Das Nebeneinander der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV). Fairer Wettbewerb oder Risikoselektion?

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

2 Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen GKV und PKV
2.1 Allgemeine Leistungen
2.2 Ambulante Leistungen
2.3 Stationäre Leistungen
2.4 Sonstige Leistungen

3 Wahlmöglichkeiten für Versicherte
3.1 Grundlegende Wahlmöglichkeiten
3.2 Eingeschränkte Wahlmöglichkeiten

4 Gestaltungsmöglichkeiten zur Leistungs- und Ausgabensteuerung
4.1 Möglichkeiten der GKV
4.2 Möglichkeiten der PKV

5 Selektionskriterien
5.1 Einkommen
5.2 Morbidität

6 Beurteilungen von GKV und PKV durch Versicherte

7 Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

Internetquellen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb.: Versicherte je System in Mio.

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: allgemeine Leistungen von GKV und PKV

Tabelle 2: ambulante Leistungen von GKV und PKV

Tabelle 3: sonstige Leistungen von GKV und PKV

1 Einleitung

Diese Hausarbeit beschäftigt sich mit dem Nebeneinander der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung und der Frage, ob ein fairer Wettbewerb oder eine Risikoselektion stattfindet. Unter Heranziehung geeigneter Literatur und statistischer Daten werden wesentliche Unterschiede der beiden Versicherungsformen dargestellt. Es werden Fragen nach Wahlmöglichkeiten auf dem segmentierten Versicherungsmarkt, der Bedeutung der Familienversicherung in diesem Kontext und nach den Gestaltungsmöglichkeiten zur Leistungs- und Ausgabensteuerung beantwortet. Weiterhin wird untersucht, ob das Einkommen oder die Morbidität Selektionskriterien sind. Anschließend findet sich die Beurteilung der Versicherten der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung. Im Ausblick werden verschiedene Ansätze aufgezeigt, gleichzeitig wird die derzeitige Tendenz festgestellt.

2 Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen GKV und PKV

Die Gemeinsamkeiten aller Krankenkassen bestehen in der Erstattung von Kosten und der Erhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung des Gesundheitszustandes des Versicherten. Weiterhin müssen alle Leistungen von Krankenkassen dem gesetzlichen Leistungskatalog grundlegend entsprechen.^[1] Damit nimmt der deutsche Sozialstaat seine Verantwortung auch für privat versicherte Bürger wahr, indem er mit einem Basistarif^[2] für einen Mindeststandard im Bereich der Krankenversicherungen sorgt.^[3] Die GKV (Sammelbegriff für alle gesetzlichen Krankenversicherungen und im Folgenden so genannt) richtet sich nach dem Solidaritätsprinzip^[4]. Die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten wird beachtet, d.h. der Beitrag richtet sich nach einem bestimmten Prozentsatz des Arbeitsentgeltes. So findet auch ein Ausgleich zwischen besser und schlechter verdienenden Versicherten statt. Bei der PKV (Sammelbegriff für alle privaten Krankenversicherungen und im Folgenden so genannt) gilt das Äquivalenzprinzip^[5]. Die Beiträge richten sich äquivalent nach individuellen Risikofaktoren sowie dem Selbstbehalt. Die GKV ist verpflichtet, fast jeden Versicherungsnehmer aufzunehmen. Die PKV hingegen darf Bedingungen stellen, hat keine Pflichtversicherten und darf Anträge auch ablehnen. Beide Versicherungsarten unterscheiden sich durch Prinzipien, nach denen sie arbeiten. Die GKV agiert nach dem Sachleistungsprinzip^[6]. Erbrachte Leistungen werden mit dem jeweiligen Leistungserbringer abgerechnet. Die PKV arbeitet nach dem Kostenerstattungsprinzip^[7], erstattet also rückwirkend die entstandenen Kosten für den Versicherungsnehmer. Letzterer ist Vertragspartner des Arztes und stimmt die Leistungen mit ihm ab. Der Versicherungsnehmer ist allerdings dann zahlungspflichtig, wenn die PKV die Kostenübernahme ablehnt. Diese und weitere Unterschiede beider Versicherungsarten werden nachfolgend auch in tabellarischer Form dargestellt.

2.1 Allgemeine Leistungen

Die GKV bietet einen umfassenden Schutz im Krankheitsfall. Es gilt das Bedarfsdeckungsprinzip. Aus Sicht der Versicherten besteht ein gesetzlicher Anspruch auf medizinisch notwendige Leistungen. Bei der Leistungserbringung müssen der aktuelle medizinische Stand, sowie Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit berücksichtigt werden.^[8] Versicherte der GKV können private Zusatzversicherungen für einzelne Leistungsarten abschließen. Dazu zählen beispielsweise die Wahlleistungen „Unterkunft“ (Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer) und „Arzt“ (Chefarztbehandlung).^[9] Die Hauptversicherungsart der PKV ist allerdings die Krankheitsvollversicherung, welche anstatt der GKV und nicht als Ergänzung genutzt wird. Nur bestimmte Personengruppen wie Selbständige, Freiberufler und Personen mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze können sich privat versichern. Auch die Versicherung von Beamten, als beihilfeberechtigte Personen, zählen zu den Krankheitsvollversicherungen. Ende 2013 hatten 10,84% der Bevölkerung eine private Vollversicherung. Der Anteil an den gesamten Beitragseinnahmen betrug 71,66%.^[10]

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Tabelle 1: allgemeine Leistungen von GKV und PKV^[11]

2.2 Ambulante Leistungen

Die GKV schließt Verträge mit Leistungserbringern ab, da sie medizinisch notwendige Leistungen zwar gewähren muss, aber nicht selbst erbringen kann. Für die ambulante ärztliche Versorgung ist ein Gesamtvertrag mit der kassenärztlichen Vereinigung im Wohnbezirk des Versicherten notwendig. Im Gesamtvertrag wird sowohl die ambulante ärztliche Versorgung als auch die Vergütung durch die Krankenkasse verpflichtend festgehalten. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde das bestehende Vergütungssystem flexibilisiert. So kann regionalen Besonderheiten begegnet werden. Ländliche und strukturschwache Gebiete sind somit besser versorgt.^[12] Die PKV zieht zur Berechnung die jeweilige Gebührenordnung des Leistungsbereiches heran. Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist Grundlage für die Berechnung der ambulanten ärztlichen Behandlung.^[13] Bei größeren Eingriffen mit höheren Kosten klären Arzt und Versicherung mittels eines Kostenvoranschlags die Modalitäten, wobei der Versicherte der direkte Vertragspartner des Arztes bleibt. Er muss entweder Honorar-Verhandlungen mit dem Arzt führen oder die Differenz begleichen.^[14]

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Tabelle 2: ambulante Leistungen von GKV und PKV^[15]

2.3 Stationäre Leistungen

Die stationäre Behandlung ist nachrangig gegenüber anderen, kostengünstigeren Behandlungsformen. Nach geprüfter Notwendigkeit und gegen Vorlage einer ärztlichen Überweisung (ausgenommen sind Notfälle) haben GKV-Versicherte einen gesetzlichen Anspruch auf eine vollstationäre Krankenhausbehandlung.^[16] Zur Versorgung zugelassen sind Plankrankenhäuser, Hochschulkliniken und Vertragskrankenhäuser. Die Krankenhäuser übernehmen einen Versorgungsvertrag für eine bestimmte Versorgungsregion und spezielle medizinische Fachgebiete. In diesem Rahmen sind sie zur Leistungserbringung verpflichtet und erhalten Anspruch auf Entgelte durch die Krankenkasse.^[17] Mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) wurde in Deutschland eine dualistische Krankenhausfinanzierung eingeführt. Investitionskosten der Plankrankenhäuser sind Sache der Länder und werden aus Steuermitteln finanziert. Die Betriebskosten übernimmt (beitragsfinanziert) die Krankenkasse. Die Versicherten tragen durch tagesbezogene Zuzahlungen direkt zur Finanzierung bei. Um die Wirtschaftlichkeit weiter zu steigern, wurde durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 ab 2003 vorgesehen, ein leistungsorientiertes und pauschalisierendes Vergütungssystem einzuführen.^[18] Das Entgeltsystem wurde auf ein DRG-Fallpauschalensystem umgestellt. Im Mittelpunkt der jährlichen Budgetverhandlungen steht die Vereinbarung von Fallzahlen für einzelne Fallgruppen. Dafür existiert ein bundesweit geltender Fallpauschalenkatalog.^[19] Für die PKV gelten die jeweiligen tariflichen Vereinbarungen.

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Tabelle 3: stationäre Leistungen von GKV und PKV^[20]

2.4 Sonstige Leistungen

Die private Pflegeversicherung ist Pflicht für privat krankenversicherte Personen (so wie gesetzlich krankenversicherte Personen automatisch gesetzlich pflegeversichert sind). Die Leistungen sind identisch mit denen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die Beiträge sind einkommensunabhängig. Zahnersatz ist als Sachleistung seit dem 1. Januar 2005 aus dem gesetzlichen Leistungskatalog gestrichen. Befundorientierte Zuschüsse werden aber weiterhin gewährt. Bei der PKV gilt der jeweilige Tarif. Tabelle 3 sind weitere Unterschiede zwischen GKV und PKV zu entnehmen.

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Tabelle 3: sonstige Leistungen von GKV und PKV^[21]

3 Wahlmöglichkeiten für Versicherte

3.1 Grundlegende Wahlmöglichkeiten

Wahlrecht innerhalb der GKV: Die versicherten Personen in der GKV werden in Mitglieder und Versicherte unterschieden. Als Mitglieder gelten beitragszahlende Pflichtversicherte und freiwillig versicherte Personen. Beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige werden als Versicherte, nicht jedoch als Mitglieder bezeichnet. Diese Unterscheidung wirkt sich nicht auf den Leistungsanspruch, wohl aber auf die Wahlberechtigung aus. Für die Wahlen zu den Selbstverwaltungsorganen der GKV sind nur Mitglieder zugelassen.^[22]

Wahlfreiheit zwischen Krankenkassen: Personen, die per Gesetz der Versicherungspflicht in einer GKV unterliegen (Pflichtversicherte), haben die Wahlfreiheit zwischen verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen. Mitglieder, die sich oberhalb der Versicherungspflichtgrenze befinden, werden automatisch freiwillig versichert und bleiben Mitglied der GKV. Allgemein geöffnete Krankenkassen hingegen müssen alle Versicherten aufnehmen, Kassen eines bestimmten Betriebes/Wirtschaftszweiges müssen alle Versicherten dieses Bereiches aufnehmen. Sie unterliegen dem Kontrahierungzwang.^[23]

Wahlleistungen: Versicherten der GKV bietet die PKV Zusatzleistungen für einzelne Leistungsarten an. Somit können auch GKV-Versicherte individuelle Zusatzversicherungen abschließen und die Grundversorgung der GKV nach ihren Bedürfnissen erweitern.^[24] Zusatzleistungen werden vor allem im stationären Leistungssektor genutzt. Auch für Seh- und Hörhilfen oder Zahnersatz werden spezielle Versicherungen abgeschlossen.

3.2 Eingeschränkte Wahlmöglichkeiten

Wahl zwischen GKV und PKV: Versicherte der PKV sind vorrangig Arbeiter und Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze der GKV, Selbständige, Freiberufler und Beamte. Das bedeutet, dass ca. drei Viertel der Bevölkerung keine Wahlfreiheit zwischen einer GKV-Versicherung und einer Vollversicherung bei der PKV haben. Dieser Personenkreis ist somit von einem Wettbewerb zwischen den beiden Versicherungsformen ausgeschlossen.

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Abb. 1: Versicherte je System in Mio.^[25]

Die echte Wahl zwischen PKV und GKV hat demnach nur ein kleiner Personenkreis. Sofern sie nicht selbständig tätig sind oder über ein eigenes Einkommen (nach gesetzlich definierter Höhe) verfügen, sind Kinder (bis zur Vollendung 18. Lebensjahres) und Ehegatten eines GKV-Mitgliedes beitragsfrei mitversichert. Nicht erwerbstätige Kinder sind bis zum 23. Lebensjahr und während einer Schul- oder Berufsausbildung bis zum 25. Lebensjahr mitversichert. Zum hohen Anteil der GKV-Versicherten trägt also vor allem die Familienversicherung^[26] bei, da die Wahl für die GKV zum größten Teil von abhängig beschäftigten, verheirateten Personen mit Kindern getroffen wird.

Wechselmöglichkeiten zwischen PKV und GKV: Theoretisch sind Wechselmöglichkeiten vorhanden, die jedoch faktisch eingeschränkt sind. Für Beamte, die durch ihren Arbeitgeber Beihilfe und im Fall von Arbeitsunfähigkeit Lohnfortzahlung erhalten, lohnt sich der Wechsel von der PKV in die GKV finanziell von vornherein nicht. Der Dienstherr gewährt für Kinder des versicherten Beamten Beihilfe, deshalb kann dieser auch seine Familie zu günstigen Tarifen privat versichern.^[27] Von Seiten des Gesetzgebers gibt es spezielle Bedingungen, welche den schnellen Wechsel von der PKV in die GKV verhindern sollen.^[28] Damit wird unterbunden, dass Menschen im jungen Alter die günstigen Tarife der PKV und später im höheren Alter die Vorteile der GKV nutzen. Für den Wechsel in die GKV muss bei Angestellten das Einkommen ein Jahr unter die Versicherungspflichtgrenze sinken, Selbständige müssen in ein Angestelltenverhältnis mit einem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze wechseln oder nach Aufgabe der Selbständigkeit in die Familienversicherung des Partners eintreten. Berufsanfänger dürfen allerdings sofort in die GKV (unabhängig vom Gehalt), ebenso Studenten, die im Studium bei der GKV versichert waren. Arbeitslose werden automatisch GKV-versichert. Eine wichtige Grenze ist das 55.Lebensjahr. Danach ist ein Wechsel in die GKV sehr erschwert bis gar nicht mehr möglich. Es sollte auch bedacht werden, dass die Altersrückstellung der PKV bei einem Wechsel in die GKV verloren geht.

[...]

^[1] Vgl. Wassmann, H.: 2013, S. 41.

^[2] AOK Bundesverband, URL: http://www.aok-bv.de/lexikon/b/index_00227.html (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[3] Vgl. Wassmann, H.: 2013S.13.

^[4] AOK Bundesverband, URL: http://www.aok-bv.de/politik/reformaktuell/reformglossar/index_00677.html. (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[5] AOK Bundesverband, URL: http://www.aok-bv.de/lexikon/a/index_00034.html (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[6] Bundeszentrale für politische Bildung, URL: http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72530/sachleistungsprinzip?p=all (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[7] Bundeszentrale für politische Bildung, URL: http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/169799/kostenerstattungsprinzip (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[8] Vgl. §§ 2, 11 und 12 SGB V (Stand 26.09.2015).

^[9] Vgl. Wassmann, H.: 2013, S. 37.

^[10] Vgl. Zahlenbericht der privaten Krankenversicherung 2013, S. 27.

^[11] http://www.vergleich.de/informationen/versicherung/krankenversicherungen/private-krankenversicherungen/gkv-pkv-unterschiede.html (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[12] Vgl. Bundesgesundheitsministerium, URL: http://www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/ambulante-versorgung/aerztliche-verguetung.html (zuletzt abgerufen am 23.09.15).

^[13] Vgl. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), URL: ww.pkv.de/service/rechtsquellen/gesetze-und-verordnungen/gebuehrenordnung-fuer-aerzte-goae.pdf (zuletzt abgerufen am 23.09.15).

^[14] Vgl. Wassmann, H.: 2013, S. 40.

^[15] Vgl.: Gesellschaft für Verbraucherinformation, URL: http://www.vergleich.de/informationen/versicherung/krankenversicherungen/private-krankenversicherungen/gkv-pkv-leistungen.html (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[16] Bundeszentrale für politische Bildung, URL: http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72646/strukturen-und-inanspruchnahme?p=0 (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[17] Vgl. Wassmann, H.: 2013, S. 88.

^[18] Bundeszentrale für politische Bildung, URL: http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72656/finanzierung-und-verguetung (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[19] Vgl. Wassmann, H.: 2013, S. 88.

^[20] Vgl.: Gesellschaft für Verbraucherinformation, URL: http://www.vergleich.de/informationen/versicherung/krankenversicherungen/private-krankenversicherungen/gkv-pkv-leistungen.html (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[21] Vgl.: Gesellschaft für Verbraucherinformation, URL: http://www.vergleich.de/informationen/versicherung/krankenversicherungen/private-krankenversicherungen/unterschied-gkv-pkv.html (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[22] Vgl. Wassmann, H.: 2013, S. 27.

^[23] Bundesgesundheitsministerium, URL: http://www.bmg.bund.de/glossarbegriffe/k/kontrahierungszwang.html (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[24] Verband der Privaten Krankenversicherung e.V., URL: https://www.pkv.de/themen/krankenversicherung/zusatzversicherung/zusatzversicherung-zum-gkv-schutz/ (zuletzt abgerufen am 23.09.2015).

^[25] GKV-Spitzenverband, URL: https://www.gkv-spitzenverband.de/presse/zahlen_und_grafiken/zahlen_und_grafiken.jsp#lightbox (zuletzt abgerufen am 24.09.2015).

^[26] § 10 SGB V (Stand 24.09.2015).

^[27] Beamten-Infoportal, URL: http://www.beamten-infoportal.de/wissenswertes/rueckkehr-gesetzliche-krankenversicherung/ (zuletzt abgerufen am 30.09.2015).

^[28] Handelsblatt, URL: http://www.handelsblatt.com/finanzen/vorsorge/versicherung/systemwechsel-wer-von-der-pkv-in-die-gkv-zurueck-kann/6047138-2.html (zuletzt abgerufen am 30.09.2015).