Der privat Krankenversicherte hat gem. § 192 I VVG einen Anspruch darauf, dass ihm der Versicherer die Kosten einer ärztlich verordneten Heilbehandlung erstattet. Sofern der Versicherer eine ärztlich verordnete Heilbehandlung für medizinisch nicht notwendig hält, hat er dies zu beweisen. Diese Umkehr der Beweislast beruht auf der besonderen Schutzbedürftigkeit des Krankenversicherten.
Inhaltsverzeichnis
I Einleitung
II Die Beweislast bei § 192 I VVG
III Die bei § 192 I VVG gebotene Beweiserleichterung
IV Ergebnis
Zielsetzung & Themen
Die vorliegende Arbeit untersucht die Problematik der Beweislastverteilung bei der medizinischen Notwendigkeit von Heilbehandlungen im Kontext der privaten Krankenversicherung gemäß § 192 I VVG und plädiert für eine Beweiserleichterung zugunsten des Versicherten.
- Analyse der gesetzlichen Grundlagen des § 192 I VVG
- Untersuchung der Beweislastregelungen im Zivilprozessrecht bei Versicherungsstreitigkeiten
- Darstellung der aktuellen Rechtsprechung des BGH, BSG und BVerfG
- Abwägung der Interessen zwischen Versicherer und Versichertem
- Argumentation für eine Beweislastumkehr zugunsten der Versicherten
Auszug aus dem Buch
Die bei § 192 I VVG gebotene Beweiserleichterung
Die zuvor beschriebene, großzügige Auslegung des § 192 I VVG hat die Rechtsstellung des Versicherten verbessert; denn meist wird ein Versicherer von einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung seines Versicherten ausgehen (müssen). Obwohl der BGH den § 192 I VVG zu Gunsten der Versicherten auslegt und die veröffentlichten Entscheidungen meist zu Gunsten der Versicherten ergingen, lehnen manche Versicherer die Erstattung von ärztlich verordneten Heilbehandlungen ab, indem sie einwenden, der Versicherte habe die medizinische Notwendigkeit nicht bewiesen.
Da nach der Entscheidung des BGH hierzu die Bescheinigung seines Arztes nicht ausreicht (IV ZR 175/77, NJW 1979, 1250 = VersR 1979, 221), müsste er dazu ein - für ihn kostenpflichtiges - Gutachten eines neutralen Sachverständigen einholen. Diese unbefriedigende Rechtslage gebietet es, dem Versicherten eine Beweiserleichterung zu gewähren. Diese halten andere Senate des BGH dann für geboten, wenn dem eigentlich Beweispflichtigen die volle Beweislast billigerweise nicht zugemutet werden kann (Beispiele: BGH, III ZR 226/94, NJW 1996, 315 = BGHZ 131, 163; XII ZR 241/91, NJW 1993, 1391; IX ZR 157/83, NJW 1986, 59).
Bei der Frage, ob einem Versicherten der Beweis der medizinischen Notwendigkeit einer ärztlich verordneten Heilbehandlung zuzumuten ist, ist daher eine Interessenabwägung der Beteiligten vorzunehmen (BGH, IV ZR 29/03, NJW-RR 2004, 1397 = VersR 2004, 1035). Diese muß eindeutig zu Gunsten des Versicherten ausfallen, da dieser sowohl nach Ansicht des Gesetzgebers (BT-Drucks 16/3945, S. 111), als auch des BVerfG (1 BvR 347/98, NJW 2006, 891 = BVerfGE 115, 25) und des BSG (B 1 KR 24/06 R, NJW 2007, 1385 = BSGE 97, 190) besonders schutzwürdig ist.
Zusammenfassung der Kapitel
I Einleitung: Die Einleitung beleuchtet das Spannungsfeld zwischen den Leistungsversprechen privater Krankenversicherer und der Realität bei der Ablehnung medizinischer Leistungen wegen angeblich fehlender medizinischer Notwendigkeit.
II Die Beweislast bei § 192 I VVG: Dieses Kapitel erörtert die prozessuale Beweislastproblematik und stellt dar, dass der Versicherte nach bisheriger BGH-Rechtsprechung die medizinische Notwendigkeit beweisen müsste, sofern der Versicherer diese bestreitet.
III Die bei § 192 I VVG gebotene Beweiserleichterung: Das Kapitel argumentiert auf Basis einer Interessenabwägung für eine Beweiserleichterung zugunsten des Versicherten, um diesen vor unzumutbaren Kosten durch notwendige Gutachten zu schützen.
IV Ergebnis: Das Ergebnis hält fest, dass der Versicherer bei Bestreiten der medizinischen Notwendigkeit einer ärztlich verordneten Heilbehandlung die Beweislast tragen sollte.
Schlüsselwörter
Private Krankenversicherung, PKV, § 192 I VVG, Beweislast, Beweiserleichterung, medizinische Notwendigkeit, Heilbehandlung, Rechtsprechung, BGH, Versicherungsvertragsrecht, Kostenerstattung, Interessenabwägung, Patientenschutz, Leistungsverweigerung, Sachverständigengutachten
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit befasst sich mit der rechtlichen Problematik, wer die Beweislast trägt, wenn ein privater Krankenversicherer die medizinische Notwendigkeit einer vom Arzt verordneten Heilbehandlung bestreitet.
Was sind die zentralen Themenfelder?
Zentrale Themen sind das Versicherungsvertragsrecht, die Auslegung von § 192 I VVG, prozessuale Beweislastregeln und der Schutzbedarf des Versicherten gegenüber finanzstarken Versicherungsunternehmen.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Das Ziel ist es, aufzuzeigen, dass eine Beweislastverteilung zulasten des Versicherten unbillig ist und eine Beweiserleichterung bzw. Beweislastumkehr zugunsten des Versicherten geboten ist.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Es handelt sich um eine juristische Analyse, die maßgeblich auf der Auswertung aktueller und historischer höchstrichterlicher Rechtsprechung (BGH, BSG, BVerfG) sowie rechtswissenschaftlicher Literatur basiert.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil analysiert die aktuelle Beweislastregelung, die Problematik der Gutachtenerstellung für den Versicherten und begründet mittels einer Interessenabwägung die Forderung nach einer Beweiserleichterung.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Die Arbeit wird durch Begriffe wie Beweislast, medizinische Notwendigkeit, PKV, § 192 I VVG und Patientenschutz charakterisiert.
Warum ist das Einholen eines Gutachtens für Versicherte oft unzumutbar?
Es ist unzumutbar, da der Versicherte die Kosten des Gutachtens selbst vorstrecken muss und ihm ein finanziell leistungsstarker Versicherer mit spezialisierten Fachabteilungen gegenübersteht.
Welche Rolle spielt die Werbung der Versicherer in der Argumentation?
Die Arbeit verweist kritisch darauf, dass die Versicherer ihre Leistungen in der Werbung sehr hoch ansetzen, im Leistungsfall dann jedoch oft durch hinhaltenden Schriftwechsel oder Beweislastargumente von der Erstattungspflicht abweichen.
- Quote paper
- Dr. Wigo Müller (Author), 2016, Private Krankenversicherung. Die Frage der Beweislast nach §192 I VVG, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/321890
