Private Krankenversicherung. Die Frage der Beweislast nach §192 I VVG


Ausarbeitung, 2016

6 Seiten


Leseprobe

I Einleitung

Wer privat krankenversichert ist, erinnert sich vielleicht noch an die Äußerungen des Vertreters, der für den Abschluß des Vertrages mit dem hochwertigen Schutz der privaten Krankenversicherung (PKV) geworben und darauf hingewiesen hat, dort sei man besser geschützt als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In der Werbung eines bekannten Anbieters heißt es zum Beispiel noch heute: „Bei uns erhalten Sie hervorragende Leistungen für Ihre Gesundheit - ein Leben lang“. Viele Versicherer halten sich an diese Zusagen, erkennen die ärztlich verordneten Heilbehandlungen als medizinisch notwendig im Sinne des § 192 I VVG an und erstatten die dafür angefallenen Kosten im vertraglich vereinbarten Umfang. § 192 I VVG lautet auszugsweise wie folgt:

Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ….. zu erstatten.

Was aber soll der Versicherte tun, wenn sein Versicherer die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung bestreitet ? Zunächst wird er sich bei ihm gegen die abgelehnte Erstattung wenden und sich dabei auf die Verordnung seines Arztes berufen. Seine „Beschwerde“ bleibt - oft nach hinhaltendem Schriftwechsel - erfolglos, wobei sich der Versicherer regelmäßig auf die Entscheidung des BGH (IV ZR 175/77, NJW 1979, 1250 = VersR 1979, 221) beruft, nach der es für die Frage, ob eine Be-handlung des Versicherten medizinisch notwendig war, nicht allein auf die Auffassung seines Arztes ankommt.

II Die Beweislast bei § 192 I VVG

Beim Versuch des Versicherten, den Versicherer zu einer Änderung seiner Entscheidung zu bewegen, spielt die Frage eine entscheidende Rolle, ob der Versicherte die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung oder ob der Versicherer beweisen muß, dass die Heilbehandlung medizinisch nicht notwendig war. Angesprochen ist die Frage der Beweislast, die nur beantwortet werden kann, wenn auf das gerichtliche Verfahren eingegangen wird, mit dem der Anspruch durchgesetzt wer-den kann. Auf diese „Schnittmenge“ zwischen dem Versicherungs- und dem Prozessrecht hat bereits Helmut Kollhosser (NJW 1997, 969) hingewiesen. Nach den im Zivilprozeß geltenden Regeln der Beweislast muß derjenige die Voraussetzungen einer Rechtsnorm beweisen, der Rechte aus ihr herleitet. Wie selbstverständlich ist der für die Streitigkeiten der privaten Krankenversicherung zuständige IV. Senat des BGH (IV ZR 151/90, NJW-RR 1991, 1244 = VersR 1991, 987 sowie IV ZR 133/95, NJW 1996, 3074 = VersR 1996, 1224 = BGHZ 133, 208) von einer Beweislast des Versicherten ausgegangen. Demnach müsste der Versicherte die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung beweisen, sofern der Versicherer diese bestreitet.

Diese für die Versicherten nachteilige Rechtslage hat der IV. Senat des BGH bedacht und war durch eine weite Auslegung der Tatbestands-merkmale des § 192 I VVG „medizinisch notwenige Heilbehandlung“ bemüht, die berechtigten Interessen der Versicherten zu wahren. Er nimmt eine Leistungspflicht der Versicherer schon dann an, wenn es die medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, IV ZR 113/04, NJW 2005, 3783 = VersR 2005, 1673 = BGHZ 164, 122). Auch das BSG (B 3 KR 19/05 R, NZS 2009, 273 = BSGE 100, 164) hat sich dieser Rechtsprechung angeschlossen und eine Heilbehandlung als medizinisch notwendig angesehen, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Das BSG hat hierzu festgestellt, es komme im Recht der PKV nicht darauf an, ob die Behandlung zur Erreichung des vorgesehenen Behandlungs-ziels tatsächlich geeignet ist; vielmehr sei die objektive Vertretbarkeit bereits dann zu bejahen, wenn die Behandlung als wahrscheinlich geeignet angesehen werden kann, auf eine Verhinderung der Verschlechterung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzu-wirken. Das BVerfG (1 BvR 347/98, NJW 2006, 891 = BVerfGE 115, 25) hat sogar eine gesetzliche Krankenkasse verpflichtet, Leistungen für einen Versicherten zu erbringen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

III Die bei § 192 I VVG gebotene Beweiserleichterung

Die zuvor beschriebene, großzügige Auslegung des § 192 I VVG hat die Rechtsstellung des Versicherten verbessert; denn meist wird ein Versicherer von einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung seines Versicherten ausgehen (müssen). Obwohl der BGH den § 192 I VVG zu Gunsten der Versicherten auslegt und die veröffentlichten Entscheidungen meist zu Gunsten der Versicherten ergingen, lehnen manche Versicherer die Erstattung von ärztlich verordneten Heilbehandlungen ab, indem sie einwenden, der Versicherte habe die medizinische Not-wendigkeit nicht bewiesen. Da nach der Entscheidung des BGH hierzu die Bescheinigung seines Arztes nicht ausreicht (IV ZR 175/77, NJW 1979, 1250 = VersR 1979, 221), müsste er dazu ein - für ihn kosten-pflichtiges - Gutachten eines neutralen Sachverständigen einholen. Die-se unbefriedigende Rechtslage gebietet es, dem Versicherten eine Beweiserleichterung zu gewähren. Diese halten andere Senate des BGH dann für geboten, wenn dem eigentlich Beweispflichtigen die volle Beweislast billigerweise nicht zugemutet werden kann (Beispiele: BGH, III ZR 226/94, NJW 1996, 315 = BGHZ 131, 163; XII ZR 241/91, NJW 1993, 1391; IX ZR 157/83, NJW 1986, 59).

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Details

Titel
Private Krankenversicherung. Die Frage der Beweislast nach §192 I VVG
Autor
Jahr
2016
Seiten
6
Katalognummer
V321890
ISBN (eBook)
9783668223554
ISBN (Buch)
9783668223561
Dateigröße
361 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
private, krankenversicherung, frage, beweislast
Arbeit zitieren
Dr. Wigo Müller (Autor), 2016, Private Krankenversicherung. Die Frage der Beweislast nach §192 I VVG, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/321890

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