Künstliche Ernährung. Eine moderne Zwangsmaßnahme?

Inhaltsverzeichnis

1. Die künstliche Ernährung
1.1. Arten der künstlichen Ernährung
1.2. In welchen medizinischen Fällen bedarf es künstlicher Ernährung?
1.3. Geschichte der künstlichen Ernährung
1.4. Kann „künstliche“ Ernährung überhaupt „natürliche“ Ernährung ersetzen?

2. Die Patientenverfügung
2.1. Gibt es gegen künstliche Ernährung auch ein
2.2. Die Vorgeschichte
2.3. Das neue Gesetz
2.4. Ärztliche Missachtung einer Patientenverfügung – ein strafrechtlich relevantes Delikt?
2.5. Können auch „natürliche Essensvorgänge“ mittels Patientenverfügung abgelehnt werden?
2.6. Was tun, wen entgegen der PatV eine PEG-Sonde bereits gelegt worden ist?
2.7. Ist die Patientenverfügung ein erster Schritt in Richtung Euthanasie?

3. „Hilflosigkeit ist ein ernst zu nehmender medizinischer Notfall“ – Kann ein Mensch zum Essen gezwungen werden?
3.1 Wie es die Verfassung sieht
3.2. Wie es das Strafrecht sieht

4. Original steirische Zwangsernährung – Die Praxis
4.1. Künstliche Ernährung in der Geriatrie
4.2. Künstliche Ernährung in der Pädiatrie
4.3. Künstliche Ernährung in der Psychiatrie

5. Einblick in die Zukunft der künstlichen Ernährung

Anhang 1

Anhang 2

Pflegeskandal in Grazer Heim

Sprache prägt das Bewusstsein und spiegelt gesellschaftliche Verhältnisse. Die Nicht-Verwendung weiblicher Formen in der Sprache schließt Frauen aus dem Denken aus. Die Hälfte der Bürger Österreichs sind Bürgerinnen. Deshalb sollten sie auch in Gesetzestexten sowie an jenen Orten, an denen sie angesprochen und mit gemeint werden, an denen über und an sie geschrieben wird, erwähnt werden. Dennoch ist meine Diplomarbeit in vorwiegend „männlicher Sprache“ verfasst, die weiblichen Formen fehlen größtenteils.

Nicht der sogenannten besseren Lesbarkeit wegen, sondern weil häufig Gesetzestexte und Eigennamen wie "Patientenverfügung" zitiert werden, die nicht willkürlich geändert werden dürfen. Eine "weibliche Sprache", welche bereits die „männliche Sprache“ als Selbstverständlichkeit inkludiert wie z.B. Patientinnen, wird von mir trotz besserer Lesbarkeit nicht verwendet. Da selbst im 21. Jhd. tatsächlich noch immer die Gefahr besteht aufgrund dieser „weiblichen Form“ nicht „verstanden“ zu werden.

DANKSAGUNG

Dr. in Trautgundis Kaiba und Dr . Eric Stoiser in Dankbarkeit zugeeignet. Sie haben sich für meine Fragestellungen stundenlang Zeit genommen und mir immer das zuversichtliche Gefühl gegeben, dass meine Arbeit und Bemühun- gen nicht umsonst sind.

Vorwort

Die persönliche Freiheit des Menschen ist ein bedingungslos schützenswertes Gut. Besonders Menschen, welche aufgrund ihrer psychischen und physischen Verfassung nicht in der Lage sind, sich selbst gegen entsprechende Eingriffe zu wehren, bedürfen eines besonderen Schutzes. Künstliche Ernährung als segenreiche Erfindung für Menschen, welche auf natürliche Art und Weise keine (ausreichende) Ernährung mehr zu sich nehmen können und ansonsten verhungern würden, exakt das ist jenes Bild, welches in der medizinischen Fachwelt gerne wahrgenommen wird. Die andere Seite wird aber verschwiegen, bestenfalls in populärmedizinischer Literatur erwähnt. Nämlich jene Tatsache, dass künstliche Ernährung, besonders in Altenheimen mit Mangel an Pflegepersonal, oft als „Sparmaßnahme“ eingesetzt wird. Rechtliche Mittel, mit welchen sich die Patienten selbst oder deren Angehörige zur Wehr setzen können, werden aber selten bis nie ausführlich und nachvollziehbar in populärmedizinischen Büchern erwähnt. Ich will nun mit diesem Werk diese Lücke schließen und in einfacher Weise, aber doch problemlösungsorientiet darstellen, dass es einfache (Rechts)Mittel im Vorfeld, aber auch in der akuten Situation gibt, um das so schützenswerte Gut der persönlichen Freiheit wahren zu können. Ich handle dabei keine ausgefallenen Probleme ab, sondern zeige die Grundlinie auf. Die Darstellung der Problemlösung stützt sich dabei auf die herrschende Lehrmeinung und die Rechtsprechung der letzten Jahre.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Literaturverzeichnis

Bozetti, Nutritional Support in Patients with Cancer of the Esophagus, Tumori, 1998

McCann/Hall/Groth-Juncker, Comfort Care for Terminally Ill Patients, JAMA, 1994

Ciocon/Silverstone/Graver, The Feeding in Elderly Patients. Arch Int. Med., 1988

Derek Humphry, Final Exit, 1991

Fuchs, Österreichisches Strafrecht, Allgemeiner Teil 1, 7. Auflage, 2008

Fabrizy, StGB (Kurzkommentar), 10. Auflage, 2010

Ferrini, Effects of Nutritional Support on Survival in AIDS Patients. Revista do Hospital das Clinicas, 1993

iFamZ, Juli 2, 2006

iFamZ, Jänner 1, 2008 JAP, 2009/2010/21

Kienapfel, Grundriss des österreichischen Strafrechts, 4. Auflage, 1997 Kienapfel/Höpfel, Strafrecht Allgemeiner Teil, 13. Auflage, 2009 Kienapfel/Schroll, Strafrecht BT I, 6. Auflage, 2008

Körtner/Kopetzki/Kletecka-Pulker, Das österreichische Patientenverfügungs- gesetz, 2007

Lewisch, Casebook Strafrecht, 7. Auflage 2007

Maresch/Spann, Angewandte Gerichtsmedizin, 2. Auflage 1987

Mitchell/Kiely/Lipsitz, The Risk Factors and Impact on Survival of Feeding Tube Placement in Nursing Home Residents with Severe Cognitive Impairment. Arch. Int. Med., 1997

OEJZ 1982

Broschüre "Patientenrechte" AKNÖ (Hrsg), Wien, April 2009 Ploier/Petutschnigg, Die Patientenverfügung, 2007 Broschüre "Sachwalterschaft" BMJ (Hrsg), Wien, Juli 2007 Schwerd, Rechtsmedizin, 5. Auflage, 1992

Urban + Fischer Verlag (Hrsg.), Pflege Heute 4. Auflage, 2007

1. Die künstliche Ernährung

1.1. Arten der künstlichen Ernährung

Künstliche Ernährung ist eine Maßnahme aus der Intensivmedizin. Es soll der Körper mit ausreichend Nahrung und Flüssigkeit versorgt werden, wenn infolge einer schweren Erkrankung oder einer Operation die normale Nahrungsaufnahme nicht mehr ausreichend möglich ist. Es gibt zwei Arten von künstlicher Ernährung:

Entweder ein dünner Silikonschlauch wird durch den Mund oder durch die Nase geführt oder der Schlauch wird direkt durch die Bauchdecke in den Magen gelegt – dies kann perkutan, als auch über eine Magenspiegelung, als auch durch eine Gastrostomie (Schnitt durch die Magenwand) geschehen.¹ Man kann medizinisch auch zwischen parenteraler und enteraler Ernährung unterscheiden. Bei der parenteralen Ernährung wird der Magen-Darmtrakt umgangen und die Ernährung erfolgt direkt mittels Infusionen in die Blutbahn. Eine enterale Verabreichung erfolgt stets über den Magen-Darm-Trakt.² Laut Dr. *** (siehe Kapitel 4.1.2.) wird langfristig nur mittels PEG-Sonde ernährt. Die anderen Methoden eignen sich nur für eine kurzfristige Ernährungsmethode. Die Nasensonde stellt zudem die für die Patienten unangenehmste Behandlungsmethode dar. Es tritt bei den Patienten extrem oft ein andauerndes Würgegefühl auf. Die Verabreichung von künstlicher Ernährung durch Infusion (parenterale Ernährung) ist zudem sehr wenig effektiv, da die Nährstoffe ja nicht direkt in den Magen-Darm-Trakt gelangen.

1.2. In welchen medizinischen Fällen bedarf es einer künstlichen Ernährung?

Die Maßnahmen der künstlichen Ernährung werden – laut Lehrbuchmeinung – nur in wirklich diesen fünf medizinischen Fällen als notwendig erachtet:

1.) Wenn der Patient an einer Schluckstörung leidet (z.B. nach einem Schlaganfall)
2.) Wenn es sich um einen Komapatienten handelt
3.) Patienten, welche überhaupt gänzlich schluckunfähig sind, z.B. aufgrund einer neurologischen Krankheit
4.) Patienten, welche trotz ausreichender "natürlicher" Nahrungsaufnahme krankheitsbedingt über quälendes Hungergefühl klagen³
5.) Untergewichtige, welche sich durch das geringe Körpergewicht und deren Folgen ernstlich in Lebensgefahr befinden⁴

1.3. Geschichte der künstlichen Ernährung

Überlieferungen aus Ägypten von ca. 3400 vor Christi erwähnen Nährstoffklistiere, womit Absinth, Bier, Honig, Schafsmilch und Wein zugeführt wurden. Auch von griechischen Ärzten wurden Klistiere eingesetzt, bestehend aus Wein, Molke, Milch und Graupenschleim. Anscheinend war diese Art der Nahrungsaufnahme für die Patienten nicht einmal eine so unangenehme, denn die rektale Ernährung wurde bis in die 30er Jahre des 20. Jahrhunderts durchgeführt, obwohl man bereits erkannt hatte, dass die Nährstoffe nicht in adäquatem Maße vom Körper aufgenommen wurden. (Was unter Umständen vielleicht auch an der Nahrung selbst lag, welche zugeführt wurde.)⁵

Bestes und berühmtestes Beispiel rektaler Nahrungsaufnahme war der 20. US- Präsident James A. Garfield (1831-1881), der nach einem Attentat über mehrere Tage alle 4 Stunden rektal mit angedauter Fleischbrühe und Whisky ernährt wurde, bevor er verstarb. Böse Zungen bzw. Internetseiten behaupten, dass der Präsident nicht durch das Attentat selbst, sondern durch die medizinische Betreuung sein Leben lassen musste.⁶

Für die orale Aufnahme von Nahrung gab es schon im 12. Jahrhundert Silberkanüle. Zu Beginn des 16. Jahrhunderts wurde die orale Ernährung über eine mit einer Tierblase verbundenen Röhre beschrieben.⁷

Mitte dieses Jahrhunderts wurde in Büchern bereits eine transnasale Ernährung mit einer Silbersonde, aber auch mit einer flexiblen Sonde erwähnt. 50 Jahre später wurden bereits Ernährungsaufnahmen mittels Hautinjektionen durchgeführt.

1858 gab es die erste direkte in den Dünndarm kommende künstliche Ernährung mit Eiern, Mehl, Fleisch und Fleischbrühe.⁸ Von der Nasa wurde zu Beginn der 60iger Jahre bei der Firma Pfrimmer eine Astronautenkost in Auftrag gegeben. Es gab zweierlei Anforderungen für die neue Art von Ernährung:

Erstens: Sie solle wenig Stauraum benötigen UND

zweitens: Sie solle wenn möglich restlos „verstoffwechselt“ werden können. Somit schlug die Geburtsstunde der modernen künstlichen Ernährung.⁹

1.4. Kann „künstliche“ Ernährung überhaupt „natürliche“ Ernährung ersetzen?

1.4.1. Was sagt die Wissenschaft dazu

Im Jahr 1994 untersuchte ein amerikanisches Ärzteteam in einer Langzeitpflegeeinrichtung ein knappes Jahr lang bei 32 zumeist tumorkranken Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als drei Monaten, inwiefern Hunger und Durst unter Verzicht auf künstliche Nahrungszufuhr in eine für die Patienten akzeptable Art und Weise zu lindern waren. Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass mehr als zwei Drittel der Patienten nie Durst und Hunger verspürten, während ein Drittel nur zu Anfang unter Hungergefühlen litt. Entscheidend war der Befund, dass sich bei ausnahmslos allen Patienten die Symptome Hunger und Durst als auch das starke Gefühl eines trockenen Mundes auf natürlichem Wege, daher durch das Zuführen von Eisstückchen oder der Befeuchtung des Mundraumes, beseitigen haben lassen.¹⁰

1997 wurde im US-Amerikanischen Bundesstaat Washington in einer Pflegeeinrichtung an 1386 Patienten eine Studie durchgeführt, die die Überlebenszeiten von Patienten mit schwerer Demenz untersuchte, welche entweder über eine Ernährungssonde oder, im Gegensatz dazu, auf natürlichem Wege ernährt wurden. Man staunte sehr, dass sich die Überlebenszeiten beider Gruppen nicht unterschieden.¹¹ Zu gleichen

Ergebnissen führten übrigens entsprechende Untersuchungen in Italien, durchgeführt an AIDS- und Tumorpatienten im Endstadium.¹² Als sehr wichtig für die Lebenserhaltung erwies sich eben nicht das Quantum zugeführter Flüssigkeit, Kalorien und anderer Nährstoffe, sondern gleichsam die "Todeskrankheit" selbst.¹³

1988 wurde an geriatrischen Patienten eine Untersuchung durchgeführt, welche über einen Zeitraum von elf Monaten bei 70 Patienten die Risiken und Komplikationen der Sondenernährung erfasste. Die Untersuchungs- verantwortlichen erkannten, dass die Ernährung über eine Sonde sehr riskant wäre und zumeist mit unerwünschten Nebenwirkungen, wie beispielweise schweren Unruhezuständen, einhergehe.; außerdem hatte in mehr als der Hälfte der Fälle die Selbstentfernung der Sonde durch die Patienten zur Folge. Bei knapp der Hälfte der Kranken trat schlussendlich eine Lungenentzündung auf, verursacht durch Sondennahrung, welche vom Magen aus in die Luftröhre zurückgeflossen war.¹⁴

1.4.2. Verkommt künstliche Ernährung zwangsläufig zum Ersatz für persönliche, humane Betreuung?

Wenn man die vorige Seite durchliest, dann scheint künstliche Nahrung eher eine Art Folter für Todeskranke zu sein als notwendige medizinische, lebensverlängernde und die Lebensqualität verbessernde Maßnahme. Zudem darf auch angenommen werden, dass in Zeiten von Mangel an Pflegepersonal künstliche Ernährung wohl auch aus anderen Gründen eingesetzt wird als nur als notwendige und einzig mögliche Ernährungsform. In diesem Zusammen- hang kommt es laut Dr Dr. in *** (siehe 4.1.1.) nicht selten vor, dass die Verwandten von älteren Heiminsassen von der Heimleitung dazu aufgefordert werden, Behandlungsmaßnahmen zuzustimmen, z.B. der Legung einer PEG- Sonde. Ihnen wird beispielsweise damit gedroht, dass die betagte Person nicht weiter gepflegt werden könne und sie das Haus verlassen müsse. In ihrer Not unterschreiben die Angehörigen dann zu schnell Zustimmungserklärungen. Diese sind aber nicht wirksam. Solange kein Sachverständiger für den betagten Menschen bestellt ist, solange kann nur besagter Mensch selbst und sonst keine weitere Person über eine Behandlung oder die Durchführung einer medizinische Maßnahme entscheiden. Angehörige machen sich oft noch Jahre danach Vorwürfe, dass sie "damals zugestimmt haben", was sie an und für sich nicht bräuchten, da sie nur darauf hinweisen müssten, dass ein derartiger Vertrag unwirksam sei und die Behandlung bzw. die Sonde sofort abgenommen zu werden hat. Falls der Arzt bzw. das medizinische Personal dem nicht nachkommt und die Sonde des weiteren verwendet, würden sie gegen das Strafgesetz verstoßen und die Angehörigen bzw. der Patient selbst könnte Forderungen nach dem ABGB geltend machen. (Siehe auch 2.6)

Falls es einen Sachwalter gibt (in den meisten Fällen sind das Familienangehörige), wird dieser bedrängt, doch zu unterschreiben.

Besonders bei alten und demenzkranken Menschen wird die Methode der künstlichen Ernährung „als kosten- und zeitsparendes Allheilmittel“ eingesetzt. Siehe dahingehend auch den erschütternden Forumsbericht, welchen ich, mit freundlicher Genehmigung des Urhebers, aus einem Pflegeforum entnahm und im Anhang 1 hinzufügte.

2. Die Patientenverfügung

2.1. Gibt es gegen künstliche Ernährung auch ein „Gegenmittel“

Die Antwort lautet ja, auch wenn ein noch nicht allzu lange erprobtes. Am 1. Juni 2006 ist ein neues Bundesgesetz in Kraft getreten. Es regelt, erstmalig in Österreich, die Voraussetzungen für die Errichtung einer Patientenverfügung sowie deren Wirkung und mögliche Inhalte. Nicht nur Österreich, sondern zahlreiche europäische Staaten erwägen die Patientenverfügung gesetzlich zu regeln, um dadurch das Selbstbestimmungsrecht betroffener Patienten zu stärken und mehr Rechtssicherheit für Patienten und Ärzte zu erreichen. Eine realistische Möglichkeit, legistische Schritte auf dem Gebiet der Patienten- verfügung in Europa abzustimmen, besteht derzeit allerdings nicht. Versucht werden könnte indes eine entsprechende Initiative des Europarates. Ein europäischer Regelungsvorschlag könnte in seinem legistischen Kerngehalt wenigstens die zentralen Bereiche der Patientenverfügung regeln.

2.2. Die Vorgeschichte

Ich beginne mit einer kleinen Vorgeschichte zum Entwurf des Patientenverfügungsgesetzes, kurz des PatVG: "Der Nationalrat hielt am 29.5.2001 eine parlamentarisch Enquete zum Thema "Solidarität mit unseren Sterbenden – Aspekte einer humanen Sterbebegleitung in "Österreich" ab. Der Gesundheitsausschuss behandelte dieses Thema in Sitzungen Ende 2001 fort. Schlussendlich verabschiedete der Nationalrat aufgrund der Ergebnisse sämtlicher Erörterungen eine Entschließung, dass eine Basis des geltenden Rechts für Patientenverfügungen erarbeitet werden soll.¹⁵ Der damals zuständige Bundesminister für soziale Sicherheit und Generationen versammelte eine Arbeitsgruppe um sich. Ziel der Gruppe war es, auf der Grundlage des geltenden Rechts einen nicht verbindlichen Leitfaden zu erstellen, der Ärzten und anderen am Behandlungsgeschehen Beteiligten als Unterstützung und Richtschnur dienen sollte. Aufgrund gewisser Meinungsverschiedenheiten in der Gruppe kam diese Arbeitsgemeinschaft aber zu keinem positiven Ergebnis.¹⁶ Das Bundesministerium für Gesundheit und Frauen hat daraufhin auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Arbeitsgruppe diesen Entwurf für ein Patientenverfügungsgesetz verfasst und zur allgemeinen Begutachtung versendet. Diesen Entwurf haben noch das Gesundheitsresort und das Bundesministerium für Justiz, unter Einbeziehung der Ergebnisse der Begutachtung, umgestaltet. Eingeflossen sind auch Diskussionen von einer "Richterwoche 2005", welche sich unter dem Generalthema „Recht und Würde im Alter“ u.a. mit der Patientenverfügung beschäftigt hatte. Zusätzlich trafen sich in einer weiteren Sitzung noch Experten mehrerer wissenschaftlicher Disziplinen, umso ein sensibles Thema von allen Seiten schließlich effizient und sorgsam abhandeln zu können.¹⁷

2.3. Das neue Gesetz

2.3.1. Der Inhalt

Immer mehr Menschen haben in der letzten Zeit den Wunsch geäußert, eine Patientenverfügung zu erstellen. Die rechtliche Möglichkeit, eine Patientenverfügung zu erstellen hat es schon vor dem neuen Gesetz gegeben. In einigen Rechtsgrundlagen, wie den Krankenanstaltsgesetzen oder der Patientencharta wurde auf diese Möglichkeit hingewiesen.¹⁸ In einem Erkenntnis vom OGH vom 16.7.1998 wird das Wort Patientenverfügung ebenfalls erwähnt. "Eine Patientenverfügung ist eine Erklärung, die zeitlich vor der aktuellen Entscheidungssituation abgegeben wird und in der für den Fall eines bestimmten Krankheitsstadiums Wünsche für die Behandlung zum Ausdruck gebracht werden." ¹⁹ Wesentliche Fragen wurden dennoch nicht gesetzlich geregelt und sind daher für einige Interpretationen offen geblieben. Das waren Fragen etwa nach:

- Formerfordernissen
- rechtlicher Verbindlichkeit
- Geltungsdauer
- Inhalt

Das neue Bundesgesetz ist im Vergleich dazu wesentlich konkreter, es regelt:

- allgemeine Gültigkeitserfordernisse und mögliche Inhalte von Patienten- verfügungen,

- die Möglichkeit, eine verbindliche oder eine beachtliche Patientenverfügung zu errichten
- Voraussetzungen und Formerfordernisse von verbindlichen Patienten- verfügungen
- die Gültigkeitsdauer der verbindlichen Patientenverfügungen, sowie
- Schutz vor Missbrauch von Patientenverfügungen²⁰

Zum Vergleich:

§ 10 Abs. 1 Z 7 KAKuG, BGBL 1957/1, Fassung vom 31.12.2004 besagt, „ dass bei der Führung der Krankengeschichten Verfügungen des Pfleglings, durch die dieser erst für den Fall des Verlustes seiner Handlungsfähigkeit das Unterbleiben bestimmter Behandlungsmethoden wünscht, zu dokumentieren seien, um darauf bei allfälligen künftigen medizinischen Entscheidungen Bedacht nehmen zu können. “ Nach Art. 18 der als Bund-Ländervereinbarung gem. Art 1 5a B-VG abgeschlossenen "Patientencharta" haben Patienten das Recht, "im vorhinein Willensäußerungen abzugeben, durch die sie für den Fall des Verlustes ihrer Handlungsfähigkeit das Unterbleiben einer Behandlung oder bestimmter Behandlungsmethoden wünschen, damit bei künftigen medizinischen Entscheidungen soweit wie möglich darauf Bedacht genommen werden kann."

2.3.2. Die Errichtung

Die Patientenverfügung ist ein wertvolles Instrument zur Erleichterung und Aufrechterhaltung der Selbstbestimmung und des Würdegefühls, wenn der Patient aktuell die Einsichts- und Urteilsfähigkeit verloren hat. Die Errichtung einer Patientenverfügung kann nur durch die Person selbst, aber nicht durch Stellvertreter oder einen Sachwalter errichtet werden. Die Errichtung einer Patientenverfügung ist somit ein höchstpersönliches Recht.²¹ „Das Leben ist eben höchstpersönlich, unübertragbar und ohne *Marktwert*", so sah es auch der OGH in einer Entscheidung.²² Die Person, die eine Patientenverfügung errichten will, muss voll einsichts- und urteilsfähig sein. Sie muss demnach in der Lage sein, den Grund und die besondere Bedeutung einer abgelehnten Behandlung einzusehen und eben ihren tatsächlichen Willen nach dieser Einsicht bestimmen zu können. Menschen, welche nicht geschäftsfähig sind und für die aus eben jenem Grund ein Sachwalter bestellt wurde, können, solange sie einsichts- und urteilsfähig sind, dennoch eine Patientenverfügung errichten.²³ Verfügt der Betroffene über die notwendige Einsichts- und Urteilsfähigkeit nicht, ist die Zustimmung des Sachwalters nötig.

So wie es sich bei Patientenverfügungen verhält, sieht es generell aus, wenn es um Ablehnung oder Zustimmung bei ärztlichen Behandlungen und Maßnahmen geht.

Ob nun tatsächlich der Betroffene ausreichend einsichts- und urteilsfähig ist, das hat der behandelnde Arzt in einem aufklärenden Gespräch selbst zu beurteilen. Falls Zweifel bestehen muss ein psychiatrisches Gutachten eingeholt werden. Bei schwerwiegenden medizinischen Maßnahmen (z.B. einer risikoreichen Operationen oder eben das Legen einer PEG-Sonde) darf der Sachwalter nur seine Zustimmung erteilen, wenn dies durch einen zweiten Arzt abgesichert ist, welcher die Maßnahme ebenso für notwendig hält. Das jener zweiter Arzt von Ersterem unabhängig sein muss, versteht sich von selbst. Ebenso möglich wäre es, wenn das Gericht mit der Einholung eines zweiten Zeugnisses betraut würde. Bei "Gefahr im Verzug" kann ein Arzt eine dringende medizinische Behandlung auch ohne Zustimmung des Sachwalters und ohne pflegschaftsgerichtliches "Ja-Wort" vornehmen.

Falls „Gefahr im Verzug“ gegeben sei, kann nämlich die Einholung der sachwalterlichen Zustimmung bzw. der gerichtlichen Genehmigung einen nicht akzeptablen Aufschub der Behandlung bedeuten, sprich dieser Aufschub könnte das Leben oder die Gesundheit des Patienten gefährden.²⁴

Wie sieht es nun bezüglich der Patientenverfügung bei Kindern aus? Es ist nicht erforderlich, dass die Person, die eine Verfügung errichten will, volljährig ist. Wichtig ist lediglich, dass diese Person auch begreifen kann, was sie tut und welche Folgen die Errichtung der Verfügung im Notfall hat. Bei normal entwickelten mündigen Minderjährigen ab 14 Jahren ist anzunehmen, dass eine

Verfügung errichtet werden kann, da bei mündigen Minderjährigen das Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit angenommen werden darf.²⁵ Im Ausnahmefall gelten auch Minderjährige unter 14 Jahren als einsichtsfähig. Wichtig ist, dass das Kind des Weiteren die nötige geistige und sittliche Reife zeigt, um die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seine Folgen ermessen zu können. Dabei kommt es stets auf den konkreten Eingriff an!²⁶

§ 146c ABGB legt ausdrücklich fest, dass ein einsichts- und urteilsfähiges Kind die Einwilligung in eine medizinische Behandlung nur selbst erteilen kann.²⁷ Willigt das Kind in eine Behandlung ein, welche eine schwere oder gar nachhaltige Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit zur Folge hat oder mit einer Änderung der Persönlichkeit verbunden ist, bedarf es neben der

Einwilligung des Kindes auch noch der Einwilligung der Eltern oder derjenigen Person, welche mit der Pflege und Erziehung betraut ist.²⁸

Im Falle merkbar verzögerter Entwicklung einer psychischen Krankheit bzw. einer geistigen Behinderung kann ein Gericht zustimmen oder ablehnen. Dieser Ausspruch wirkt, sofern er nicht widerrufen oder befristet wurde, aber nur längstens bis zur Volljährigkeit des Kindes.²⁹

2.3.3. Die Aufklärung

Sehr wichtig zu beachten wäre im Zusammenhang mit der Einsichts- und Urteilsfähigkeit die Tatsache, dass die vorangegangene Aufklärung durch den Arzt stets eine zentrale Rolle spielt. Ein nicht aufgeklärter Patient kann nicht einwilligungsfähig sein. Die Aufklärung muss des Weiteren so erfolgen, dass sie dem Patienten verständlich überbracht wird. Des Weiteren ist ein Arzt verpflichtet, die Diagnose und die Ergebnisse seines Befundes wahrheitsgetreu mitzuteilen. Darüber hinaus muss der Patient auf Risiken bzw. eventuelle negative Folgen oder Nebenwirkungen hingewiesen werden. Das gleiche gilt auch bezüglich der Unterlassung einer entsprechenden Behandlung. Auch hier muss explizit auf die Folgen aufmerksam gemacht werden. Zudem hat der Arzt schlussendlich auch noch auf Alternativen zur Behandlung, so es welche gebe, hinzuweisen, sowie dem Patienten verständlich zu machen, welches Verhalten vom ihm sich ungünstig auf den Therapieerfolg auswirke. Ein „wieviel“ an Aufklärung im Einzelfall notwendig ist, dies muss der Arzt selbst entscheiden, er muss sich aber stets das Wohl des Patienten vor Augen halten, wohlgemerkt aber stets unter Beachtnahme des Selbstbestimmungsrechtes!

Dennoch gilt als Faustregel, je weniger Risiko eine Behandlung nach dem Stand der Wissenschaft in sich birgt, desto geringer kann die Aufklärung ausfallen.³⁰

Merkblätter mit entsprechenden Hinweisen ersetzen keinesfalls das persönliche Gespräch mit dem Arzt!³¹ Sehr wichtig wäre noch, dass bei der Errichtung einer Patientenverfügung der Patient aufgeklärt werden muss über das Wesen der Patientenverfügung und die Folgen einer derartigen Errichtung. Falls der Patient diese Belehrung ablehnt, kann keine verbindliche³² Patientenverfügung zu Stande kommen.

2.4. Ärztliche Missachtung einer Patientenverfügung – ein strafrechtlich relevantes Delikt?

Das Nichtbefolgen einer verbindlichen Patientenverfügung kann als eigenmächtige Heilbehandlung gemäß § 110 StGB gerichtlich strafbar sein. Eine Strafbarkeit nach § 110 StGB setzt allerdings voraus, dass der Arzt vorsätzlich handelt, wobei sich der Vorsatz besonders auf die fehlende Einwilli- gung beziehen müsse.³³ § 110 StGB, BGBl 1974/60 im genauen Wortlaut:

(1) Wer einen anderen ohne dessen Einwilligung, wenn auch nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft, behandelt, ist mit Freiheitsstrafe bis zu sechs Monaten oder mit Geldstrafe bis zu 360 Tagessätzen zu bestrafen.

(2) Hat der Täter die Einwilligung des Behandelten in der Annahme nicht eingeholt, dass durch den Aufschub der Behandlung das Leben oder die Gesundheit des Behandelten ernstlich gefährdet wäre, so ist er nach Abs. 1 nur zu bestrafen, wenn die vermeintliche Gefahr nicht bestanden hat und er sich dessen bei Aufwendung der nötigen Sorgfalt hätte bewusst sein können.

(3) Der Täter ist nur auf Verlangen des eigenmächtig Behandelten zu verfolgen“ § 90 StGB, sprich der "Einwilligung-eines-Verletzten-Paragraph" regelt nur ärztliche Eingriffe, welche keine Heilbehandlungen darstellen. Demnach fallen nur etwa kosmetische Operationen oder wissenschaftliche Versuche unter jenen Paragraphen.

Künstliche Ernährung im Sinne des Setzens einer PEG-Sonde, überhaupt das Setzen einer Vorrichtung für die parenterale oder enterale Ernährung, fällt aber unter eine Heilbehandlung, daher ist der § 90 StGB hier nicht relevant.³⁴ Interessanterweise fällt selbst ein Ernährungsprogramm, verordnet bei Mangel- ernährung, unter die Definition der ärztlichen Behandlung. Die Strafbarkeit der eigenmächtigen Heilbehandlung wurde erst durch das Strafgesetzbuch 1947 eingeführt. In den Erläuterungen zur Regierungsvorlage (EBRV StGB 1974, 30 BlgNR 13. GP 242) wird dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten ausdrücklich Rechnung getragen:

Es ist die freie Disposition eines von einer lebensgefährlichen Krankheit befallenen Menschen, ob ein Heilungsversuch unternommen werden oder der Krankheit ihr Lauf gelassen werden soll, anzuerkennen und zu schützen. Das muss auch für den Fall gelten, dass die Lebensgefahr zu einer unmittelbaren geworden ist.

§ 110 StGB ist ein Privatanklagedelikt. Dass bedeutet, nicht der Staatsanwalt, sondern der Patient selbst muss gleichsam Anklage erheben, sprich „ Der Täter ist nur auf Verlangen des eigenmächtig Behandelten zu verfolgen. “

Hat der Betroffene einen Sachwalter und ist dieser legitimiert, so kann er Anklage erheben. Verstirbt allerdings der Patient, dessen verbindliche Patientenverfügung missachtet worden war, sind die Erben aber leider nicht zur Anklage legitimiert.³⁵

Die Patientenverfügung begrenzt den Rechtfertigungsgrund des § 110 Abs 2 StGB insoweit, als die Bindungswirkung der Patientenverfügung reicht. Gleiches gilt für § 146c Abs 3 ABGB und § 283 Abs 3 ABGB..

Ebenso entzieht die Patientenverfügung einem Vergehen nach § 110 StGB die rechtfertigende Grundlage.Obwohl es strittig ist, sind die meisten Autoren der Meinung³⁶, dass Maßnahmen im Bereich der Pflege nicht dem Anwendungsbereich des Patientenverfügungsgesetzes unterliegen.

Der Patient kann aber all jene Maßnahmen, die in den mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich des § 15 GuKG fallen, in Form einer Patientenverfügung ablehnen, da es sich dabei um ärztliche Tätigkeiten handelt, die nur unter den strengen Voraussetzungen des § 15 GuKG von Angehörigen der gehobenen Gesundheits- und Krankheitspflege durchgeführt werden dürfen.³⁷

Daneben gibt es bei einer Missachtung einer Patientenverfügung auch noch zivilrechtliche als auch verwaltungsrechtliche Sanktionen, auf welche ich aber bei dieser Arbeit nicht eingehen möchte.

Ich stelle den für das Verfassen einer Patientenverfügung so wichtigen § 15 GuKG. (BGBl I Nr.108/1997 ) hier hinein.

§ 15 GuKG. (BGBl I Nr.108/1997)

(1) Der mitverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst die Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen nach ärztlicher Anordnung.

(2) Der anordnende Arzt trägt die Verantwortung für die Anordnung (Anordnungsverantwortung, vgl § 49 Abs 3 ÄrzteG),der Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege trägt die Verantwortung für die Durchführung der angeordneten Tätigkeiten (Durch- führungsverantwortung)

(3) Im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich hat jede ärztliche Anordnung vor Durchführung der betreffenden Maßnahme schriftlich zu erfolgen. Die erfolgte Durchführung ist durch den Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege durch deren Unterschrift zu bestätigen.

(4) Die ärztliche Anordnung kann in medizinisch begründeten Ausnahmefällen mündlich erfolgen, sofern auch dabei die Eindeutigkeit und Zweifelsfreiheit sichergestellt ist. Eine Übermittlung der schriftlichen Anordnung per Telefax oder im Wegeautomationsunterstützter Datenübertragung ist zulässig, sofern die Dokumentation gewährleistet ist. Die schriftliche Dokumentation der Ärzte hat unverzüglich, längstens aber innerhalb von 24 Stunden zu erfolgen.(BGBl l 95/1998)

(5) Der mitverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst insbesondere: Verabreichung von Arzneimitteln, Vorbereitung und Verabreichung von subkutanen, intramuskulären und intravenösen Injektionen, Vorbereitung und Anschluss von Infusionen bei liegendem Gefäßzugang, ausgenommen Transfusionen, Blutentnahme aus der Vene und aus den Kapillaren, Setzen von transurethralen Blasenkathetern zur Harnableitung, Instillation und Spülung, Durchführung von Darmeinläufen und Legen von Magensonden.

(6) Im Rahmen des mitverantwortlichen Tätigkeitsbereiches sind Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege berechtigt, nach

Maßgabe ärztlicher Anordnungen gemäß Abs 1 bis 4 folgende Tätigkeiten weiter zu übertragen und die Aufsicht über deren Durchführung wahrzunehmen: an Angehörige der Pflegehilfe sowie an Teilnehmer eines Pflegehilfelehrganges im Rahmen der praktischen Ausbildung Tätigkeiten gemäß paragraph84 Abs 4, an Schüler einer Schule für Gesundheits- und Krankenpflege im Rahmen der praktischen Ausbildung Tätigkeiten des mitverantwortlichen Tätigkeits- bereiches, an Rettungssanitäter gemäß SanGTätigkeiten im Rahmen des Krankenanstaltenpraktikums der Ausbildung zum Notfallsanitäter und an Notfallsanitäter mit allgemeiner NotfallkompetenzArzneimittellehre gemäß SanG Tätigkeiten im Rahmen des Krankenanstaltenpraktikums der Ausbildung in der allgemeinen Notfallkompetenz Venenzugang und Infusion.

[...]

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¹ Pflege Heute, Urban + Fischer Verlag, 4. Auflage 2007, S. 442ff.

² http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Doi=221608, 30.7.2010

³ Pflege Heute, Urban + Fischer Verlag, 4. Auflage, 2007.

⁴ www.eesom.com/go/2OQ0SNKN3LQTV70QBIRQ7K5U9GBYA6OD, 25.7.2010

⁵ http://www.gesundheitsgmbh.de/Therapiebereiche/EnteraleErnährung/index.html, 26.07.2010

⁶ http://de.academic.ru/dic.nsf/dewiki/679138, 25.07.2010

⁷ http://www.gesundheitsgmbh.de/Therapiebereiche/EnteraleErnährung/index.html, 26.07.2010

⁸ www.gesundheitsgesmbh.de

⁹ http://www.htma.info/index.php?id=36, 26.07.2010

¹⁰ McCann/Hall/Groth-Juncker, ComfortCare for Terminally Ill Patients, JAMA 1994, S. 1263ff.

¹¹ Bozetti, Support in Patients with Cancer of the Esophagus,Tumori 1998, S. 681ff.

¹² Mitchell/Kiely/Lipsitz, The Risk Factors and Impact on Survival of Feeding Tube Placement in Nurs- ing Home Residents with Severe Cognitive Impairment. Arch. Int. Med. 1997, S. 327ff.

¹³ Ferrini, Effects of Nutritional Support on Survival in AIDS Patients. Revista do Hospital das Clinicas 1993, S. 161ff.

¹⁴ Ciocon/Silverstone/Graver, The Feeding in Elderly Patients.Arch, Int. Med.1988, S. 429

¹⁵ III-106 BlgNR XXI.GP

¹⁶ 933 BlgNR XXI. GP

¹⁷ 1299 d.B. XXII.GP Patientenverfügungs-Gesetz PatVG

¹⁸ Körtner, Kopetzki, Kletecka-Pulker, Das österreichische Patientenverfügungsgesetz, 2007, S. 98ff.

¹⁹ OGH 16.7.1998, 6Ob 144/98i

²⁰ Körtner, Kopetzki, Kletecka-Pulker, Das österreichische Patientenverfügungsgesetz, 2007, S. 98ff.

²¹ Körtner, Kopetzki, Kletecka-Pulker, Das österreichische Patientenverfügungsgesetz, 2007, S. 100

²² OGH 21.7.2005, 8 Ob 64/05b

²³ Körtner, Kopetzki, Kletecka-Pulker, Das österreichische Patientenverfügungsgesetz, 2007, S. 100

²⁴ Sachwalterschaft, Broschüre vom BMJ, Wien Juli 2007, S. 15 Fraunbaum, Patientenrechte, Broschüre der AKNOE, April 2009,

²⁵ Ploier/Petutschnigg, Die Patientenverfügung, 2007, S. 26

²⁶ Edlbacher, Körperliche, besonders ärztliche Eingriffe, an Minderjährigen aus zivilrechtlicher Hinsicht, OEJZ 1982, S. 370

²⁷ Ploier/Petutschnigg, Die Patientenverfügung, 2007, S. 26

²⁸ Ploier/Petutschnigg, Die Patientenverfügung, 2007, S. 26f.

²⁹ Fraunbaum, Patientenrechte, Broschüre der AKNOE, April 2009, 11

³⁰ Fraunbaum, Patientenrechte, Broschüre der AKNOE, 2009, S. 8

³¹ OGH 23.03.2000, 10 Ob 24/00b ; OGH 18.03.1981, 1 Ob 743/80

³² Wohl aber eine beachtliche Patientenverfügung.

³³ Körtner/Kopetzki/Kletecka-Pulker,Das österreichische Patientenverfügungsgesetz, 2007, S. 93

³⁴ Maresch/Spann, Angewandte Gerichtsmedizin, 2. Auflage 1987, S. 208

³⁵ Körtner/Kopetzki/Kletecka-Pulker, Das österreichische Patientenverfügungsgesetz, S. 93

³⁶ Kienapfel/Schroll, Strafrecht BT I, 2. Auflage 2008, § 75 Rz. 21

³⁷ Körtner/Kopetzki/Kletecka-Pulker, Das österreichische Patientenverfügungsgesetz, S. 82