Selbstverletzendes Verhalten im Jugendalter. Interdisziplinäre Einblicke in Phänomenologie, Ätiologie und Therapie

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Terminologie
2.1 Emotionale und soziale Entwicklung in der Adoleszenz
2.2 Adoleszenzkrise
2.3 Risikoverhalten in der Adoleszenz
2.4 Abgrenzung einer Adoleszenzkrise von pathologischem Verhalten
2.5 Begriffsbestimmung „Psychische Störung“
2.6 Begriffsbestimmung „Selbstverletzendes Verhalten“

3. Phänomenologie
3.1 Prävalenz und Epidemiologie

4. Ätiologie
4.1 Risikofaktoren
4.2 Funktionen selbstverletzenden Verhaltens
4.2.1 Selbstverletzendes Verhalten und Emotionen
4.3 Erklärungsansätze und Modelle
4.3.1 Neurobiologischer Ansatz
4.3.2 Sozialisation und Entwicklung

5. Komorbidität
5.1 Borderline-Persönlichkeitsstörung
5.2 Depressionen
5.3 Suizidalität
5.4 Weitere Komorbiditäten

6. Diagnostik

7. Intervention, Prävention und Therapie
7.1 Therapiemöglichkeiten
7.2 Verhaltenstherapie
7.2.1 DBT-A
7.3 Systemische Therapie
7.4 Psychoanalyse
7.5 Pharmakotherapie
7.6 Prävention
7.7 Pädagogische Interventionsmöglichkeiten
7.7.1 Elternarbeit und Kooperationen im Helfersystem

8. Fazit

9. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

"Das Verhalten von Menschen, die sich absichtlich selbst verletzen, erscheint aus der Perspektive Außenstehender unverständlich. Wie kann es in einer Gesellschaft, in der körperlicheGesundheit und Wohlbefinden zu den höchsten Werten zählen,überhaupt dazu kommen, dassmanche Menschen freiwillig ihren eigenen Körper beschädigen und sich dabei Schmerzenzufügen? [Hervorgehoben S.S.]" (Petermann/Nitkowski 2015, S. 11).

Jugendliche sind besonders anfällig für das Erleben einer Krise, da sie mit einer Vielzahl von Veränderungen konfrontiert werden. Dieses krisenhafte Erleben birgt die Gefahr für die Entwicklung von Risikoverhaltensweisen. Besonders häufig kommt es dabei zu selbstverletzendem Verhalten, was vorübergehend im Rahmen einer Adoles- zenzkrise auftreten kann. Allerdings kann dieses Verhalten auch eine pathologische Form annehmen, wodurch den Jugendlichen eine selbstständige Beendigung nicht möglich ist (Baierl 2010, In-Albon u.a. 2015, Kaess 2012). In diesem Fall stellt selbst- verletzendes Verhalten eine eigenständige psychische Störung dar. Selbstverletzen- des Verhalten bei Jugendlichen ist ein weit verbreitetes Phänomen und stellt in Hinblick auf die Prävalenz eine der häufigsten kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbilder dar (Plener 2015).

Auch in der pädagogischen Arbeit trifft man zunehmend Jugendliche mit psychischen Störungen an. Wenn man bedenkt, dass etwa ein Fünftel aller Jugendlichen in Deutschland von psychischen Störungen betroffen ist, ist es nur eine Frage der Zeit, bis man als Pädagoge oder Pädagogin in Kontakt mit einem der betroffenen Jugendlichen tritt. Dennoch herrscht immer noch ein Mangel an pädagogischen Ansätzen für die Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen (Baierl 2010).

In meiner Arbeit werde ich selbstverletzendes Verhalten im Jugendalter genauer beleuchten, die Ursachen erläutern und pädagogische Interventionsmöglichkeiten vorstellen. Ich verstehe meine Arbeit als einen Einblick in die vielen Facetten selbstverletzenden Verhaltens sowie in die verschiedenen Komorbiditäten.

Zunächst werde ich mich in Kapitel 2 mit der Adoleszenz beschäftigen. Ich werde dabei den Fokus auf die emotionale und soziale Entwicklung legen, da die verschiede- nen Veränderungen auf diesen Ebenen bei der Entstehung von selbstverletzendem Verhalten häufig eine Rolle spielen. Zudem kann es in einigen Fällen aufgrund dieser Veränderungen zu einem krisenhaften Erleben und zu Risikoverhaltensweisen kom- men, was ich in den darauffolgenden Abschnitten erläutern werde. Anschließend werde ich einen kurzen Einblick in das Phänomen „psychische Störung“ bieten und mich daraufhin mit der Begriffsbestimmung sowie der Klassifikation selbstverletzenden Verhaltens befassen. Im dritten Kapitel wird selbstverletzendes Verhalten in Hinblick auf die Erscheinungsformen und die Prävalenz beleuchtet, woraufhin ich im vierten Kapitel die möglichen Ursachen und die verschiedenen Erklärungsansätze erläutern werde. Kapitel 5 „Komorbidität“ wird sich mit psychischen Störungen auseinandersetzen, die häufig gleichzeitig mit selbstverletzendem Verhalten auftreten. Nachdem ich in Kapitel 6 die Möglichkeiten und Notwendigkeiten der Diagnostik von selbstverletzendem Verhalten vorstelle, werde ich in Kapitel 7 die verschiedenen Ansätze der Therapie und die Bedeutung der Prävention aufzeigen. Zusätzlich werde ich in diesem Kapitel die Möglichkeiten und Grenzen der pädagogischen Intervention erläutern und meine Arbeit mit dem Fazit in Kapitel 8 abschließen.

2. Terminologie

In den folgenden Abschnitten möchte ich mich zunächst der Adoleszenz widmen und sowohl die für die Arbeit relevanten Entwicklungen während dieser Zeit als auch die Schwierigkeiten und möglichen Krisen erläutern, mit denen sich Jugendliche konfron- tiert sehen können.

2.1 Emotionale und soziale Entwicklung in der Adoleszenz

„Das Jugendalter ist durch eine Vielzahl psychosozialer Veränderungen gekennzeichnet. Trotz der damit verbundenen Neuorientierungen verläuft aber für die Mehrzahl der Jugendlichen derAltersabschnitt zwischen Kindheit und Erwachsenenalter ohne große Störungen. Für einige sindjedoch die Veränderungen und Anforderungen der Jugendzeit nicht problemlos in einer zufriedenstellenden Weise in das eigene Leben integrierbar, was sich in psychischen Auffälligkeitenwie Depressionen, Frustration und Antriebslosigkeit äußern kann[Hervorgehoben S.S.]“(Zinnecker/Silbereisen zit. nach Zartler 1997, S. 11).

Die Adoleszenz birgt für Heranwachsende völlig neue soziale sowie persönliche Herausforderungen. Auch in Hinblick auf die emotionale Ebene ist die Adoleszenz durch zahlreiche Veränderungen gekennzeichnet (Bühler, u.a. zit. nach Wendt 2009).

In der traditionellen Sichtweise spricht man auch von der Zeit des „Sturm und Drangs“, da es sich bei der Adoleszenz um eine Phase handelt, in der es zu extremen Stim- mungsschwankungen und problematischen Verhalten kommen kann. Man ging in der Pädagogik zunächst von einer Zeit des Übergangs und des Einstieges in die berufliche und familiale Lebenswelt aus, wobei der Adoleszenz selbst nur wenig Eigengewicht zugesprochen wurde. Inzwischen wird die Jugend als eigenständige Lebensphase mit einer eigenen Lebensweise und spezifischen Orientierungsmustern gesehen. Die Jugendlichen befinden sich in einer Zeit, in der sie nicht mehr als Kind, allerdings auch noch nicht als Erwachsener gelten, wobei die Hauptaufgabe in dieser Zeit in der Identitätsfindung und dem daraus resultierenden Versuch, Unabhängigkeit von den eigenen Eltern zu erlangen, liegt. Man kann die Adoleszenz nicht an einem bestimmten Alter festmachen, da eine Vielzahl von persönlichen Faktoren auf die Entwicklung einwirkt und somit ein individueller Eintritt und Austritt entsteht (Zartler 1997, Gerrig/Zimbardo 2008). Grundsätzlich kann man aber für die zeitliche Orientierung den Beginn der Pubertät als Eintritt ansehen (Stangl 2016).

Man geht inzwischen davon aus, dass die Entwicklung als ein Ergebnis einer dynamischen Interaktion zwischen verschiedenen Faktoren der Umwelt und des Jugendlichen selbst zu verstehen ist (Lerner zit. nach Wendt 2009). Es kommt zu einer Vielzahl von Veränderungen auf der biologischen, der psychischen und der sozialen Ebene, an denen die Jugendlichen einerseits passiv und andererseits aktiv beteiligt sind. Verschiedene Bedingungen schaffen einen Rahmen, in dem die Jugendlichen eine Entwicklung durchlaufen, wobei besonders der soziale Kontext einen großen Einfluss auf die emotionale Entwicklung nimmt (Wendt 2009).

Die verschiedenen Entwicklungsaufgaben lassen sich laut Havighurst (1951) als Anforderungen, sowohl auf psychischer als auch auf sozialer Ebene, verstehen, die sich aus biologischen, kulturellen, gesellschaftlichen und individuellen Faktoren erge- ben (Zartler 1997). Diese Aufgaben betreffen die Entwicklungen sozialer Kompeten- zen, einer eigenen Geschlechtsrolle, eines eigenen Lebensstils und die Entwicklung eigener Normen und Werte (Hurrelmann zit. nach Zartler 1997). Damit Jugendliche eine eigene Identität aufbauen können, müssen Fähigkeiten wie die Selbstwahrneh- mung, Selbstbewertung und die Selbstreflexion entwickelt werden, was durch eine Auseinandersetzung mit der Umwelt und der eigenen Person erfolgt. Sie fangen an, bisher übernommene Werte und Normen in Frage zu stellen und eigene zu entwickeln, woraus sich ein unabhängiges Selbstbild ergeben soll. Während dieser Entwicklung sind sie auf eine ständige Auseinandersetzung mit eigenen Ansprüchen und denen der Umwelt angewiesen, weshalb die Bedeutung der Gleichaltrigen stark zunimmt (Zartler 1997). In manchen Fällen führen diese Aufgaben zu einem krisenhaften Erleben, was im nächsten Abschnitt genauer erläutert wird.

Einige Autoren sprechen von einer Konkurrenz zwischen den Eltern und den Freun- den, da nun beide die Einstellungen und Verhaltensweisen des Jugendlichen formen. Allerdings geht der Großteil der Autoren vielmehr von einer Ergänzung beiderseits aus, die keineswegs eine zwingende Verschlechterung für den jeweiligen anderen Part darstellt. Durch die Interaktion mit Gleichaltrigen werden soziale Kompetenzen gestärkt und die Entwicklung der eigenen Identität sowie der sozialen Rolle gefördert. Darüber hinaus erhalten die Jugendlichen in dieser Interaktion die Möglichkeit, das eigene Verhalten in oftmals anstrengenden und komplizierten sozialen Umständen erfolgreich zu lernen und soziale Regeln zu erproben. Zudem stellt die Peer-Group eine Unter- stützung bei der Problembewältigung dar und dient als wichtiger Ratgeber (Zartler 1997, Gerrig/Zimbardo 2008).

Auf kognitiver Ebene entwickeln die Jugendlichen die Kompetenz ihre Handlungen in sozialen Beziehungen besser anzupassen und sind zunehmend sensibler für das Verhalten anderer. Auf biologischer Ebene verändert sich neben dem Erscheinungsbild auch das Ausmaß der erlebten Gefühle, die von den Jugendlichen verarbeitet werden müssen (Zartler 1997). Ein weiterer Aspekt, der für meine Arbeit von Bedeutung ist, stellt die Akzeptanz der eigenen körperlichen Erscheinung dar, was allerdings oftmals durch negative Gefühle, wie Ablehnung und Scham gegenüber dem eigenen Körper erschwert werden kann (Oerter/Dreher zit. nach Wendt 2009). Außerdem kommt es während der Adoleszenz oftmals zu einem Gefühl der Unbeständigkeit in Hinblick auf sich selbst und die Umwelt, wodurch Gefühle wie Einsamkeit und Unsicherheit entste- hen können (Wendt 2009).

Wenn es zu einer Zuspitzung der Bewältigungsprobleme kommt, kann es zu einem krisenhaften Erleben der Adoleszenz kommen, was ich im folgenden Abschnitt beleuchten werde.

2.2 Adoleszenzkrise

„Kindern und Jugendlichen werden Probleme zugestanden. Eine Abschwächung desBegriffs Krise. Das ist der Fehler. Kinder und Jugendliche kennen Krisen in vielenBereichen des Alltags. Krisen, die für sie nicht zu bewältigen sind [HervorgehobenS.S.]“(Knebel/Klüver 2010, S. 21).

Die Adoleszenz birgt ein höheres Risiko für das Erleben einer Krise, da es hierbei zu einem großen Umbruch im Leben der Jugendlichen kommt. Die Gefahr einer Überfor- derung aufgrund der Vielzahl von Aufgaben und Erwartungen, mit denen die Jugendli- chen konfrontiert werden, ist in dieser Zeit besonders hoch. Das Selbstkonzept der Jugendlichen wird umstrukturiert, was besonders bei Mädchen in manchen Fällen mit einem niedrigerem Selbstwertgefühl und Entfremdungsgefühlen einhergeht (Fend zit. nach Zartler 1997).

„Eine Krise äußert sich als plötzliche oder fortschreitende Verengung der Wertesyste- me und der Handlungsfähigkeit. Sie stellt alle bisherigen Erfahrungen, Werte und Normen in Frage. Krisen sind zeitlich begrenzt - und werden als bedrohlich wahrge- nommen“ (Knebel/Klüver 2010, S. 23). Das Erleben einer Krise bedeutet die Konfron- tation mit Hindernissen, die das Erreichen verschiedener Ziele der Jugendlichen erschweren oder sogar verhindern kann. Eine Krise kann sie in ihrem normalen Alltag behindern und kann dazu führen, dass ihre bisher angewendeten Problemlösungsstra- tegien nicht mehr ausreichen. Wenn in diesem Falle weitere Vulnerabilitätsfaktoren hinzukommen, kann aus dieser Krise schnell einer ernste Bedrohung für die weitere Entwicklung des Jugendlichen entstehen (ebd.). Mit Vulnerabilität ist die Anfälligkeit oder Verletzlichkeit gegenüber psychischen Störungen gemeint. Die Widerstandsfähigkeit wird Resilienz genannt. In Hinblick auf die verschiedenen stabilisierenden Faktoren spricht man auch von Resilienzfaktoren (Baierl 2010).

Damit es zu einer erfolgreichen Bewältigung kommt, ist eine stabile familiäre Bezie- hung unerlässlich. Jugendliche, die ihre Eltern als liebevoll und vor allem als unterstüt- zend empfinden, haben weniger Angst vor der Zukunft und eine höhere Selbstwertschätzung. Ein schlechtes Verhältnis hingegen kann die Entwicklung der Jugendlichen negativ beeinflussen und Risikoverhaltensweisen begünstigen. Die Kommunikation zwischen den Jugendlichen und deren Eltern stellt zudem einen wichtigen Faktor bei der Bewältigung des Ablösungsprozesses dar. Ferner kann es zu einem negativen Verlauf der Ablösung kommen, wenn die Eltern ihr Kind nicht loslas- sen können. In diesem Falle können Schuldgefühlen bei den Jugendlichen ausgelöst werden (Heckhausen, Neubauer, Gecas/Seff, Hurrelmann, Stary zit. nach Zartler 1997). Zudem kann „der Ablösungsprozeß [...] krisenhafte Formen annehmen, wenn es den Jugendlichen nicht gelingt, die Anforderungen der Individuation (Aufbau einer individuellen Persönlichkeitsstruktur und personalen Identität) und der Integration (Entwicklung der sozialen Identität) aufeinander zu beziehen und miteinander zu verbinden“ (Hurrelmann zit. nach Zartler 1997, S. 50).

Verschiedene Bereiche wie die Schule oder die Freundschaften der Jugendlichen stellen eine zusätzliche Konfliktquelle für die familiäre Beziehung dar, die in manchen Fällen negative Bewältigungsstrategien wie Konsum von Alkohol oder Drogen bei den Jugendlichen begünstigen kann (Zartler 1997).

Wie bereits im vorherigen Abschnitt erläutert, können auch die körperlichen Verände- rungen negative Gefühle bei den Jugendlichen auslösen. Es kann zu einer Abwehr oder sogar zu Hass gegen sich selbst kommen. Zudem weisen die Depressionswerte einen Anstieg während der Adoleszenz auf, was besonders Mädchen oder junge Frauen betrifft (Kessler/Avenevoli/Merikangas, Rutter zit. nach Wendt 2009).

In Bezug auf die Bewältigungsstrategien konnten verschiedene Studien zeigen, dass eine sichere Bindung zu den Eltern die Verwendung angemessener Bewältigungsmög- lichkeiten fördert, wohingegen unsichere Bindungen zu Problemverhalten seitens der Jugendlichen führen kann (Wendt 2009). Dieser Aspekt hat Auswirkungen auf die Emotionsregulation, die wiederum eine entscheidende Rolle bei selbstverletzendem Verhalten spielt (siehe Abschnitt 4.2.1).

Zum Abschluss dieses Abschnittes möchte ich noch einmal betonen, dass ein krisen- haftes Erleben der Adoleszenz nicht zwingend zu selbstverletzenden Verhaltenswei- sen führt. Vielmehr spielen viele verschiedene Faktoren eine Rolle, die Einfluss auf die Vulnerabilität und auf das Entstehen selbstverletzenden Verhaltens nehmen. Die Adoleszenz selbst stellt lediglich eine Zeit dar, in der Menschen anfälliger für Risiko- verhaltensweisen und für die Aneignung unangemessener Bewältigungsstrategien sind. Zudem stellt selbstverletzendes Verhaltens in einigen Fällen lediglich ein Sym- ptom einer Adoleszenzkrise dar, das allerdings nicht zwingend eine pathologische Form annehmen muss (siehe Abschnitt 2.4).

2.3 Risikoverhalten in der Adoleszenz

Wie bereits in 2.2. angeführt, können während der Adoleszenz vermehrt Risikoverhal- tensweisen auftreten. Dieses Risikoverhalten kann eine Form der Bewältigung der genannten Entwicklungsaufgaben darstellen oder auch der Rebellion gegen soziale Normen und Werte dienen. Einige Autoren sehen in dem Risikoverhalten selbst eine Entwicklungsaufgabe, die teilweise bei anderen Herausforderungen, wie beispielswei- se bei der Aufnahme in eine Clique, helfen kann (Pelz/Becker 2009). Raithel (2001) definiert Risikoverhalten wie folgt: „Risikoverhalten ist definiert als ein unsicherheitsbe- zogenes Verhalten, das potenziell zu einer Schädigung (des eigenen Lebens und/oder der Umwelt) führen kann und somit einer produktiven Entwicklung (in Bezug auf die Entwicklungsziele Individuation und Integration) entgegenwirken kann“ (Raithel zit. nach Pelz/Becker 2009, S. 95).

Bei weiblichen Jugendlichen lässt sich eher internalisiertes Risikoverhalten wie Medi- kamentenkonsum oder auch selbstverletzendes Verhalten beobachten, wohingegen männliche Jugendliche eher zu externalisierenden Verhalten wie riskantes Verhalten im Straßenverkehr neigen. Man unterscheidet grundsätzlich zwischen substanzmittel- bezogenen Risikoverhaltensweisen (risk behaviour) und explizitem Risikoverhalten oder auch explizit Risiko-konnative Aktivitäten genannt (risk-taking behaviour). Zu der ersten Form zählt der Konsum von Alkohol, Drogen und Tabak. Die zweite Form beinhaltet beispielsweise riskante Mutproben wie U-Bahn-Surfen. Hierbei sind sich die Jugendlichen über die Gefahr bewusst, wohingegen dies beim substanzmittelbezoge- nen Risikoverhalten oftmals nicht der Fall ist (Engel/Hurrelmann, Nordlohne zit. nach Pelz/Becker 2009).

Bereits an dieser Stelle zeigt sich, dass scheinbar eher weibliche als männliche Ju- gendliche zu selbstverletzendem Verhalten neigen. Diesen Geschlechterunterschied werde ich an einer späteren Stelle erneut aufgreifen.

Der folgende Abschnitt soll noch einmal eine Abgrenzung zwischen Symptomen einer Adoleszenzkrise und pathologischem Verhaltensweisen vornehmen, da diese einer- seits unbedingt notwendig ist und andererseits eine nicht zu unterschätzende Schwie- rigkeit darstellt, die besonders in der Diagnostik zum Ausdruck kommt (Brunner/Resch 2009).

2.4 Abgrenzung einer Adoleszenzkrise von pathologischem Verhalten

Zu der Herausforderung „gestörtes“ von „normalem“ Verhalten zu unterscheiden, besteht im Jugendalter ein zusätzliches Problem. In dieser Lebensphase kommt es aufgrund zahlreicher Entwicklungsaufgaben und Veränderungen zu zum Teil erheblich veränderten Verhalten, welches oftmals Verhaltensweisen bestimmter psychischer Störungen ähneln kann (Baierl 2010).

Bisher gibt es keine einheitliche Klassifikation der Adoleszenzkrise, was allerdings eine sichere Abgrenzung von selbstverletzendem Verhalten in pathologischer Form und auch von anderen psychischen Störungen sowie eine vorschnelle „Pathologisierung“ in der Diagnostik erschwert. Deshalb sollte man vor allem auf weitere Verhaltensweisen wie soziale Isolation oder Interessenverlust achten, da diese auf eine beginnende Entwicklungsgefährdung hindeuten können (Brunner/Resch 2009).

Wie bereits erwähnt, kann selbstverletzendes Verhalten als Ausdruck der Nichtbewäl- tigung von Entwicklungsaufgaben auftreten. Somit stellt selbstverletzendes Verhalten häufig ein Symptom einer solchen Krise dar. Allerdings handelt es sich hierbei nicht um ein repetitives selbstverletzendes Verhalten, sondern lediglich um ein gelegentliches Auftreten. Dieser Aspekt lässt sich dadurch erklären, dass die Vulnerabilität in der Adoleszenz häufig deutlich höher ist als in anderen Lebensabschnitten. Meist tritt diese gelegentliche Form im Rahmen familiärer oder schulischer Probleme auf und ist, im Gegensatz zu repetitivem selbstverletzendem Verhalten, zeitlich begrenzt. Somit sollte man dieses Verhalten nicht vorschnell als pathologisch einstufen, jedoch die Entwick- lung beobachten, da ein Übergang zu einem repetitiven pathologischen selbstverlet- zenden Verhalten beginnen kann (In-Albon u.a. 2015, Kaess 2012). Des Weiteren spielen auch verschiedene Persönlichkeitsfaktoren eine Rolle. So können hormonelle Veränderungen depressive Symptome bei weiblichen Jugendlichen hervorrufen, wohingegen eine vermehrte Ausschüttung von Androgenen bei männlichen Jugendli- chen zu einer erhöhten Impulsivität führen kann. Aufgrund dessen können verschiede- ne Risikoverhaltensweisen oder Symptome psychischer Störungen auftreten, die allerdings auf solche biologischen Reifungsprozesse zurückzuführen sind (Brunner/Resch 2009).

Meine weitere Arbeit wird sich hauptsächlich auf repetitives und somit pathologisches selbstverletzendes Verhalten beziehen.

2.5 Begriffsbestimmung „Psychische Störung“

"Menschliches Verhalten und Erleben hat viele Facetten. Welche davon als 'normal' und welche davon als 'gestört' anzusehen sind, ist durch keine Definition zufriedenstellend klärbar. Zumal 'normal' oft mit 'gesund' oder 'gut' verwechselt wird, während 'gestört' oft gleichbedeutend mit 'krank', 'schlecht' oder 'böse' verwendet wird [Hervorgehoben S.S.]“ (Baierl 2010, S. 16).

Da in meiner weiteren Arbeit immer wieder der Begriff „Psychische Störung“ auftaucht, möchte ich auch hier eine kurze Klärung vornehmen.

Die Erklärungsansätze für psychische Störungen entwickelten sich von spirituellen Ansätzen bis hin zu der Ansicht, dass es sich um eine Erkrankung handelt. Zunächst wurden psychisch gestörte Menschen als besessen angesehen und Ursachen sowie Erklärungen dieses Phänomens meist in der Geisterwelt gesucht. Während der Aufklä- rung wurden diese Menschen aufgrund ihres abweichenden Verhaltens weggesperrt und eher wie Straftäter behandelt. Mit der Zeit entwickelte sich dann die Einsicht, dass es sich bei den gezeigten Symptomen um eine Erkrankung handelt, bei der zunächst Ärzte die Ursachen auf physischer Ebene suchten und inzwischen der Fokus auf die psychische Ebene gelenkt wurde. Betroffene gelten nicht mehr als krank, sondern als psychisch gestört. Sie werden oftmals auch nicht als Patienten bezeichnet, sondern als Klienten, da ersterer Begriff den kranken Menschen zugeschrieben wird (Baierl 2010). Die Einschätzung psychischer Störungen beruht meist auf der Grundlage von Bewer- tungen des individuellen Verhaltens durch dafür berechtigte Personen (Gerrig/Zimbardo 2008).

Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert Gesundheit als „komplettes körperli- ches, geistiges und seelisches Wohlbefinden. Als Kriterien für einen psychisch gesun- der Mensch werden die folgenden benannt: Ein psychisch gesunder Mensch gestaltet die matierelle Außenwelt, ist arbeits- beziehungsweise ausbildungsfähig und (ab einem bestimmten Alter) dazu in der Lage, für den eigenen Lebensunterhalt zu sorgen. Er kennt seine (seelische) Innenwelt und ist ebenfalls dazu in der Lage, diese zu gestal- ten. Auch weiß er um Belange, welche über die eigene Person und deren unmittelbare Umgebung hinausgehen und ist auf diese ausgerichtet. Eine psychische Störung zeigt sich als länger andauernde Einschränkung hinsichtlich mindestens einem dieser Kriterien“ (Baierl 2010, S. 13).

Im nächsten Abschnitt werde ich auf das Phänomen „selbstverletzendes Verhalten“ als Form einer psychischen Störung eingehen und auch hier zunächst eine Begriffsbestimmung vornehmen.

2.6 Begriffsbestimmung „Selbstverletzendes Verhalten“

Betrachtet man die Literatur zu dem Thema „selbstverletzendes Verhalten“, wird schnell deutlich, dass eine Vielzahl von Begriffen und unterschiedlichen Klassifikationen vorliegt. Manche Autoren nehmen eine klare Abgrenzung von Suizidalität vor, andere sehen diese Grenze eher als unscharfe Linie. Die verschiedenen Definitionen unterscheiden sich in der Eingrenzung der Methoden, der Absichten, die hinter der Selbstverletzung stehen, oder in dem Ausmaß der Verletzung. Da diese Fülle an Begriffen und Definitionen das Verständnis für dieses Thema zusätzlich erschwert, möchte ich einen Versuch vornehmen, die Begriffe nach ihren beinhaltenden Kriterien zu sortieren und einen Überblick zu verschaffen.

Um einen geordneten Überblick zu erhalten, ist es sinnvoll bei dem Begriff der Autoag- gression zu beginnen, der bei Hänsli (1996) als ein Oberbegriff für alle selbstschädi- genden Verhaltensweisen verwendet wird. Autoaggression impliziert nach dieser Einteilung alle Arten selbstschädigender Verhaltensweisen wie artifizielle Störungen, suizidales Verhalten und selbstverletzendes Verhalten im engeren Sinne. Auf der zweiten Ebene unterteilt er Autoaggression in Automutilationen und in suizidales und parasuizidales Verhalten. Der Begriff Automutilation erfasst immer noch alle Formen selbstschädigenden Verhaltens, lediglich suizidales Verhalten wird hierbei abgegrenzt. Deshalb unterteilt er diesen Begriff in selbstverletzendes Verhalten im engeren Sinne und in artifizielle Störungen um so Automanipulationen abzugrenzen (Petermann/Nitkowski 2015). Bei artifiziellen Störungen handelt es sich um das Vor- täuschen von Krankheiten, wobei der Betroffene selbst an diese Erkrankungen glaubt (Baierl 2010).

Meine weitere Arbeit wird sich auf nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten bezie- hen, jedoch werde ich in der Regel den Begriff selbstverletzendes Verhalten verwen- den und die nichtsuizidale Absicht nicht explizit erwähnen. Sollte allerdings die suizidale Absicht selbstverletzenden Verhaltens eine Rolle spielen, werde ich dies ausdrücklich benennen.

Chronologisch betrachtet, wurde der erste Versuch, selbstverletzendes Verhalten zu definieren, von Karl Menninger im Jahre 1938 unternommen. In seinem Werk „Man against himself" unternimmt er eine Unterteilung in neurotische, konventionelle, religiöse, psychotische und durch organische Erkrankungen auftretende Selbstverletzungen. Als neurotisch bezeichnet er solche Selbstverletzungen, die wir in der heutigen Zeit als Ausdruck selbstverletzenden, genauer nichtsuizidalen selbstverletzenden Verhaltens, klassifizieren würden. Selbstverletzungen als Folge einer psychotischen oder organischen Störung werden in den modernen Definitionen selbstverletzenden Verhaltens nicht mehr berücksichtigt. Auch konventionelle Selbstverletzungen wie Nägelschneiden gehört nicht mehr zu der heutigen Auffassung von selbstverletzendem Verhalten (Petermann/Nitkowski 2015, In-Albon 2015, Plener 2015).

Eine der lange Zeit einflussreichsten Definitionen wurde von Favazza (1992) vorge- stellt. In seiner Definition „self-mutilation“ unterteilt er nichtsuizidales selbstverletzen- des Verhalten hinsichtlich des Schweregrades und der Häufigkeit. Er unterscheidet hierbei zwischen majoren (schwerwiegenden), stereotypen und moderaten Selbstver- letzungen. Majore Selbstverletzungen wie Autokastrationen treten häufig bei schweren psychischen Störungen, wie Schizophrenie oder drogeninduzierten Psychosen auf. Stereotype Selbstverletzungen erfolgen oftmals bei geistig behinderten Menschen oder Autisten. Diese Handlungen sind meist unabhängig von sozialen oder emotionalen Ereignissen. Die letzte Form, moderate Selbstverletzung, gleicht der heutigen Definiti- on nichtsuizidalen selbstverletzenden Verhaltens (Petermann/Nitkowski 2015, Kaess 2012, Plener 2015). Bereits bei dieser Definition wird die Einbeziehung der sozialen Nicht-Akzeptanz berücksichtigt, was besonders wichtig ist, da in einigen Kulturen bestimmte Formen von Selbstverletzungen sozial akzeptiert sind und somit nicht in das Verständnis fallen, dass wir von selbstverletzendem Verhalten haben. Zu den akzep- tierten Formen gehören heute noch in einigen Kulturen religiöse Riten, bei denen eine gezielte Form der Schädigung des eigenen Körpers stattfindet, Übergangsrituale der Adoleszenz, Selbstverletzungen als Ausdruck der Zugehörigkeit zu einer Gesellschaft aber auch Körperschmuck wie beispielsweise Piercings oder Brandings (Petermann/Nitkowski 2015).

Nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten wurde auch von Lloyd-Richardson u.a. (2007) definiert. Auch diese Definition berücksichtigt, dass selbstverletzendes Verhal- ten sozial nicht akzeptiert ist. Man versteht demnach unter dem Verhalten eine „freiwil- lige, direkte Zerstörung oder Veränderung des Körpergewebes ohne suizidale Absicht. Hierbei ist die Selbstverletzung sozial nicht akzeptiert, direkt und repetitiv. Sie führt jedoch nur zu kleineren oder moderaten Schädigungen, welche nicht lebensbedrohlich sein dürfen" (Lloyd-Richardson u.a. zit. nach Kaess 2012, S. 20). Im deutschsprachi- gen Raum findet sich diese Auffassung bei Petermann und Nitkowski (2015) wieder: „Selbstverletzendes Verhalten ist gleichbedeutend mit einer funktionell motivierten Verletzung oder Beschädigung des eigenen Körpers, die in direkter und offener Form geschieht, sozial nicht akzeptiert ist und nicht mit suizidalen Absichten einhergeht" (Petermann/Nitkowski 2015, S. 22, vgl. auch Plener 2015).

In den Klassifikationssystemen ICD-10 („International Classification of Diseases“) und DSM-5 („Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“) fand man selbstverletzendes Verhalten bisher nur als Diagnosekriterium der BorderlinePersönlichkeitsstörung. Da selbstverletzendes Verhalten allerdings auch als eigenständige Störung auftritt, erarbeitete die Arbeitsgruppe um Plener (2012) eine Definition für nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten, welche für die Aufnahme in das DSM-5 vorgeschlagen wurde. Im Jahre 2013 wurde „Nonsuicidal Self-injury“ aufgenommen. Allerdings handelt es sich hierbei um eine Forschungsdiagnose, also nicht um eine formal anerkannte Diagnose (Plener 2015).

Im englischsprachigen Raum existieren etwa 33 weitere Begriffe, die selbstverletzen- des Verhalten beschreiben. Einer der wesentlichen Begriffe ist „Deliberate Self-Harm“ (DSH). Dieser impliziert alle selbstschädigenden Verhaltensweisen und nimmt keine Abgrenzung zur suizidalen Intention vor. Selbstverletzendes Verhalten wird hierbei als eine „freiwillige Handlung, die mit der Absicht, sich selbst zu schädigen, unternommen wird und nicht tödlich endet" (Hawton u.a., Madge u.a. zit. nach Kaess 2012, S. 20) verstanden und beinhaltet neben direkten Selbstschädigungen auch indirekte Formen wie die Überdosierung von Tabletten oder das Schlucken von Objekten (Plener 2015).

Wie bereits die verschiedenen Begriffe und Definitionen verdeutlichen, herrscht bisher keine klare Einigung über die Abgrenzung von Suizidalität. Darüber, inwiefern sich diese zwei Verhaltensweisen voneinander abgrenzen oder auch nicht, gibt es ver- schiedene Meinungen. Einige Autoren sprechen für eine deutlichere Abgrenzung von suizidalen Verhalten, wohingegen andere selbstverletzendes Verhalten als einen Teilbereich von Suizidalität sehen (Skegg zit. nach Petermann/Nitkowski 2015).

Walsch (2006) nennt die unterschiedliche Intention beider Verhaltensweisen als einen wichtigen Grund zu stärkeren Abgrenzung, allerdings weisen einige Studien einen eindeutigen Zusammenhang zwischen der Auftrittshäufigkeit von selbstverletzendem Verhalten und Suizidalität auf (Petermann/Nitkowski 2015). So kam eine US- amerikanische Studie bei der Untersuchung von kinder- und jugendpsychiatrischen Patienten zu dem Ergebnis, dass 70% der Jugendlichen mit selbstverletzenden Verhal- tensweisen bereits einen Suizidversuch unternommen hatten (Nock u.a. zit. nach Petermann/Nitkowski 2015, S. 25f.) Dieser Zusammenhang lässt sich möglicherweise mit der Habituation von selbstverletzendem Verhalten erklären. Hierbei geht man von einer Gewöhnung an den Schmerz und an die Selbstverletzungen aus, wodurch das Risiko für das Zufügen einer tödlichen Verletzung ansteigt. Neben Studien aus psychiatrischen Einrichtungen bestätigen diesen Zusammenhang auch verschiedene Studien aus der Normalbevölkerung (Petermann/Nitkowski 2015).

Ein weiterer Aspekt, der gegen die Abgrenzung von suizidalem Verhalten und auch gegen das Argument der unterschiedlichen Intentionen spricht, verbirgt sich hinter dem Parasuizid. „Parasuizid bezeichnet eine selbstschädigende Handlung mit nicht tödli- chem Ausgang, welche aus unterschiedlichen Beweggründen und Intentionen vorge- nommen werden kann“ (Kaess 2012, S. 27). Somit impliziert dieser Begriff auch schwere Selbstverletzungen, bei denen ein tödlicher Ausgang gar nicht beabsichtigt ist (Baving, Pelz/Becker zit. nach Petermann/Nitkowski 2015). Zudem nehmen viele Betroffene mit besonders schweren selbstverletzenden Verhaltensweisen ihren eige- nen Tod in Kauf, obwohl dieser nicht die eigentliche Intention darstellt (Petermann/Nitkowski 2015).

Da die Einbeziehung von suizidalem Verhalten den Rahmen meiner Arbeit überschreitet, werde ich mich dennoch, wie bereits erwähnt, hauptsächlich auf nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten beziehen und lediglich in Abschnitt 5.3 auf den Zusammenhang zwischen selbstverletzendem Verhalten und Suizidalität eingehen.

3. Phänomenologie

Bei der Erscheinung selbstverletzenden Verhaltens kann man zwischen einer direkten Form, bei der es sich um unmittelbare Verletzungen wie Schnittverletzungen handelt und einer indirekten Form wie beispielsweise Drogenmissbrauch oder Verweigerung lebensnotwendiger Behandlungen unterscheiden. Auch die Verweigerung von Nahrung zählt zu der indirekten Form, wodurch auch Essstörungen in diesem weiteren Sinne als selbstverletzendes Verhalten gelten. Indirekte Selbstverletzungen haben langfristige Konsequenzen, die allerdings nicht unmittelbar sichtbar sind. Dies ist wiederum bei direkten Selbstverletzungen der Fall (Kaess 2012, Petermann/Nitkowski 2015). Zusätz- lich kann man die Verletzung nach einer offenen und einer verdeckten Form unter- scheiden. Die offene Selbstverletzung ist für den behandelnden Arzt als solche direkt erkennbar, wohingegen die verdeckte oder heimliche Verletzung gezielt verschwiegen wird. Hierunter fallen artifizielle Störungen, bei denen der Betroffene Symptome vor- täuscht und Krankheiten inszeniert (Hoffmann et al. zit. nach Kaess 2012).

Grundsätzlich ist selbstverletzendes Verhalten auf kein bestimmtes Körperteil be- schränkt, allerdings betreffen die Verletzungen meist die Haut und werden an den Gliedmaßen ausgeführt. Häufig kommt es zu Verletzungen durch Schnitte, Bisse, Kratzer und Stichen aber auch durch Verbrennungen oder Verbrühungen (Bjärehead/Lundh zit. nach Petermann/Nitkowski 2015). Die häufigste Methode bei Jugendlichen stellt das sogenannte „Ritzen“ dar, was meist an den Unterarmen, Handgelenken, Oberarmen oder Oberschenkel ausgeführt wird. Charakteristisch hierfür ist ein Nebeneinander von frischen Schnittverletzungen sowie von älteren Narben. Eher selten sind Gesicht, Bauch oder Genitalbereich betroffen. Die Stelle der Verletzung gibt bereits erste Hinweise über die Schwere der vorliegenden Störung.

Die meisten Jugendlichen versuchen die Wunden oder die entstandenen Narben aus Scham oder Schuldgefühlen zu verstecken. Nur sehr wenige präsentieren sie offen (Baierl 2010, In-Albon, u.a. 2015). Außerdem behalten die meisten Jugendlichen bei den Ausführungen der Selbstverletzungen eine bevorzugte Methode bei (Petermann/Nitkowski 2015).

Die am häufigsten verwendeten Gegenstände für das Zufügen der Verletzung sind Rasierklingen aber auch andere spitze Gegenstände wie beispielsweise Scherben, Zirkelspitzen oder aufgeklappte Büroklammern. Oftmals werden die genannten Ge- genstände von den Jugendlichen versteckt und gehortet. Viele haben für ihre Utensili- en eine eigens dafür gestaltete Kiste oder Schachtel. Andere bevorzugte Methoden bei Jugendlichen sind das Zufügen von Brandwunden mit Hilfe von Zigaretten oder die Manipulation von Wunden. Eher selten sind Bisswunden anzutreffen (Resch zit. nach Kaess 2012).

Für viele Jugendliche scheint das Fließen des eigenen Blutes von großer Bedeutung zu sein (Feldmann zit. nach Petermann/Nitkowski 2015). Hierbei gehen verschiedene Autoren davon aus, dass das Fließen des Blutes die Wirkung der Handlung verdeut- licht. Es stellt für die Jugendlichen ein sichtbares Zeichen dar, welches sie von dem Erfolg ihrer Handlung überzeugt. Laut Ferentz (2001) verleiht der Anblick des eigenen Blutes einigen Betroffen das Gefühl „lebendig“ zu sein (Ferentz zit. nach Petermann/Nitkowski 2015).

Selbstverletzendes Verhalten kommt natürlich unterschiedlich zum Ausdruck, aller- dings lassen sich im Ablauf des Aktes gewisse Muster erkennen. Selbstverletzungen, die ohne die Intention der Selbsttötung vorgenommen werden, geschehen meist impulsiv, dennoch erscheint die Ausführung an sich eher ritualisiert und geplant. In einigen Literaturen findet man die Gleichsetzung der Selbstverletzung mit einem Spannungsbogen, bei dem der Akt selbst, also die eigentliche Durchführung der Verletzung, den Höhepunkt des Bogens darstellt (Resch zit. nach Kaess 2012). In den meisten Fällen sind die Betroffenen vor der Selbstverletzung äußeren und inneren Stresszuständen ausgesetzt und fühlen eine starke Anspannung. In vielen Fällen ist zudem eine räumliche Isolation zu beobachten (Suyemoto zit. nach Kaess 2012). Bei einigen erfolgt die Selbstverletzung in Folge zunehmenden und vor allem unkontrollier- baren Emotionen. Die Jugendlichen scheitern an der Bewältigung der eigenen Emotio- nen, wodurch es zu einer Umleitung der Gefühle kommt und beispielsweise Wut gegen jemand anderen, nun gegen sich selbst gelenkt wird. Laut Skegg (2005) ist die Ent- scheidung für die Durchführung oftmals spontan und erfolgt erst unmittelbar vor der eigentlichen Handlung (Skegg zit. nach Kaess 2012). Wenn die Entscheidung zur Selbstverletzung getroffen wurde, erfolgt die eigentliche Durchführung meist eher kontrolliert. Zum Teil ähnelt der Akt einem Ritual, bei dem die Jugendlichen ihre Uten- silien für das Zufügen der Wunde aber auch das Material für die anschließende Wund- versorgung gezielt herrichten.

Viele Jugendliche berichten von einem Ausbleiben des Schmerzes während der selbstverletzenden Handlung und einem Gefühl der Erleichterung unmittelbar nach der Durchführung. Allerdings folgen auf das positive Gefühl recht schnell negative Gefühle wie Scham, Ekel und Schuld, wodurch sich die Jugendlichen wieder den unkontrollier- baren Gefühlen ausgesetzt sehen. Deshalb sprechen einige Autoren von einem „Teufelskreis“, der immer wieder neu beginnt (Kaess 2012, Frey/Von Ceumern- Lindenstjerna 2009).

3.1 Prävalenz und Epidemologie

Inzwischen ist selbstverletzendes Verhalten nicht mehr nur in psychiatrischen Einrichtungen anzutreffen, sondern ist auch in der Normalbevölkerung weit verbreitet (Kaess 2012). Einige Studien sprechen inzwischen sogar von einem Massenphänomen und zeigen einen deutlichen Anstieg auf (Whitlock u.a. zit. nach Kaess 2012).

Allerdings sind exakte Aussagen über die Verbreitung von selbstverletzendem Verhal- ten nur schwer zu treffen, da es bisher noch keine statistische Erfassung gibt. Deshalb liegen vielmehr Schätzwerte vor, da man auch immer aufgrund der Geheimhaltung der Selbstverletzungen von einer hohen Dunkelziffer ausgehen muss. Die Prävalenzwerte für selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen innerhalb der Normalbevölkerung variieren zwischen 3,7% und 37,2%. Diese große Differenz ergibt sich aus der Proble- matik, dass es keinen einheitlichen Gebrauch von Begriffen und Definitionen zu die- sem Thema gibt und die Werte mit Hilfe unterschiedlicher Instrumente erfasst werden (Kaess 2012).

Verschiedene Untersuchungen kommen zu dem Ergebnis, dass sich circa 11% der deutschen 14-Jährigen bereits mehrmals selbst verletzt haben. Circa ein Viertel der Jugendlichen in Deutschland hat sich bereits selbst verletzt. Somit kommt man zu dem Ergebnis, dass in einer durchschnittlichen neunten Klasse in Deutschland bereits sechs Jugendliche Erfahrungen mit selbstverletzendem Verhalten gemacht haben (ebd.). In einer Studie, die einen Ländervergleich zwischen einer deutschen und einer US-amerikanischen Schulpopulation ziehen konnte, wurde eine Lebenszeitprävalenz von 25,6% aufgezeigt. Auf Grundlage verschiedener Studien und Auswertungen kommt man zu dem Ergebnis, dass selbstverletzendes Verhalten in Hinblick auf die Prävalenz eine der häufigsten kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbilder darstellt. Somit lässt sich die Prävalenz selbstverletzenden Verhaltens mit der Präva- lenz des Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) vergleichen. Im europäischen Vergleich gehört Deutschland zu den Ländern mit den höchsten Präva- lenzraten von selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen (Plener 2015). Deshalb sehe ich die Beschäftigung mit diesem Thema auch im pädagogischen Kontext als sehr wichtig an.

Die meisten Jugendlichen verletzen sich im 12. Lebensjahr zum ersten Mal. Selten kommt es vor dem 11. Lebensjahr zu selbstverletzenden Handlungen. Grundsätzlich geht aus den Studien hervor, dass der größte Anteil der betroffenen Jugendlichen vorwiegend weiblich ist, allerdings ist hierbei anzumerken, dass in den meisten Unter- suchungen weibliche Jugendliche überpräsentiert sind und es noch keine ausreichen- den Befunde zu selbstverletzendem Verhalten bei männlichen Jugendlichen gibt (Yates zit. nach Kaess 2012, Plener 2015). Ich werde jedoch im weiteren Verlauf des Kapitels noch einmal auf den Geschlechterunterschied zu sprechen kommen. Ver- schiedene Studien zeigen außerdem, dass circa 75% der Jugendlichen mit selbstver- letzenden Verhalten sich bereits mehr als 50 Mal selbst verletzt haben. Der Zeitraum betrug bei mehr als 40% über fünf Jahre (Baierl 2010).

In manchen Subkulturen tritt das Phänomen vermehrt auf. In der Gothic-Szene liegt der Schätzwert bei circa 70%. Ebenfalls 70% beträgt der Anteil der Betroffenen einer Borderline-Störung, auf die ich später auch näher eingehen werde. Bei Jugendlichen mit Essstörungen haben sich etwa 25% bis 40% bereits selbst verletzt (Baierl 2010, In- Albon u.a. 2015).

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