Trastorno disocial. Revisión de clasificaciones diagnósticas y propuestas para el tratamiento


Libro Especializado, 2016
53 Páginas

Extracto

Inhaltsverzeichnis

INTRODUCCIÓN

PARTE I: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. CLASIFICACIÓN DIMENSIONAL: ASEBA
2. CLASIFICACIONES CATEGORIALES: DSM-V Y CIE-10
3. TRASTORNO DISOCIAL DESAFIANTE Y OPOSICIONISTA
4. CRITERIO SOCIAL: CFTMEA
BIBLIOGRAFÍA

PARTE II: TRATAMIENTO
5. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
6. TRATAMIENTOS EFICACES
7. PROPUESTA DE TRATAMIENTO: GFT
8. PSICOFÁRMACOS
9. INFLUENCIA DE LOS IGUALES EN EL TRATAMIENTO GRUPAL
BIBLIOGRAFÍA

PARTE III: GÉNERO Y TRASTORNO DISOCIAL
10. PARTICULARIDADES DE GÉNERO
BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La violencia y la agresividad forman parte de la naturaleza humana. Contribuyen de forma general a la supervivencia y a la adaptación. En el mundo moderno permiten, entre otras utilidades, que nos defendamos contra ataques verbales o físicos y hagamos valer nuestros derechos.

Si observamos a lo largo de un día las interacciones grupales entre niños y niñas podremos comprobar fácilmente que empujar, arañar, morder, golpear o dar patadas es algo habitual y propia de las relaciones entre niños. Por lo general al crecer la mayoría de los niños van interiorizando las normas sociales y aprenden a inhibir estos comportamientos agresivos, al mismo tiempo que van desarrollando un repertorio más complejo de conductas, mejor aceptadas socialmente, por medio de los cuales defender sus propios derechos, lograr sus intereses y expresar sus deseos.

Algunos niños que continúan manifestando el comportamiento agresivo y de incumplimiento de normas no siguen esta vía habitual de desarrollo y pueden llegar a ser diagnosticados de Trastorno disocial (TD) o de Trastorno disocial desafiante y oposicionista (TDO). Tales comportamientos en la niñez son un problema de salud mental ya que, además de las dificultades propias que genera el trastorno, se asocian con otros problemas sociales, académicos y emocionales de forma comórbida o posteriormente a lo largo del desarrollo. (Odgers, Caspi, Broadbent, Dickson, Hancox, Harrington, et al., 2008; Odgers, Moffitt, Broadbent, Dickson, Hancox, Harrington, et al., 2007)

El TD en la infancia predice criminalidad en la edad adulta, problemas de salud mental, intentos de suicidio, consumo de drogas, relaciones sexuales y afectivas potencialmente dañinas e implicación en violencia doméstica. Conlleva, por ello, una carga tanto para el niño o adolescente, como para entorno social y familiar. A las consecuencias y costes personales hay que añadir el gasto social que supone: gasto sanitario, educativo y de políticas sociales entre otros.

El TD y TDO son diagnósticos adjudicados con mucha frecuencia a los niños que acuden a las consultas públicas de salud mental infanto-juvenil. Es habitual encontrarnos en los ambulatorios con programas de tratamiento grupales, individuales y familiares dirigidos a niños con otros diagnósticos como trastorno alimentario, trastorno de ansiedad, fobia social, trastorno hipercinético, etc., pero en menor proporción los hay dirigidos a familias y niños diagnosticados de TD y TDO. Por estos dos motivos se ha considerado relevante dedicar este libro al TD, con doble objetivo: exponer cuestiones que posibiliten una reflexión sobre el diagnóstico y presentar información acerca del tratamiento que permita el desarrollo de intervenciones más ajustadas a las necesidades de estos niños y sus familias.

En la primera parte de este libro se va a revisar la descripción del trastorno en base a las clasificaciones diagnósticas más empleadas por los clínicos, enfatizando en la parte final cómo el criterio sociocultural para la delimitación de los trastornos mentales es de gran relevancia en este caso.

En la segunda parte se harán recomendaciones a tener en cuenta en el tratamiento. Se presentaran programas de tratamiento validados empíricamente de corriente cognitivo-conductual y sistémica, así como una propuesta de tratamiento desde el psicoanálisis y una breve mención al uso de psicofármacos.

Por último se hablará de las cuestiones relativas al género. El TD se da de forma mayoritaria en los varones, dedicándose la mayor parte de la investigación a muestras masculinas. En esta parte se hablará específicamente de particularidades relativas al género femenino y aspectos comunes.

PARTE I: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El TD es un trastorno caracterizado por un conjunto de conductas mantenidas de en el tiempo de carácter antisocial, en cuanto violan las normas sociales o no respetan los derechos de otras personas. Este comportamiento puede ser agresivo (amenazar, causar daño físico, maltratar animales, etc.) y/o no agresivo (falsedad y engaño para obtener aquello que de otra forma no se obtendría, pasar la noche fuera de casa, faltar a clase repetidamente, etc.).

En algunos casos puede venir precedido por el TDO. Si persiste en la edad adulta se clasifica como Trastorno antisocial de la personalidad (TAP), siendo muy raro que comience tras los 16 años por lo que personas en la edad adulta diagnosticadas de TAP con mucha probabilidad habrán cumplido criterios en la adolescencia o infancia de TD o TDO.

En la clasificación de los problemas y trastornos mentales se pueden emplear taxonomías categoriales o sistemas dimensionales basados en análisis estadísticos multivariados para la identificación de la co-ocurrencia de problemas emocionales y comportamentales, como la que se describe a continuación. El aplicar categorías diagnósticas para los problemas psicopatológicos infantiles deriva de un modelo médico en el que se proponen categorías estables de enfermedades. Desde este planteamiento una persona tiene o no un trastorno, desorden o enfermedad mental; por el contrario el punto de vista que caracteriza las psicopatologías en dimensiones de comportamiento o en tipologías, está basado en una perspectiva de la psicopatología del desarrollo.

1. CLASIFICACIÓN DIMENSIONAL: ASEBA

El sistema ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assesment; Achenbach y Rescola, 2000; Achenbach y Edelbrock, 1978) es un conjunto de instrumentos para la evaluación problemas, competencias y funcionamiento adaptativo del niño y el adulto. Para el periodo de desarrollo que abarca desde el año y medio hasta los 18 años hay un conjunto específico de instrumento dirigidos al niño, a los cuidadores principales y profesores. Estos instrumentos fueron creados para identificar síndromes, tomando como definición de síndrome la co-ocurrencia de problemas, sin entrar a discutir la causa ni origen primario de los mismos.

El ASEBA enfatiza que tomar en consideración las fortalezas de los niños es tan relevante como considerar sus problemas. Los cuestionarios incluyen una parte que recoge información sobre funcionamiento adaptativo y competencias propias del momento evolutivo, así como preguntas abiertas en las que se pide a los padres o profesores que describan cualidades positivas del niño, además de los conocidos listados de conductas.

El instrumento más conocido y empleado en la clínica e investigación es el Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991b; Achenbach y Edelbrock, 1983). Se trata de un instrumento dirigido a padres de niños de 6 a 18 años que consta de dos partes. La primera se refiere a cuestiones de ajuste social y escolar y la segunda a conductas alteradas. La segunda parte consta de un listado de 113 ítems cuyo objetivo es evaluar problemas de conducta y ajuste de los niños. Cada ítem posee una escala de respuesta graduada de 0 a 2: 2 “casi siempre”; 1 “algunas veces”; 0 “raramente o nunca” . Las subescalas obtenidas mediante análisis factorial se dividen en: Ansiedad-Depresión, Aislamiento-Depresión, Quejas somáticas, Problemas sociales, Problemas de pensamiento, Problemas de atención, Conducta anormativa y Conducta Agresiva. Además de tres escalas globales: Trastornos internalizantes (recoge las tres primeras escalas), Trastornos externalizantes (recoge las dos últimas escalas) y Total (engloba todas las escalas).

El sistema de clasificación ASEBA se basa en el análisis factorial de estas pruebas. De este análisis se obtienen los Síndromes de banda estrecha, que son los trastornos específicos; y los Síndromes de banda ancha, resultantes de un análisis factorial de segundo orden, que son los conocidos Síndromes externalizantes, internalizantes y mixtos. Los síndromes internalizantes se denominan así porque principalmente se refieren a problemas con uno mismo, con el self. Los síndromes externalizantes toman este nombre porque las conductas características de los síndromes que agrupa reflejan conflictos con otras personas o las normas sociales. La dimensión externalizante, incluye los trastornos de conducta, agresividad, desobediencia, crueldad hacia los animales, destructividad y abuso de sustancias. La hiperactividad está incluida dentro de los síndromes mixtos.

Los síndromes externalizantes suelen crear problemas a las personas que los rodean, se asocian a comportamientos subcontrolados y son de más frecuente aparición en los niños que en las niñas (Roca y Alemán, 2000; Bongers, Kool, van der Ende y Verhulst, 2004).

Si equiparamos esta clasificación a las categoriales, el TD estaría incluido en los trastornos externalizantes junto al TDO. En ASEBA sin embargo el trastorno al que dedicamos este libro no tiene esta denominación sin no que se habla de “conducta agresiva” y “conducta delictiva”. La escala de conducta agresiva recoge, además de aspectos comportamentales: crueldad, desobediencia, destrucción, aspectos emocionales: cambios bruscos de humor celos, obstinación, mal genio.

En las clasificaciones categoriales los síntomas o comportamientos son constitutivos de trastorno, sin embargo en un sistema dimensional como el de Achenbach se consideran por el contrario rasgos, esto es, dimensiones de un continuo. Por tanto para esta clasificación los problemas de comportamiento o conductas agresivas no están presentes de manera dicotómica en el niño (ausente/presente) si no que sitúan a los niños a lo largo de un continuo en función del nivel de la manifestación de estas conductas. En ese sentido los síndromes se sitúan en el extremo final de una dimensión o dimensiones a lo largo del continuo del desarrollo normal de los niños.

2. CLASIFICACIONES CATEGORIALES: DSM-V Y CIE-10

Las clasificaciones diagnósticas más empleadas en los sistemas de salud mental, DSM-IV-Tr y V (APA, 2010, 2013) y CIE-10 (WMH, 1992) se asemejan en la descripción que hacen del trastorno y los criterios que emplean para hacer el diagnóstico.

Clasificación OMS (CIE-10)

La CIE-10 recoge en los apartados F91 y F92 los Trastornos disociales. A continuación se recoge textualmente la descripción del cuadro y pautas para el diagnóstico:

Cuadro 1: Pautas para el diagnóstico de trastorno disocial, CIE-10 (http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_49.htm)

Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados más extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive. Se trata por tanto de desviaciones más graves que la simple "maldad" infantil o rebeldía adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son, por si mismos base para el diagnóstico, que implica una forma duradera de comportamiento. […] La distinción entre los trastornos disociales y los trastornos de las emociones es bien definida, mientras que su diferenciación del trastorno hipercinético es menos clara y es frecuente un solapamiento entre ambos.

Pautas para el diagnóstico

Se debe tener en cuenta el nivel del desarrollo del niño. Las rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la edad de tres años y su mera presencia no debería ser una indicación para el diagnóstico. Del mismo modo, la violación de los derechos cívicos de otras personas (como un crimen violento), no se encuentra al alcance de la mayoría de los niños de siete años de edad, y por lo tanto, no constituye una pauta diagnóstica para este grupo de edad.

Las formas de comportamiento en las que se basa el diagnóstico pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales, destrucción grave de pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafíos y desobediencia graves y persistentes. Cualquiera de estas categorías, si es intensa, es suficiente para el diagnóstico, pero los actos disociales aislados no lo son.

El aspecto más destacado de esta clasificación diagnóstica es que tiene un carácter exhaustivo, incluyendo, como ocurre en otros grupos de diagnósticos, subtipos que recogen muchas de las situaciones clínicas que se atienden en consulta. A continuación una tabla con los subtipos de trastorno disocial incluidos en la CIE-10:

Cuadro 2: Listado de trastornos disociales según CIE-10

(http://www.psicomed.net/cie_10/cie10_F91.html, http://www.psicomed.net/cie_10/cie10_F92.html)

F91 Trastornos disociales

F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar.

F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados

F91.2 Trastorno disocial en niños socializados

F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista

F91.8 Otros trastornos disociales

F91.9 Trastorno disocial sin especificación

F 92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos

F92.0 Trastorno disocial depresivo

F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos

F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto s.e.

El trastorno disocial limitado al contexto familiar incluye los trastornos disociales en los que el comportamiento está casi completamente restringido al hogar o a las relaciones con los miembros de la familia nuclear o allegados, sin que aparezcan manifestaciones clínicas en otros ambientes. Los subtipos trastorno disocial en niños no socializados y trastorno disocial en niños socializados hace la distinción en el caso de que haya presente una significativa y profunda dificultad para las relaciones personales con otros chicos o bien el niño este integrado de forma adecuada en grupos de compañeros. Por último incluye un grupo de trastornos disociales y de las emociones mixtos que se caracteriza por la ocurrencia al mismo tiempo que el comportamiento disocial referido, manifestaciones claras y marcadas de sintomatología anímica (depresión, ansiedad u otras alteraciones). Todas estas distinciones y especificaciones van a permitir registrar factores que van a dar más o menos gravedad al cuadro.

Clasificación APA (DSM-V)

En el DSM-V (APA, 2013) se mantienen los mismos criterios diagnósticos que en el DSM-IV-Tr (APA, 2000). También se mantiene la especificación de la gravedad, a realizar en función del criterio subjetivo del clínico: leve, moderado o grave. En la cuadro 3 los criterios diagnósticos:

Cuadro 3: Criterios diagnósticos de Trastorno Disocial, DSM-V

(http://www.psicologia-online.com/pir/criterios-para-el-trastorno-disocial.html)

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.

2. a menudo inicia peleas físicas.

3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas

4. ha manifestado crueldad física con personas.

5. ha manifestado crueldad física con animales.

6. ha robado enfrentándose a la víctima.

7. ha forzado a alguien a actividad sexual.

Destrucción de la propiedad

8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves.

9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto a provocar incendios).

Fraudulencia o robo

10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otras persona.

11. a menudo miente para obtener bienes o favores para evitar obligaciones.

12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima.

Violaciones graves de las normas

13. a menudo permanece fuera de casa de noches a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad.

14. se ha escapado de casa durante la noches por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo).

15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando está práctica antes de los 13 años de edad.

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. […]

Se mantiene asimismo la especificación de inicio infantil/inicio adolescente, cuando al menos uno de los criterios aparece antes de los 10 años se categoriza en el primer tipo. Esta distinción se basa en un estudio de revisión clásico (Moffit, 1993, 2006) en el que se encuentra que la prevalencia del TD de inicio temprano es relativamente baja comparada con el TD de inicio adolescente. Revisiones posteriores (Frick, 2009) añaden que estos dos tipos tienen diferentes correlatos:

- De inicio en la infancia (también llamado comportamiento antisocial persistente): se asocia con la persistencia en la etapa adulta; con inestabilidad y disfunción familiar temprana; con problemas temperamentales y cognitivos; y con un grado moderado de vulnerabilidad genética.

- De inicio adolescente: tiene asociaciones más débiles con factores negativos familiares, temperamentales y cognitivos; factores de riesgo genético más bajos; y por lo general es típicamente debido a aprendizaje por modelado en el entorno social. Este cuadro está relacionado con problemas en el desarrollo de la identidad propio de la adolescencia.

Sin embargo esta clasificación según el inicio del comportamiento disruptivo ha comenzado a cuestionarse, planteándose que se trata de un continuo más que de dos categorías diferenciadas (Walters, 2011). Proponen entonces que los comportamientos propios del TD constituyen una estructura dimensional, no categorial, según edad de inicio y gravedad, acercándose a la concepción en la que se basan sistemas de clasificación como el descrito en el apartado anterior.

En el DSM-V se realizan cambios relativos a aspectos de clasificación del TD dentro del conjunto de los trastornos mentales. Como novedad se puede diagnosticar al mismo tiempo un TD junto a un TDO, lo que apenas tiene relevancia clínica. La otra cuestión, de mayor interés, es que desaparece la categoría “Trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia”, y aparece un nuevo epígrafe “Trastornos perturbadores, del control de impulsos y de conducta”, en el que se incluyen trastornos en los que el comportamiento característico viola los derechos de los demás o llevan a la persona a graves conflictos con las normas sociales. El TD queda así categorizado junto a otros trastornos variopintos, de tal modo que se pierde la consideración como trastorno propio de la infancia y adolescencia. Los trastornos que recoge este nuevo epígrafe además del TD y TDO son: Trastorno explosivo intermitente; Trastorno antisocial de la personalidad; Piromanía; Cleptomanía; otros trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de conducta especificados y no especificados.

Emociones prosociales limitadas

La principal novedad en el DSM-V relativa al TD es que añade una nueva especificación que constituiría un subgrupo diferenciado de niños y adolescentes con TD. Este subgrupo del TD ha sido denominado en la literatura como “dureza e insensibilidad afectiva” (“callous-unemotional traits”). Sin embargo en la clasificación diagnóstica se denomina “con emociones prosociales limitadas”, en un intento evidente de suavizar la descripción para evitar el riesgo de etiquetado que conlleva la denominación recogida en la investigación.

Esta nueva especificación se sustenta en investigaciones que proponen que dentro del subtipo de inicio en la infancia habría dos vías de desarrollo: en una de ellas ocurrirían problemas en la regulación emocional y comportamental y en la otra habría una problema o alteración en el desarrollo de la conciencia (Frick y Viding, 2009), entendiendo en este caso conciencia como conciencia social, incluyendo empatía y otros aspectos referidos a la identificación y experimentación de emociones en el otro. Si bien, según los criterios diagnósticos, a la hora de clasificar se puede emplear tanto cuando el inicio ha sido en la infancia como en la adolescencia.

Este subtipo con emociones prosociales limitadas se caracteriza por ausencia de culpa y remordimiento, falta de preocupación por los sentimientos de los otros, expresión superficial de emociones y una falta de interés o preocupación en relación al rendimiento o implicación en actividades relevantes, mostrando estabilidad a lo largo del desarrollo. (Frick, 2009). La presencia de estos rasgos parece designar a un subgrupo de niños y adolescentes que muestran un patrón de comportamiento especialmente grave y agresivo y que muestran un conjunto de factores de riesgo emocionales, cognitivos, temperamentales y biológicos (Frick, Ray, Thornton y Kahn, 2013; Frick y White, 2008).

Hay revisiones más o menos recientes que encuentran que los rasgos de “emocionalidad prosocial limitada” se asocian con problemas severos de conducta en muestras de niños y adolescentes. Los estudios sugieren que dentro de los niños y adolescentes con diagnóstico de TD y comportamiento antisocial grave, aquellos con este tipo de rasgos forman un subgrupo particularmente agresivo. De hecho, más allá de los comportamientos agresivos, estos jóvenes muestran una agresividad más premeditada e instrumental (para conseguir ganancias personales o situarse en una posición de dominancia) (Lawing, Frick, y Cruise, 2010; Marsee y Frick, 2007).

En varios estudios, en los que se incluyen diversas muestras y métodos diferentes de medir la respuesta emocional, se encuentra que los niños con TD y un alto nivel de “emociones prosociales limitadas” muestran niveles bajos de reactividad emocional a diversos tipos de estímulos emocionales, comparados con niños con problemas de conducta severos pero niveles normativos de “emocionalidad social limitada”, pe. ante el malestar en los otros (Marsh, Finger, Schechter, Jurkowitz, Reid y Blair, 2011) o en el paradigma de “still face” (Kimonis, Frick, Skeem, Marsee, Cruise, Muñoz, et al., 2008b).

Por otro lado, estos niños y adolescentes tienen características cognitivas particulares comparados con otros niños con problemas de conducta graves (Blair, Colledge, Murray y Mitchell, 2001); así como características de personalidad y temperamento que los diferencian de otros niños con trastorno de conducta severos. Este rasgo también se ha asociado con niveles bajos de miedo y neuroticismo (Pardini y Byrd, 2012).

De este subgrupo por último señalar un aspecto interesante que puede ser relevante para el tratamiento. Se ha encontrado que según haya presente en el niño o no esta “emocionalidad prosocial limitada” hay asociadas pautas de crianza diferenciadas. En grupos de niños con problemas de conducta pero con niveles normativos del rasgo hay asociaciones con disciplina coercitiva, inconsistente y dura (Yeh, Chen, Raine, Baker y Jacobson, 2011). Por el contrario una crianza poco cálida o baja en afecto está más relacionada con los problemas de conducta en niños con emocionalidad prosocial limitada (Kroneman, Hipwell, Loeber, Koot y Pardini, 2011).

[...]

Final del extracto de 53 páginas

Detalles

Título
Trastorno disocial. Revisión de clasificaciones diagnósticas y propuestas para el tratamiento
Autores
Año
2016
Páginas
53
No. de catálogo
V335794
ISBN (Ebook)
9783668256590
ISBN (Libro)
9783668256606
Tamaño de fichero
661 KB
Idioma
Español
Etiqueta
trastorno, revisión
Citar trabajo
Carmen Caballero-Peláez (Autor)Sergio Sánchez-Reales (Autor)Ines Azagra-Rey (Autor), 2016, Trastorno disocial. Revisión de clasificaciones diagnósticas y propuestas para el tratamiento, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/335794

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Título: Trastorno disocial. Revisión de clasificaciones diagnósticas y propuestas para el tratamiento


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