Positionierung einer Dienstleistungsmarke im Gesundheitswesen

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Das Gesundheitswesen in Österreich
2.1. Definition des Begriffes Gesundheit
2.2. Die Besonderheiten des Gesundheitsmarktes
2.3. Allgemeine soziodemografische Daten und rechtliche Aspekte
2.4. Leistungen, Kosten und Finanzierung des österr. Gesundheitssystems
2.4.1 Rechtsträger von Krankenanstalten in Österreich
2.4.2 Finanzierung und Leistungen des Gesundheitssystems
2.5. Der Wandel im Gesundheitssektor
2.5.1 Reformen im österreichischen Gesundheitswesen
2.5.2 Schnittstellenproblematik im Gesundheitsbereich
2.6. Abgrenzungsversuche von Dienstleistungen im Gesundheitswesen
2.6.1 Begriffsabgrenzungen von Dienstleistungen
2.6.2 Einordnung der Gesundheitsdienstleistung in eine Leistungstypologie
2.6.2 Die Integration des externen Faktors im Gesundheitswesen

3. Positionierung einer Marke im Gesundheitswesen
3.1. Positionierung – Kernentscheidung des Marketing
3.2. Strategischen Voraussetzungen für den Aufbau einer Marke
3.2.1 Markenidentität als Basis für die Markenführung
3.2.2 Kulturelle Verankerung der Marke im Unternehmen
3.2.3 Die Bedeutung von Qualität als erfolgsbestimmende Dimension
3.3. Markenstrategien als Handlungsoption
3.4. „Operative“ Maßnahmen für den Aufbau einer starken Marke
3.4.1 Aufbau und Pflege von Marken durch integrierte Kommunikation
3.4.2 Kundenzufriedenheit durch Mitarbeiterzufriedenheit

4. Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Organisation/Entscheidungsflüsse im Gesundheitswesen

Abb. 2: Konsequenzen der Immaterialität und der Integrativität

Abb. 3: Komplementarität von Leistungseigenschaften

Abb. 4: Beispiele für Informationsaktivitäten der Marktpartner

Abb. 5: Dynamisches Modell zur Markt- bzw. Markenorientierung

Abb. 6: Grundelemente der Dienstleistungsmarketing-Strategie

Abb. 7: Bestimmungsfaktoren bei der Positionierung

Abb. 8: Logo der Mayo Clinic

Abb. 9: Identitäts- und Management-Mix nach Balmer

Abb. 10: Wesentliche Elemente des internen Marketing

Abb. 11: Corporate Identity als ganzheitliches Konzept

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Die Bruttowertschöpfung und der Beschäftigungsanteil des tertiären Sektors weisen den größten Anteil in den Industrieländern auf. Seit Ende der achtziger Jahre widmet sich die Wissenschaft dem Management von Dienstleistungen, jedoch konnte trotz dieser Bemühungen noch keine ausreichende Definition des Dienstleistungsbegriffes hervorgebracht werden.^[1]

Im Rahmen meiner Diplomarbeit werde ich versuchen die verschiedenen Dienstleistungen innerhalb des Gesundheitswesen abzugrenzen. Der Gesundheitssektor in Österreich wird zuvor überblickend betrachtet, wobei dem Wandel im Gesundheitssystem ein besonderes Augenmerk geschenkt wird, da zunehmend die Kundenorientierung in den Gesundheitsorganisationen an Bedeutung gewinnen wird. Gesundheitsbetriebe und Unternehmen mit öffentlichem Verwaltungsauftrag werden zunehmend mit der Entwicklung des marktorientierten Wirtschaftssystems konfrontiert, da letztendlich die Kunden bzw. Patienten über Produkte und Dienstleistungen und damit über den Unternehmenserfolg entscheiden.^[2] Der Kundenbegriff darf im Gesundheitswesen jedoch nicht zu eng gefasst werden, da es mehrere Ziel- bzw. Anspruchsgruppen gibt, deren Erwartungen man bestmöglich erfüllen möchte. In der Praxis erscheint das Management mehrerer Anspruchsgruppen als besondere Herausforderung für die Führungskräfte und allen anderen internen Ressourcen von Gesundheitsorganisationen. Eine konkrete Umsetzung der Kundenorientierung im Gesundheitswesen ist bislang nur in einigen Teilbereichen, vor allem im Qualitätsmanagement, fortgeschritten.^[3]

Bereits vor dem Konzept und der schriftlichen Ausarbeitung meiner Diplomarbeit habe ich mir überlegt, wie man in Organisationen des Gesundheitswesens den Focus auf die Kunden orientieren kann und inwiefern eine Unternehmensmarke dazu die Motivation geben kann. Diese Arbeit richtet sich daher an Führungskräfte, Ärzte und alle anderen Entscheidungsträger in Gesundheitsorganisationen, sowie die niedergelassenen Ärzte, die ebenfalls als Unternehmer im Gesundheitswesen angesehen werden können.

In diesem Zusammenhang ermöglicht die Dienstleistungsmarke im Gesundheitsbereich als ganzheitliches Unternehmenskonzept ein effizientes Management aller Anspruchsgruppen und vor allem eine Differenzierung zu den Wettbewerbern. Die Integration des externen Faktors, also des Patienten, macht die Positionierung einer Marke im Gesundheitswesen um einiges schwieriger, da eine wirksame Differenzierung zu den Konkurrenten fast nur über die internen Ressourcen erfolgen kann. Die Positionierung, als Kernentscheidung des Marketing, darf daher in Gesundheitsorganisationen nicht vernachlässigt werden, da diese erst einen Markenaufbau bzw. eine Markenidentität ermöglicht. Als strategische Voraussetzungen für den Aufbau einer starken Marke dienen in meiner Arbeit die Markenidentität als Basis für die Markenführung, die kulturelle Verankerung der Marke im Unternehmen und die Qualität als erfolgbestimmende Dimension in Gesundheitsorganisationen. Das Streben nach Qualitätskonsistenz gestaltet sich jedoch im Gesundheitswesen als besonders schwierig, aufgrund der starken persönlichen Interaktion zwischen internen und externen Faktoren in diesen Dienstleistungsorganisationen. Das Bestehen eines Corporate Identity-Konzeptes im Unternehmen wird meines Erachtens für die Schaffung einer wertvollen Marke im Gesundheitswesen von besonderer Bedeutung sein. Im Zuge der Identität müssen bereits im Vorfeld markenpolitische Strategien getroffen werden. Der Großteil der Dienstleistungsunternehmen verwendet als Markenstrategie die Dachmarke oder auch Corporate Brand genannt. Nahezu 80 Prozent aller angemeldeten Dienstleistungsmarken stellen Dachmarken dar.^[4] Aufgrund der ganzheitlichen Darstellung des Unternehmens eignet sich diese Strategie besonders für die Organisationen im Gesundheitswesen, wobei die restlichen grundlegenden Markenstrategien nicht unerwähnt bleiben. Zuguterletzt bewirkt die integrierte Kommunikation im Unternehmen die letzte Maßnahme meines Konzeptes einer Positionierung der Marke im Gesundheitswesen. Im letzten Teil meiner Diplomarbeit wird vor allem auf die Mitarbeiterzufriedenheit eingegangen, die in Gesundheitsorganisationen zu mehr Kundenzufriedenheit führt, wobei die Markenidentität bzw. Vision des Unternehmens einen extrem wichtigen Beitrag zur Motivationssteigerung aller internen Ressourcen liefern kann.

Ziel dieser Arbeit ist es, die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit des Marketing im weiteren Sinne und der Dienstleistungsmarke im engeren Sinne zu beschreiben sowie mögliche strategische und operative Vorgehensweisen näher zu erläutern.

Eine kleine Anmerkung: Ich verwende in meiner Diplomarbeit nur die männliche Form – aus rein praktischen Gründen. Selbstverständlich sind in allen Fällen auch immer die weiblichen Personen gemeint: also Patientinnen, Kundinnen, Mitarbeiterinnen etc.

2. Das Gesundheitswesen in Österreich

Ein definiertes Ziel der österreichischen Gesundheitspolitik ist es, ein leistungsfähiges, flächendeckendes, frei zugängliches, effizientes und finanzierbares Gesundheitssystem für die Zukunft sicherzustellen. Die Herausforderungen sind für alle Beteiligten in diesem System enorm groß, um all diese Kriterien wirklich erfüllen zu können. Österreich wird zwar durch internationalen Institutionen, wie z.B. durch die WHO und die OECD, bescheinigt, dass das Gesundheitssystem diesen Kriterien gerecht wird, jedoch gilt es fortlaufend Verbesserungen durchzuführen.^[5]

Das Gesundheitswesen und die Gesundheitsversorgung dienen zum Schutz und zur Instandhaltung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung und aufgrund dessen ist das Gesundheitswesen in das Gesamtsystem der Nationalwirtschaft eingefügt. Die Gesundheit eines Menschen ist etwas ganz Besonderes und bedarf besonderer Rücksicht.^[6] Die Menschen tragen für ihren eigenen Gesundheitszustand, welchen man durch gezielte Vorsorge und Bildung erheblich steigern kann, selbst eine große Verantwortung. Verschiedenste Faktoren, wie z.B. die Ernährung, die Umwelt, der Lebensstil, die Wohnverhältnisse und die Art des Zusammenlebens bestimmen schon lange vor einem Auftauchen von Krankheitsanzeichen die Gesundheit der Bevölkerung. Die vorbeugenden Maßnahmen müssten daher vom Staat, den Gesundheitsinstitutionen und den Versicherungen intensiver durch Kommunikationsmittel (Health Promotion) beworben werden, da diese Präventionsmaßnahmen einen wesentlichen Beitrag zum Gesundheitszustand der Bevölkerung leisten. Das persönliche Risikoverhalten der Personen darf man jedoch nicht außer Acht lassen, da sie sich z.B. durch Rauchen, Bewegungsarmut oder ungesunder einseitiger Ernährung selbst schaden. Die Präventionsmaßnahmen des Staates üben auf dieses Verhalten relativ geringen Einfluss aus bzw. ist die Kommunikation kontraproduktiv, da auf der anderen Seite für das Rauchen Werbung gemacht wird und dies eine erhebliche Einnahmequelle für den Staat darstellt. Die Selbstversorgung durch den Patienten, die Pflege durch seine Familie, durch Nachbarn und Freunde ist ebenfalls ein wichtiger Faktor im Gesundheitssystem.^[7] Die gezielte Vorsorge und Vorsorgeinformation in der aktiven Altersklasse (25- bis 50-jährige) beeinflussen die Entwicklung der klassischen Krankheiten (Zuckerkrankheit, Sklerose, Herzinfarkt, Krebskrankheiten) im positiven Sinne.^[8] Langfristig gesehen würde eine gezielte und koordinierte Prävention zu einer erheblichen Verbesserung der Gesundheit der Menschen beitragen und die Kosten in den Gesundheitssystemen würden ebenfalls gesenkt werden.^[9] Der Rechtsgrundsatz, dass der Staat die Bürger gegen äußere Einwirkungen (Sicherheit, Eigentum, Gesundheit etc.) schützen muss, würde dadurch eine Aufwertung erfahren und erstreckt sich somit nicht nur auf die Verpflichtung, eine flächendeckende Bereitstellung von Spitalsbetten im ausreichenden Maß zu gewährleisten.^[10] Auf den Begriff Gesundheit wird im nächsten Kapitel näher eingegangen.

2.1. Definition des Begriffes Gesundheit

Die Definition der WHO für den Begriff Gesundheit lautet wie folgt:

„Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”^[11] Aus der Sicht der Biophysik wird Krankheit als Defizit an Energie definiert und man ist dann gesund, wenn man über genügend Energie bzw. Information bzw. Lebendigkeit verfügt.^[12] Die Menschen lieben gewöhnlich die prächtige Welt der Blumen und Blüten, deren Farbenvielfalt und Düfte, vergessen jedoch häufig deren Lebendigkeit und Energie, die diese eindrucksvolle Schönheit erst ermöglicht. So ähnlich verhält es sich mit der Gesundheit des Menschen: Es ist leicht und erfreulich, eine blühende Gesundheit zu haben, aber schwierig, Gesundheit (im Fall von Krankheit) wiederzuerlangen bzw. das Entstehen oder Ausbreiten der Krankheit zu verhindern. Gesundheit bedeutet jedoch für den Menschen – paradoxerweise – das höchste Gut.^[13] Der Mensch sollte sich also in einem vollständigen körperlichen, mentalen und sozialen Gleichgewicht befinden, um sich wirklich gesund nennen zu dürfen. Für das Gesundheitsverständnis spielt das Zusammenwirken aller Bereiche des menschlichen Lebens, auch unter Berücksichtigung von Faktoren wie Armut, Arbeitslosigkeit, Umwelt, Wohnen und Erziehung ebenfalls eine Rolle.^[14] Die physiologischen Probleme sind Dank der medizinischen Technik bereits relativ einfach zu erkennen, jedoch weisen die mentalen Störungen einen erheblich größeren Problembereich auf, da diese auch schwieriger zu erkennen sind. Laut WHO Report 2001 gibt es weltweit ca. 450 Millionen Menschen mit mentalen oder neurologischen Problemen.^[15] Das Ansteigen dieser Krankheiten führt in den Gesundheitssystemen der Nationen zu erheblichen „versteckten“ Kosten, weil die betroffenen Personen sehr oft nicht zugeben bzw. erkennen, dass sie an einer mentalen Krankheit leiden.

Die Gesundheit ist ein spezieller Faktor, der zu den Grundbedürfnissen gehört und laut Gidai^[16] folgende Kriterien beinhaltet:

- Gesundheit ist ein mit nichts ersetzbares „Gut“.
- Das Fehlen der Gesundheit kann die Erwerbsfähigkeit des Individuums zugrunderichten.
- Die Nachfrage nach Gesundheit wird nicht von der Zahlungsfähigkeit der Patienten bestimmt.
- Der Bedarf an Wiederherstellung der Gesundheit kann in Bezug auf Zeitpunkt, Qualität und Zeitdauer sehr häufig nicht exakt voraus geplant werden.

Die dargestellten Kriterien zeigen auf, dass der Markt um die Gesundheit speziell geregelt und kontrolliert werden muss, um eine Sicherstellung für die Patienten gewährleisten zu können.

2.2. Die Besonderheiten des Gesundheitsmarktes

Das Gesundheitssystem in Österreich ist einer der größten Sektoren der Wirtschaft und umfasst mit ca. 8 % des Bruttoinlandsproduktes im Jahr 2001 (5,6 % des BIP sind öffentliche Gesundheitsausgaben)^[17] den Hauptanteil des Dienstleistungssektors. Die Erhaltung und Vorsorge der Gesundheit wird laut vielen Meinungsumfragen für Menschen immer wichtiger und stellt für den Dienstleistungsbereich zukünftig einen bedeutenden Wirtschaftsfaktor dar.^[18] Die Sicherstellung und Regelungs- bzw. Kontrollfunktion der Gesundheitsversorgung sollte daher eine Angelegenheit des Staates sein, wie dies in Österreich der Fall ist. Die Gründe für das Eingreifen des Staates liegen im Wesen des Gesundheitsmarktes. In diesem Markt herrscht unvollkommener Wettbewerb, was bedeutet, dass z. B. die Verbraucher (in unserem Fall die Patienten) keine vollständigen Informationen über die Qualität der Dienstleistung oder bestmögliche Versorgung haben.^[19] Die Homogenität der angebotenen Leistungen, ein weiteres Kriterium für vollkommenen Wettbewerb, kann nicht gewährleistet werden, da viele Leistungserbringer ihr Angebot durch spezielle Charakteristika in Inhalt und Form unterscheidbar machen. Die Produktdifferenzierung steht im Gesundheitsbereich somit stark im Vordergrund, da die Patienten sich sehr häufig aufgrund von Eigenschaften (z.B. Name und Ruf des behandelnden Arztes) für die Leistungserbringung entscheiden.^[20] Zusätzlich ist der Markt relativ einseitig, da die Dienstleistungsnachfrager sehr stark auf das Angebot der Krankenanstalten angewiesen bzw. ausgerichtet sind. Die Finanzierer (in unserem Fall die Sozial- und Privatversicherungen) spielen in diesem System eine tragende und entscheidende Rolle, da diese bei der Angebotsgestaltung sehr aktiv mitwirken. Aufgrund dieser Faktoren muss der Staat die Sicherstellung der Versorgung von hoher Qualität, mit günstigen Kosten, Berücksichtigung der Verbraucherpräferenzen für alle Schichten der Bevölkerung und das Aufkommen unerträglicher finanzieller Lasten garantieren bzw. kontrollieren können.^[21]

Wirtschaftlichkeitskriterien, die im Gesundheitswesen rein monetär ausgerichtet werden, sind daher sehr kritisch zu betrachten und würden in diesem Bereich zu Fehlbeurteilungen führen. Personen ab einer bestimmten Altersgrenze wären, von einem rein wirtschaftlichen Standpunkt betrachtet, nur noch in einfachen Fällen behandelbar bzw. im Rentenalter, aufgrund der mangelnden Rentabilität, sogar gänzlich unbehandelbar.^[22] Dies ist unter anderem einer der vielen Gründe, warum die Sicherung der Gesundheit in Österreich eine öffentliche Aufgabe ist.^[23]

Die Tendenz das Gesundheitswesen immer mehr an die Mechanismen des freien Marktes anzupassen, sollte man sehr kritisch hinterfragen. In den USA leben ca. 35 Millionen Staatsbürger ohne Versicherungsschutz für Gesundheit und die Staatshilfeprogramme ermöglichen nur gewissen Personenkreisen, wie z. B. Veteranen oder Behinderten, einen partiellen Versicherungsschutz in staatlich subventionierten Krankenhäusern. Eine ungleichmäßige Verteilung der Ressourcen im Gesundheitsmarkt führt in weiterer Konsequenz zu Marktunzufriedenheit.^[24] Diese Problembereiche werden im Abschnitt 2.5, der Wandel im Gesundheitssektor, näher erläutert. Grundlegend kann man jedoch die Tendenz erkennen, dass sich die Gesundheitsmärkte zu regulierten Märkten bzw. Planmärkten entwickeln.^[25] Im folgenden Abschnitt widme ich mich ausschließlich dem österreichischen Gesundheitssystem und werde näher auf soziodemografische Merkmale und die rechtlichen Aspekte in Österreich eingehen.

2.3. Allgemeine soziodemografische Daten und rechtliche Aspekte

Das Gesundheitssystem ist aufgrund des Zusammenspiels komplexer Kräfte, Strukturen, ökonomischer und politischer Anreize laufend Veränderungen ausgesetzt. Die demographische Entwicklung in den Industrieländern hat im zwanzigsten Jahrhundert enorme Veränderungsprozesse mit sich gebracht.^[26] Die Lebenserwartung hat sich in Österreich, sowie in allen anderen EU-Ländern auch, deutlich gebessert und beträgt (Stand 31. 07. 2002)^[27] bei Männern 75,9 und bei Frauen 81,7 Jahre und liegt somit über dem EU-Durchschnitt (Männer 74,6 und Frauen 80,9 Jahre)^[28].^[29] Laut Studien der Stanford University ist die Lebenserwartung nicht nur auf die moderne Medizin zurückzuführen, sondern es sind vor allem gesteigerter Wohlstand, vernünftige Hygienemaßnahmen (wie z.B. verbesserte Infrastruktur der Abwässerkanalisation) und der Lebensstil (z.B. sportliche Betätigung) dafür verantwortlich. Obwohl ein heute geborenes Baby in unseren Industriestaaten ein etwa 30 Jahre längeres Leben erwarten kann (durchschnittliche Lebenserwartung) als noch vor 100 Jahren, geht dieser Effekt vor allem auf das Konto der Sozialpolitik – durch die Reduktion der Kindersterblichkeit – und nur etwa 5 ½ Jahre (der 30 Jahre mehr Lebenserwartung) auf das Konto der modernen Medizin.^[30]

Trotz rückgängiger Geburtenzahlen weist Österreich im EU-Vergleich seit 1990 ein Bevölkerungswachstum von 4,4 % auf und liegt somit hinter den Niederlanden und Luxemburg an dritter Stelle im EU-Durchschnitt.^[31] Der Bevölkerungsstand betrug im Jahre 2001 8,132 Millionen.^[32] In Österreich werden seit 1992 im Durchschnitt weniger als 1,5 Kinder pro Frau geboren und auf der anderen Seite beträgt der Anteil der über 60 jährigen Bevölkerung bereits ca. 20 %.^[33] „Eine der größten sozial- und gesundheitspolitischen Herausforderungen der kommenden Jahre ist der überproportional große Zuwachs sehr alter und hochbetagter Menschen.“^[34] Dieser Umstand birgt zukünftig die Gefahr, dass durch die derzeitige Gesetzgebung die Finanzierung sozialer Leistungen und Pensionen nicht mehr vollkommen gewährleistet werden kann. Die öffentliche Hand versucht deshalb die Kostenstruktur stark zu minimieren und effizienter zu gestalten und davon bleibt der Gesundheitsbereich ebenfalls nicht verschont. Die Ausgaben im Gesundheitssektor in Österreich werde ich im Abschnitt 2.4 detaillierter erläutern. Um ein Verständnis aufzubringen, warum der Gesundheitssektor in Österreich einen so hohen Stellenwert hat, ist es von Bedeutung, die allgemeinen rechtlichen Aspekte des österreichischen Gesundheitswesens zu erwähnen.

Das Gesundheitswesen unterliegt in Gesetzgebung und Vollziehung grundlegend dem Bund. Die Verantwortungsbereiche liegen im Wesentlichen bei dem Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen (BMSG), anderen Ministerien, den Ländern und Gemeinden und den Sozialversicherungsträgern als selbstverwaltete Körperschaften.^[35] Der genaue Ablauf der Organisation bzw. Entscheidungsflüsse im Gesundheitssystem ist aus folgender Grafik ersichtlich:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Organisation/Entscheidungsflüsse im Gesundheitswesen^[36]

Die Gesetzesvorschläge werden meist vom Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen initiiert, die dann an das Parlament bzw. von der Landesregierung an den Landtag weitergeleitet werden. Unter die Gesundheitsverwaltung des Bundes fallen z.B. die Gesundheitspolizei, die Sanitäre Aufsicht über Krankenanstalten, die Aufsicht über Sozialversicherungsträger und die Ärztekammer. Die Länder verwalten z.B. die Errichtungs- und Betriebsbewilligungen, die Umsetzung der Planung im Land und die Investitionsfinanzierung im Bereich der Krankenanstalten.^[37] Die Rechtsgrundlagen des Krankenhauswesens bilden das Sanitätsrecht, das Krankenanstaltenrecht und das Arbeits- und Sozialversicherungsrecht.^[38] Krankenanstalten bzw. Heil- und Pflegeanstalten sind gemäß § 1 des Krankenanstaltengesetzes des Bundes (KAG) Einrichtungen, die:

1. zur Feststellung und Überwachung des Gesundheitszustands durch Untersuchung,
2. zur Vornahme operativer Eingriffe,
3. zur Vorbeugung, Besserung und Heilung von Krankheiten durch Behandlung,
4. zur Entbindung oder
5. für Maßnahmen medizinischer Fortpflanzungshilfe bestimmt sind.^[39]

Krankenanstalten sind auch als Einrichtungen anzusehen, die zur ärztlichen Betreuung und besonderen Pflege von chronischen Kranken bestimmt sind. Die Einteilung der Krankenanstalten erfolgt nach ihrer Versorgungsaufgabe und wird wie folgt unterschieden:^[40]

- Allgemeine Krankenanstalten

In Österreich gibt es 118 Allgemeine Krankenanstalten (37 % von 321 Krankenanstalten gesamt) mit insgesamt 43.352 Betten (62 % vom Gesamtanteil).^[41] Diese werden wiederum in Standard - (medizinische Grundversorgung für 50.000 bis 90.000 Einwohner), Schwerpunkt - (Versorgung von 250.000 bis 300.000 Einwohnern) und Zentralkrankenanstalten (welche die Universitätskliniken darstellen) gegliedert.^[42]

- Sonderkrankenanstalten

Es gibt 98 Sonderkrankenanstalten (31 % vom Gesamtanteil) mit insgesamt 14.631 Betten (21 % vom Gesamtanteil).^[43] Diese Krankenanstalten dienen bestimmten Zwecken, Personengruppen, Erkrankungen oder bestimmten Altersstufen, wie z.B. Kinderkrankenanstalten und Unfallkrankenhäuser.^[44]

- Heime für Genesende
- Pflegeanstalten
- Gebäranstalten und Entbindungsheime
- Sanatorien
- Selbständige Ambulatorien

Nach der Zweckwidmung werden Krankenanstalten in öffentliche, nicht öffentliche gemeinnützige und private Krankenanstalten eingeteilt. Öffentliche Krankenhäuser müssen gemeinnützig sein, wobei private Krankenanstalten gemeinnützig sein können. Die Gemeinnützigkeit wird durch die Landesregierung festgestellt, welche ausschlaggebend für die Verleihung des Öffentlichkeitsrechtes ist. Das Öffentlichkeitsrecht ist nur für allgemeine und Sonderkrankenanstalten von Bedeutung und beinhaltet, dass das Krankenhaus für die Öffentlichkeit zugänglich sein muss. Zusätzlich ist es für den Anspruch auf Zuschüsse aus dem Krankenanstaltenzusammenarbeitsfonds (KRAZAF), der 1997 durch die Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung (LKF) bzw. durch die 9 Landesfonds und einem Strukturfonds abgelöst wurde, von Bedeutung.^[45]

Im Sanitätsrecht sind jene Rechtsvorschriften erfasst, die das gesamte Gesundheitswesen zum Inhalt haben. Das Berufsrecht hat ebenfalls eine große Bedeutung, da die Führungskräfte und Mitarbeiter des Krankenhausbetriebes aus einer Vielzahl von verschiedenen Berufssparten kommen.^[46] Die Finanzierung des Gesundheitssystems, die im folgenden Abschnitt näher behandelt wird, ist ein wichtiger Ausgangsfaktor für das Leistungsangebot der Gesundheitsdienste.

2.4. Leistungen, Kosten und Finanzierung des österr. Gesundheitssystems

Der Grundstein für das heutige Sozialversicherungssystem wurde bereits 1887/1888 mit der Einführung der Unfall- und Krankenversicherung der Arbeiter gelegt. Die Bismarck’sche Sozialpolitik galt als Vorbild für dieses System. Das Bismarck’sche Modell kennzeichnet sich dadurch, dass der Großteil der Finanzierung über Sozialversicherungsbeiträge getragen wird. Dieses Modell findet sich auch in Deutschland, den Niederlanden, in Frankreich, Belgien und Luxemburg. Das Beverage-Modell spielt den Gegenpart und wird vor allem über Steuern finanziert. Sozialversicherungssysteme sind im europäischen Vergleich tendenziell teurer als die staatlichen Systeme, das aufgrund der komplizierten Struktur und Koordination zurückzuführen ist.^[47] Die Organe der Sozial- bzw. Krankenversicherung waren auf dem Prinzip der Selbstverwaltung aufgebaut, wobei ein staatlicher Zuschuss nicht vorgesehen war. 1890 waren jedoch nur 7 % der Bevölkerung krankenversichert, 1930 waren es bereits 60 % und heute sind 99 % (8 Millionen Personen)^[48] der Bevölkerung sozialversichert.^[49] 30 % von den sozialversicherten Personen sind Angehörige, 44 % sind Erwerbstätige und freiwillig Versicherte, 24 % sind Pensionisten und 2 % sind Arbeitlose.^[50]

2.4.1 Rechtsträger von Krankenanstalten in Österreich

Die Rechtsträger, die teilweise auch Kostenträger von Krankenanstalten sind, gliedern sich grundlegend in Gebietskörperschaften (Bund, Bundesländer und Gemeinden), Sozialversicherungsträger (Unfallversicherungsträger und Pensionsversicherungsträger), kirchliche Rechtsträger (Geistliche Orden und Glaubensgemeinschaften) und sonstige Rechtsträger. Der Bund besitzt mit 10 Spitälern (gesamt sind es 312 Krankenanstalten mit 31. 12. 2000) einen Anteil von ca. 1 % (590 tatsächlich aufgestellte Betten) am tatsächlichen Gesamtbettenangebot von 69.695 und spielt daher eher eine untergeordnete Rolle.^[51] Der Bund ersetzt jedoch den Bundesländern den klinischen Mehraufwand für die Universitätskliniken (Wien, Tirol, Steiermark).^[52] Die Länder bzw. Landesgesellschaften sind Träger von 29 % der Krankenanstalten (Landeskrankenhaus - LKH) mit 51 % der Gesamtbettenanzahl.^[53] Eine Krankenanstaltspflege für anstaltsbedürftige Personen muss im eigenen Land von den Bundesländern verpflichtet gesichert werden. Die Gemeinden und Gemeindeverbände haben vor allem in Niederösterreich, in Tirol und Vorarlberg als Rechtsträger eine große Bedeutung, aber die Bedeutung dieser Rechtsträgergruppe ist in den vergangenen Jahren zurückgegangen.^[54] In der Trägerschaft von Gemeinden und Gemeindeverbänden befinden sich 18 % der Spitäler mit 16 % der Betten. Krankenkassen, Fürsorgeverbände, Unfall- und Pensionsversicherungsanstalten betreiben knapp 13 % der Krankenanstalten mit 8 % der Gesamtbettenanzahl.^[55] Krankenversicherungsträger können selbst Krankenanstalten errichten und führen, jedoch ist die Anzahl und Bedeutung eher gering. Unfallversicherungsträger hingegen betreiben eigene Unfallkrankenhäuser (UKH), die kein Öffentlichkeitsrecht besitzen und somit auch nicht als gemeinnützig gelten. Unfallkrankenhäuser sind primär zur Aufnahme von Versicherten der Unfallversicherungsträger bestimmt. Pensionsversicherungsträger betreiben im wesentlichen Rehabilitationskliniken, z.B. ein Rehabilitationszentrum für Herz- und Kreislauferkrankungen.^[56] 15 % der Spitäler mit etwa 17 % der Gesamtbettenanzahl werden von geistlichen Orden und Glaubensgemeinschaften getragen, deren Bedeutung aufgrund der historischen Krankenhausentwicklung in Österreich relativ groß ist.^[57] Ein Teil der Ordensspitäler wird als nicht öffentlich gemeinnützig geführt und wird daher auch erwerbswirtschaftlich geführt. Unter den sonstigen Rechtsträgern versteht man privatrechtliche Gesellschaften oder Vereine, die meist als Vereinszweck die Führung einer Krankenanstalt haben. Privatpersonen fallen ebenfalls unter die Gruppe der sonstigen Rechtsträger und betreiben eine Krankenanstalt zu Berufs- und Erwerbszwecken. Diese Krankenanstalten werden meist als Sanatorien oder Privatkliniken bezeichnet und werden nach dem Belegarztsystem geführt. Da diese Gesundheitsbetriebe auf Gewinnerzielung ausgerichtet sind, besitzen sie daher weder Öffentlichkeitsrecht noch den Gemeinnützigkeitsstatus, was wiederum bedeutet, dass diese keine öffentlichen Mittel aus den Landesfonds erhalten.^[58]

2.4.2 Finanzierung und Leistungen des Gesundheitssystems

Etwa die Hälfte der Gesundheitsausgaben in Österreich wird über die Sozialversicherungsbeiträge finanziert und ein Fünftel wird durch Steuereinnahmen aufgebracht. Die privaten Haushalte finanzieren das Gesundheitssystem mit mehr als ein Viertel der gesamten Gesundheitsausgaben.^[59] Insgesamt wurden im Jahr 2000 16,5 Mrd. EUR für die Gesundheit der Bevölkerung ausgegeben.^[60] Die Sozialversicherung ist eine auf dem Solidaritätsprinzip basierende Pflichtversicherung. Die Zugehörigkeit zu einem sozialen Krankenversicherungsträger kann daher nicht frei gewählt werden, da diese aufgrund der Berufszugehörigkeit erfolgt. Die Finanzierung der Sozialversicherung erfolgt überwiegend durch die von der Einkommenshöhe abhängigen Beiträge. Die einzelnen Träger der Sozialversicherung verwalten sich selbst und werden vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherung zentral koordiniert. Derzeit gibt es 19 Krankenkassen und neun Versicherungsanstalten, die sowohl nach Regionen als auch nach Berufsgruppen gegliedert sind.^[61] Die Leistungen der sozialen Krankenversicherung sind primär Sachleistungen.^[62] Es werden im folgenden Text einige Leistungen gesondert betrachtet und vorgestellt:^[63]

- Ärztliche Hilfe

Der Versicherte kann im Krankheitsfall jeden Vertragsarzt seines Versicherungsträgers aufsuchen, wobei in diesem Fall das Honorar vom Versicherungsträger bezahlt wird. Der Patient hat jedoch auch die Möglichkeit, einen Wahlarzt, also einen Arzt ohne Vertrag mit einer Krankenkasse, zu konsultieren. In diesem Fall erstattet die Krankenkasse dem Patienten 80 Prozent des Betrages, der bei der Inanspruchnahme eines Vertragsarztes vom Versicherungsträger aufzuwenden gewesen wäre. Der behandelnde praktische Arzt verfügt über Therapiefreiheit und kann den Kranken, je nach Diagnose, zu einem Facharzt oder in eine Krankenanstalt überweisen. Niedergelassene Ärzte sind sehr wichtige Faktoren in der primären Gesundheitsversorgung. Diese Gruppe bildet in der „Gesundheitsversorgungskette“ somit die erste Stufe der medizinisch-pflegerischen und sozialen Betreuung im Gesundheitswesen. Dabei sollte das „Subsidiaritätsprinzip“ wirksam werden, das darin besteht, dass Leistungen der nächsthöheren Versorgungseinheit erst dann erbracht werden sollten, wenn diese auf der vorgelagerten Stufe nicht mehr erbracht werden können. Krankenanstalten sind dabei die teuerste Stufe in der Gesundheitsversorgung.^[64] ÄrztInnen für Allgemeinmedizin haben somit eine gewisse „gatekeeper“ Funktion, da sie die Patientenströme durch Überweisungen steuern können. In der Praxis verhalten sich die Patienten jedoch nicht so, wie es eigentlich gewünscht wäre. Bislang ist es in Österreich nicht leicht möglich, den Versorgungsweg bzw. das Verhalten der Patienten nachzuvollziehen. Der ambulante extramurale Sektor, also außerhalb des Leistungsbereiches von Krankenanstalten, wurde in der Vergangenheit nicht so stark in Anspruch genommen. Die Patienten nahmen verstärkt das ambulante Angebot der Krankenanstalten in Anspruch, was zu höheren Kosten im Gesundheitswesen führte. Die Kosten pro ambulanten Fall waren 1998 gegenüber 1990 um 36 % höher. Die Konsequenz daraus war die Einführung der Ambulanzgebühr, um die Nachfrage nach spitals-ambulanten Leistungen einzudämmen.^[65] In Österreich besteht für die Honorierung der niedergelassenen Ärzte überwiegend ein Fallpauschalsystem. Das bedeutet, dass der Arzt pro Patient und Quartal unabhängig von der erbrachten Leistung bezahlt wird. Durch dieses System wird der Anreiz geschafft, möglichst viel Patienten mit eher weniger Leistungen zu versorgen, wobei als weitere Konsequenz die Qualität der Leistung ebenfalls leidet. Dies könnte auch einer der Gründe sein, warum Patienten die ambulante Leistung eines Spitals verstärkt nutzen. Langfristig wäre eine Änderung des Honorierungssystems notwendig, um eine bessere Qualität im ambulanten extramuralen Sektor zu erzielen.^[66]

- Medikamente

Die vom Arzt verordneten Medikamente können in jeder Apotheke auf Rechnung der Krankenkasse bezogen werden, wobei der Patient einen Selbstbehalt pro Packung bezahlen muss.^[67] Der Trend zu höheren Selbstbehalten im Spitals- und ambulanten Bereich ist unverkennbar und hat laut Gesundheitsökonom Christian Köck „eine sehr starke Steuerungswirkung“ auf das Verhalten der Patienten. Eine soziale Absicherung bzw. Ausnahme von Selbstbehalten muss für chronisch Kranke und Bezieher von Niedrigsteinkommen gelten.^[68] Eine Umwälzung der Kosten auf die Patienten in Form von erhöhten Selbstbehalten reicht jedoch nicht aus, um die ansteigenden Kosten in Griff zu bekommen. Dieser Punkt sollte nur als Teilaspekt einer umfassenden Gesundheitsreform betrachtet werden. Der Umstand, dass die Ausgabe von teuren Arzneimitteln ebenfalls das Gesundheitssystem in Österreich mit hohen Kosten belastet, führte in letzter Zeit auch zur Diskussion der Verwendung bzw. Verschreibung von Generika (günstigeren und meist no-name Arzneimitteln mit relativ gleicher Qualität der teuren Marken-Arzneimittel). Zentrale Sparmaßnahmen bei Arzneimitteln sowie eine Analyse der Wirkungen dieser Strategien sollen zu einer Kostendämpfung im Gesundheitssystem führen, wobei die höchsten Ausgaben für Arzneimittel pro Kopf Belgien, Deutschland, Frankreich und Österreich aufweisen. Es wurden bereits neben Zuzahlungen für Patienten (Rezeptgebühr) Preisstopps und -senkungen bei den Herstellern, Kürzungen der Spannen bei Großhandel und Apotheken verordnet. Der Einsatz von Generika, die Kontrolle des Verordnungsverhaltens von Ärzten und die Evaluierung teurer Medikamente nehmen zukünftig eine entscheidende Rolle bei der Kostendämpfung im Gesundheitssystem ein.^[69]

- Spitalspflege

So lange es eine Krankheit erfordert, hat jeder Versicherte Anspruch auf Pflege in einer Krankenanstalt. Die Krankenkassen haben mit den öffentlichen und den meisten privaten Krankenanstalten Verträge abgeschlossen, um eine grundlegende Versorgung zu gewährleisten. Es gibt in österreichischen Spitälern zwei Gebührenklassen. Bei der allgemeinen Gebührenklasse hat der versicherte Patient einen geringfügigen Kostenbeitrag pro Tag zu leisten, der nach Bundesländern unterschiedlich ist. In der Sonderklasse zahlt die Krankenkasse einen Pflegegebührenersatz. Die Höhe des Ersatzes ist je nach Krankenanstalt und Leistung unterschiedlich, wobei der Patient die weiteren Leistungen selbst bezahlen muss oder von seiner privaten Zusatzversicherung die Kosten rückerstattet bekommt.^[70] Weit über 1 Million Österreicher finanzieren ihre Spitalsbehandlungen mit freier Arztwahl und freier Wahl des Krankenhauses überwiegend selbst und entlasten damit den öffentlichen Haushalt.^[71] Erwähnenswert ist jedoch, dass die Anzahl der zusätzlich privat krankenversicherten Menschen seit zehn Jahren rückläufig ist. Auf der anderen Seite konnte in den letzten 16 Jahren eine deutliche Verschiebung der Finanzierungslasten zu den privaten Haushalten erzielt werden. Das Kostenbewusstsein soll ab dem Jahr 2003 bei den Patienten bzw. Versicherten verstärkt werden. Die Krankenversicherungsträger werden künftig einmal pro Jahr über die Kosten der Versicherten und ihren Angehörigen erbrachten Sachleistungen informieren.^[72]

Weitere Leistungen, die in der Krankenversicherung vorgesehen sind, beinhalten die Hauskrankenpflege und Hebammen, die Psychotherapie und klinisch-psychologische Diagnostik, die Leistungen der gehobenen medizinisch-technischen Dienste, der Mutter-Kind-Pass, sowie die Gesunden- und Vorsorgeuntersuchungen u.v.a.^[73]

Zusätzliche Finanzierungsquellen für das Gesundheitssystem sind „Out-of-pocket payments“ und die freiwillige private Krankenversicherung. Out-of-pocket payments beinhalten Selbstbehalte, Zuzahlungen und Kostenbeteiligungen, die von den privaten Haushalten für Gesundheit ausgegeben werden. Die Bedeutung dieser privaten Finanzierung hat in den letzten Jahren stark zugenommen und wird in Zukunft auch einen zunehmenden Finanzierungsfaktor einnehmen. Diese Maßnahme war aufgrund der steigenden Ausgaben der Krankenkassen notwendig geworden. Eine generelle Zuzahlung ist z.B. in der Krankenversicherung der Beamten (in der Regel 20 %) für ärztliche Hilfe zu bezahlen. Kostenbeteiligungen fallen z.B. bei diversen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, sowie bei Leistungen im Rahmen der sogenannten „Wahlarzthilfe“ an. Der Selbstbehalt erstreckt sich im stationären Sektor z.B. auf die allgemeine Gebührenklasse, bei der ein Beitrag von 5,09 EUR pro Tag für höchstens 28 Tage im Jahr zu bezahlen ist. Von dieser Regel sind schutzbedürftige Personen ausgenommen.^[74]

Die private Kranken(zusatz)versicherung wird von privaten, gewinnorientierten Versicherungsgesellschaften angeboten und wird von etwa ein Drittel der österreichischen Bevölkerung genutzt. Rund 13 % der Bevölkerung besitzen eine Krankenhaus-Kosten-Versicherung und rund 21 % verfügen über andere Krankenversicherungen, wie z.B. Krankenhaus-Taggeld-Versicherung und eine Versicherung für ambulante Behandlungen.^[75] Bei den Krankenversicherern ist die Uniqa Versicherung mit 49,8 % Marktanteil Spitzenreiter. Danach folgen die Wiener Städtische mit 21,3 % und die Merkur Versicherung mit 13,4 % Marktanteil.^[76] Das grundlegende Motiv für die Inanspruchnahme einer zusätzlichen privaten Krankenversicherung besteht darin, die Kosten einer besseren Unterbringung in der Krankenanstalt und die Kosten einer Behandlung durch einen Arzt der eigenen Wahl abzusichern und eine Verkürzung der Wartezeit bei Untersuchungen und therapeutischen Leistungen zu erreichen. Zunehmend an Bedeutung gewinnen spezielle bzw. individuelle Versicherungsangebote für die Übernahme von Kosten im komplementärmedizinischen Bereich, wie z.B. aus den Bereichen der Homöopathie und der traditionellen chinesischen Medizin (TCM).^[77]

Mit der Einführung des leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierungssystems (LKF-System) wurde im Jahr 1997 ein grundlegender Wechsel bei der Finanzierung von Krankenanstalten vollzogen. Die Finanzmittel des Bundes werden nun in den Strukturfonds eingezahlt, der vor allem für die jährliche Weiterentwicklung des Krankenanstaltenfinanzierungssystems verantwortlich ist. Nach einem vereinbarten Aufteilungsschlüssel werden die Mittel aus dem Strukturfonds in neun Landesfonds überwiesen, welche die 147 Fondspitäler finanzieren. Die Finanzierungsmittel des Fonds ermitteln sich aus den Beiträgen zur sozialen Krankenversicherung, aus Steuermitteln und allfälligen sonstigen Beiträgen der Länder und Gemeinden. Die meisten Länder benutzten vor der Einführung bis 1996 undifferenzierte Tagessätze, was bedeutet, dass ein Krankenhaus für die Anzahl der Tage, die ein Patient aufgenommen war, mit einem festgesetzten Betrag, meist unabhängig von der Art der erbrachten Leistungen, entschädigt wurde.^[78] Das LKF-System ist ein Fallpauschalsystem und bei dieser neuen Art der Spitalsfinanzierung stellt jeder Patient einen Fall dar. Die Finanzierung richtet sich also nach den tatsächlich erbrachten stationären Leistungen.^[79] Diese stationären Leistungen werden LKF-Kernbereich genannt und werden Österreichweit einheitlich gestaltet und bepunktet, da diese auf leistungsorientierten Diagnosenfallgruppen (LDF oder auch Diagnostic Related Groupings – DRG genannt) und auf verschiedenen speziellen Bepunktungsregelungen basieren. Beim sogenannten LKF-Steuerbereich werden folgende Kriterien berücksichtigt, die sich bundesländerspezifisch unterschiedlich gestalten:^[80]

- Krankenanstaltentyp
- Apparative Ausstattung
- Auslastung
- Personalfaktor
- Bausubstanz
- Hotelkomponente

Das Leistungsgeschehen in den Krankenanstalten hat sich in den letzten Jahrzehnten grundlegend verändert und ist einem ständigem Wandel unterzogen. Bei dem LKF-Modell wird deshalb neben der routinemäßigen LKF-Wartung eine jährliche Revision durchgeführt, um die Fortführung des LKF-Systems mit den weiteren Reformmaßnahmen zu gewährleisten.^[81] Das LKF-System bildet zusammen mit der Österreichweit akkordierten Planung der Kapazitäts- und Leistungsangebotsstruktur der Krankenanstalten die Voraussetzung für notwendige Strukturveränderungen. Durch die Optimierung des Ressourceneinsatzes sollen die jährlich zehnprozentigen Kostensteigerungsraten im Spitalsbereich eingedämmt werden, wobei bereits in der zweiten Hälfte der 90er Jahre die Kostensteigerungen auf zwei bis vier Prozent reduziert werden konnten.^[82] Der aktuelle Wandel, der im österreichischen Gesundheitswesen durch Reformen, Patienten- und Qualitätsorientierung initiiert wird, soll im folgenden Teil näher erläutert werden.

2.5. Der Wandel im Gesundheitssektor

Durch die Veränderung in den angewandten Vergütungssystemen sowie durch die Einräumung von mehr Handlungsfreiheit für die Vertreter des Gesundheitssektors (den sogenannten Leistungserbringern), entsteht ein enormer Wandel im Gesundheitsbereich, der zu einer Erhöhung der Effektivität der Wettbewerbsprozesse führen kann. Häufig können die Leistungserbringer über ihr Leistungsangebot nicht immer frei entscheiden, da die gesetzlichen Rahmenbedingungen aufgrund ihrer „natürlichen“ Monopolstellung (speziell bei Krankenhäusern) vom Staat fest vorgegeben sind.^[83] Die grundlegenden Zielsetzungen der Reformbemühungen des Staates im Gesundheitswesen liegen also nicht nur in der Schaffung von wettbewerbsähnlichen Strukturen in diesem Bereich, sondern dienen vor allem der Eindämmung der proportional ansteigenden Kostenflut und Erhöhung der Qualität und Effizienz von Leistungen im Gesundheitssektor.

2.5.1 Reformen im österreichischen Gesundheitswesen

Im Jahre 1997 wurde der wichtigste Schritt zur einer großen Gesundheitsreform in Österreich gesetzt, die auf den politischen Grundsätzen des gleichen Zugangs zu Gesundheitsleistungen, solidarische Krankenversicherung, Mischfinanzierung aus Beitragsleistungen und aus allgemeinen Steuermitteln und die öffentliche Bereitstellung der Gesundheitsleistungen aufbaute. Ziel dieser Reform ist es, die Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens sicherzustellen, ohne dabei den Grundsatz der Solidarität zu verletzen. Bei der Umsetzung der Reformen soll die Bereitstellung effizienter und kostengünstiger Gesundheitsleistungen von Qualitätssicherung und dem Ausbau der Qualität begleitet werden.^[84] In den 90er Jahren wurde die Formulierung von Zielen und die Umsetzung von Strategien im Bereich der Qualitätssicherung notwendig, da ein verändertes Qualitätsbewusstsein der Menschen, die Verknappung der Ressourcen, eine Verstärkung von Wettbewerb und Konkurrenzdruck immer mehr diese Maßnahmen erforderten. Mit der Reform des Gesundheitswesens und der Krankenanstaltenfinanzierung wurde in Österreich eine Strukturkommission auf Bundesebene eingerichtet, in der maßgebliche Partner des österreichischen Gesundheitswesens vertreten sind. Die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen obliegt als größte Aufgabe der Strukturkommission.^[85] Im Zuge dieser Reform wurden ein erster verbindlicher Österreichischer Krankenanstaltenplan und Großgeräteplan (ÖKAP/GGP) und die österreichweite Einführung der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) in den Fondsspitälern eingeführt.^[86] Die Details zum LKF-System wurden bereits im Kapitel 2.4.2 Finanzierung und Leistungen des Gesundheitssystems ausführlich dargestellt. Mit der Einführung von Fallpauschalen, also dem LKF-System, konnte eine Verschiebung der Anreize für die Krankenanstalten erzielt werden, da es sich nun lohnte, eine große Zahl von Aufnahmen zu erzielen. Diese Anreizgestaltung führte somit zu einer deutlichen Reduzierung der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer (von 7,2 Tagen im Jahr 1995 auf 6,3 Tagen im Jahr 2000 gesunken)^[87], wobei das System ebenfalls zu einer Reduktion der Gesamtkosten der Behandlung im Krankenhaus führen soll, dies jedoch noch nicht wie erwünscht eingetreten ist.^[88]

Der ÖKAP/GGP wird zwischen dem Bund und den Ländern einvernehmlich festgelegt, wobei für die aus den Landesfonds finanzierten Krankenanstalten (Fonds-Krankenanstalten) die jeweils gültige Fassung des Planes verbindlich ist. Der Plan legt somit die notwendige Struktur- und Kapazitätsveränderungen in der stationären Gesundheitsversorgung fest und ist ein wichtiges Instrument zur Sicherung der Strukturqualität im Rahmen der österreichischen Gesundheitsreform. Die Kapazitätsanpassungen sollen zu einer nachhaltigen Entlastung des stationären Sektors führen und die Leistungen in den ambulanten, teilstationären und rehabilitativen Bereich lenken.^[89] Als Planungsziele des ÖKAP/GGP werden folgende Punkte in Betracht gezogen:^[90]

- Erhaltung der hohen Versorgungsqualität
- Anpassung der Spitalsstruktur an die zukünftigen Herausforderungen in der Gesundheitsversorgung
- Erhöhung der Wirtschaftlichkeit des Spitalssektors

Mit der Umsetzung dieses Planes können Parallelstrukturen vermieden werden und es sollen Mindestabteilungsgrößen in Krankenanstalten festgelegt werden, da diese erst ab einer bestimmten Größe sinnvoll wirtschaftlich geführt werden können. Durch die Festlegung von Mindestabteilungsgrößen sollen ausreichende Fallzahlen für leistungsbezogene Diagnosefallgruppen erreicht und eine qualitätssichernde Routine bzw. Erfahrung gewährleistet werden.^[91] Der ÖKAP/GGP wird ebenso wie das LKF-System einer jährlichen Revision unterzogen und ständig an die Herausforderungen der Gesundheitsversorgung angepasst.

Weitere Reformschritte umfassen die Reorganisation der Pflegevorsorge mit der Einführung eines bedarfsorientierten Pflegegeldes zur sozialen Absicherung und die Gesundheitsförderung. Seit 1998 wurden im Rahmen der Gesundheitsförderung jährlich ca. 7,3 Mio. EUR für gesundheitsfördernde Maßnahmen, Informationen über gesunde Lebensgestaltung, Aufklärung über Gesundheitsgefahren sowie für die Entwicklung positiver Verhaltensweisen bereitgestellt.^[92] Meines Erachtens werden noch zu wenig finanzielle und personelle Ressourcen für die Gesundheitsförderung eingesetzt, da der Anteil an alkoholkranken Personen und der Tabakkonsum in Österreich relativ hoch ist und sich über Jahre hinweg auch relativ stabil verhält. Das Gesundheitsverhalten der Bevölkerung beeinflusst dementsprechend den zukünftigen Gesundheitsstatus und führt bei riskantem Verhalten zu eklatanten Kosten im Gesundheitssystem. Die Trinkfreudigkeit der Österreicher spiegelt sich auch in den Todesraten wider: Bei beiden Geschlechtern liegt die Todesursache Leberzirrhose im europäischen Spitzenfeld.^[93]

Das betriebswirtschaftliche Denken etabliert sich auch immer mehr im Gesundheitswesen, da die Krankenhäuser zunehmend als „Unternehmen“ zu führen sind. Die große Gesundheitsreform ermöglichte es, dass die Handlungsspielräume für die Verantwortlichen erweitert wurden, indem privatrechtliche Gesellschaften mit unterschiedlichen Unternehmensformen gegründet wurden. In diesen privatrechtlichen Gesellschaften wurden die Krankenanstalten zusammengefasst, wie z.B. die Krankenanstalten-Betriebsgesellschaft des Landes Kärnten (KABEG), welche die Landeskrankenhäuser Klagenfurt, Villach, Wolfsberg, Hermagor und Laas steuert.^[94]

Die Einführung einer Kostenbeteiligung für den Patienten, welche die Funktionen Zahler und Konsument näher zueinander führen soll, wurde in der großen Gesundheitsreform ebenfalls nicht außer Acht gelassen. Laut Gesundheitsökonom Köck ist die Übertragung eines Teils der Zahlungslast vom Versicherer auf den Konsumenten weniger relevant. Dieser Effekt würde vor allem zu einer unmittelbaren Entlastung der Budgets der Versicherer oder der öffentlichen Haushalte führen und somit den Patienten mit einer höheren direkten Belastung treffen. Die Steuerungswirkung von Selbstbehalten bei Spitalsaufenthalten beurteilt Köck jedoch mit einer sehr hohen Wirkung auf das Patientenverhalten. Ein wichtigerer Effekt wäre die effiziente Verwendung der knappen Ressourcen, da es bei einer Verminderung der konsumierten Leistungsmenge zu einer höheren Kostenreduktion kommen könnte. Die effizienzsteigernden Effekte eines Selbstbehaltes stellen klare ökonomische Anreize für Patienten dar, da sich dadurch die Häufigkeit ihrer Kontakte mit dem Gesundheitssystem reduzieren soll. Paradoxerweise hat man in Österreich in den Jahren 1996 und 2002 darüber diskutiert, einen Selbstbehalt von den Patienten bei den niedergelassenen Ärzten einzuheben. Dies würde einen sehr unerwünschten Effekt mit sich bringen und eine Nachfrageverschiebung der Patienten von den niedergelassenen Ärzten in die Krankenhäuser verursachen. Im österreichischen Gesundheitssystem werden bereits zu viele Leistungen im Krankenhaus und zu wenig in der Primärversorgung durch niedergelassene Ärzte erbracht. In diesem Zusammenhang würde eine solche Verschiebung des Patientenflusses zu einer weiteren Verschlechterung der Lage des Gesundheitssystems führen.^[95] Die Konsequenz daraus ist die verstärkte Planung der Nutzung von extramuralen Einrichtungen, um den stationären Bereich des Gesundheitssystems zu entlasten. 2001 wurde eine sogenannte Ambulanzgebühr eingeführt, die einen lenkenden Effekt auf die Patientenflüsse ausüben sollte. Der gewünschte Effekt ist laut neuesten Untersuchungen jedoch nicht so stark eingetreten, wie es von der Politik bzw. dem BMSG erhofft wurde. Der Lenkungseffekt der Ambulanzgebühr, um den Besuch des kostenintensiven ambulanten Bereiches eines Krankenhauses zu verringern, konnte nicht eindeutig nachgewiesen werden. Die Studienautoren des Österreichischen Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG) und dem Industriewissenschaftlichen Institut (iwi) nennen mehrere Gründe für den nicht eingetretenen Effekt:

- Eingeschränkte Wahlmöglichkeit für Patienten
- Nicht adäquate Strukturen und Angebote im niedergelassenen Bereich (z.B. keine fachärztliche Versorgung, unpassende Öffnungszeiten der niedergelassenen Ärzte, Bereitstellung von bestimmten Behandlungsspektren ausschließlich durch Spezialambulanzen).^[96]

Die Abrechnungszahlen des BMSG bzw. des HV der Sozialversicherungen weisen jedoch darauf hin, dass eine verstärkte Inanspruchnahme (um bis zu zehn Prozent) des niedergelassenen Bereichs seit der Einführung der Ambulanzgebühr festgestellt werden konnte.^[97] Die Aussagen der Politik sind jedoch sehr kritisch zu hinterfragen, da die Lenkungseffekte gewissen Kriterien unterliegen sollten, die messbar, relevant und verständlich für Dritte sein müssen. Das Phänomen der Ambulanzgebühr zeigt jedoch deutlich, dass Schnittstellen im Gesundheitssektor abgebaut und bedarfsorientierte Strukturen im ambulanten Bereich geschaffen werden müssen. Der Fokus ist also auf die Primärversorgung zu legen, da man davon ausgehen kann, dass 70 % - 80 % der gesamten Kosten im Gesundheitssystem direkt oder indirekt durch die Entscheidungen niedergelassener Ärzte in der Primärversorgung beeinflusst werden. Die niedergelassenen Ärzte beanspruchen für sich jedoch nur 20 % der Ressourcen und können somit als Schlüssel zur Reduktion der Kosten im Gesundheitssystem gesehen werden.^[98]

Qualitätssicherung nimmt deshalb einen großen Stellenwert im Gesundheitssystem ein und wurde ebenfalls mit der großen Gesundheitsreform in Österreich initiiert. Krankenanstalten sind sogar gesetzlich dazu verpflichtet Qualitätssicherungsmaßnahmen umzusetzen. Unzureichend ergeben sich meines Erachtens noch die Qualitätsmaßnahmen im primären Versorgungsprozess des Gesundheitssystems, also speziell bei den niedergelassenen Ärzten. Vor allem Kommunikationsdefizite an den Schnittstellen verursachen Qualitäts- und Koordinationsprobleme im Gesundheitssystem in Österreich. Die Qualitätssicherung ist ein fester Aufgabenbestandteil der Strukturkommission, wobei das Ziel hauptsächlich darin besteht, auf allen Versorgungsebenen unter Einbeziehung aller Mitarbeiter und Patienten ein umfassendes Qualitätssystem weiter zu entwickeln bzw. zu realisieren. Dieses Qualitätssystem sollte jedoch dynamisch gestaltet werden und die Bereiche Qualitätssicherung, -kontrolle, -verbesserung und –management beinhalten, um effiziente Resultate in der Praxis aufweisen zu können.^[99] Die Schaffung eines solchen Qualitätssystems im Gesundheitsbereich führt als weitere Konsequenz zu einem erhöhten Konkurrenzdruck, da sich die Leistungen im Leistungserstellungsprozess verbessern bzw. bessere Ergebnisse liefern müssen.

Die Gründe für diese großen Reformbewegungen in Österreich liegen vor allem darin, dass es Schnittstellenprobleme zwischen den Leistungserstellern gibt und es dadurch in weiterer Konsequenz auch zu Imageproblemen im Gesundheitsbereich in der öffentlichen Meinung führen kann.

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^[1] Vgl. Bühler [Kommunikation als integrativer Bestandteil 1999], S. 1.

^[2] Vgl. Deutz [Marketing als Erfolgsfaktor im Krankenhausmanagement 1999], S. 1.

^[3] Vgl. Thill [Kundenorientierung und Dienstleistungsmarketing 1999], S. V.

^[4] Vgl. Meffert [Marketing 2000], S. 862.

^[5] Vgl. BMSG, [Das Gesundheitswesen in Österreich 2002].

^[6] Vgl. Gidai [Die Rolle des Marktes im Gesundheitswesen o.J.], S. 34.

^[7] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 41ff.

^[8] Vgl. Gidai [Die Rolle des Marktes im Gesundheitswesen o.J.], S. 42.

^[9] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 42.

^[10] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 35f.

^[11] WHO, [WHO definition of Health 1948].

^[12] Vgl. Hendel/Ferreira, [Wasser & Salz 2002], S. 32f.

^[13] Vgl. Son, [Der Weg des Kreises 1999], S. 11 – 12.

^[14] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 41.

^[15] WHO, [The World Health Report 2001], S. X.

^[16] WHO, [The World Health Report 2001], S. 34.

^[17] Vgl. Statistik Austria [Bevölkerung 2001], o.S.

^[18] Vgl. Heimerl-Wagner/Köck [Management in Gesundheitsorganisationen 1996], S. 9.

^[19] Vgl. Gidai [Die Rolle des Marktes im Gesundheitswesen o.J.], S. 34 – 35.

^[20] Vgl. Heimerl-Wagner/Köck [Management in Gesundheitsorganisationen 1996], S. 42f.

^[21] Vgl. Gidai [Die Rolle des Marktes im Gesundheitswesen o.J.], S. 34 – 35.

^[22] Vgl. Schneider [Plädoyer für einen neuen Wirtschaftlichkeitsbegriff 1982], S. 85 – 86.

^[23] Vgl. BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales [Das Gesundheitswesen 1998], S. 11.

^[24] Vgl. Gidai, [Die Rolle des Marktes im Gesundheitswesen o.J.], S. 35.

^[25] Vgl. Heimerl-Wagner/Köck [Management in Gesundheitsorganisationen 1996], S. 49f.

^[26] Vgl. Heimerl-Wagner/Köck [Management in Gesundheitsorganisationen], S. 20f.

^[27] Vgl. Statistik Austria [Lebenserwartung 2002], o.S.

^[28] Vgl. EUROSTAT [Bevölkerung & soziale Bedingungen 2002], o.S.

^[29] Vgl. BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales [Das Gesundheitswesen 1998], S. 9.

^[30] Vgl. Tripp [Shiatsu Newsletter 69 / 2002], o.S.

^[31] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 2.

^[32] Vgl. Statistik Austria [Bevölkerung 2001], o.S.

^[33] Vgl. BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales [Das Gesundheitswesen 1998], S. 9f.

^[34] BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales [Das Gesundheitswesen 1998], S. 10.

^[35] Vgl. BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales [Das Gesundheitswesen 1998], S. 11.

^[36] Quelle: IHS Health Econ 2000, BMSG 2000 o.S. entnommen aus: Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 16.

^[37] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2001], S. 11ff.

^[38] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 34f.

^[39] BMSG [Krankenanstalten in Österreich 2000], S. 7.

^[40] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 37f.

^[41] Vgl. BMSG [Krankenanstalten in Österreich 2000], S. 5.

^[42] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 37.

^[43] Vgl. BMSG [Krankenanstalten in Österreich 2000], S. 5.

^[44] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 38.

^[45] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 38.

^[46] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 37.

^[47] Vgl. Fried [Ärztewoche Nr. 19 2001], o.S.

^[48] Hauptverband der österr. SV [Die österr. Sozialversicherung in Zahlen 2002], S. 13.

^[49] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2001], S. 7ff.

^[50] Vgl. Hauptverband der österr. SV [Die österr. Sozialversicherung in Zahlen 2002], S. 13.

^[51] Statistik Austria [Gesundheit 2000], o.S. in: Hauptverband der österr. SV [Die österr. Sozialversicherung in Zahlen 2002], S. 15.

^[52] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 39ff.

^[53] Vgl. BMSG [Krankenanstalten in Österreich 2000], S. 6.

^[54] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 39.

^[55] Vgl. BMSG [Krankenanstalten in Österreich 2000], S. 6.

^[56] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 40.

^[57] Vgl. BMSG [Krankenanstalten in Österreich 2000], S. 6.

^[58] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 40f.

^[59] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2001], S. 33f.

^[60] Vgl. Statistik Austria [Bevölkerung 2001], o.S

^[61] Vgl. BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales [Das Gesundheitswesen 1998], S. 77f.

^[62] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 36.

^[63] Vgl. BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales [Das Gesundheitswesen 1998], S. 79ff.

^[64] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 41.

^[65] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 61.

^[66] Vgl. Ingruber [Krankenhausbetriebslehre 1994], S. 42.

^[67] Vgl. BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales [Das Gesundheitswesen 1998], S. 79.

^[68] Vgl. Der Standard, [Köck sieht „sehr starke Steuerungswirkung“ 2003], S. 6.

^[69] Vgl. ÖBIG, [Sparmaßnahmen bei Arzneimitteln 2003], o.S.

^[70] Vgl. BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales [Das Gesundheitswesen 1998], S. 79f.

^[71] Vgl. Fehrer [Die Stellung der Privaten Krankenanstalten o.J.], S. 31.

^[72] Vgl. BMSG [Das Gesundheitswesen 2001], S. 98 – 100.

^[73] Vgl. BM für Arbeit, Gesundheit und Soziales [Das Gesundheitswesen 1998], S. 80ff.

^[74] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 40 - 42.

^[75] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 42f.

^[76] Vgl. Der Standard [Verbesserungen der Sonderklasse 2001], S. C5.

^[77] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 42f.

^[78] Vgl. Heimerl-Wagner/Köck [Management in Gesundheitsorganisationen 1996], S. 59.

^[79] Vgl. BMSG [Das Gesundheitswesen 2001], S. 101f.

^[80] Vgl. BMSG [LKF Modell 2003], S. 8.

^[81] Vgl. BMSG [LKF Modell 2003], S. 12.

^[82] Vgl. BMSG [Das Gesundheitswesen 2001], S. 102.

^[83] Vgl. Mörsch [Ökonom. Funktionen des Wettbewerbs im Gesundheitswesen 2002], S. 155 -156.

^[84] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 89.

^[85] Vgl. BMSG [Qualitätspolitik im österr. Gesundheitswesen 2000], o.S.

^[86] Vgl. BMSG [Das Gesundheitswesen 2001], S. 105.

^[87] Quelle: BMSG [Krankenanstalten in Zahlen 2002], o.S.

^[88] Vgl. Heimerl-Wagner/Köck [Management in Gesundheitsorganisationen 1996], S. 59.

^[89] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 85.

^[90] Vgl. BMSG [ÖKAP/GGP 2002], S. 1 – 4.

^[91] Vgl. BMSG [ÖKAP/GGP 2002], S. 2.

^[92] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 87.

^[93] Vgl. BMSG [Das Gesundheitswesen in Österreich 2001], S. 40 - 41.

^[94] Vgl. KABEG [KABEG Kärnten 2003], o.S.

^[95] Vgl. Heimerl-Wagner/Köck [Management in Gesundheitsorganisationen 1996], S. 56 -59.

^[96] Vgl. Nimmervoll [Ambulanzgebühr brachte keinen Lenkungseffekt 2003], S. 6.

^[97] Vgl. BMSG [Ambulanzgebühr 2003], o.S.

^[98] Vgl. Heimerl-Wagner/Köck [Management in Gesundheitsorganisationen 1996], S. 54 f.

^[99] Vgl. Europ. Observatorium für Gesundheitssysteme [Gesundheitssysteme im Wandel 2000], S. 87 - 88.