Gesundheitsversorgung von Menschen in aufenthaltsrechtlicher Illegalität im Bundesland Hamburg. Gegenüberstellung von de jure zu de facto

Inhaltsverzeichnis

Abstract

II Abkurzungsverzeichnis

III Abbildungsverzeichnis

1 Einfuhrung

2 Wissenschaftlicher Hintergrund aufenthaltsrechtlicher lllegalitat
2.1 Begriffseingrenzung aufenthaltsrechtlicherlllegalitat
2.2 Entstehung aufenthaltsrechtlicher lllegalitat
2.3 Betroffene Personengruppe
2.4 Aufenthaltsrechtliche lllegalitat und Gesundheit

3 Gesundheitsversorgung von Menschen in aufenthaltsrechtlicher lllegalitat: dejure

4Gesundheitsversorgung von Menschen in aufenthaltsrechtlicher lllegalitat: defacto

5 Methodisches Vorgehen
5.1 Methodenauswahl
5.2 Interviewleitfaden

6 Interviewauswertung und Ergebnisvorstellung

7 Diskussion

8 Fazit

9 Literaturverzeichnis

Anhang

II Abkurzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

III Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Gesundheitsversorgungssystem fur Menschen in aufenthaltsrechtlicher Illegality im Bundesland Hamburg

Abbildung 2: Operationalisierungsprozess

Abbildung 3: Auswertungsskalen Fragekomplexe

Abstract

Die vorliegende Arbeit beschaftigt sich, in einer Gegenuberstellung der rechtlichen Rahmenbedingungen und den Praxisbedingungen, mit der Gesundheitsversorgung von Menschen in aufenthaltsrechtlicher Illegality. Denn wenngleich begrifflich illegalisiert, besitzen die schatzungsweise 100.000 bis 400.000 Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus in Deutschland einen Anspruch auf eine adaquate Gesundheitsversorgung. Zielsetzung dieser Arbeit ist besonders relevante Problembereiche in der Versorgung zu identifizieren, die Komplexitat des Versorgungssystems zu beleuchten und etwaige Informationsdefizite der unterschiedlichen Akteure auszumachen. Bedingt durch den illegalen Aufenthaltsstatus der thematisierten Bevolkerungsgruppe und derTatsache, dass es sich sozialempirisch betrachtet um ein junges Forschungsfeld handelt, wurden neben einer grundlegenden Literaturrecherche qualitative Experten-lnterviews durchgefuhrt. Hierfur konnten Experten aus unterschiedlichen Versorgungsbereichen gewonnen werden. Auf rechtlicher Ebene konnte herausgestellt werden, dass die Lebenswirklichkeiten der Betroffenen in wesentlichen Punkten nicht mit den Inhalten des Asylbewerberleistungs- bzw. Aufenthaltsgesetzes vereinbar sind. Dies auGert sich insbesondere dadurch, dass die Leistungsinanspruchname haufig durch burokratische Hurden behindert wird. Als besonders problematisch erwies sich diesbezuglich die medizinische Versorgung chronischer Patienten, Schwangerer und Kinder. AbschlieGend kommt die Untersuchung zu dem Schluss, dass Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus ihr individuelles Recht auf Gesundheit, in vielen Fallen nur unter Inkaufnahme von auslanderrechtlichen Konsequenzen geltend machen konnen.

Aus Grunden der besseren Lesbarkeit wurde in der vorliegenden Arbeit auf die grammatikalische Ausdifferenzierung der Geschlechter verzichtet. An dieser Stelle sei jedoch ausdrucklich darauf verwiesen, dass beide Geschlechter gleichermaGen gemeint sind.

1 Einfuhrung

Gesundheit ist ein Menschenrecht. So heiBt es in Artikel 25 Absatz 1 derAllgemeinen Erklarung der Menschenrechte, aus dem Jahr 1948: ,,Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard, der seine und seiner Familie Gesundheit und Wohl gewahrleistet, einschlieftlich [...]arztliche Versorgung undnotwendige soziale Leistungen, sowie das Recht auf Sicherheit im Falle von Arbeitslosigkeit, Krankheit, Invalidity (Generalversammlung UN, 1948, S. 5). Wie aus diesem Zitat hervorgeht, kommt der medizinischen Versorgung, sowie der individuellen gesundheitlichen Absicherung im Krankheitsfalle, eines jeden Menschen eine zentrale humanitare Bedeutung zu. Doch was geschieht mit diesem Menschenrecht, wenn eine Person weder Papiere noch finanzielle Mittel vorweisen kann und auf medizinische Hilfe angewiesen ist? Bleibt das individuelle Recht auf Gesundheit in solchen Fallen unberuhrt? Die Gegenuberstellung der rechtlichen Rahmenbedingungen mit der Versorgungsrealitat gibt Anlass dies zu hinterfragen. So bestehen insbesondere fur Personen, welche keinen rechtlichen Aufenthaltsstatus in der Bundesrepublik Deutschland genieGen, in der Praxis Hurden, ihren Anspruch auf eine angemessene Gesundheitsversorgung geltend zu machen. Menschen, welche hiervon betroffen sind, werden mit dem spater eingehender behandelten Begriff der Illegality versehen. Aus Angst vor auslanderrechtlichen Konsequenzen meidet diese Personengruppe behordlichen, beziehungsweise arztlichen Kontakt oft, bis keine andere Option mehr besteht (Fisch, 2007, S. 63). Die Ursachen, weshalb sich Menschen in den Zustand deraufenthaltsrechtlichen Illegality begeben sind dabei ebenso vielfaltig, wie die diesem Zustand zugrunde liegenden Grunde des Migrationsakts. Rechtlich betrachtet sind fur die vorliegende Arbeit diesbezuglich besonders die Inhalte des Asylbewerberleistungsgesetzes, sowie des Aufenthaltsgesetzes, von Interesse. Diese sollen anhand der Gesundheitsversorgung von Menschen in aufenthaltsrechtlicher Illegality im Stadtstaat Hamburg naher beschrieben, und der Praxissituation gegenubergestellt, werden. Die Aktualitat der Thematik ergibt sich insbesondere aus der jungsten Verscharfung des Asylrechts seitens der Bundesregierung. Denn die Deklaration von Landern zu sogenannten „sichere Herkunftsstaaten" im Herbst vergangenen Jahres wird sich kunftig durch vermehrte Abschiebeverfahren mutmaGlich auch auf die Zahl jener auswirken, die sich bewusst entschlieGen „illegal“ in Deutschland zu verbleiben.

Zielsetzung dieser Arbeit soil in erster Linie sein, etwaige Differenzen zwischen den gesetzlichen Regelungen und den Gegebenheiten des Praxisalltags aufzuzeigen und besondere Problembereiche zu identifizieren. Diesbezuglich soil insbesondere der Frage nachgegangen werden, welche Unterschiede zwischen Soil- und Ist-Zustand bestehen. Aberauch die Aufarbeitung von besonders relevanten Problemfeldern in der Versorgung, sowie die Komplexitat des Versorgungssystems und eventuelle Informationsdefizite der unterschiedlichen Akteure stehen im Fokus. Dabei widmet sich diese Arbeit zunachst dem wissenschaftlichen Hintergrund, in welchem sich dem Begriff der lllegalitat aus verschiedenen Perspektiven genahert werden soil. Weiterhin sollen die Entstehung und von der aufenthaltsrechtlichen lllegalitat betroffene Personengruppen, sowie der Zusammenhang von lllegalitat und Gesundheit, beleuchtet werden. AnschlieGend hieran folgt eine detaillierte Darstellung der rechtlichen und praktischen Gegebenheiten, woraufhin sich dem Methodenteil zugewandt werden soil. Neben der Beschreibung des methodischen Vorgehens und Erlauterungen hinsichtlich der verwendeten Forschungsmethode, wird weiterhin auf die Literaturrecherche eingegangen. Anknupfend werden die gewonnenen Forschungsergebnisse vorgestellt und die Arbeit in Form einer kritischen Diskussion, sowie eines Fazits zum Abschluss gebracht.

2 Wissenschaftlicher Hintergrund aufenthaltsrechtlicher lllegalitat

Bedingt durch den irregularen Aufenthaltsstatus der in dieser Arbeit thematisierten Bevolkerungsgruppe, ist die Datenlagen als schwierig zu bewerten. Einige spezifische Informationen lassen sich dennoch aus verschiedenen Quellen nutzen. Hierunter fallen beispielsweise Daten der Bundespolizei zu unerlaubten Grenzubertritten, Oder patientenbezogene Aufzeichnungen von Einrichtungen, welche sich urn eine adaquate Gesundheitsversorgung von Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus bemuhen. Da es sich urn ein verhaltnismaGig junges Forschungsfeld handelt soil nachfolgend zunachst eine Begriffseingrenzung des lllegalitatsbegriffs vorgenommen werden, sowie die Entstehung aufenthaltsrechtlicher lllegalitat, die betroffene Personengruppe und der Kontext zwischen lllegalitat und Gesundheit naher betrachtet werden.

2.1 Begriffseingrenzung aufenthaltsrechtlicher lllegalitat

Zunachst soil sich an dieser Stelle vom gemeinhin negativ konnotierten Begriff der „lllegalitat“ gelost werden. In der vorliegenden Ausarbeitung ist diese Begrifflichkeit stets im Kontext des aufenthaltsrechtlichen Status eines Menschen, und nicht als Wertung seines Handelns, zu verstehen. Definitorisch ergeben sich hinsichtlich der Begriffsabgrenzung von lllegalitat Probleme. So findet der lllegalitatsbegriff oft als Sammelbegriff fur diverse Phanomene, wie etwa der illegalen Einreise, dem illegalen Aufenthalt Oder der illegalen Erwerbstatigkeit, Anwendung (Sinn et al., 2006, S. 23ff). Im Gegensatz zu Rechtsinhalten der Europaischen Union (EU) wird der Begriff der lllegalitat im deutschen Rechtssystem faktisch nicht im Zusammenhang mit dem Auslanderrecht verwendet. Paradoxer Weise findet der Begriff der lllegalitat hierzulande jedoch sowohl im wissenschaftlichen, als auch im umgangssprachlichen Kontext vielfach Anwendung (ebd.). Die eigentliche Begrifflichkeit der „aufenthaltsrechtlichen lllegalitat" ist weder in Deutschland, noch innerhalb Europas einheitlich definiert. Das deutsche Rechtssystem regelt mittels des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) lediglich die Rechtslage hinsichtlich der Einreise bzw. des Aufenthalts von Auslandern, nimmt aber keine konkrete Stellung zur lllegalitat diesbezuglich. Die formalen Kriterien fur einen legalen Aufenthalt sollen nachfolgend kurz, aber nicht eingehender, aufgezeigt werden, urn das Gesamtverstandnis zu verbessern. Als legal Einreisender gilt grundsatzlich, wer gultige Ausweispapiere und einen Aufenthaltstitel besitzt. Ein Aufenthaltstitel kann beispielsweise ein Visum, eine Aufenthalts- und/oder Niederlassungserlaubnis, gemaG § 4 Absatz 1 des AufenthG, sein. Erfolgt die Einreise ins Bundesgebiet ohne gultige Ausweispapiere bzw. Aufenthaltstitel, geschieht dies laut § 14 Absatz 1 des AufenthG, widerrechtlich. Besteht kein Anspruch auf einen rechtmaGigen Aufenthalt Oder eine Duldung, ist die entsprechende Person, nach § 50 Absatz 1 und 2 des AufenthG, umgehend zur Ausreise verpflichtet. Das StrafmaG eines illegalen Aufenthalts reicht von Geld- bis hin zu Freiheitsstrafen Oder Abschiebung, soil hier aber nicht nahergehend thematisiert werden. Fur die vorliegende Arbeit sollen nurAuslander ohne Aufenthaltstitel und ohne Duldung, die nicht behordlich erfasst sind, von Interesse sein (ebd.). Und auch die begriffliche Einordnung der betroffenen Personengruppe selbst ist durch definitorische Unwagbarkeiten gekennzeichnet. So lassen sich in der Fachliteratur unterschiedlichste Synonyme fur die untersuchte Personengruppe finden.

Haufig werden sie als „Statuslose“, „irregulare Migranten", „Undokumentierte“ Oder auch schlicht als „lllegale“ bezeichnet. Diese Bezeichnungen heben die ordnungspolitische und formal-juristisch korrekte Ebene hervor, wohingegen die ebenfalls haufig verwendete franzosische Formulierung „Sans-Papiers“ wortlich ubersetzt so viel wie „ohne Papiere" bedeutet und humaneren Charakter besitzt (Fisch, 2006, S. 11ff). Wie es konkret zum Zustand der aufenthaltsrechtlichen lllegalitat kommen kann bzw. welche Motive Menschen haben sich freiwillig in diesen zu begeben, soil Gegenstand des nachfolgenden Punkts sein.

2.2 Entstehung aufenthaltsrechtlicher lllegalitat

Dem Zustand der aufenthaltsrechtlichen lllegalitat steht in vielen Fallen ein gescheiterter Migrationsprozess zuvor. Die Grunde fur Migration sind hierbei mannigfaltig. Als migrationsauslosende Faktoren konnen zum Beispiel wirtschaftliche Bedurftigkeit, etwa durch Naturkatastrophen, Kriege, Oder eine schwache Wirtschaft zahlen. Auch Perspektivlosigkeit und politische Oder religiose Verfolgung sind als mogliche Migrationsursachen zu nennen. In der Literaturwird hauptsachlich zwischen Arbeits-, Familien- und Fluchtmigration unterschieden (Fisch, 2007, S. 11ff). Zahlen des Bundesamtes fur Migration unterstreichen, dass insbesondere die Fluchtmigration in den letzten Jahren massiv an Bedeutung gewonnen hat. So stieg die Zahl von Asylbewerbern in Deutschland mit rechtlichen Fluchtlingsstatus beispielsweise von 7.704 im Jahr 2010 auf 39.552 allein im ersten Halbjahr 2015. In Relation zur Gesamtzahl der Asylbewerber entsprechen diese Zahlen einer Steigerung urn den Faktor 5,1 (BAMF, 2015). Wie bereits angemerkt ist Flucht nur ein Aspekt, der zu Migrationsbewegungen fuhrt und beschreibt noch nicht die Entstehung der aufenthaltsrechtlichen lllegalitat. Unabhangig vom Migrationsprozess gibt es verschiedenste Moglichkeiten als aufenthaltsrechtlich illegal eingestuft zu werden. Grundsatzlich entsteht der Zustand der aufenthaltsrechtlichen lllegalitat, wenn sie sich eine Person entweder:

- ohne Visum (§ 6 AufenthG),
- ohne Aufenthaltserlaubnis (§ 7 AufenthG),
- ohne Niederlassungserlaubnis (§ 9 AufenthG), Oder
-; ohne Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EG (§ 9a AufenthG), in der Bundesrepublik aufhalt bzw. ohne gultige Ausweispapiere eingereist ist (Hoffmann, 2009, S. 16ff).

Die Motive fur einen illegalen Aufenthalt in der Bundesrepublik sind eng mit den Beweggrunden des Migrationsprozesses verflochten. So konnen sich anerkannte Fluchtlinge Oder Duldungsinhaber, nach Wegfall der Bedrohungssituation in ihrem Heimatland, beispielsweise mit einer baldigen Ausweisung konfrontiert sehen. Existentielle Angste hinsichtlich einer Ruckkehr Oder etwa ein neu entstandener Lebensmittelpunkt, konnen den Impuls geben sich in die aufenthaltsrechtliche lllegalitat zu begeben und die Ausreise damit bewusst zu umgehen. In vielen Fallen liegt die Entscheidung in einer Mischung aus personlichen und wirtschaftlichen Motiven begrundet (Fisch, 2007, S. 11ff). Wie bereits zuvor aufgegriffen, sind Migrationszahlen bzw. deren Entwicklungfurdie Gesundheitsversorgung von illegalen Migranten insofern als relevant anzusehen, als dass sie eine grobe Orientierung uber mogliche Bedarfe bieten konnen. Welche Personengruppen besonders von aufenthaltsrechtlicher lllegalitat betroffen sind und warum die Datenlage hinsichtlich dieser Gruppe als unzureichend zu bewerten ist, soil im folgenden Punkt beleuchtet werden.

2.3 Betroffene Personengruppe

Da sich die thematisierte Personengruppe in der lllegalitat befindet und daher behordlichen Kontakt generell meidet, ist es kaum moglich diese Gruppe nach Sozialdaten, wie Alter, Geschlecht, Oder Bildungsgrad einzuordnen. Wie bereits angemerkt konnen Hinweise auf die Personengruppe beispielsweise dem Jahresbericht der Bundespolizei, hinsichtlich illegaler Grenzubertritte, entnommen werden. Und auch die Daten von Einrichtungen, welche in der aufenthaltsrechtlichen lllegalitat lebende Menschen versorgen, konnen Informationen liefern. Diese Daten konnen zwar Anhaltspunkte uber die GroGenordnung und zum Teil uber die Zusammensetzung geben, sind aber insgesamt als nicht representative Stichproben zu betrachten.

Die begrenzte Datenlage diesbezuglich muss an dieser Stelle als wesentliche Limitation in dieser Arbeit berucksichtigt werden. Wie bereits im vorherigen Punkt thematisiert, gehoren dieser Gruppe grundsatzlich Personen an, welche ihr Visum uberziehen, Oder illegal eingereist sind. Aber auch in die aufenthaltsrechtliche lllegalitat Abgetauchte, Auslander mit gefalschten Ausweisdokumenten und/oder zugehorige minderjahrige Kinder zahlen hierzu. Nachfolgend soil der Kontext zwischen lllegalitat und Gesundheit naher betrachtet werden. Hierbei sind insbesondere das Arzt-Patienten Verhaltnis und die individuellen Gesundheitsvoraussetzungen von Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus von Interesse fur die Inhalte dieser Arbeit.

2.4 Aufenthaltsrechtliche lllegalitat und Gesundheit

Erkrankt eine Person ohne aufenthaltsrechtlichen Status innerhalb der Bundesrepublik, gibt es zwar Moglichkeiten eines Behandlungsweges, doch konnen diese zum Teil mit rechtlichen Konsequenzen verbunden sein. Resultierend aus der Tatsache, dass illegale Migranten kaum Anspruche auf Sozialleistungen haben, schlussfolgern diese daraus falschlicher Weise oftmals, dass ihnen das Recht auf eine Gesundheitsversorgung generell verwehrt bliebe. Menschen ohne aufenthaltsrechtlichen Status, vermeiden die Inanspruchnahme arztlicher Hilfe in der Regel aus Angst vor aufenthaltsrechtlichen Konsequenzen. Dieses Meiden arztlichen Kontakts ist insofern zu entkraften, als dass § 88 des Aufenthaltsgesetz (AufenthG) die arztliche Schweigepflicht uber die in § 87 geregelte Meldepflicht stellt. Rein rechtlich betrachtet ist die Berufsgruppe der Arzte also von der Meldepflicht ausgenommen und damit sogar dazu verpflichtet Patienteninformationen, gemaG der arztlichen Schweigepflicht, vertraulich zu behandeln. Die 2009 vom Bundesrat verabschiedeten Allgemeinen Verwaltungsvorschriften sehen uberdies vor, die Schweigepflicht bis auf kostenabrechnende offentliche Stelle und Sozialamter auszudehnen. Was bedeutet, dass ein Patient ohne aufenthaltsrechtlichen Status im Krankheitsfalle nicht zwangslaufig mit auslanderrechtlichen Konsequenzen zu rechnen hat (Mitrovic, 2009, S. 47ff.). Aufgrund einer unsicheren Informationslage diesbezuglich auf arztlicher aber auch institutioneller Seite, sieht es in der Praxis jedoch haufig anders aus.

Erst im Zuge der zuvor genannten Verwaltungsvorschrift wurde rechtlich geregelt, dass sich Menschen, welche sich beruflich Oder ehrenamtlich fur Personen ohne aufenthaltsrechtlichen Status einsetzen, nicht der Beihilfe zum unerlaubten Aufenthalt schuldig machen (ebd.). Die zuvor beschriebenen, zum Teil beidseitigen, Informationsdefizite hinsichtlich der Rechtslage, konnen erheblichen Einfluss auf die Gesundheit des Betroffenen haben. Von Patientenseite aus betrachtet kann dieser Mangel an Informationen unterschiedlichste Effekte haben. Zum einen werden beispielsweise preventive MaGnahmen nicht wahrgenommen, und zum anderen sind fruhzeitige Diagnosen kaum moglich. Die Folgen konnen eine Chronifizierung eines Erkrankungsbildes sein, aber auch eine lebensbedrohliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes ist in einigen Fallen nicht ausgeschlossen (ebd.). Als besonders vulnerabel sind in dieser Hinsicht Kinder, Schwangere und Chroniker einzustufen. Fehlende Impfungen im Kindesalter, Oder eine mangelnde Betreuung wahrend und nach der Schwangerschaft, konnen gravierende finanzielle, sowie gesundheitliche Folgen fur den Betroffenen nach sich ziehen. Dies ist nicht nurfur die betroffene Person hochstrelevant, sondern finanziell betrachtet auch fur das Gesundheitssystem als Ganzes. Krankenhauser stehen indes vor Herausforderungen hinsichtlich der entsprechenden Kostenabrechnung, da diese gesetzlich bisher unzureichend geregelt ist und illegale Migranten haufig nicht uberdiefinanziellen Mittel verfugen die Behandlungskosten zu tragen. Hinsichtlich legaler, unversicherter Migranten wird sich dieser Problematik in den Bundeslandern Bremen und Hamburg seit 2005 bzw. 2012 mit dem sogenannten Bremer Modell angenommen (AOK, 2015). Nachfolgend sollen die rechtlich relevanten Regelungen derdeutschen Gesetzgebung eingehend betrachtet werden, urn den Soll-Zustand (de jure) zu erlautern.

3 Gesundheitsversorgung von Menschen in aufenthaltsrechtlicher lllegalitat: de jure

Die rechtlichen Grundlagen hinsichtlich der Gesundheitsversorgung bilden den vom Gesetzgeber definierten Soll-Zustand ab. Auf internationaler Ebene ist das formelle Recht auf Gesundheit beziehungsweise auf Gesundheitsversorgung in den Inhalten des UN-Sozialpakts, des UN-Ubereinkommens zur Beseitigung jeglicher Form der Diskriminierung der Frau, der UN-Kinderrechtskonvention und der Wanderarbeitnehmerkonvention festgehalten (Mitrovic, 2009, S. 47ff).

Untergeordnet, auf nationaler Ebene, gewahrt insbesondere Artikel 2 Absatz 2 des deutschen Grundgesetzes eine Zusicherung des Rechts auf Gesundheit. Welchen besonderen Stellenwert diesem Artikel zuzuschreiben ist, untermauert die Formulierung ,,Jeder hat das Recht aufLeben und korperliche Unversehrtheit(Art. 2, Abs. 2, GG, 2009). Aus diesem Wortlaut, welcher lediglich meint, man besaGe das Recht nicht an der Gesundheit verletzt zu werden, geht jedoch nicht die eigentliche Schutzverpflichtung des Staates gegenuber seiner Burger hervor. Bevor also naher auf dies und auf die komplexe Gesundheitsversorgung von Menschen ohne aufenthaltsrechtlichen Status eingegangen werden kann, sollen zunachst die rechtlichen Rahmenbedingungen des 1993 in Kraft getretenen Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG) beschrieben werden, welche diese Personengruppe zum Teil betreffen. Fur eine erste Naherung auf rechtlicher Ebene sollen im Folgenden daher die grundsatzlich Anspruchsberechtigten und anschlieGend die wesentlichen Inhalte der §§1,4 und 6 des AsylbLG betrachtet werden.

Nachfolgende Personengruppen haben formell einen Anspruch auf die im AsylbLG definierten Leistungen.

- Personen mit Oder ohne gesicherten Aufenthaltsstatus.
- Personen welche sich im Duldungsstatus befinden.
- Ausreisepflichtige Auslander (Touristen ohne Visum, Personen im Abschiebeverfahren, abgelehnte Asylbewerber, Staatenlose, sowie Kinder von Eltern ohne gesicherten Aufenthalt Oder unbegleitete Minderjahrige ohne gultige Aufenthaltserlaubnis).
- Mittellose EU-Burger

(Zentrale Ethikkommission Bundesarztekammer, 2013, A899).

Wie aus dem ersten Punkt deutlich hervorgeht, besitzen Menschen ohne gesicherten Aufenthaltsstatus, also auch Menschen in aufenthaltsrechtlicher Illegality, theoretisch einen Anspruch auf Gesundheitsversorgung. Mit welchen Praxisproblemen sich Betroffene hierbei jedoch haufig konfrontiert sehen, soil unter Punkt 4 eingehender behandelt werden.

§ 1 des AsylbLG regelt, wie zuvor bereits kurz angerissen, wer formal als Leistungsberechtigt einzustufen ist. Als Leistungsberechtigt werden demnach Auslander definiert, welche sich tatsachlich im Bundesgebiet aufhalten, aus unterschiedlichen Grunden eine befristete Aufenthaltserlaubnis laut Asylgesetz besitzen, Duldungsstatus genieGen, Oder vollziehbar ausreisepflichtig sind. Ferner werden von diesen Regelungen Ehegatten, Lebenspartner und minderjahrige Kinder eingeschlossen (§1 Abs. 1, AsylbLG). Nach diesem Gesetz nicht leistungsberechtigt sind Personen, wenn fur die Zeitspanne von sechs Monaten, ein anderer Aufenthaltstitel als eine Aufenthaltserlaubnis erteilt worden ist (§ 1 Abs. 2, AsylbLG). Die Leistungsberechtigung endet mit Ausreise beziehungsweise mit Ablauf des Monats in dem die Leistungsvoraussetzung entfallt, Oder die Person vom Bundesamt fur Migration und Fluchtlinge als Asylbewerber anerkannt wird (§ 1 Abs. 3, AsylbLG). § 4 befasst sich mit Leistungsanspruchen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt. So heiGt es in Absatz 1, dass ,,Zur Behandlung von akuter Erkrankung[!] und Schmerzzustanden[l] die erforderliche arztliche [...] Behandlung einschlieftlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandsmitteln sowie sonstiger Genesung, zur Besserung Oder zur Linderung von Krankheiten und Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen zu gewahren.“ sind. Auch die in den §§ 47 und 52 Abs. 1 S.1 definierten Schutzimpfungen, sowie medizinisch notwendigerZahnersatz ist von dieser Regelung eingeschlossen (§ 4 Abs. 1, AsylbLG). Schwangeren und Wochnerinnen kommen indes besondere Leistungsanspruche zu. So sind ihnen rechtlich betrachtet eine arztliche und pflegerische Versorgung bzw. Betreuung, Hebammenhilfe, sowie Arznei- Verbands- und Heilmittel, zu gewahren (§ 4 Abs. 2, AsylbLG). § 6 des AsylbLG behandelt den Anspruch auf besondere Leistungen. Diese konnen ,,[...] insbesondere gewahrt werden, wenn sie im Einzelfall zur Sicherung [...] der Gesundheit unerlasslich [...] sind.“ (§ 6 Abs. 1, AsylbLG). Neben dem AsylbLG sind besonders die Inhalte des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) fur die Gesundheitsversorgung von Migranten, und eben auch fur Menschen ohne gultigen Aufenthaltsstatur, relevant. Mit ubereinhundert Regelungen behandelt dieses juristisch hochkomplexe Konstrukt die Rahmenbedingungen fur Aufenthalt, Erwerbstatigkeit und Integration von Auslandern im Bundesgebiet. Laut Bundesregierung dient es grundsatzlich ,,[...] der Steuerung und Begrenzung des Zuzugs von Auslandern [...]“ und gesundheitswissenschaftlich relevant, ,,[...] zugleich der Erfullung der humanitaren Verpflichtungen der BundesrepublikDeutschland.“ (§ 1, Abs. 1, AufenthG).

Warum diese humanitare Verpflichtung in der Praxis jedoch zum Teil schwierig umzusetzen ist und wie sich die Versorgungssituation de jure zu de facto verhalt, soil in den nachfolgenden beiden Punkten thematisiert werden.

4 Gesundheitsversorgung von Menschen in aufenthaltsrechtlicher lllegalitat: de facto

Der jahrlich aus Steuereinnahmen und Bevolkerungszahl errechnete „Konigssteiner Schlussel", welcher die Aufnahmequoten der Bundeslander hinsichtlich Asylsuchender regelt, ergab fur den Stadtstaat Hamburg in 2015 eine Quote von ca. 2,5%. Dieser Prozentsatz entspricht bei etwa bundesweit 392.000 gestellten Asylantragen bis November einen Anteil von 9800 Personen fur Hamburg (BAMF, 2015). Zu berucksichtigen ist allerdings, dass diese Zahlen lediglich Auskunft uber die gestellten Asylantrage, nicht aber uber die tatsachliche Anzahl an Migranten, liefern. So bleibt der Anteil der Menschen ohne aufenthaltsrechtlichen Status im Bundesgebiet, deren GroGenordnung im offentlichen Diskurs meist zwischen ca. 100.000 und 400.000 Personen gehandelt wird, hiervon ausgeklammert. Das Bundesministerium fur Migration und Fluchtlinge weiGt diesbezuglich auf die in diesem Zusammenhang oft wenig fundierten Schatzungen hin, welche sich kaum als Grundlage fur politische Entscheidungen eignen wurden (BAMF, 2013). Wenngleich die benannte Kohorte kaum einzuschatzen ist bieten die Daten von Einrichtungen, welche sich der Gesundheitsversorgung dieser Patientengruppe angenommen haben, eine grobe Orientierung. So ist etwa dem Jahresbericht der caritativen Einrichtung AnDOCken aus dem Jahr 2014 zu entnehmen, dass die Konsultationszahlen von 2.187 im Jahr 2013 auf 3.610 im Jahr 2014 anstiegen. 69% der Patienten waren hierbei weiblich, sowie zwischen 18 und 40 Jahre alt (AnDOCken, 2015, S. 4f). Im Rahmen der Fluchtlings- und Asylpolitik der Bundesregierung liegt die Vermutung nahe, dass sich die zahlenmaGige Zunahme von Konsultationen in den nachsten Jahren, in dieser und ahnlichen Einrichtungen, fortsetzen wird. Derzeit wird die Zahl von Menschen mit illegalen Aufenthaltsstatus im Hamburger Stadtgebiet zwischen 6.000 und 22.000 geschatzt (Diakonisches Werk Hamburg, 2016). Als unabhangig von der GroGenordnung der thematisierten Patientengruppe, ist deren grundsatzliche Gesundheitsversorgung zu betrachten. Diese wurde in der untenstehenden Grafik abgebildet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Gesundheitsversorgungssystem furMenschen in aufenthaltsrechtlicher lllegalitat im Bundesland Hamburg (eigene Darstellung, in Kooperation mitAnDOCken Hamburg, 2016)

Der auBere Rahmen der Grafik wird durch das Regelsystem der Gesundheitsversorgung gesetzt, zu welchem alle Patienten mit einer geregelten Krankenversicherung Zugang haben. Wie aus der Grafik zu entnehmen ist, konnen Patienten in einer Vielzahl von Fallvariationen diesem Regelsystem zugefuhrt werden. Nicht abgebildet werden konnten jedoch die diversen Moglichkeiten aus dem Regelversorgungssystem, wie auch dem Parallelversorgungssystem durch Netzwerke, heraus zu optieren. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn ein Nicht-EU Burger in seinem Heimatland behandelt werden kann. Des Weiteren kann sich auch die Aufenthaltsdauer und der aufenthaltsrechtliche Status in der Bundesrepublik maBgeblich auf die mogliche Aufnahme in das Regelversorgungssystem Oder rechtliche Anspruche des Betroffenen auswirken, da sich daraus in der Regel ein Krankenversicherungsanspruch ergibt. Beginnend beim erkrankten Patienten wird zunachst zwischen EU-Burgern und Nicht-EU Burgern unterschieden. Die rotgepunktete Markierung im Schaubild zeigt auf, dass unabhangig vom Status des Patienten Notfalle direkten Zugang zu Krankenhausern haben. Dieses Verfahren wird durch den sogenannten Notfallparagraphen (§ 25) des SGB XII sichergestellt.

Im Fallbeispiel eines EU-Burgers wird zunachst der Krankenversicherungsanspruch im Herkunftsland, sowie in der Bundesrepublik Deutschland uberpruft. Jeder EU- Burger, welcher sich als Tourist in der Bundesrepublik aufhalt, ist im Falle eines akuten medizinischen Behandlungs- bzw. Beratungsanlasses uber die EU- Krankenversicherung bzw. uber seine Krankenversicherung im Heimatland versichert. Weiterhin schlieBt die im Netzwerk stattfindende Beratung eine Prufung ein, in welcher festgestellt wird ob sich aus etwaigen Beschaftigungsverhaltnissen ein Anspruch ergeben konnte. Verlauft die Prufung einer der genannten Punkte positiv, greift das Regelversorgungssystem und der Patient kann behandelt werden. Eine negative Prufung fuhrt dazu, dass der Patient nicht in das Regelversorgungssystem aufgenommen werden kann. Damit erschlieGt sich ihm jedoch die Moglichkeit die Basisversorgung eines Netzwerkes, also das parallel laufende Versorgungssystem, in Anspruch zu nehmen. Sollte die Basisversorgung nicht ausreichen, kann das Sozialamt beziehungsweise die Behorde fur Arbeit, Soziales, Familie und Integration (BASFI) prufen, ob ein besonderer Behandlungsbedarf gegeben ist. Wird ein besonderer Handlungsbedarf festgestellt (z.B. eine Operation), wird der Fall gepruft und gegebenenfalls ein einmaliger Behandlungsschein ausgestellt. Damit erhalt der Patient die notwendige medizinische Leistung. Die Kosten hierfur ubernimmt das zustandige Sozialamt. Im weiteren Verlauf des Behandlungsweges ist die Kooperationsbereitschaft des Patienten entscheidend. Gelingt es dem Patienten in Hamburg ein Anstellungsverhaltnis zu erreichen, geht dies mit einem Krankenversicherungsanspruch einher. Dieser Prozess wird als positive Integration verstanden, wodurch medizinische Versorgung von diesem Zeitpunkt an im Regelversorgungssystem erfolgen kann. Anzumerken ist diesbezuglich, dass Faktoren wie die Arbeitsmarktsituation, die berufliche Qualifikation und beispielsweise die individuellen Sprachkenntnisse einen nicht unerheblichen Einfluss auf einen positiven Integrationsprozess haben konnen.

Bei Nicht-EU Burgern erfolgt zunachst eine Prufung des Aufenthaltsstatus sowie eines Krankenversicherungsanspruchs. Im Falle einer positiven Prufung kann der Patient ins Regelsystem aufgenommen werden, bei negativer Prufung besteht auch fur ihn zunachst die Moglichkeit die Basisversorgung durch Netzwerke wahrzunehmen. Kann der Patient durch die angebotene Basisversorgung nicht adaquat versorgt werden und es wird im Netzwerk ein besonderer Handlungsbedarf festgestellt, erfolgt die Weiterleitung an die Clearingstelle.

Bei einer positiven Prufung des Anspruchs ubernimmt die Clearingstelle einmalig die Kosten des ursachlichen Behandlungsgrundes, anschlieGend wird der Patient weiter im Netzwerk versorgt. Besteht fur den Patienten kein Anspruch fallt dieser zuruck in das Versorgungsnetzwerk und lauft Gefahr in eine drohende Unterversorgung zu geraten. An dieser Stelle ist das Netzwerk in besonderen MaR>e gefragt eine individuelle Losung fur den Patienten zu finden, um drohende Gefahr fur die Gesundheit abzuwenden. Zum Teil gelingt dies nur mit anwaltlicher Unterstutzung, welcher beispielsweise pruft, ob ein Abschiebestopp aus humanitaren Grunden einzufordern ist. Erfolgt die Anspruchsprufung diesbezuglich positiv, erhalt der Patient zumindest vorubergehend einen Aufenthaltstitel (z.B. eine Duldung), welcher mit einem Anspruch auf eine Krankenversicherung einhergeht. Die Versorgung erfolgt dann im Regelsystem. 1st die Prufung hingegen negativ bleibt der Patient weiterhin im Bereich der drohenden Unterversorgung auf die Hilfe des Netzwerks angewiesen. Im Falle einer akuten Verschlechterung seines Gesundheitszustandes kann er, wie bereits aufgezeigt, als Notfall in einem Krankenhaus behandelt werden. Das Krankenhaus ist, wie eingangs bereits erwahnt, in diesem Fall durch den Notfallparagraphen dazu verpflichtet den Patienten zu behandeln. Welche Konsequenzen diese komplexen Strukturen mit sich bringen konnen, sollen die Ergebnisse der durchgefuhrten Experten-lnterviews verdeutlichen. Wie dies belegt, und aus den Inhalten der unter Punkt 3 vorgestellten §§ deutlich hervorgeht, ist insbesondere der aufenthaltsrechtliche Status einer Person von zentraler Bedeutung fur deren Leistungsanspruch. Ein Anspruch auf die Leistungen des AsylbLG kann jedoch erst nach Offenlegung der Personaldaten gegenuberderzustandigen Behorde geltend gemacht werden, was die Leistungsinanspruchnahme fur in der Illegality lebende Menschen hochst problematisch gestaltet. Denn de facto mussen sie sich, sofern keine caritative Einrichtung aufgesucht wird, zwischen Offenlegung ihres Status sowie Behandlungsanspruch, und der Aufrechterhaltung ihres illegalen Status entscheiden. Dass es mit Engagement seitens der relevanten Akteure und klaren gesetzlichen Regelungen funktionieren kann eine komplexe Patientengruppe in das bestehende Krankenversicherungsregelsystem zu integrieren, beweist das 2005 von der AOK Bremen/Bremerhaven gestartete „Bremer Modell". Dieses sieht vor, den unter den Paragraphen 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes definierten Personen, eine elektronische Gesundheitskarte zuzusprechen (AOK, 2015).

Die entsprechenden Ausfuhrungen zu den rechtlichen Grundlagen, welche Auskunft uber die Leistungsberechtigten geben, wurden bereits unter Punkt 3 dieser Arbeit abgehandelt. Die ausgegebenen Karten enthalten grundsatzlich keine Hinweise auf einen eingeschrankten Behandlungsanspruch des Versicherten. De facto bestehen aber trotz dessen diverse Leistungsvorbehalte. So konnen etwa aufwendige Zahnbehandlungen, psychotherapeutische Angebote, Oder andere kostenintensive Behandlungen nichtfinanziert werden. Die Finanzierung des Modells wird mittels einer festgelegten Verwaltungspauschale geregelt. Die tatsachlich entstandenen Kosten werden dann von der AOK Bremen/Bremerhaven mit dem Bundesland Bremen abgerechnet (ebd.). Vertraglich ist die AOK Bremen/Bremerhaven hierbei nach § 264 Abs. 1 des Sozialgesetzbuchs V an die Bremer Sozialbehorde gebunden (Classen, 2012, S. Iff). Die Vorteile des Modells haben sich in den vergangenen Jahren deutlich gezeigt. So konnte ein massives Einsparpotenzial hinsichtlich der administrativen Kosten erzielt werden, da beispielsweise die Abrechnungsstelle fur Behandlungsantrage in der Sozialbehorde weggefallen ist. Neben dem weitest gehenden Wegfall aufwendiger Administrationsprozesse hinsichtlich des AsylbLG, konnten auGerdem Amtsarztkosten fur Untersuchungen bzw. Behandlungen minimiert werden. Des Weiteren ist der Nutzen fur den Versicherten nicht von der Hand zu weisen, denn dieser profitiert direkt vom unburokratischen Charakter des Modells, auch was etwaige Sprachbarrieren betrifft. Nach erfolgreichem Start des Pilotprojektes im Bundesland Bremen wurde dieses Modell 2012 auch in Hamburg eingefuhrt und hat sich bewahrt (AOK, 2015). In Hinblick auf ein ahnlich strukturiertes Modell fur Menschen in aufenthaltsrechtlicher Illegality stellt sich die grundlegende Frage, ob es zielfuhrend ware, die schon jetzt bestehende Parallelversorgung noch zu verstarken. Derzeit gibt es seitens der Bundesregierung bzw. der Landesregierung Hamburg in dieser Hinsicht trotz der benannten Vorteile offenbar keine Bestrebungen ein solches System zu implementieren. Es wird also deutlich, dass die Gesundheitsversorgung von Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus in der Praxis mit zahlreichen Hurden, sowohl auf Patienten- als auch auf Versorgerseite, verbunden ist. Nachfolgend sollen die methodischen Aspekte dieser Arbeit ausfuhrlich behandelt werden.

5 Methodisches Vorgehen

Zur Untersuchung des ausgewahlten Schwerpunkts dient eine Gegenuberstellung von de jure zu de facto, also die Betrachtung des Soil- zum Ist-Zustand, als zentrales Element der vorliegenden Arbeit. Die Verwendung einer Gegenuberstellung wurde hierbei der eines direkten Vergleichs vorgezogen, um moglichst wertneutrale Informationen abbilden zu konnen. Dabei stutzt sich die Betrachtung der rechtlichen Grundlagen vornehmlich auf die Inhalte der entsprechenden Paragraphen des SGB XII. Um den Ist-Zustand der Praxis abbilden zu konnen, wurden wie unter Punkt 5.2 naher beschrieben werden soil, Leitfaden-lnterviews mit Experten aus unterschiedlichen Versorgungsebenen durchgefuhrt. Einer ersten groben Literaturrecherche zu den ubergeordneten Themen gesundheitlicher

Versorgungsstrukturen und -modellen in der Bundesrepublik, Akteuren in der Hamburger Gesundheitsversorgung, Illegality und davon betroffenen Personengruppen, schloss sich eine detailliertere Analyse von Fachliteratur an. So wurde zu ethischen Aspekten der Gesundheitsversorgung, aktuellen rechtlichen Rahmenbedingungen und der Rolle von Einrichtungen in Hamburg recherchiert. Allerdings erwies sich die Literaturrecherche zum Forschungsgegenstand der Gesundheitsversorgung illegaler Migranten als hindernisreich. Dies ist vermutlich dem Umstand geschuldet, dass es sich sozialempirisch betrachtet um ein verhaltnismaGig junges Forschungsfeld handelt. Erst seit den 1990’er Jahren befasst sich die Forschung in Form von meist qualitativen Studien mit diesem Themenkomplex (Cyrus, 2004, S. 42ff). Diese Informationsbeschrankung hinsichtlich der Primarliteratur begrundet das Hinzuziehen von sogenannter „grauer Literatur". Hierbei wurden insbesondere Internetressourcen wie Stellungnahmen behordlicher Seite, Informationsmaterialien unterschiedlicher sozialer Einrichtungen, sowie Artikel aus Fachzeitschriften verwendet. Fur eine erste Informationsbeschaffung wurden vornehmlich Google Scholar, Springer Link und die Bielefeld Academic Search Engine (BASE) verwendet. Weiterfuhrend wurde mithilfe des Regionalkatalogs Hamburg, sowie des Katalogs des Hochschulinformations- und Bibliotheksservices (HIBS) der Hochschule fur Angewandte Wissenschaften Hamburg gearbeitet. Zudem wurden beispielsweise Evaluationsberichte und Veroffentlichungen Hamburger Behorden, sowie das Archiv des Deutschen Arzteblattes zur Informationsgewinnung herangezogen. Als Suchbegriffe fur die Grobsuche dienten im Wesentlichen die Begriffe, „lllegalitat“, „Gesundheitsversorgung“, „illegalerAufenthaltsstatus“.

Fur die Feinsuche waren die Begrifflichkeiten „Gesundheit und lllegalitat", „Gesundheitsversorgung in Hamburg", Jllegale in Hamburg", „Asylbewerberleistungsgesetz“, „Aufenthaltsgesetz“, sowie das „Bremer Modell" verwendet. Als Einschlusskriterium wurde der Bezug von Gesundheit zum illegalen Aufenthaltsstatus festgelegt. Als Ausschlusskriterium wurden thematisch Personengruppen mit legalem Aufenthaltsstatus und/oder einer geregelten Gesundheitsversorgung von der Recherche ausgeschlossen. Weiteres zum methodischen Vorgehen und der Auswahl eines geeigneten Forschungsinstruments ist dem nachfolgenden Punkt zu entnehmen.

5.1 Methodenauswahl

Der zuvor beschriebenen Literaturrecherche nachgeordnet war die Auswahl einer geeigneten Forschungsmethode. Warum hierfurdie Methode des Leitfaden-lnterviews gewahlt wurde, soil im Folgenden erlautert werden. In teilstandardisierter Form bietet dieses qualitative Verfahren anhand von vorgegebenen Fragen die Moglichkeit, offene und dem vorgegebenen Themenbereich entsprechende Antworten des Interviewten zu erhalten (Bortz, Doring, 2002, S. 238f). Das teilstandardisierte Interview bietet weiterhin den Vorteil, dass der Prozess, verglichen mit standardisierten Verfahren, stark durch den Befragten gepragt ist. Hierdurch stehen die subjektive Erfahrungen, Meinungen, Werte und Ansichten des Befragten im Vordergrund. Es liegt also beim Befragten mit welchem Realitatsbezug, in welcher zeitlichen Dimension, Reichweite, Komplexitat, mit welcher Gewissheit und welchem Strukturierungsgrad er auf die gestellten Fragen antwortet (ebd.). Fur die vorliegende Arbeit wurden vier Experten zu den unter Punkt 5.2 vorgestellten Fragen interviewt. Zielsetzung hierbei war es, aus den individuellen Befragungsergebnissen der Experten einen Informationsgewinn zu generieren, welcher Unterschiede zwischen Soil- und Ist-Zustand, Oder etwaige Problemfelderder Gesundheitsversorgung von Menschen ohne aufenthaltsrechtlichen Status in Hamburg aufzeigt. Wie aus dieser Begrundung der Methodenwahl deutlich hervorgeht, ist die Wahl einer qualitativen Erhebungsmethode im bearbeiteten Kontext zielfuhrend. Doch auch quantitative Methoden haben nennenswerte Vorteile, welche es zu berucksichtigen gilt.

Deshalb wurde in den einzelnen Fragekomplexen jeweils ein Zahlenwert erfragt, was im letzten Drittel des Punkts 5.2 naher erlautert werden soil. Nachfolgend soil der Entwicklungsprozess des erstellten Interview-Leitfadens, sowie dessen Inhalte beschrieben werden.

5.2 Interviewleitfaden

Um den wissenschaftlichen Kriterien eines Experten-lnterviews gerecht zu werden, wurde in der Planungsphase ein entsprechender Leitfaden fur die Interviewsituationen entwickelt. Um die Interviews nach sozialempirischen Standards durchfuhren zu konnen, wardiesbezuglich ein Operationalisierungsprozess notwendig. Hierbei gait es die Qualitatskriterien der Objektivitat, Reliability und Validitatzu berucksichtigen. Die grundlegenden Problematiken bei der Operationalisierung von qualitativen Interviews sind zum einen die richtige Auswahl der Fragen und zum anderen eine prazise Formulierung dieser. Daher ist diesbezuglich eine detaillierte Ausarbeitung und Vorbereitung seitens des Interviewers unumganglich. Um Storfaktoren wie beispielsweise soziale Erwunschtheit Oder Meinungslosigkeit in den Antworten der Befragten zu vermeiden, empfiehlt es sich offene Fragen zu stellen. Im Rahmen der Operationalisierung wurde zunachst ermittelt, welche Bereiche der Gesundheitsversorgung von Menschen ohne Papiere grundsatzlich von Interesse sind. Hierbei wurden die Punkte:

- Differenzen zwischen Soil- und Ist-Zustand (de jure zu de facto),
- konkrete Problembereiche in derVersorgung,
- Komplexitat des Versorgungssystems, und
- etwaige Informationsdefizite der Akteure, als ubergeordnete Interessensbereiche festgelegt.

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