Welche Möglichkeiten hat der privat Krankenversicherte, wenn ihm sein Versicherer die Erstattung der ihm entstandenen Aufwendungen - ganz oder teilweise - verweigert.
In Deutschland gibt es neben der gesetzlichen auch eine private Krankenversicherung (PKV), die deshalb so heißt, weil sie durch einen privatrechtlichen Vertrag zustande kommt. Die Gesellschaften der PKV werden in der Rechtsform einer Aktiengesellschaft (AG) oder eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit (VVaG) betrieben und bieten Voll- und Zusatzversicherungen an.
Etwa 11 % aller Versicherten sind vollversichert; davon sind etwa 42 % aktive oder pensionierte Beamte und zwar deshalb, weil ihr Dienstherr als Beihilfe für die durch eine Krankheit entstehenden Kosten „nur“ einen Teil ersetzt. Alle in Deutschland ansässigen Versicherer unterliegen der Rechts- und Finanzaufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen (BaFin), die Dienststellen in Bonn und Frankfurt am Main unterhält.
Inhaltsverzeichnis
I Übersicht
II Die Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsvertrag
III Wann ist eine Behandlung medizinisch notwendig
IV Die vom Versicherer abgelehnte Erstattung
1) Gekürzte Erstattung bei Heilbehandlungen
2) Abgelehnte Erstattung bei Nahrungsergänzungsmitteln
3) Abgelehnte Erstattung bei Nahrungsergänzungsmitteln für PNP-Patienten
a) Das zur Behandlung von Krämpfen verordnete Magnesium
b) Das zur Behandlung der Polyneuropathie verordnete Vitamin B
V Die Klärung streitiger Erstattungsfälle
1) Die mögliche Klärung
2) Die verjährten Erstattungsansprüche
Zielsetzung und Themen
Das Ziel dieser Arbeit ist es, Versicherten der privaten Krankenversicherung (PKV) Orientierung bei strittigen Erstattungsfragen zu bieten. Dabei wird insbesondere beleuchtet, unter welchen Voraussetzungen Leistungen medizinisch notwendig sind, wie mit Kürzungen bei Heilbehandlungen umgegangen werden kann und unter welchen Bedingungen die Kosten für Nahrungsergänzungsmittel, etwa bei einer Polyneuropathie (PNP), erstattungsfähig sind.
- Rechte und Pflichten aus dem privaten Krankenversicherungsvertrag
- Kriterien für die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung
- Umgang mit gekürzten Erstattungen bei Heilbehandlungen
- Erstattungsfähigkeit von Nahrungsergänzungsmitteln bei PNP-Patienten
- Wege zur Klärung von Streitfällen und Verjährungsfristen
Auszug aus dem Buch
III Wann ist eine Behandlung medizinisch notwendig
Die Frage, unter welchen Voraussetzungen eine Behandlung medizinisch notwendig im Sinne des § 192 I VVG ist, hängt vom jeweiligen Einzelfall ab. Einen Streit müssen die ordentlichen Gerichte entscheiden, denen der BGH richtungsweisende Vorgaben gemacht hat. Seit langem ist es anerkannt, dass es für die Frage, ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist, nicht auf die Auffassung des Versicherten und auch nicht allein auf die seines Arztes ankommt (BGH, IV ZR 175/77, VersR 1979, 221). Dass diese Entscheidung unabhängig vom Arzt Patientenvertrag zu treffen ist, hat der BGH später noch einmal bekräftigt (IV ZR 163/09, NJW 2010, 1171 = BGHZ 186, 115). Ferner hat der BGH entschieden, dass Kostengesichtspunkte bei der Erstattung keine Rolle spielen dürfen. Aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherten sei die Notwendigkeit einer Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen; denn er könne nicht erkennen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint sei (BGH, IV ZR 278/01, NJW 2003, 1596 = BGHZ 154, 154).
Eine Behandlung ist nach der Rechtsprechung dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Im Interesse des Versicherten reicht es dabei aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt (BGH, IV ZR 133/95, NJW 1996, 3074 = BGHZ 133, 208). Das BVerfG (1 BvR 347/98, NJW 2006, 891 = BVerfGE 115, 25) hat sogar eine gesetzliche Krankenkasse verpflichtet, Leistungen für einen Versicherten zu erbringen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Zusammenfassung der Kapitel
I Übersicht: Dieses Kapitel gibt einen grundlegenden Überblick über die Struktur und das Wesen der privaten Krankenversicherung in Deutschland.
II Die Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsvertrag: Hier werden die vertraglichen Grundlagen erläutert, insbesondere die Pflicht des Versicherers zur Erstattung medizinisch notwendiger Heilbehandlungen.
III Wann ist eine Behandlung medizinisch notwendig: Dieses Kapitel definiert auf Basis der Rechtsprechung, welche Kriterien für die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung maßgeblich sind.
IV Die vom Versicherer abgelehnte Erstattung: Hier werden Probleme bei der Erstattung von Heilbehandlungen sowie die strittige Kostenübernahme von Nahrungsergänzungsmitteln analysiert.
V Die Klärung streitiger Erstattungsfälle: Dieses Kapitel erläutert Möglichkeiten zur Schlichtung sowie den rechtlichen Weg über Zivilgerichte und geht auf die Verjährung von Erstattungsansprüchen ein.
Schlüsselwörter
Private Krankenversicherung, PKV, Versicherungsvertrag, medizinische Notwendigkeit, Heilbehandlung, Erstattungsablehnung, Nahrungsergänzungsmittel, Polyneuropathie, PNP, Magnesium, Vitamin B, Streitschlichtung, Ombudsmann, BaFin, Verjährung.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Publikation grundsätzlich?
Die Publikation befasst sich mit den Rechten von Versicherten in der privaten Krankenversicherung, insbesondere wenn es zu Kürzungen oder Ablehnungen bei der Kostenerstattung durch den Versicherer kommt.
Was sind die zentralen Themenfelder der Arbeit?
Die zentralen Themen umfassen die Definition der medizinischen Notwendigkeit, Streitigkeiten bei Honoraren für Heilbehandlungen, die Erstattung von Nahrungsergänzungsmitteln sowie rechtliche Klärungsmöglichkeiten bei Auseinandersetzungen mit der PKV.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Ziel ist es, Versicherten eine Hilfestellung zu geben, wie sie bei Leistungsverweigerungen ihrer privaten Krankenversicherung agieren können und welche rechtlichen Maßstäbe dabei relevant sind.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Die Publikation stützt sich primär auf die Auswertung aktueller und relevanter Rechtsprechung (BGH, LG, etc.) sowie gesetzlicher Bestimmungen, um die Erstattungspraxis der PKV rechtlich einzuordnen.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil behandelt detailliert die Kriterien für medizinische Notwendigkeit, die Problematik der "üblichen Vergütung" bei Heilmittelerbringern sowie die speziellen Voraussetzungen für die Erstattung von Nahrungsergänzungsmitteln bei bestimmten Krankheitsbildern.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Wichtige Begriffe sind unter anderem Private Krankenversicherung, medizinische Notwendigkeit, Erstattung, Heilbehandlung, Polyneuropathie, Schlichtung und Verjährung.
Unter welchen Voraussetzungen müssen Versicherer Nahrungsergänzungsmittel bezahlen?
Die Kosten sind zu erstatten, wenn die Nahrungsergänzungsmittel zur Behandlung von Mangelzuständen mit Krankheitswert oder zu spezifischen Heilzwecken verordnet wurden, da sie in diesen Fällen als medizinisch notwendig gelten.
Wie ist die Verjährungsfrist für Erstattungsansprüche geregelt?
Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren grundsätzlich nach drei Jahren, wobei die Frist mit dem Schluss des Jahres beginnt, in dem die Versicherungsgesellschaft über den Antrag entschieden und den Versicherten über die Höhe der Leistung unterrichtet hat.
- Arbeit zitieren
- Dr. Wigo Müller (Autor:in), 2016, Möglichkeiten für privat Krankenversicherte bei einer Verweigerung der Erstattung von entstandenen Aufwendungen durch den Versicherer, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/321889
