Die Therapeutenvariable in der Körperpsychotherapie. Körperpsychotherapeutische Identität und Haltung

Inhaltsverzeichnis

Verzeichnis der Abbildungen

Verzeichnis der Tabellen

Verzeichnis der Abkürzungen

Danksagung

Zusammenfassung

1 Einleitung

2 Theoretischer Hintergrund
2.1 Die Psychotherapieforschung
2.2 Die Prozess-Outcome-Forschung
2.3 Die Therapeutenvariable
2.4 ThId, TASC und ThAt
2.5 Fragestellung

3 Methode
3.1 Stichprobe und Design
3.2 Fragebogen
3.3 Ablauf der Untersuchung
3.4 Statistische Analyse

4 Ergebnisse
4.1 Vorbemerkungen
4.2 Berufliche Erfahrung
4.3 Theoretische Orientierung
4.4 Therapeutischer Stil und Annahmen über Psychotherapie und Persönlichkeit
4.5 Freie Assoziationen
4.6 Annahmen, Methoden und Indikationen der Körperpsychotherapie

5 Diskussion
5.1 Ziele und Ergebnisse der Untersuchung
5.2 Beitrag der Ergebnisse zur Prozess-Outcome-Forschung
5.3 Grenzen der Untersuchung
5.4 Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Verzeichnis der Abbildungen

Abbildung 1: Das generische Modell der Psychotherapie. Modifiziert nach Orlinsky, Ronnestad & Willutzki, 2004 S

Abbildung 2: Therapeutenvariablen. Modifiziert nach Beutler, Machado & Neufeldt, 1994 S

Abbildung 3: Annahmen der Therapeuten über die Grundannahmen, die therapeutische Technik und die Wirkfaktoren; Entnommen aus Klug et al., 2008 S

Abbildung 4: Anzahl der Patienten, die mit den verschiedenen Psychotherapierichtungen behandelt wurden S

Abbildung 5: Mittelwerte der psychotherapeutischen Orientierung S

Abbildung 6: Mittelwerte und Standardabweichungen der neun TASC- Variablen S

Abbildung7: Mittelwerte der behandelten Patienten mit den verschiedenen körperpsychotherapeutischen Ansätzen S

Abbildung 8: Anwendung verschiedener Methoden der Körperarbeit in der Körperpsychotherapie

Verzeichnis der Tabellen

Tabelle 1: Sektionen und Faktoren der TASC

Tabelle 2: Deskriptive Statistik zu den kurativen Faktoren

Tabelle 3: Deskriptive Statistik zum therapeutischen Stil

Tabelle 4: Deskriptive Statistik zu den Grundannahmen

Tabelle 5: Nutzen und Stellung der Körperpsychotherapie

Tabelle 6: Alternative Aspekte der Körperpsychotherapie

Tabelle 7: Behandlungsprinzipien in der Körperpsychotherapie

Verzeichnis der Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich herzlich bei allen bedanken, die mich bei meiner Bachelorarbeit unterstützt haben.

Ganz besonderen Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Dr. phil. Horst Kächele, der mich ermutigte, eine empirische Arbeit zu schreiben und mir mit seinem Wissen und seiner Kreativität wertvolle Ideen nahelegte, die für die Arbeit grundlegend waren.

Auch möchte ich mich ganz herzlich bei Frau Dipl.-Psych. Durna Omid-Yazdani bedanken, die mir vor allem bei organisatorischen und statistischen Fragen eine große Hilfe war. Mit ihrer ruhigen und freundlichen Art konnte sie mir stets Zuversicht vermitteln.

Ein ganz großes Dankeschön gebührt der Deutschen Gesellschaft für Körperpsychotherapie e.V., ohne die der Fragebogen nie so viele Körperpsychotherapeuten erreicht hätte. Herr Schulz nahm hierfür einige Mühen in Kauf. Herr Dr. Manfred Thielen unterstützte mich bei meinem Vorhaben zu jeder Zeit und gab mir zusammen mit Herrn Prof. Dr. Ulfried Geuter hilfreiche Verbesserungsvorschläge bezüglich der Fragebogenkonstruktion. Für ihre umfangreiche und nicht selbstverständliche Hilfeleistung möchte ich mich von ganzem Herzen bedanken.

Ein weiterer Dank gilt Frau Dipl.-Soz.päd. Barbara Oles und dem Norddeutschen Institut für Bioenergetische Analyse e.V. für ihre freundliche Unterstützung an der Fragebogenuntersuchung.

Ebenfalls erwähnen möchte ich meine Freunde Cosima Wehrle, Michael Meinel und Christoph Pohl, die mir mit ihrer Erfahrung einige konstruktive Anregungen geben konnten.

Nicht zuletzt gilt mein ganz besonderer Dank meiner Partnerin Lamise Huth, meiner Oma Renate Wurche und meinen Eltern Birgit Pfannschmidt und Dr. Thomas Pfannschmidt. Sie gaben mir Liebe und Kraft, um diese Arbeit fertig zu stellen.

Zusammenfassung

Diese explorative Studie untersucht die therapeutische Haltung von Körperpsychotherapeuten. Die Frage lautet: Gibt es charakteristische Merkmale der therapeutischen Haltung in der Körperpsychotherapie? Basierend auf den Arbeiten von Rolf Sandell und Kollegen wurden die Therapeutic Attitudes Scales (TASC) des Therapeutic Attitude Questionaire (ThAt) verwendet, um die therapeutische Haltung von Körperpsychotherapeuten zu erfassen. Die TASC konzentrieren sich auf die Annahmen der Therapeuten über die Wirkfaktoren in der Psychotherapie und auf die Einschätzung ihres therapeutischen Stils. Auch wird nach den Grundannahmen über die menschliche Seele und über die Psychotherapie allgemein gefragt. Der ThAt wurde dem Bereich der Körperpsychotherapie angeglichen und als Online- Fragebogen über die Deutsche Gesellschaft für Körperpsychotherapie e.V. und über das Norddeutsche Institut für Bioenergetische Analyse e.V. bundesweit an die gelisteten Körperpsychotherapeuten verschickt. So konnte eine Stichprobe von 52 Körperpsychotherapeuten erhoben werden. Über die Mittelwerte konnte errechnet werden, dass die befragten Therapeuten vor allem die Faktoren Freundlichkeit und Einsicht als relevante Merkmale therapeutischer Haltung ansehen. Weitere Ergebnisse weisen auf eine große Bedeutung der therapeutischen Beziehung in der Körperpsychotherapie hin. Basierend auf den Ergebnissen wurde eine Hypothese generiert. Sie lautet: "Je mehr die "Freundlichkeit" als therapeutische Haltung im Kontext der Körperpsychotherapie genutzt wird, desto vertrauensvoller kann die therapeutische Beziehung gestaltet werden und desto effektiver kann die Körperpsychotherapie eingesetzt werden." Diese Arbeitshypothese kann in einer folgenden Untersuchung geprüft werden.

1. Einleitung

Der psychotherapeutische Prozess kann als ein komplexes System verstanden werden, in dem sich verschiedene Faktoren gegenseitig beeinflussen und somit den Ausgang der Therapie bestimmen. Die Annahme, dass einzig die Wahl der Psychotherapiemethode ausschlaggebend für den Therapieerfolg ist, kann als obsolet betrachtet werden. So schreibt der neue Herausgeber des renommierten Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, Michael Lambert, in einer persönlichen Mitteilung am 9.9.2008 an den bekannten Psychotherapeuten, Forscher und Autor Alfred Künzler, dass mittlerweile ganze 5% Varianz am Therapieergebnis auf die Methode zurückgeführt werden kann (Künzler, 2010). Diese Aussage verdeutlicht, dass neben der Methodenwahl weitere wichtige Einflussfaktoren den Behandlungserfolg einer Psychotherapie bestimmen. So ist nicht nur der Patient¹ mit seiner individuellen Krankengeschichte und seiner spezifischen Symptomatik eine entscheidende Größe im psychotherapeutischen Geschehen sondern auch der Therapeut selbst. Er weist eine Vielzahl relevanter Merkmale auf, wie beispielsweise sein Geschlecht, seine berufliche Erfahrung, seine theoretische Orientierung oder seine Einstellungen und Ansichten über das Wesen der Psychotherapie. Diese Merkmale und noch viele mehr können auf den Therapieprozess einwirken und somit das Therapieergebnis positiv wie negativ beeinflussen. Eine andere Variable stellt die therapeutische Beziehung dar. Der Klient und der Therapeut gehen zusammen einen sozialen Interaktionsprozess ein und bilden ein Arbeitsbündnis. Die Art und Weise wie diese Beziehung gestaltet wird, kann ebenfalls einen nicht unwesentlichen Einfluss auf den Therapieerfolg ausüben. Neben den genannten Faktoren gibt es noch weitere wie die therapeutische Technik, die Dauer und Frequenz der Therapie oder das soziale Umfeld des Klienten. All diese Faktoren und Aspekte stehen in einem multifaktoriellen Bedingungsgefüge und modulieren den psychotherapeutischen Prozess und damit das Ergebnis der Therapie. Um diese Wirkmechanismen zu identifizieren und zu verstehen, hat sich die Psychotherapieforschung diesen Variablen angenommen. So werden in der Prozessforschung allgemeine und spezifische Wirkfaktoren des therapeutischen Prozesses untersucht.

Die vorliegende Arbeit versucht einen Teil zu dieser Forschung beizutragen, indem sie die Therapeutenvariable in der Körperpsychotherapie untersucht. Bisherige Studien befassten sich vor allem mit der Therapeutenvariable in einem psychoanalytischen, psychodynamischen oder verhaltenstherapeutischen Kontext. Dies mag daran liegen, dass die Psychotherapieforschung nicht nur aus wissenschaftlicher Neugier betrieben wird, sondern auch um die Wirksamkeit der jeweiligen Psychotherapieverfahren gegenüber der Öffentlichkeit und vor allem gegenüber den Krankenkassen zu begründen. Die Körperpsychotherapie gehört nicht zu den Richtlinien-Verfahren, dennoch oder gerade deswegen wird in dieser Arbeit der Versuch unternommen, die Therapeutenvariable in der Körperpsychotherapie zu untersuchen. Die Forschungsfrage lautet: Gibt es bei der Ausübung körperorientierter Psychotherapie spezifische Merkmale, die Körperpsychotherapeuten auszeichnen. Basierend auf dem Fragebogen zur Therapeutischen Identität (ThId), entwickelt von der Arbeitsgruppe um Rolf Sandell an der Linköping Universität in Schweden und ins Deutsche übersetzt von Günther Klug, Dorothea Huber und Horst Kächele, wird in einer explorativen Fragebogenstudie die therapeutische Haltung von Körperpsychotherapeuten untersucht.

Die Untersuchung soll auf der einen Seite einen Beitrag zur Erforschung der Therapeutenvariablen leisten. Auf der anderen Seite richtet diese Arbeit aber auch den wissenschaftlichen Fokus auf den Bereich der Körperpsychotherapie. Manfred Thielen, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft f ü r K ö rperpsychotherapie (DGK), verweist darauf, dass die empirische Forschung zur Körperpsychotherapie kaum mit Drittmitteln gefördert wird, obwohl eine Reihe anerkannter Evaluationsstudien vorliegen, die die Wirksamkeit von Körperpsychotherapie deutlich belegen (Thielen, 2010). Alfred Künzler weist auf Ergebnisse der modernen Neuroforschung hin. "Diese stellt nämlich den Einbezug des Körpers in gesprächsbasierte Therapie zunehmend nicht nur als sinnvoll, sondern geradezu als ein Muss dar, wenn Effizienz der Therapie als Kriterium gilt." (Künzler, 2010, S. XI) Aus diesen Quellen geht hervor, wie wichtig es ist, die Körperpsychotherapie mehr in den Fokus der Psychotherapieforschung zu rücken und das Potential der Körperpsychotherapie zu erforschen.

Die Arbeit richtet sich primär an Personen, die mit der Psychotherapie in Verbindung stehen. Neben Studierenden der Psychologie und Psychotherapeuten in Ausbildung sind dies vor allem Psychologen, Psychotherapeuten, Psychiater, Ärzte, Wissenschaftler und Dozenten psychologischer Fakultäten und psychotherapeutischer Institute. Darüber hinaus richtet sich die Arbeit an psychisch erkrankte Personen und deren Angehörige sowie an Interessierte der Psychologie.

Um die Untersuchung in einem theoretischen und historischen Hintergrund einzubetten, wird in Kapitel 2 die Entwicklung der Psychotherapieforschung grob skizziert. Des Weiteren werden wichtige Arbeiten und Studien zur Therapeutenvariable vorgestellt, auf die sich die vorliegende Arbeit stützt. Im dritten Kapitel werden die Stichprobe und der Fragebogen vorgestellt und detailliert erläutert, wie sich der Fragebogen zusammensetzt. Die Untersuchungsdurchführung wird erläutert und angegeben, welche statistischen Verfahren zur Auswertung der Ergebnisse verwendet wurden. In Kapitel 4 werden die Ergebnisse zu jeder Sektion des Fragebogens dargestellt. Abschließend werden in Kapitel 5 noch einmal wichtige Ergebnisse zusammengefasst und diskutiert. Außerdem wird versucht, eine Hypothese aus den Ergebnissen zu generieren, die dann in späteren Untersuchungen geprüft werden kann. Zum Schluss werden Empfehlungen für Praxis und Wissenschaft abgeleitet.

2 Historischer und theoretischer Hintergrund

2.1 Die Psychotherapieforschung

Die Psychotherapieforschung hat eine große Bedeutung für die psychotherapeutische Praxis. Ihre Ergebnisse können Aufschluss über die Wirksamkeit und Wirkungsweise einer Psychotherapie geben. Der Transfer des empirischen Erkenntnisgewinns aus der Forschung in die Praxis vermittelt dem Therapeuten Wissen über spezifische Wirkmechanismen in der Psychotherapie. Dieses Wissen kann der Therapeut nutzen, um seine Therapie zu reflektieren und gegebenenfalls zu optimieren. Darüber hinaus erlangt er eine gewisse Sicherheit in seiner Arbeit, wenn diese auf wissenschaftlich anerkannten Erkenntnissen beruht. Bei der Psychotherapieforschung geht es vor allem darum, Glauben in "Wissen" zu überführen. Nach Franz Caspar und Frank Jacobi (2007) soll der Glaube an Wahrheiten durch nachvollziehbare und kritisierbare Prozeduren abgelöst werden und diese sollen an gut gesicherte Erkenntnisse heranführen.

Die Psychotherapieforschung ist eine relativ junge Disziplin. Sie wird seit etwa 60-80 Jahren betrieben, je nachdem, wo die Grenze zwischen unsystematischen Fallberichten und Forschung im engeren Sinne gezogen wird (ebd.). Die eigentliche Entwicklung hin zu einer systematischen und empirischen Forschung begann allerdings schon früher, gegen Ende des 19. Jahrhunderts. Die Entwicklung der Psychotherapieforschung wird in der Literatur häufig in Phasen oder Abschnitte eingeteilt (z.B. Meyer, 1990; Grawe, 1982, 1992; Orlinsky et al., 2004). Meyer (1990) beschrieb in seiner Taxonomie der bisherigen Psychotherapieforschung drei Phasen:

Die klassische Phase wurde 1985 durch die "Studien zur Hysterie" von Sigmund Freud und Josef Breuer eingeleitet und beruht methodisch auf dem intra-individuellen Vor-Nach- Vergleich. Die Anfangssymptomatik und der Heilungsverlauf eines Patienten wurden in Einzelfallstudien dokumentiert und so konnte nach der Therapie eingeschätzt werden, inwieweit der Patient geheilt wurde. Dieses Vorgehen konnte jedoch nicht klären, ob und welche Veränderungen auf die Therapie zurückzuführen waren. So behauptete Eysenck (1952), dass der intra-individuelle Vor-Nach-Vergleich täuscht, da er in unbekanntem Ausmaß von Spontanremissionen beeinflusst werde und somit die Psychotherapie nicht besser wirke als keine oder eine beliebig andere Methode. Diese provokante These und die daraus resultierende Forderung Eysenck`s nach Kontrollgruppenvergleichen bildete einen Meilenstein in der Entwicklung der Psychotherapieforschung und das Ende der klassischen Phase.

Nach Grawe (1982) führte Eysenck`s Kritik über eine langandauernde und intensive wissenschaftliche Diskussion zu einem verschärften Methodenbewusstsein und in der Folge zu vermehrten Bemühungen, die Wirksamkeit von Psychotherapie nachzuweisen. Dieses Vorgehen setzte für die Zukunft einen methodischen Standard in der Psychotherapieforschung. Mit der allgemeinen Akzeptanz der Idee des Kontrollgruppenvergleichs begann nach Meyer (1990) die Rechtfertigungs-Phase. Durch Vergleiche mit nicht oder anders behandelten Kontrollgruppen sollte die Wirksamkeit der angewandten Therapieform nachgewiesen werden. Darüber hinaus versuchte man über Vergleichsstudien unterschiedlicher Therapieformen die Überlegenheit der eigenen Therapieform im Vergleich zu anderen hervorzuheben. Meyer (1990) bezeichnete das Ergebnis dieser Bemühungen als "Äquivalenz-Paradox". Metaanalysen von Mary Lee Smith et al. (1980) und Wittmann & Matt (1986) zeigten, dass verschiedene Psychotherapieformen etwa gleich wirksam waren. Auch Luborsky et al. (1975) kamen in einer Übersichtsarbeit zu Psychotherapie-Vergleichsstudien zum gleichen Ergebnis und beschrieben dieses Phänomen in Anlehnung an Rosenzweig (1936) mit den viel zitierten Worten aus Alice`s Adventures in Wonderland: "Everybody has won and all must have prices."

Nach der kontrovers diskutierten Annahme, dass die meisten Psychotherapieformen wirksam sind, wurde die Phase der Differentiellen Psychotherapie-Effizienz-Forschung eingeleitet. Diese Phase beschäftigte sich nicht mehr primär mit der Frage, ob Psychotherapie wirkt, sondern mit der Frage: "Welche Behandlungsmaßnahme durch wen, in welchem Zeitpunkt, führt bei diesem Individuum mit diesem spezifischen Problem unter welchen Bedingungen zu welchem Ergebnis in welchem Zeitpunkt" (Grawe, 1990, S. 289). Demnach rückten neben der Effizienz weitere Aspekte in den Fokus der Psychotherapieforschung. So wurden verschiedene psychotherapeutische Behandlungsprinzipien, spezifische Patientenindikationen, der zeitliche Rahmen der Behandlung oder der Therapeut selbst stärker in die Betrachtung von möglichen Wirkmechanismen einer Psychotherapie einbezogen. Dadurch hielt neben der Ergebnisforschung erstmals der psychotherapeutische Prozess Einzug in die Psychotherapieforschung.

2.2 Die Prozess-Outcome-Forschung

Bei der Prozessforschung wird insbesondere den Fragen nach den Prozessen, die an der therapeutischen Situation beteiligt sind, nachgegangen. Es werden allgemeine und spezifische Wirkfaktoren des therapeutischen Vorgehens in den Mittelpunkt der Forschung gestellt. (Vocks, Joormann, Michalak, Kosfelder & Meyer, 2005) Das Ziel der Prozessforschung ist es, ein besseres Verständnis von Veränderungsprozessen zu erlangen und mit diesen Erkenntnissen eine effektive psychotherapeutische Intervention zu ermöglichen. In der Psychotherapieforschung ist die Prozessforschung häufig eng verzahnt mit der Ergebnis- bzw. Outcome-Forschung, sodass häufig von der Prozess-Outcome- Forschung die Rede ist. In der deutschen Übersetzung der fünften Auflage des renommierten Handbook of Psychotherapy and Behavior Change widmen Orlinsky, Ronnestad und Willutzki (2013) diesem Thema ein mehr als 100 Seiten umfassendes Kapitel mit dem Titel "50 Jahre Prozess-Outcome-Forschung: Kontinuität und Wandel". Der Umfang und der Titel können schon einen Eindruck über die Bedeutung und die Komplexität dieses Forschungsbereiches vermitteln. In genanntem Kapitel werden Forschungsaspekte des Prozesses sowie des Outcomes näher definiert und voneinander abgegrenzt. Der Begriff Prozess kann auf unterschiedliche Weise verstanden werden. Nach Orlinsky et al. (2013) sind vier Varianten zu berücksichtigen. Erstens die Frage der Beobachtungsperspektive, zweitens der Fokus auf dem Behandlungsprozess versus dem Veränderungsprozess, drittens die Analyse von zeitlichen und kausalen Sequenzen und viertens die Verwendung unterschiedlicher Beschreibungssysteme (vgl. Orlinsky, Ronnestad & Willutzki, 2013). Das Konzept Outcome unterliegt ebenfalls einer Anhäufung unterschiedlicher Bedeutungen. Die Beobachtungsperspektive sowie die Analyseebene können im Forschungsprozess unterschiedlich ausgerichtet sein (ebd.). Der Therapieprozess und das Therapieergebnis stehen in einem multifaktoriellen Bedingungsgefüge und können auf unterschiedlichen Ebenen wirken und analysiert werden.

Um die wichtigsten Prozessvariablen und kontextuellen Einflussfaktoren eines Therapieprozesses überblicksartig darzustellen, soll an dieser Stelle auf das Generische Modell der Psychotherapie eingegangen werden. Dieses Modell wurde von Orlinsky und Howard in der dritten Auflage des Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (1986) zur Organisation der Prozess-Ergebnisforschung eingeführt und seitdem kontinuierlich weiterentwickelt (Orlinsky & Howard, 1987; Orlinsky, Grawe & Parks, 1994; Orlinsky, Ronnestad & Willutzki, 2004). Es unterscheidet zwischen dem psychotherapeutischen Prozess als Handlungssystem und anderen größeren umgebenden Systemen (Input, Output), die die funktionale Umgebung bilden (Orlinsky, Ronnestad & Willutzki, 2013). Das psychotherapeutische Handlungssystem besteht aus Interaktionen zwischen Therapeut und Patient innerhalb des therapeutischen Geschehens. Dieses Handlungssystem wird von kontextuellen Rahmenbedingungen, wie beispielsweise der Gesellschaft, dem Gesundheitssystem, der Familie oder auch der Persönlichkeit und der Lebenssituation des Patienten sowie des Therapeuten beeinflusst. Psychotherapie als Handlungssystem wird hinsichtlich seiner individuellen als auch kollektiven Kontexte betrachtet, welche die therapeutischen Prozesse als Inputs beeinflussen und wiederum durch therapeutische Prozesse als Outputs, einschließlich des Patienten-Outcomes, beeinflusst werden (ebd.).

In der ersten Version des generischen Modells (1986) wurden fünf Prozessfacetten identifiziert: die normative oder organisatorische Facette, auch Therapieübereinkunft ("therapeutic contract") genannt; die technische oder Verfahrensfacette, die sich auf Behandlungsaufgaben konzentriert, die das therapeutische Handeln des Therapeuten sowie des Patienten bestimmen ("therapeutic operations"); die spezifisch interpersonale Facette der therapeutischen Beziehung ("therapeutic bond"); die intrapersonale Facette der Eigenwahrnehmung der Beteiligten ("self-relatedness"); und die klinische bzw. pragmatische Facette des Therapieprozesses, die sich auf Veränderungen während der Sitzung konzentriert ("in-session impacts") (ebd.). Weiterentwicklungen der Sequenzanalysen von temporalen Prozessen innerhalb einer Sitzung und über mehrere Sitzungen hinweg führten zur Anerkennung einer sechsten Prozessfacette die sich auf sequentielle Muster bezieht ("temporal patterns") (ebd.). Diese Prozessfacetten sind Bestandteile des psychotherapeutischen Geschehens und wirken in einer wechselseitigen Beziehung auf das Therapieergebnis. Hierbei stellt der Therapeut eine wichtige Größe dar, denn er muss diese Variablen reflektieren und in Abhängigkeit des Patienten adäquat in der therapeutischen Situation modulieren. Eine Ausnahme bildet dabei der sequentielle Aspekt des Prozesses, da dieser keine therapeutenbezogene Variable darstellt. Um dieses systemische Modell besser zu veranschaulichen, gibt die Abbildung 1 einen guten Überblick über die verschiedenen Kontextfaktoren und Prozessfacetten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1 Das generische Modell der Psychotherapie Modifiziert nach Orlinsky, Ronnestad & Willutzki, 2004

2.3 Die Therapeutenvariable

In der Psychotherapieforschung wird der Begriff Therapeutenvariable verwendet, um die Merkmale des Therapeuten zusammenzufassen, die eine mögliche Wirkung auf das Therapieergebnis haben. Die Therapeutenvariable kann nach Tscheulin (1982) als Sammelbegriff für die vielfältigen theoretischen und empirischen Versuche verstanden werden, therapeutische Merkmale zu isolieren und zu beschreiben. Der Begriff Therapeut bezieht sich auf die soziale Rolle als Helfer, wobei nach Tscheulin das Maß der Professionalisierung und die Eigenverantwortlichkeit häufig offen bleibt bzw. selbst wieder zum variablen Merkmal wird. Der Begriff Variable bezieht sich auf die veränderliche Merkmalsausprägung oder auf die veränderliche Bedeutung des Therapeutenmerkmals, wenn es in Zusammenhang mit weiteren Größen betrachtet wird. (ebd.)

Zu Beginn der Psychotherapieforschung wurden nach Beutler, Malik, Alimohamed, Harwood, Talebi, Noble und Wong (2013) verschiedene Eigenschaften des Therapeuten als sehr bedeutsam angesehen, um ein besseres Verständnis der Wirkmechanismen des Outcomes zu gewinnen. In der Folgezeit richtete sich allerdings das Forschungsinteresse mehr auf die Ergebnisforschung und den Vergleich verschiedener Therapieformen. Die Phase der differentiellen Psychotherapie-Effizienz-Forschung ließ zwar das Interesse erneut aufkommen, doch in den letzten zwei Dekaden lag die Betonung der Psychotherapieforschung vor allem auf randomisierten klinischen Stichproben und spezifischen Therapiemodellen, sodass daraus eine abnehmende Beachtung gesonderter Therapeutenvariablen resultierte (ebd.). Dennoch sind viele Fragen über Wirkmechanismen des Therapeuten nicht zufriedenstellend beantwortet oder gar unbeantwortet. Die Isolation einzelner Therapeutenvariablen ist häufig sehr künstlich, denn in Wirklichkeit überlappen sich diese stark und stehen in engen Wechselwirkungen miteinander. Darüber hinaus stehen sie mit weiteren Größen wie den Patientenvariablen oder der therapeutischen Beziehung in einem engen Zusammenhang. Dies macht die Erforschung der Therapeutenvariablen mitunter relativ schwierig, zumal finanzielle Unterstützungen für aufwendige Forschungsarbeiten auf diesem Gebiet zumeist rar sind.

Trotz dieser Widrigkeiten wurden über die letzten Jahrzehnte viele Studien zu dieser Thematik erarbeitet. In der fünften Auflage des Handbooks of Psychotherapy and Behavior Change von 2004 wurden 141 Studien, die sich mit Aspekten der Therapeutenvariablen beschäftigten, in einer Metaanalyse zusammengefasst. Aus diesen Studien wurden insgesamt 327 Effektstärken extrahiert, um spezifische Prädiktoren des Outcomes zu bestimmen. (vgl. Beutler et al. 2013) In der vierten Auflage des Hanbooks of Psychotherapy and Behavior Change von 1994 befassten sich Beutler, Machado und Neufeldt mit den Therapeutenvariablen, die sie in vier Quadranten einteilten. Abbildung 2 stellt die vier Quadranten der Therapeutenvariablen dar und vermittelt einen guten Überblick über die verschiedenen Kategorien. Die beobachtbaren Merkmale können ohne Befragung des Therapeuten erfasst werden. Sie können z.B. durch Akteneinsicht, Beobachtung oder

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2 Therapeutenvariablen Modifiziert nach Beutler, Machado & Neufeldt, 1994

Tonbandaufnahmen erfasst werden. Hingegen müssen die abgeleiteten Merkmale indirekt erschlossen werden. Hier eignen sich Fragebögen oder Ratingskalen, um diese eher subjektiven Variablen zu erfassen.

Im Folgenden werden die Metaanalysen von Beutler et al. (2013)² grob zusammengefasst: Die Analysen ergaben, dass die beobachtbaren Eigenschaften, wie Geschlecht, Alter und ethnische Zugehörigkeit eher schwache Prädiktoren des Outcomes darstellen. Die beobachtbaren Zustandsvariablen, wie der berufliche Hintergrund, der therapeutische Stil oder die therapeutischen Interventionen gehören zu den am meisten untersuchten Therapeutenvariablen. Sie weisen einen schwachen bis mäßigen Effekt auf das Outcome auf und variieren zum Teil stark. Dies könnte daran liegen, dass nicht jeder Stil und jede Intervention für jeden Patienten geeignet ist. Die Forschung zu den abgeleiteten Eigenschaften, wie Persönlichkeit, Wohlbefinden und persönliche Werthaltungen des Therapeuten ist nach Beutler et al. (2013) relativ spärlich. Die Analysen zum Wohlbefinden und kulturell geprägten Einstellungen ergaben signifikante, wenn auch mäßige, Effekte auf das Outcome. Bei einer Vielzahl von Einstellungen und Werthaltungen wurden ebenfalls vielversprechende Ergebnisse gefunden, vor allem dann, wenn die Forschung die relative Ähnlichkeit oder Verschiedenheit zwischen Therapeuten und Patienten berücksichtigte. Unterschiede zwischen Therapeut und Patient können motivierend wirken und fördern häufig therapeutische Änderungsprozesse. (ebd.) Nach Beutler et al. (2013) ist der Forschungsbereich der indirekt erschlossenen Eigenschaften vielversprechend und sollte bei zukünftigen Untersuchungen hervorgehoben werden. Bei den indirekt erschlossenen Zustandsvariablen konkurrieren nach Beutler et al. (2013) vor allem zwei Variablen um das Forschungsinteresse. Zum einen wird der therapeutischen Beziehung und der einhergehenden Wirkung der Beziehung auf das Therapieergebnis eine bedeutende Rolle zugeschrieben. Auf der anderen Seite steht die theoretische Orientierung bzw. das Treatmentmodell des Therapeuten. Für die therapeutische Beziehung wurden mäßige Effekte auf das Outcome gefunden. Obwohl die kausalen Mechanismen der Therapiebeziehung nach wie vor unbestätigt bleiben, besteht nach Beutler et. al (2013) kein Zweifel an der Beziehungsqualität als einem der vielversprechenden Korrelate des Outcomes. Etwa gleiche Effekte wurden auch für die theoretische Orientierung des Therapeuten gefunden. Das, vom Therapeuten eingesetzte, Treatmentmodell repräsentiert weitgehend seine Philosophie und Überzeugung wie therapeutische Veränderung erzielt und aufrechterhalten werden kann. Diese Variablen sind zum Teil schwer zu erfassen, weil sie stark variieren können. Darüber hinaus können die Variablen nur schwer isoliert werden, da sie in einem größeren Kontext eingebettet sind. Eine Herausforderung für die zukünftige Forschung wird es daher sein, Therapeutenvariablen, Patientenvariablen, Verfahrensvariablen, Beziehungsvariablen sowie weitere kontextuelle Faktoren methodisch zu integrieren, um systemische Wirkmechanismen zu verstehen.

2.4 ThId, TASC und ThAt

In den vergangenen Jahren wurden einige wichtige Studien durchgeführt, die sich mit den Therapeutenvariablen beschäftigten. Die International Study on the Development of Psychotherapists des Collaborative Research Network (CRN) of the Society for Psychotherapy liefert umfangreiches Datenmaterial über verschiedene Aspekte der Therapeutenvariablen. Die Ergebnisse wurden von Orlinsky und Ronnestad (2005) in dem Buch "How psychotherapists develop. A study of therapeutic work and professional growth" zusammengefasst (vgl. Orlinsky & Ronnestad, 2005).

Eine weitere wichtige Studienreihe, die sich mit den Wirkmechanismen des Therapeuten auseinandersetzte, wurde im Rahmen des 1993 gegründeten Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Projects (STOPPP) durchgeführt. Ziel des STOPP- Projektes war es, psychodynamisch orientierte Therapien empirisch auf ihre Wirksamkeit zu prüfen. Damit sollte unter anderem sichergestellt werden, dass eine Umstrukturierung des schwedischen Gesundheitssystems gerechtfertigt war. Rolf Sandell und seine Forschungsgruppe waren an dem STOPPP beteiligt und führten mehrere Studien zum Thema: Therapist Attitudes and Patient Outcomes durch (Sandell et al. 2004, 2006, 2007). Hierbei wurde der Frage nachgegangen, inwiefern bestimmte Therapeutenvariablen das Outcome moderieren.

Für Sandell (2007) war insbesondere das therapeutische Milieu eine zentrale Therapeutenvariable, von der man sich eine relevante Wirkung auf das Outcome versprach. Unter dem "therapeutischen Milieu" verstand Sandell den Hintergrund, vor dem sich der Therapeut, bewusst oder unbewusst, in Relation zu seinem Patienten langfristig verhält und das vor allem auf den professionellen Werten und Überzeugungen sowie der Persönlichkeit des Therapeuten beruht (Sandell, 2007). Um dieses Konstrukt zu erfassen, wurde der Fragebogen zur Therapeutischen Identität (ThId) von der Arbeitsgruppe um Sandell entwickelt (vgl. Sandell et al., 1999). Dieser Fragebogen umfasst insgesamt 150 Items und untersucht unter anderem ausbildungs- und berufsspezifische Faktoren sowie Werte des Therapeuten (vgl. Sandell et al., 2001).

In der Weiterentwicklung des ThId wurden die Therapeutic Attitudes Scales (TASC) entwickelt, um intrinsische Faktoren des Therapeuten besser erfassen zu können. Diese indirekt erschlossenen Faktoren wie Werte, Überzeugungen und Haltungen wurden nach Sandell`s Vorschlag als therapeutische Haltung zusammengefasst (Sandell et al., 2004). In der Studie "Therapist Attitudes And Patient Outcomes: I Development and Validation of the Therapeutic Attitudes Scales" von Sandell et al. (2004) wurden die TASC standardisiert, validiert, faktorenanalytisch untersucht und zur TASC-2 weiterentwickelt. Sandell et al. konnten in ihren Studien im Rahmen des STOPPP überzeugend aufweisen, dass Werte, Überzeugungen und Haltungen des Therapeuten von großer Erklärungskraft für die faktische Bandbreite der Varianz von Behandlungserfolgen sind (Sandell et al., 2004).

Im Jahr 2002 wurde der Fragebogen zur Therapeutischen Identität (ThId) von Günther Klug, Dorothea Huber und Horst Kächele ins Deutsche übersetzt. Die Autoren nannten die deutsche Fassung Therapeutic Attitude Questionaire (ThAt) . Der ThAt beinhaltet ebenfalls die TASC und vermag so die therapeutische Haltung von Psychotherapeuten zu erfassen. Unter dem Begriff "Therapeutische Haltung" kann nach Klug, Heinrich, Kächele, Sandell und Huber (2008, S. 83) "der persönliche Hintergrund des Therapeuten aufgefasst werden, vor dem sich der therapeutische Prozess während der Behandlung entfaltet".

An dieser Stelle soll der ThAt vorgestellt werden, da er die Grundlage für den in der vorliegenden Arbeit eingesetzten Fragebogen bildet. Der ThAt umfasst 12 Seiten mit insgesamt 150 Items. Diese werden in acht Sektionen unterteilt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Therapeutic Attitudes Scales (TASC) sind Teil des ThId bzw. des ThAt und bestehen aus den Untersektionen E1 kurative Faktoren und E2 therapeutischer Stil sowie der Sektion F Annahmen ü ber Psychotherapie und Pers ö nlichkeit. Über diese Sektionen bzw. Untersektionen wird die therapeutische Haltung erfasst. Jede Sektion bzw. Untersektion setzt sich aus jeweils drei der neun TASC-Faktoren zusammen. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die Sektionen bzw. Untersektionen und über die jeweiligen TASC-Faktoren. Zum besseren Verständnis sind die entsprechenden Fragen der Sektionen bzw. Untersektionen und je ein Beispielitem für die neun TASC-Faktoren angeführt.

Tabelle 1 Sektionen und Faktoren der TASC (vgl. Klug et al., 2008)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Klug et al. (2008) verwendeten den ThAt in der Studie "Die Therapeutenvariable - Immer noch ein dunkler Kontinent?". Die Studie untersuchte die therapeutische Haltung als eine eigenständige Größe im Therapieprozess. Die Hypothese lautete, dass Therapeuten verschiedener Schulrichtungen sich von ihrer therapeutischen Haltung voneinander unterscheiden. In einer Stichprobe von 451 Therapeuten wurden 81 psychodynamische Psychotherapeuten (PD), 208 psychoanalytische Psychotherapeuten (PA) und 162 Verhaltenstherapeuten (VT) untersucht (ebd.). Die drei Gruppen unterschieden sich theoriekonform signifikant voneinander: "Sowohl Anpassung und Einsicht von den angenommenen Wirkfaktoren als auch Unterstützung und Neutralität von den Technikfaktoren trennten alle drei Gruppen signifikant voneinander." (Klug et al., 2008, S. 84) Die Abbildung 3 zeigt die verschiedenen Annahmen der drei Gruppen zu den 9 TASC- Faktoren.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3 Annahmen der Therapeuten über die Grundannahmen, die therapeutische Technik und die Wirkfaktoren; Diese Abbildung wurde aus Klug et al., 2008 übernommen.

[...]

¹ Anmerkung: Werden Personenbezeichnungen aus Gründen der besseren Lesbarkeit lediglich in der

² die Originalarbeit erschien 2004