Störungen des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter. Die Multisystemische Therapie

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Störungen des Sozialverhaltens - ein gesellschaftliches Problem?
1.1 Definition
1.2 Epidemiologie
1.2.1 Geschlechtliche Unterschiede im aggressiven Verhalten
1.2.2 Verschiedene Ausdrucksformen aggressiven Verhaltens
1.3 Symptomatik und Klassifikation nach ICD-
1.3.1 Störungsspezifische Diagnostik
1.3.2 Komorbidität und Differenzialdiagnostik
1.3.3 Abgrenzung zur Dissozialen Persönlichkeitsstörung
1.3.4 Entwicklungsverläufe
1.4 Ätiologie
1.4.1 Risikofaktoren für die Entstehung
1.4.2 Schutzfaktoren gegen aggressiv-dissoziales Verhalten
1.4.3 Das bio-psycho-soziale Modell

2. Behandlungs- und Hilfeformen
2.1 Maßnahmen der Jugendhilfe
2.2 Patientenfokussierte Interventionen
2.3 Stationäre Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
2.4 Eltern- und Familienbezogene Interventionen
2.4.1 Elterntraining
2.4.2 Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten - THOP

3. Die Multisystemische Therapie
3.1 Theoretischer Hintergrund der MST
3.1.1 Die sozial-ökologische Theorie
3.1.2 Die Veränderungstheorie der MST
3.2 Das Konzept der MST
3.3 Methodik und Interventionsformen innerhalb der MST
3.4 Zur Wirksamkeit der MST
3.4.1 Der Beginn der Forschung
3.4.2 Studienergebnisse
3.4.3 Effizienz und Kostenersparnis

4. Wäre eine Implementierung der MST in Deutschland denkbar?
4.1 Das Experteninterview
4.2 Die Ergebnisse des Interviews
4.2.1 Problembereiche der Implementierung
4.2.2 Lösungsansätze

5. Ausblick und Fazit

6. Literaturverzeichnis

Tabellen- und Abbildungsverzeichnis

Tabelle 1 Geschlechtsspezifische Merkmale der SSV

Tabelle 2: Ausdrucksformen aggressiven Verhaltens

Tabelle 3 Störungsspezifische Diagnostik

Tabelle 4: Das Risiko der Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung

Tabelle 5: Die neun Behandlungsprinzipien

Tabelle 6: Cost and Crime-Reduction Benefits in Washington State

Abbildung 1: Bio-psycho-soziales Entwicklungsmodell einer Störung des Sozialverhaltens

Abbildung 2: Bronfenbrenners ökologisches Entwicklungsmodell

Einleitung

Immer wieder ist in den Medien von zunehmender Gewalt und schwerer Körperverletzung bis hin zum Todesfall, durch aggressive und gewaltbereite Jugendliche zu hören. Ob brutale Schlägereien in der U-Bahn, Messerstechereien in der Diskothek oder erst jüngst mit tödlichem Ausgang in einer Hamburger Schule. Dabei rücken diese spektakulären Vorfälle für kurze Zeit in den Blickpunkt der Öffentlichkeit, verschwinden aber wieder im Tagesgeschehen und führen bisher nicht zu grundlegenden Veränderungen.

Dabei steht wahrscheinlich ein Großteil dieser Familien in Kontakt mit Jugendämtern, Erziehungsberatungsstellen oder Jugendhilfeeinrichtungen, welche zwar vielfältige, aber auch kostenintensive Maßnahmen anbieten. Auch Kinder-und Jugendlichenpsychotherapeuten und psychiatrische Kliniken haben es häufig mit schwerwiegenden, persistierenden, aggressiven und dissozialen Verhaltensstörungen zu tun, deren Therapie eine besondere Herausforderung darstellt. Trotz der enorm hohen Kosten, erscheinen die Ergebnisse oftmals nicht hinreichend effektiv. Aus dieser Problematik heraus, ergibt sich die Relevanz der wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit der psychiatrischen Diagnose: Störung des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter.

Die folgende Masterthesis beschäftigt sich daher mit ihrer Pathogenese, dem Verlauf und den Schwierigkeiten innerhalb der Therapie. Außerdem soll eine erfolgsversprechende Therapieform für die Behandlung im Jugendalter vorgestellt werden, deren Implementierung jedoch einige sozialpolitische Reformen notwendig machen würde.

Im ersten Kapitel steht zunächst das Störungsbild im Fokus. Es geht um eine Definition und Klassifikation der Symptome sowie die Epidemiologie und Ätiologie von Störungen des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter.

Im zweiten Kapitel wird auf bisher in Deutschland vorherrschendeInterventionen zur Behandlung von dissozialen Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen eingegangen. Zwei ausgewählte, gut evaluierte Therapieansätze werden dabei näher beleuchtet. Zum einen das Elterncoaching und zum anderen das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP). Auch die Frage nach einer medikamentösen Begleittherapie wird in diesem Kapitel diskutiert.

Im Anschluss daran verspricht das dritte Kapitel eine Auseinandersetzung mit einem vielversprechenden Therapieansatz zur Behandlung von schweren dissozialen Sozialverhaltensstörungen. Es handelt sich um die Multisystemische Therapie (MST), ein empirisch abgesichertes Verfahren, welches bereits in über 30 Ländern der Welt zur Therapie von Jugendlichen im Alter von 12-18 Jahren eingesetzt wird. Die Wirksamkeit der MST konnte bereits in verschiedenen Studien belegt werden, dennoch war eine Etablierung dieses Therapieprogramms in Deutschland bisher nicht möglich.

Aus diesem Grund, beschäftigt sich das vierte Kapitel mit der Frage, welche konkreten Hürden es auf dem Weg der Implementierung der MST in Deutschland zu überwinden gilt?

Da hierzu bisher kaum Literatur vorhanden ist, dient ein Experteninterview als Grundlage der Diskussion.

Im letzten Kapitel dieser Masterthesis stehen das Fazit und die Beantwortung der aufgeworfenen Fragen. Des Weiteren wird es einen Ausblick geben, welche Reformen von Nöten sein könnten, um Störungen des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter wirksamer zu behandeln.

Für eine gendergerechte Schreibweise, wird auf neutrale Formulierungen geachtet. In Fällen wo dies nicht möglich ist, wird die Paarform gewählt. Aufgrund des begrenzten Umfangs dieser Masterthesis wird kein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben.

1. Störungen des Sozialverhaltens- ein gesellschaftliches Problem?

Betrachtet man die polizeiliche Kriminalstatistik, wurden in Deutschland im Jahr 2013 insgesamt 5.961.662 Straftaten registriert, wovon etwa 54,4% aufgeklärt werden konnten. Die Zahl der Tatverdächtigen lag bei 2.094.160, wovon 3,3 % (69.275) Kinder im Alter bis 14 Jahren und 9,1% (190.205) Jugendliche im Alter zwischen 14-18 Jahren waren.

Knapp die Hälfte der tatverdächtigen Kinder (44,2%), wurden wegen Diebstahlsdelikten registriert. Des Weiteren zeigten sich Tatverdächtige dieser Altersgruppe bei Körperverletzung (22,1%), Straßenkriminalität (17,4%), Sachbeschädigung (17,3%) und Gewaltkriminalität (10,6%) besonders auffällig. Die Zahl tatverdächtiger Jugendlicher (14 bis unter 18 Jahre) lag bei 190.205.Jugendliche wurden hauptsächlich wegen Körperverletzung (24,1 Prozent), Ladendiebstahl (21,2%), Straßenkriminalität (19,1%), Sachbeschädigung (12,8%) und Gewaltkriminalität (12,5%), zu der auch die schwere und gefährliche Körperverletzung zählt, registriert (PKS 2013, S.12).

Dabei sagen die Zahlen zwar nichts darüber aus wie viele dieser Tatverdächtigen Kinder und Jugendlichen an einer Störung des Sozialverhaltens leiden, sie erlauben aber den Rückschluss auf aggressives, dissoziales und aufsässiges Verhalten, welches altersgemäße Erwartungen und soziale Normen übersteigt. So zeigen Dunkelfelduntersuchungen, welche mittels anonymisierter Erhebungen auch unentdeckte delinquente Handlungen erfassen, dass ein Großteil der Kinder und Jugendlichen mindestens einmal im Leben eine delinquente Handlung wie z.B. Schwarzfahren oder Sachbeschädigung begeht. In der Regel bleibt dies aber auf eine bestimmte Entwicklungsphase beschränkt und ohne strafrechtliche Folgen (Blanz 2008, S.230).

In diesen Fällen kann und sollte auch nicht von einer Sozialverhaltensstörung gesprochen werden. Es handelt sich vielmehr um eine entwicklungsbedingte Auseinandersetzung mit sozialen Werten und Normen unserer Gesellschaft im Zuge der Moralentwicklung.

Betrachtet man jedoch die Anzahl der Mehrfachtatverdächtigen, also derjenigen Kinder und Jugendlichen, die im erfassten Zeitraum mehr als einmal polizeilich in Erscheinung getreten und als Tatverdächtige bei der Begehung einer Straftat registriert wurden, ist dies erschreckend. So standen 18,9% (13,087) der Kinder und 30,9% (58,856) der Jugendlichen im Jahr 2013 mehrmals unter Tatverdacht (vgl. PKS 2013, S.50).

Der hohe Anteil unter den Mehrfachtatverdächtigen, erlaubt zumindest bei diesen Kindern und Jugendlichen die Vermutung einer Sozialverhaltensstörung.

Angesichts dieser Zahlen lässt sich wohl kaum bestreiten, dass solch antisoziale Verhaltensweisen insbesondere in Form von konstatierenden Störungen des Sozialverhaltens bei Kindern und Jugendlichen ein aktuelles Problem für Politik und Gesellschaft darstellen. Dabei kommen die Betroffenen im Verlauf ihrer Erkrankung mit verschiedensten Institutionen der Jugendhilfe und dem Gesundheitssystem in Kontakt. Ein schwerer Verlauf der Störung, führt oftmals von der Erziehungs- oder Familienberatungsstelle zur Vorstellung beim schulpsychologischen Dienst, über vielfältige Maßnahmen der Jugendhilfe wie Sozialkompetenztraining oder einer Therapie, bis hin zur Unterbringung in einer staatlichen Institution außerhalb der Familie. Grund dafür ist die zweifellose Überforderung der Eltern in Bezug auf die Erziehung und die dissozialen Verhaltensauffälligkeiten ihrer Kinder.

Aufgrund der Häufigkeit der Kontakte mit sozialen Diensten und Behörden und der Anzahl von Fremdunterbringungen bzw. dem Kontakt mit dem Strafvollzug, gehören Störungen des Sozialverhaltens zur Gruppe der psychiatrischen Störungen mit den höchsten Kosten (vgl. Robins 1981, S.576f.). Somit kann davon ausgegangen werden, dass dieses Störungsbild sowohl ein multiples Problem für Betroffene, deren Angehörige als auch unsere Gesellschaft darstellt.

Im ersten Unterkapitel dieser Masterthesis soll als Grundlage eines gemeinsamen Verständnisses von Autorin und Lesern zunächst eine Definition der Störungen des Sozialverhaltens erfolgen.

1.1 Definition

Zur Definition von Störungen des Sozialverhaltens soll zunächst angemessenes Sozialverhalten definiert werden. Bernhard Blanz äußert sich dazu wie folgt:

„In jeder Gesellschaft wird das Sozialverhalten ihrer Mitglieder von Normen bestimmt; Verletzungen solcher Normen werden i.d.R. gesellschaftlich sanktioniert, auch von Kindern und Jugendlichen wird schon angemessenes Sozialverhalten erwartet.“ (Blanz 2008, S. 227)

Mit angemessenem Sozialverhalten ist also eine Verhaltensorientierung an gesellschaftlich festgelegten Normen und Regeln gemeint, wobei der Verstoß gegen diese grundlegenden Normen zu einer Sanktion führen kann. Angemessenes Sozialverhalten ist jedoch ein Lernprozess und die meisten Kinder und Jugendlichen verstoßen innerhalb ihrer Entwicklung mindestens einmal im Leben gegen sozialgültige Normen. Doch ab wann wird eine Regelverletzung als krankheitswertige Störung gesehen? Eine Definition liefert die internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD). Sie ist das wichtigste, weltweit anerkannte Diagnoseklassifikationssystem der Medizin und wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben und stetig aktualisiert^[1]. Die derzeitige, international gültige Version ist die ICD-10. Dabei fasst sie Störungsbilder unabhängig von unterschiedlichen Auffassungen verschiedener psychotherapeutischer Schulen in nummerierter Folge im Kapitel V der ICD-10 unter dem Ordnungsbuchstaben F zusammen (vgl. Boumann 2008, S. 11).

Dabei werden Störungen des Sozialverhaltens durch ein sich wiederholendes und anhaltendes Muster dissozialen, aggressiven und aufsässigen Verhaltens charakterisiert. Das gezeigte Verhalten verletzt grundlegende Rechte anderer und übersteigt altersentsprechende soziale Erwartungen. Es ist also schwerwiegender als gewöhnlicher kindlicher Unfug oder jugendliche Aufmüpfigkeit. Somit impliziert die Störung des Sozialverhaltens ein durchgängiges Verhaltensmuster, welches zur Stellung dieser Diagnose mindestens sechs Monate oder länger bestanden haben muss (vgl. ICD-10 2015, F91.-).

Isolierte dissoziale oder delinquente Handlungen bedingen diese Diagnose nicht. Aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht sind diese beiden Begriffe voneinander abzugrenzen, da sie häufig im Zusammenhang mit Störungen des Sozialverhaltens verwendet werden:

- Delinquenzist ein ursprünglich juristischer Begriff und meint alle Handlungen die gegen geltendes soziales Recht verstoßen und von Kontrollinstanzen verfolgt werden können
- Dissozialitätumschreibt hingegen das Verhalten von Menschen. Dabei übertreten die Personen mit Ihren Verhaltensweisen altersgemäße Regeln, Normen und Rechte(vgl. Löchel 2014, S.21).

Aber wie häufig kommt diese Störung bei Kindern und Jugendlichen überhaupt in unserer Gesellschaft vor? Damit beschäftigt sich das wissenschaftliche Gebiet der Epidemiologie, welches im folgenden Kapitel genauere Zahlen zur Häufigkeit der Störung des Sozialverhaltens liefern soll.

1.2 Epidemiologie

Die Epidemiologie beschäftigt sich mit der Verbreitung von Krankheiten in einer Bevölkerung. Betrachtet man die Prävalenzraten für das Krankheitsbild der Störung des Sozialverhaltens, so weisen diese laut Experteneinschätzungen eine große Variabilität auf. In Studien zur Häufigkeit des Auftretens in der Allgemeinbevölkerung schwanken die Werte zwischen 1,8 und 11,9 Prozent. Dies liegt zum einen daran, dass die Ergebnisse immer abhängig von der Größe der Stichprobe und den Erhebungsmethoden sind, zum anderen handelt es sich einfach um eine Diagnose in der die Forscher bei der allgemeinen epidemiologischen Erfassung eher unsicher sind, welche aber gleichzeitig im klinischen Alltag sehr oft gestellt wird und deshalb von größter Relevanz ist.

Bewegte sich die Prävalenzrate in den Untersuchungen von Remschmidt und Walter (1990) noch zwischen 8% und 23%, erlebte sie innerhalb von zehn Jahren einen deutlichen Zuwachs. In der Studie von Remschmidt (2000) machen Störungen des Sozialverhaltens 30% bis 50% aller Zuweisungen in der Kinder-und Jugendpsychiatrie aus (vgl. Remschmidt 2000, S. 279).

Laut den Ergebnissen einer Studie von Fliedl, Katzenschläger und Bein aus dem Jahr 2008, erfüllen anscheinend etwa 1/3 der Patienten und Patientinnen in jugendpsychiatrischen Einrichtungen die diagnostischen Kriterien der SSV. In Einrichtungen der Jugendhilfe oder bei therapeutischen Wohngemeinschaften liegt der Anteil oftmals bei mindestens 50% (vgl. Fliedl et al. 2009, S. 2f.).

Im ambulanten Bereich untersucht die BELLA-Studie im Auftrag der Bundesregierung und des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS), das psychische Wohlbefinden von Kindern und Jugendlichen im Alter von 7-17 Jahren. Befragt wurden 2863 Kinder und Jugendliche sowie deren Eltern. Die Ergebnisse zeigten, dass ein Anteil von 7,6% dieser Kinder und Jugendlichen unter einer Störung des Sozialverhaltens leidet. Dabei sind Jungen fast doppelt so häufig betroffen wie Mädchen (vgl. Ravens-Sieberer et al. 2007, S. 875)

In einer Repräsentativbefragung zur Häufigkeit psychischer Störungen im Kindes-und Jugendalter (PAK-KID) wurden Eltern zum Verhalten ihrer 4 bis 18-jährigen Kinder und Jugendlichen befragt. Dabei äußerten die Eltern, dass 3% der Mädchen und 6% der Jungen ausgeprägte aggressive Verhaltensweisen zeigten. Im Anschluss wurden auch die Kinder und Jugendlichen selbst befragt, wobei die Mädchen sich selbst mit einem Anteil von 6% deutlich aggressiver einschätzten. Bei den Jungen lag die Prävalenzrate bei etwa 7% (Döpfner et al. 2007, S. 8f.)

1.2.1 Geschlechtliche Unterschiede im aggressiven Verhalten

Obwohl die epidemiologischen Forschungen innerhalb der Gesamtpopulation der Diagnose: „Störung des Sozialverhaltens“ schwanken, konnten trotzdem verschiedene geschlechtsspezifische Merkmale im aggressiven Verhalten der Kinder und Jugendlichen identifiziert werden. Die wichtigsten Ergebnisse sind auf der folgenden Seite in Tabelle 1 dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1 Geschlechtsspezifische Merkmale der SSV

1.2.2 Verschiedene Ausdrucksformen aggressiven Verhaltens

Neben den geschlechtlichen Unterschieden, können auch insgesamt verschiedene Ausdrucksformen aggressiven Verhaltens unterschieden werden. Petermann & Petermann beschreiben fünf gegensätzliche Paare des Ausdrucks von aggressivem Verhalten bei Kindern und Jugendlichen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Ausdrucksformen aggressiven Verhaltens

1.3 Symptomatik und Klassifikation nach ICD-10

Zur Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens^[2]müssen einige bestimmte Symptome über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten vorliegen.

So hat die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie; Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Leitlinien für diagnostische Kriterien dieses Störungsbildes entwickelt, welche folgendermaßen charakterisiert sind:

- Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten oder Tyrannisieren
- Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche
- Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren
- Zerstörung von Eigentum
- Häufiges Lügen, Stehlen, Brandstiftung
- Schule schwänzen, Weglaufen von zu Hause.

Wie schon in Kapitel 1.1 beschrieben, genügen einzelne dissoziale oder delinquente Handlungen nicht für eine Diagnose.

Bei starker Ausprägung über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten genügt jedoch jedes Einzelne der genannten Symptome für die Diagnosestellung.

Dabei erfolgt eine Klassifizierung der Leitsymptomatik der Störung des Sozialverhaltens in unterschiedlichen ICD-10 Diagnosen. Unterschieden wird in vier Haupttypen der Störung, bei denen für eine Zuordnung vor allem die Art der Symptomatik sowie die Beziehung zu Familie und Freunden beurteilt wird.

Tritt die Symptomatik nur innerhalb der Familie auf, so handelt es sich um eine auf den familiären Rahmen beschränkte Störung des Sozialverhaltens (F 91.0). Sie kann auch mit dem Fehlen sozialer Bindungen verbunden sein (F 91.1), meist mit frühem Beginn. Bei einer Störung des Sozialverhaltens bei vorhandenen sozialen Bindungen (F91.2) bestehen die genannten Auffälligkeiten bei überwiegend guter Einbindung in die Altersgruppe, wobei es sich häufig um dissoziale oder delinquente Gleichaltrige handelt.

Die Beziehungen zu Erwachsenen sind häufig schlecht. Die Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten (F91.3) zeigt sich ohne schwere dissoziale oder aggressive Handlungen. Sie tritt typischerweise bei Kindern unter zehn Jahren auf und wird durch aufsässiges, ungehorsames, provokatives und trotziges Verhalten begleitet. Anderen wird die Verantwortung für eigene Fehler zugeschrieben, Wutausbrüche sind aufgrund einer niedrigen Frustrationsgrenze häufig. Das dissoziale Verhalten richtet sich meist gegen Erwachsene, selten gegen Gleichaltrige (vgl. DGKJP et al. 2007, S. 265).

In den meisten Fällen treten Störungen des Sozialverhaltens jedoch nicht in Reinform auf, sondern enthalten zusätzlich Symptome aus anderen Störungsbildern. Es handelt sich somit um sehr komplexe Entwicklungsstörungen.

1.3.1 Störungsspezifische Diagnostik

Da Störungen des Sozialverhaltens eine große Bandbreite an Symptomen aufweisen und nicht alle Symptome immer offensichtlich oder vorhanden sind, scheint es wichtig Informationen aus mehreren „Quellen“ (Patient, Familie, Lehrer, Jugendamt etc.) zu sammeln. Die störungsspezifische Diagnostik gelangt so mit Hilfe verschiedener Erhebungsmethoden bzw. Erhebungsinstrumenten zu einem multidimensionalen Bild, welches der Sicherung der Diagnose dienen soll.

Außerdem zielen die diagnostischen Maßnahmen natürlich auf die Vorbereitung therapeutischer Schritte ab, die nach einer differenzialdiagnostischen Abklärung in die Wege geleitet werden. Zudem kann eine Art „Checkliste“ mit den durchzuführenden diagnostischen Maßnahmen auch zur Absicherung (Monitoring) und der Überprüfung von Behandlungsmaßnahmen sowie einer abschließenden Evaluation des Behandlungsverlaufs dienen (vgl. Quaschner/ Theisen, 2008, S. 340).

Eine Übersicht störungsspezifischer Diagnostik, liefern die Leitlinien der DGKJP, die auf den nächsten beiden Seiten zusammengefasst sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3 Störungsspezifische Diagnostik

1.3.2 Komorbidität und Differenzialdiagnostik

Als psychiatrische Komorbidität wird eine psychische Begleiterkrankung verstanden. Dabei geht die Grunderkrankung meistens mit stärkerer Symptomschwere, einem größeren Chronifizierungsrisiko, höherer funktioneller Beeinträchtigung und einem erhöhten Suizidrisiko einher. Dies kann die Behandlung erschweren und die Prognose verschlechtern (vgl. Härter et al. 2010).

Aufgrund dessen ist es wichtig mögliche psychiatrische Begleiterkrankungen zu erkennen und gegebenenfalls mit zu behandeln. Forschungsstudien haben z.B. gezeigt, dass die Störung des Sozialverhaltens bei Kindern und Jugendlichen in etwa 45-70% der Fälle (Fergusson et al.1991) mit einer hyperkinetischen Störung einhergeht. In diesen Fällen müsste dann die Diagnose der hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1) gestellt werden. Zudem werden Störungen des Sozialverhaltens oftmals von emotionalen Beeinträchtigungen begleitet, insbesondere von depressiven oder auch Angst-und Zwangssymptomen (F92.8). Sind diese stark ausgeprägt und erfüllen die diagnostischen Kriterien, so muss die Gesamtsymptomatik der kombinierten Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen (F92.0) zugeordnet werden. Im Jugendalter ist begleitender Substanzmissbrauch (F 1) zudem ein häufiges Problem (vgl. Blanz 2008, S.229f.).

Auch können Symptome eines gestörten Sozialverhaltens von Kindern und Jugendlichen ebenfalls bei anderen psychischen Störungsbildern auftreten.

Bei bestimmten Persönlichkeitsstörungen (insbesondere der dissozialen Persönlichkeitsstörung), der hyperkinetischen Störung, der Bindungsstörung, der Anpassungsstörung, der emotionalen Störungen im Kindesalter, bei Zwängen, bei Substanzmissbrauch, bei der Manie, bei bestimmten organischen Schädigungen mit psychischer Begleitsymptomatik und im Grenzbereich zum Autismus. All diese Störungsbilder müssen deshalb bei der Diagnose einer SSV ausgeschlossen werden (vgl. DGKJP et al. 2007, S.268)

Somit ist die differentialdiagnostische Abklärung im Rahmen der Feststellung einer Störung des Sozialverhaltens von größter Relevanz. Besonders die Abgrenzung zur dissozialen Persönlichkeitsstörung ist schwierig, soll aber im Unterkapitel 1.3.3 näher betrachtet werden.

1.3.3 Abgrenzung zur Dissozialen Persönlichkeitsstörung

Im Rahmen der Auseinandersetzung mit sozialen Verhaltensstörungen, kam auch die Frage auf, inwieweit sich die Diagnose der Störung des Sozialverhaltens von der dissozialen Persönlichkeitsstörung abgrenzen lässt und ob eine SSV auch die Basis für die Entwicklung einer dissozialen Persönlichkeitsstörung sein kann?

Heiko Boumann beschreibt es in seinem Buch: „Störung des Sozialverhalten. Kinder- und Jugendpsychiatrie unter veränderten gesellschaftlichen Bedingungen“ wie folgt:

„Zur Dissozialen Persönlichkeitsstörung (F60.2) ist eine diagnostische Abgrenzung der SSV inhaltlich kaum möglich, weil sie im Kern dieselben Leitsymptome enthält, nämlich ein beständiges und situationsübergreifendes Muster der bewussten Verletzung persönlicher Rechte und Grenzen anderer sowie der sozialen Normen.“ (Boumann 2008, S. 19)

Dabei gibt es im ICD-10 keine klare Altersgrenze für die Stellung einer Diagnose der Persönlichkeitsstörung. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie empfiehlt aber eine eher zurückhaltende Diagnose im Jugendalter. In der Praxis, wird dies aus entwicklungspsychologischen Gründen und wegen des Stigmatisierungsrisikos auch so gehandhabt und nur sehr zögerlich von Persönlichkeitsentwicklungsstörungen gesprochen.

Zu Recht, bedenkt man, dass bei der schwerwiegenden Diagnose einer Persönlichkeitsstörung immer etwas Stabiles, Unveränderliches mitschwingt, wohingegen die SSV aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht behandelbar erscheint (vgl. Johl 2007, S.416).

Symptomatisch verschiebt sich der Schwerpunkt von den dissozial-kriminellen Handlungen einer SSV im Kindes- und Jugendalter eher in Richtung eines dissozialen Habitus im Erwachsenenalter. Dieser Habitus geht mit Gefühlslosigkeit, nicht vorhandenem Empathievermögen, Bindungs- und Beziehungsschwäche, dysphorischer Reizbarkeit und einer mangelnden Moralentwicklung einher (vgl. Boumann 2008, S. 19).

Es kann also davon ausgegangen werden, dass sich unbehandelte Störungen des Sozialverhaltes im Kindes- und Jugendalter auch zu einer tiefgreifenden und unflexiblen dissozialen Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter entwickeln können. Das nächste Kapitel beschäftigt sich daher mit Entwicklungsverläufen von SSV im Kindes-und Jugendalter.

1.3.4 Entwicklungsverläufe

Störungen des Sozialverhaltens im Kindes-und Jugendalter zeigen einen typischen Entwicklungsverlauf. Dabei spielen vor allem das Alter in dem die Störung auftritt und der Schweregrad der Störung eine wichtige Rolle zur Prognose des Entwicklungsverlaufs von betroffenen Kinder und Jugendlichen. In den DGKJP Leitlinien dient dabei vor allem das Lebensalter bei Beginn der Störung als Indikator für den späteren Verlauf.

Beginn vor dem zehnten Lebensjahr:

- Wesentlich mehr Jungen als Mädchen
- Häufig körperliche Aggression
- Häufig gestörte Peer-Beziehungen

⇒Eher chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung

Beginn nach dem zehnten Lebensjahr:

- Mehr Jungen als Mädchen, aber Mädchen mit Beginn in Adoleszenz zeigen oft ähnlich problematischen Verlauf wie Jungen mit frühem Beginn
- Seltener aggressives Verhalten
- Bessere Beziehungen zu Gleichaltrigen
- Häufig nimmt die Problematik während der Pubertät zu, deutlicher Rückgang nach dem Heranwachsendenalter (ab dem 21. Lebensjahr)

⇒ Seltener chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung

(vgl. DGKJP et al. 2007, S. 266).

Den Zusammenhang zwischen Lebensalter und Schweregrad der SSV bei Kindern und dem späteren Auftreten einer dissozialen Persönlichkeitsstörung erkannte Lee N. Robins bereits in den 1960er Jahren. Die Forschungsarbeit der amerikanischen Soziologin auf dem Gebiet der psychiatrischen Epidemiologie und bei Sozialverhaltensstörungen im Kindesalter, war wegweisend für die Psychiatrie und Forschung auf diesem Gebiet. Die Ergebnisse Ihrer ersten Studie veröffentlichte Robins 1966 unter dem Titel: „Deviant ChildrenGrownUp: A SociologicalandPsychiatric Study ofSociopathicPersonality“. Dabei ergaben ihre Langzeitstudien, dass frühes antisoziales Verhalten in der Kindheit einer der wichtigsten Vorhersagefaktoren für spätere psychische Probleme im Erwachsenenalter ist. Er stellt sogar einen weitaus genaueren Vorhersagefaktor dar, als andere Faktoren wie etwa die soziale Klasse, der Familienhintergrund, Depressionen oder Ängste im Kindesalter (vgl. Dryden 2009).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 4: Das Risiko der Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung

Die in der oberen Tabelle zusammengefassten Ergebnisse der Längsschnittstudie von Robins zeigen, dass die Kombination von Alter und Schweregrad in Bezug auf die Prognose der SSV eine Schlüsselrolle spielen. Ein früher Beginn mit ausgeprägter Leitsymptomatik verschlechtert die Prognose erheblich und macht die Ausbildung einer dissozialen Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter um ein vielfaches wahrscheinlicher.

Zudem konnte die Studie von Loeber&Stouthamer-Loeber auch die Stabilität und die vielfältige psychosoziale Beeinträchtigung von aggressiv-dissozialem Verhalten nachweisen. So lässt sich der Entwicklungsverlauf vom frühen Kindheitsalter bis hin zum Erwachsenenalter folgendermaßen beschreiben: Ein früher Beginn vor dem 10. Lebensjahr mit oppositionellem Trotzverhaltensteigert sich hin zu offenem aggressiven Verhalten und entwickelt sich über delinquentes schließlich zu gewalttägigem Verhalten. Somit differenziert sich das Störungsbild aus und lässt sich mit zunehmender Stabilität auch immer schwerer therapieren (vgl. Loeber & Stoutham-Loeber, 1998, S. 248f.)

Dies ist ein entscheidender Hinweis darauf wie wichtig die frühe Erkennung und Behandlung dieses Störungsbildes ist, um einer Chronifizierung vorzubeugen. Dabei scheint die Diagnose gerade im Kindesalter schwierig. So gibt es sicher genügend Familien, die mit anstrengendem oppositionellem Verhalten ihrer Kinder in der Autonomiephase zu kämpfen haben und bei denen diese Phase eventuell auch länger andauert, als in vielen Lehrbüchern steht. Um einer Stigmatisierung vorzubeugen, sollte also vor allem bei jüngeren Kindern nicht zu schnell die Rede von einer „Störung“ sein.

So dient die Autonomiephase, im Volksmund auch Trotzphase genannt, als erster Ablöseprozess von den Eltern. Das Kind merkt, dass seine Bedürfnisse nicht mehr automatisch erfüllt werden, möchte seinen Willen aber durchsetzen. Der zu geringe Wortschatz, genügt aber noch nicht zum Verhandeln oder diskutieren. Auf ein „Nein“ wird deshalb oft mit Ärger, Wut und Enttäuschung reagiert.

Sollte die Autonomiephase deutlich schwieriger verlaufen und länger als bis zum 4. Lebensjahr andauern oder weist das Kind mehrere der für eine SSV-Diagnose nötigen Leitsymptome auf, erscheint eine psychiatrische Diagnostik sinnvoll.

Zum besseren Verständnis der SSV, soll das nächste Kapitel über entwicklungspsychologische Hintergründe sowie die Ursachen für die Entstehung einer Störung des Sozialverhaltens informieren.

1.4 Ätiologie

So vielseitig wie die Symptomatik der Störung des Sozialverhaltens, sind auch die ätiologischen Vorstellungen und Hypothesen über den Entstehungsprozess dieser Störung. In der Literatur werden etliche heterogene Einfluss- und Risikofaktoren benannt, die an der Entstehung der SSV beteiligt sind. Diese aus diversen Studien generierten Risikofaktoren sollen zunächst systematisch dargestellt werden. Den Risikofaktoren gegenüber stehen natürlich immer auch Schutzfaktoren, die der Entstehung einer SSV vorbeugen können. Sie sollen ebenfalls kurz erwähnt werden, wobei der Fokus dieses Kapitels eindeutig auf möglichen Ursachen der Entstehung dieser Störung liegt. Dazu erfolgt nach der Vorstellung von Risiko-und Schutzfaktoren die Auseinandersetzung mit einem prominenten Erklärungsmodell zur Entstehung von Störungen des Sozialverhaltens.

1.4.1 Risikofaktoren für die Entstehung

Eine Menge Studien beschäftigen sich mit der Frage, welche Faktoren die Entstehung und Aufrechterhaltung aggressiven Verhaltens begünstigen. Dabei stellen Risikofaktoren keine hinreichende Bedingung oder gar absolute Sicherheit für die Entstehung einer Störung dar, sie erhöhen aber die Wahrscheinlichkeit, dass bei einer bestimmten Person mit einem spezifischen Risikomerkmal aggressives Verhalten auftritt. So stehen die einzelnen Faktoren in Verbindung miteinander und bestimmte Konstellationen treten vermehrt auf (z.B. die Kombination früher Beginn mit Schweregrad des Störverhaltens, siehe Kapitel 1.3.4). Die Wahrscheinlichkeit einer schlechten Prognose steigt also mit der Zahl der ungünstigen Bedingungen, die eine Person mitbringt (biologisch und individualpsychologisch) oder in ihrem sozialen Umfeld erfährt (vgl. Petermann & Warschburger 1995, S. 138).

Biologische Faktoren

Zu den biologischen Faktoren zählen neurobiologische, genetische, geschlechtliche, prä- und perinatale Einflüsse.

Steinhausen benennt folgende neurobiologische Risikofaktoren: die Kombination eines hohen Testosteronspiegels in Verbindung mit einem niedrigen Cortisolspiegel, ein niedriger Funktionsstand des serotonergen Systems und variierende Befunde im noradrenergen System, desweiteren eine herabgesetzte Aktivierung und Reaktivität bei verschiedenen psychophysiologischen Parametern wie z.B. einer niedrigen Herzfrequenzrate (vgl. Steinhausen, 2002, S.214).

Diese Fehlregulationen von Nervenüberträgerstoffen im Gehirn beeinflussen die Erregungsfunktionen anscheinend sehr stark. Der Kinder-und Jugendpsychiater Fritz Poustka schreibt dazu in einem Fachartikel:

„Das Fehlen von Serotonin steht mit deutlicher Zunahme zu Ärger, Aggressivität, Feindseligkeit und depressivem Verhalten in Zusammenhang, ebenso sind Aggressivität und damit verwandte Persönlichkeitszüge mit einer erniedrigten Sensitivität von Dopaminrezeptoren verbunden. Dass biologische Faktoren eine Rolle spielen, läßt sich auch daran erkennen, daß erhöhte Aggressivität und Impulsivität bei Jungen etwa viermal häufiger als bei Mädchen vorkommt.“ (Poustka 2000)

Erhöhte Aggressivität und Impulsivität steht also in Verbindung mit einem erhöhten Testosteronspiegel, welcher sich in den meisten Fällen nur beim männlichen Geschlecht finden lässt. Zudem scheinen Mädchen über eine bessere Spannungs-und Emotionsregulation zu verfügen und zeigen daher generell weniger aggressives Verhalten bzw. agieren eher mit indirekter verbaler Aggressivität (vgl. Boumann 2008, S. 36f.).

Deshalb stellt die Tatsache männlich zu sein an sich schon einen biologischen Risikofaktor für die Entstehung einer Störung des Sozialverhaltens dar.

Zwillings-und Adoptionsstudien zeigen eine vergleichsweise geringe Beteiligung genetischer Faktoren bei der Entstehung von Störungen des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter. Einzig bei Zwillingsstudien mit männlichen Jugendlichen, die unter dem kombinierten Bild der Störung des Sozialverhaltens mit ADHS litten, konnte ein genetischer Einfluss nachgewiesen werden (Plomin et al. 1999, S. 167ff.). Im Gegensatz dazu sprechen an Erwachsenen erhobene Befunde für eine stärkere Beteiligung genetischer Faktoren im Zusammenhang mit der postpubertären Entwicklung einer dissozialen Persönlichkeitsstörung (vgl. Blanz 2008, S. 231).

Zu den prä- und perinatalen Risikofaktoren, die die Entwicklung des Kindes beeinflussen können, zählen Belastungen in der Schwangerschaft (Unfälle, Schockerlebnisse, Infektionen und intrauterine Mangelernährung), der Konsum von Alkohol, Nikotin, Drogen und Medikamenten, Geburtskomplikationen und ein niedriges Geburtsgewicht (vgl. Petermann et al. 2001, S. 16).

Psychische Faktoren

Zu den psychischen Merkmalen gehören ein niedriger IQ, unzureichendes Einfühlungsvermögen, eine verminderte Impulskontrolle und Emotionsregulation. So wurde in Studien bei verhaltensgestörten Kindern ein:

„eher unempathischer emotionaler Stil gefunden, der dazu beiträgt, sich nicht in andere einfühlen zu können, diese zu instrumentalisieren und die Konsequenzen der eigenen Handlungen nicht abschätzen zu können.“ (Boumann 2008, S. 39).

Aggressive Kinder fallen also durch mangelnde Impulskontrolle und Emotionsregulation auf. Dabei ist sozial angemessenes Verhalten gar nicht ohne eine hinreichende Emotionskontrolle möglich. So hindern die unregulierten Emotionen die Kinder daran, angemessene Problemlösestrategien zu entwickeln. Sie scheitern bei der Lösung von Problemen oder werden durch ihr Verhalten von der Peergroup abgelehnt. Dadurch erhöht sich wiederum die Häufigkeit aggressiven und feindseligen Verhaltens, was langfristig zu gestörtem Sozialverhalten führen kann (vgl. Snyder et al. 1997, zit. n. Petermann et al. 2001, S. 19). Ein weiterer Risikofaktor für die Entstehung einer SSV scheint eine verzerrte sozial-kognitive Informationsverarbeitung zu sein. Werning spricht dabei von einer feindselig verzerrten Wahrnehmung, bei der Kinder mit aggressivem Verhalten weniger Kontextinformationen berücksichtigen, provozierende Reize fokussieren und bei ihrem Gegenüber grundsätzlich von einer gewissen Feindseligkeit ausgehen (vgl. Werning 1996, S. 42). Zudem tendieren aggressive Kinder wohl dazu ihre eigenen Kompetenzen zu überschätzen, wobei die Höhe der Selbstüberschätzung wohl mit der Ausprägung der Aggression korreliert. Dies erklären Knölker, Mattejat& Schulte-Markwort damit, dass diese Kinder und Jugendlichen auf der intrapsychischen Ebene ein unzureichendes narzisstisches Gerüst entwickeln mit dem sie versuchen ein narzisstisches Größen-Selbst zu kompensieren. Jede aggressive Handlung bietet somit die Möglichkeit, sich der Größenphantasie zu vergewissern (vgl. Knölker, Mattejat& Schulte-Markwort 2003, S. 383).

Ein Frühindikator für die Entwicklung einer SSV ist das sogenannte schwierige Temperament. Unter einem schwierigen Temperament versteht Zentner die

„individuellen Besonderheiten in emotionalen Aspekten des Verhaltens (unter Ausschluss von Intelligenz und Pathologie), die schon sehr früh in der Entwicklung zu beobachten sind, eine relative hohe zeitliche Stabilität und eine enge Beziehung zu physiologischen Mechanismen aufweisen.“ (Zentner 2000, S. 260).

So weisen Säuglinge mit einem unregelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus, die schnell unruhig und gereizt sind und viel weinen (sogenannte „Schreibabys“) ein schwieriges Temperament auf. Im Kleinkindalter äußert sich dieses Temperament als Reiz- und Irritierbarkeit und hat Auswirkungen auf die Selbstregulation, motorische Aktivität, emotionale Reaktivität und die Aufmerksamkeitsspanne. Während der Pubertät sind dann sensationssuchendes und enthemmtes Verhalten typisch, wobei davon auszugehen ist, dass derartige Temperamentsmerkmale weitgehend stabil sind. Dabei stellt das schwierige Temperament an sich noch keinen Risikofaktor dar, birgt jedoch eine große Herausforderung für die Eltern, kann überfordernd wirken und bei mangelnder Erziehungskompetenz zum Risikofaktor werden (vgl. Schlarb 2012, S. 110).

Familiäre Faktoren

Zu den familiären Faktoren, die die Entstehung einer Störung des Sozialverhaltens begünstigen können, gehören Störungen in der Eltern-Kind-Bindung. Vor allem eine unsichere Bindung im Kleinkindalter, welche sich im Vorschulalter mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer erpresserisch-eskalierenden Bindung entwickelt, stellt einen bedeutenden Risikofaktor für die Entstehung aggressiv-dissozialen Verhaltens dar. Dabei kann das Kind seine eigenen Ängste der Bezugsperson gegenüber nicht kommunizieren, sondern versucht Mitleid zu erwecken oder macht Vorwürfe, um Verantwortung zu übertragen. So zwingt das Kind bei emotionaler Belastung die Eltern dazu, die persönlichen Wünsche zu erfüllen und steigert sich in seinen Ärger und/oder seine Bestechungsversuche hinein, bis es zur Eskalation kommt. Dieses Verhalten des Kindes dient der Vermeidung von unangenehmen Situationen oder Aufforderungen. Es wird erlernt, indem Eltern ihr Kind in eskalierenden Situationen durch den Wegfall von Aufforderungen beschwichtigen wollen. Das Vermeidungslernen des Kindes wird verstärkt und es versucht nun immer wieder unangenehmen Situationen durch antisoziales Verhalten zu entgehen (vgl. Kusch & Petermann, 1993, S. 15).

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^[1] Da das ICD-10 das in Deutschland und Europa diagnostisch verwendete Standardwerk ist, wird auf eine Klassifizierung nach dem vorwiegend in den USA verwendeten DSM (Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders) in dieser Arbeit verzichtet.

^[2] Aufgrund der Lesbarkeit z.T. auch mit SSV abgekürzt