Präklinische Versorgung eines Spannungspneumothoraxes

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Wahl und Zweck des Themas
1.2 Fragestellung
1.3 Abgrenzung
1.4 Vorgehensweise

2 Situationsbeschrieb
2.1.1 Primary Survey
2.1.2 ABCDE-Schema
2.1.2.1 A – Airway Management & Cervical Spine Stabilization
2.1.2.2 B – Breathing and Ventilation
2.1.2.3 C – Circulation (Hemorrhage & Perfusion)
2.1.2.4 D – Disability
2.1.2.5 E – Expose/Environment
2.1.3 Behandlung des Patienten & Secondary Survey
2.1.4 Eintreffen weiterer Rettungsmittel und Übergabe des Patienten

3 Das Thoraxtrauma
3.1 Anatomie & Physiologie des Thorax
3.1.1 Anatomie
3.1.2 Physiologie: Ventilation und Zirkulation
3.1.2.1 Lunge – Ventilation
3.1.2.2 Das Herz – Zirkulation
3.2 Pathophysiologie
3.2.1 Penetrierende Thoraxverletzungen
3.2.2 Stumpfe Thoraxverletzungen
3.2.3 Verletzungsmuster und deren Behandlung beim Thoraxtrauma
3.2.3.1 Rippenfrakturen
3.2.3.2 Pneumothorax
3.2.3.3 Hämatothorax
3.3 Versorgung eines Pneumothorax durch Entlastungspunktion oder Thoraxdrainage
3.3.1 Entlastungspunktion
3.3.2 Thoraxdrainage

4 Diskussion & Fazit
4.1 Diskussion
4.2 Fazit

5 Literaturverzeichnis

6 Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Knöchernde Strukturen des Thorax (Quelle: ohne Autor, ohne Jahresangabe, http://masajivarna.com/Galery2/images/Body%20Framework%20of%20Thorax.jpg), Zugriff 13.04

Abbildung 2 Lunge und Brusthöhle, (Quelle: König P., Lipp A.; Lehrbuch für Forschungstaucher; 2007, Seite 2)

Abbildung 3: Das menschliche Herz (Quelle: ohne Autor, ohne Jahresangabe, http://www.rasanthaus.de/lehrer/sites/medizin/pics/herz.png Zugriff: 15.04.16)

Abbildung 4: Einfache Schematisierung des Körperkreislaufs; (Quelle: ohne Autor, ohne Jahresangabe, http://www.jameda.de/gesundheits-lexikon/bilder/big/524865.jpg), Zugriff 15.04

Abbildung 5: Die Luft im Pleuraspalt engt die Lunge ein, wodurch der Raum abnimmt und die Sauerstoffversorgung der Kapillaren eingeschränkt wird (Quelle: NAEMT; Präklinisches Traumamanagement; München: Elsevier GmbH, 2009, S. 278)

Abbildung 6: Spannungspneumothorax li; Röntgenaufnahme im Stand bei der Exspiration (Quelle: ohne Autor, ohne Jahresangabe, https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/30/Spannungspneu%2BDrainage.png, Zugriff 19.04.2016)

Abbildung 7: Hämatothorax; Quelle: NAEMT; Präklinisches Traumamanagement; München: Elsevier GmbH, 2009, S.

Abbildung 8: 16 Gauge Venenverweilkanüle (Quelle: ohne Autor, ohne Jahresangabe, http://www.praxy.de/media/catalog/product/cache/1/image/9df78eab33525d08d6e5fb8d27136e95/i/m/image_505.jpg Zugriff: 19.04.16)

Abbildung 9: Entlastungspunktion bei einem offenen Pneumothorax mit Konklusionsverband (Quelle: ohne Autor, ohne Jahresangabe, http://shop.med1plus.de/WebRoot/Store11/Shops/ed92e4ee-3d04-4168-be67-43537718f1af/54F9/42C8/AE2D/BABC/18F4/0A48/3539/114F/142655797700.png, Zugriff: 19.04.16)

Abbildung 10: Entlastungspunktion beim Spontanatmenden Patienten mit Ventilmechanismus (Quelle: Striebel Hans Walter; Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin für Studium und Ausbildung; Schattauer Verlag GmbH, Stuttgart; 2009; Seite 506)

Abbildung 11: Thoraxdrainage (Quelle: ohne Autor, ohne Jahresangabe, http://www.wp12032345.server-he.de/webop/wp-content/uploads/97-7.jpg, Zugriff 21.04.2016)

Abbildung 12: Heimlilchventil (Quelle: ohne Autor, ohne Jahresangabe, https://www.vygon.de/images/G_08066910B.jpg, Zugriff 21.04.16)

Abbildung 13 ARS Needle ( Quelle: ohne Autor, ohne Jahresangabe, https://www.narescue.com/ars-for-needle-decompression-3-25-in, Zugriff 04.10.16)

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Längen der Kanüle und Katheter einer Venenverweilkanüle (Quelle: eigene Erstellung, 2016)

1 Einleitung

Diese Arbeit entstand im Rahmen des Anerkennungsverfahrens vom staatlich geprüften Rettungsassistenten zum Diplom Rettungssanitäter HF. In dieser Arbeit möchte der Verfasser die Therapiemöglichkeiten bei einem Thoraxtraumer beleuchten und sich mit diesen auseinandersetzen. Denn wie bei allen anderen Bereichen der Notfallmedizin findet hier auch ein stetiger Wandel statt. Evidenzbasierte Vorgehensweisen werden durch neue Studienlagen aktualisiert und angepasst.

1.1 Wahl und Zweck des Themas

In der täglichen rettungsdienstlichen Arbeit ist das Thoraxtrauma ein Notfall, der nicht häufig vorliegt. Aus diesem Grund ist der Zweck dieser Arbeit, sich die Eigenschaften wie Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie wieder ins Gedächtnis zu rufen. Der weitere Zweck dieser Arbeit ist, sich mit den bestehenden Behandlungsempfehlungen auseinander zu setzen und diese zu hinterfragen.

1.2 Fragestellung

Die Fragestellung dieser Arbeit liegt darin, ob die Handlungsempfehlungen dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen und ob die empfohlenen Maßnahmen überhaupt ihre gewünschte Wirkung zeigen. Weiter wird ein Ergebnis gesucht, wie die Patienten suffizienter behandelt werden können und ob an der Materialausstattung des Rettungsdienstes gearbeitet werden muss.

1.3 Abgrenzung

In der vorliegenden Arbeit wird insbesondere auf das Thoraxtrauma mit den Folgen von Rippenfrakturen, des Pneumo-, offenen Pneumo-, Spannungspneumo und Hämatothorax eingegangen. Verletzungen des Herzens, der grossen Gefäße und der Lunge werden ausgeschlossen. Für den folgenden Situationsbeschrieb liegt eine stumpfe Thoraxverletzung vor. Aus diesem Grund wird nur oberflächlich auf das penetrierende Thoraxtrauma eingegangen.

1.4 Vorgehensweise

In dieser Arbeit wird zunächst eine Situationsbeschreibung eines realen Einsatzes abgegeben. Diese Beschreibung entspricht den vor Ort getroffenen Maßnahmen. Im nächsten Abschnitt wird auf das Thoraxtrauma und die Behandlung theoretisch eingegangen. Dieser Abschnitt wurde nach einer Literaturrecherche und Auswertung erstellt. Die genutzten Quellen sind jeweils angegeben und nachprüfbar. Im dritten Teil der Arbeit setzt sich der Verfasser mit den jeweiligen Maßnahmen auseinander und stellt sein Fazit im Kontext der Fragestellung vor.

2 Situationsbeschrieb

An einem Sonntagnachmittag im Juli befuhr der Patient mit seinem Motorrad den Furkapass in Richtung Oberwald von Belvedere kommend. Durch einen plötzlich einsetzenden Regenschauer war die Fahrbahn nass und rutschig. Der Patient fuhr mit ca. 70 km/h talwärts, als er nach einer Kurve die Kontrolle über sein Fahrzeug verlor. Er stürzte mit dem Motorrad und schlitterte mit diesem über die andere Straßenseite in einen durch Felsen gesäumten Grünstreifen. Der Patient kollidierte dabei frontal mit mehreren Felsen und blieb bewusstlos an einem liegen. Nachfolgende Passanten alarmierten daraufhin den Rettungsdienst und die Polizei.

Durch die Einsatzzentrale des Kantons Wallis wurde primär eine Ambulanz, als P1 mit dem Stichwort „Motorradunfall, Person männlich ca. 60 Jahre, nicht ansprechbar“ zu dem Einsatz entsendet.

Nach der ca. 25 minütigen Anfahrt zur Einsatzstelle und der darauf folgenden Situationseinschätzung begann das Team mit der Versorgung des Patienten. Dieser war mittlerweile wieder bei Bewusstsein und hatte sich aufgesetzt und selbstständig den Helm entfernt. Hierfür wurde ein Primary Survey durchgeführt.

2.1.1 Primary Survey

In den General Impressions wurde zunächst keine Besonderheit festgestellt. Es waren keine Großen Verletzungen sichtbar. Nach der Ansprache des Patienten wurde das ABCDE-Schema durchgeführt, lieferte:

2.1.2 ABCDE-Schema

2.1.2.1 A – Airway Management & Cervical Spine Stabilization

Der Patient spricht mit dem Rettungsdienstpersonal und im Mund zeigten sich keine Fremdkörper oder Blut. Das zweite Teammitglied begab sich direkt hinter den Patienten und stabilisierte die HWS. Es erfolgte hier sofort eine Stabilisierung mit Hilfe eines X-Collars.

2.1.2.2 B – Breathing and Ventilation

Der Patient atmete selbständig. Er zeigte sich mit einer Atemfrequenz von ca. 22 Atemzügen pro Minute tachypnoeisch, zudem klagte der Patient selbst über Dyspnoe.

2.1.2.3 C – Circulation (Hemorrhage & Perfusion)

Bei der Blutungskontrolle wurden keine offensichtlichen Verletzungen festgestellt. Um die Perfusion beurteilen zu können wurde die Herzfrequenz, festgestellt. Weiter wurde die Rekapillarisierungszeit getestet, diese lag unter zwei Sekunden. Eine Messung der Sauerstoffsättigung ergab unter Raumluft ein Ergebnis von 92%. Der Blutdruck lag bei 130/70 mmHg. Eine Kontrolle der Pupillen ergab, zwei isokore, lichtreagible Pupillen ohne Verzögerung. Die Temperatur wurde nur per Hand sensorisch gefühlt und es konnte keine Abweichung festgestellt werden. Der Feuchtigkeitsstatus der Haut konnte nicht erfasst werden, da durch den Regen die Haut nass war.

2.1.2.4 D – Disability

Um den Bewusstseinszustand und die zerebralen Funktionen des Patienten darzustellen, wurde er nach der Glasgow Coma Scale (GCS) bewertet. Er erhielt bei der Bewertung die maximale Punktzahl von 15 Punkten. Er öffnete die Augen spontan (4 Punkte), er war Konversationsfähig und orientiert (5 Punkte). Weiter folgte er den Aufforderungen nach Bewegungen der Extremitäten und es gab keine Einschränkungen der motorischen Funktionen (6 Punkte). Abschließend erhielt er im AVPU-Schema das Ergebnis A.

2.1.2.5 E – Expose/Environment

Um die Verletzungen zu lokalisieren wurde ein Bodycheck durchgeführt. Dieser ergab eine Rippenserienfraktur der Rippen 6-8 auf der linken Thoraxhälfte, sowie Schmerzen am linken Knie, welches aber frei beweglich war. Die Schmerzen waren bei VAS 7. Weiterhin waren multiple Schürfwunden an den unteren Extremitäten zu erkennen. Der Thorax wurde daraufhin entkleidet und es traten einige Prellmarken auf der linken Thoraxhälfte in Augenschein. Der Bauch in allen 4 Quadranten war weich.

2.1.3 Behandlung des Patienten & Secondary Survey

Der Patient wurde direkt mit zwei grosslumigen (16G) venösen Zugängen an den oberen Extremitäten versorgt, an diese wurden jeweils 500ml Ringer Acetat Infusionslösung angeschlossen. Das infundieren der Infusion erfolgte langsam. Weiterhin erhielt der Patient über eine Maske mit Reservoir 6 Liter Sauerstoff pro Minute. Gegen die Schmerzen erhielt der Patient 0,1 mg Fentanyl i.V. und als Emesisprophylaxe 1mg Kytril.

Der Patient wurde anschließend durch eine Schaufeltrage aufgenommen und in die Ambulanz verbracht. Folgend wurde ein Second Survey durchgeführt. Bei der Auskultation der Lunge zeigte sich hierbei ein stark abgeschwächtes Atemgeräusch auf der linken Hälfte. Aufgrund der topologischen Lage und des Verletzungsmusters wurde über die Kantonale Einsatzleitstelle ein Hubschrauber nachgefordert. Die Vitalparameter des Patienten waren mit: RR 137/72 mmHg, HF 118 pro Minute, SpO2 96% unter 6l Sauerstoff über Maske mit Reservoir. Zudem wurde ein 4-Kanal EKG angelegt. Dieses zeigte eine normale Sinustachycardie. Um die Anamnese des Patienten zu verfeinern wurde mit Hilfe des AMPLE-Schemas weitere Daten erhoben: Allergien: keine, Medikamente: keine, persönliche medizinische Vorgeschichte: Operation am Knie im Jahr 2010,: ca. 11:30 ein Sandwich und eine Coca-Cola, kein Alkohol, Ereignisse: keine nennenswerten.

Im Verlauf verschlechterte sich die Dyspnoe beim Patienten rapide, sodass die Sauerstoffzufuhr auf 10l pro Minute erhöht wurde und der SpO2 so bei 95% gehalten werden konnte.

2.1.4 Eintreffen weiterer Rettungsmittel und Übergabe des Patienten

Nach eintreffen des Patienten und einer detaillierten Übergabe an den Notarzt der Air Zermatt, verschaffte sich dieser einen Überblick vom Patienten. Auffällig war, die rasante Verschlechterung des Patienten. Er zeigte ein rasch zunehmendes Hautemphysem sowie gestaute Halsvenen. Nach kurzer Besprechung wurde die weitere Verfahrensweise zur Behandlung des Patienten festgelegt. Diese sah vor den Patienten zu narkotisieren und ihm eine Thoraxdrainage zu legen. Das Personal des Rettungsdienstes bereitete daraufhin die Narkose für den Patienten vor. Als einleitendes Medikament wurden 10mg Midazolam sowie 0.5 mg Fentanyl verlangt, zur Relaxierung wurde eine Ampulle Lysthenon 2%, 5ml verwendet (entspricht 20mg Suxamethoniichloridum). Für die Aufrechterhaltung der Narkose wurden 40mg Propofol vorbereitet. Die Medikamentengabe erfolgte über den leitenden Rettungssanitäter und der Notarzt intubierte den Patienten mit einem 8.0 Trachealtubus. Nach der Lagekontrolle des Tubuses wurde dieser mit einem Thomas Holder fachgerecht fixiert. Der Patient wurde mit 100% Sauerstoff, AMV 10l und AF 11/min über ein Oxylog beatmet.

Nachfolgend wurde durch den Notarzt eine Thoraxdrainage durchgeführt. Der Patient wurde in den Helikopter umgelagert und mit folgenden (Verdachts-) Diagnosen ins Inselspital Bern überflogen: Zustand nach Motorradunfall mit einer Geschwindigkeit von über 30 km/h, Rippenserienfraktur der Rippen 6-8 des linken Thorax, Spannungspneumothorax links, Kontusion des linken Knies, multiple Schürfwunden.

Der bodengebundene Rettungsdienst brach daraufhin den Einsatz ab und fuhr zum retablieren und reinigen, nicht Einsatzbereit, zurück auf die Basis.

3 Das Thoraxtrauma

Alle Verletzungen können durch stumpfe und penetrierende Mechanismen entstehen, dies gilt ebenso für das Thoraxtrauma. Von allen traumatischen Verletzungen sind ca. 15% Thoraxverletzungen, deren Großteil aus stumpfen Thoraxläsionen bestehen. Bei 75% der polytraumatisierten Patienten bestehen schwere Thoraxverletzungen, die zu 90% als geschlossen und 10% als offen bewertet werden.^[1]

Die stumpfen traumatischen Verletzungen entstehen hauptsächlich bei Verkehrsunfällen, Stürzen aus großer Höhe sowie bei anderen Gewalteinwirkungen wie durch das Wegschleudern oder einklemmen. Diese Gewalteinwirkungen und Quetschungen auf den Thorax können massive Auswirkungen auf die innenliegenden Intrathorakalen Organe und deren Anatomie zur Folge haben. Hingegen zu den stumpfen Verletzungen liegen die Ursachen für penetrierende Thoraxverletzungen bei Schussverletzungen, Messerstichen und Pfählungsverletzungen. Beide Arten der Verletzung können daher zu schweren Komplikationen führen.^[2]

Die genannten Verletzungen können massive Auswirkungen auf die lebenswichtigen Organe, zur Aufrechterhaltung der Oxygenierung und Zirkulation haben. Eine inadäquate Behandlung oder ein Übersehen, kann den Patienten innert kürzester Zeit vital gefährden. Die Folgen einer inadäquaten Behandlung oder Diagnosestellung sind zum Beispiel, eine Hypoxie, eine Hyperkapnie, eine Azidose oder sogar ein relativer Volumenmangelschock, der aufgrund einer Störung in der Mikrozirkulation mit dem sauerstoffmangelversorgtem Gewebe entstehen kann.^[3] Die soeben genannten Zustände können somit auch zu weiteren Komplikationen führen und die Gefährdung des Patienten noch signifikant erhöhen.

Bevor der Verfasser allerdings auf die weiteren Details, der Diagnosestellung, der Behandlung und der Besonderheiten des Thoraxtraumas eingeht, werden grundlegende Aspekte wie Anatomie und Physiologie des Thoraxes erörtert.

3.1 Anatomie & Physiologie des Thorax

3.1.1 Anatomie

Der Thorax, oder auch Umgangssprachlich als Brustkorb bezeichnet, ist ein hohler zylindriger Knochenkomplex. Dieser setzt sich aus 12 paarigen Rippen, dem Sternum und der Wirbelsäule zusammen. Die oberen 10 Rippenpaare sind nach hinten mit der Wirbelsäule und nach vorn mit dem Sternum, bzw. die letzten beiden mit dem Rippenbogen verbunden. Zudem existieren noch zwei weitere Rippenpaare am untersten Ende, die lediglich mit der Wirbelsäule verwachsen sind. Aus diesem Grund werden die Rippenpaare auch als unechte Rippen bezeichnet. Die Rippen werden durch die Interkostalmuskulatur verstärkt, indem sie die Rippen untereinander verbindet. Versorgt werden diese durch eine Arterie und Vene sowie Nerven, die am unteren Rand der Rippe verlaufen. Allerdings sind dies nicht die einzigen Muskeln die mit dem Thorax in Verbindung stehen. Verschiedene Muskelgruppen, die Brustmuskeln und diverse Rückenmuskeln setzen am Thorax an und sind für die Bewegung der oberen Extremitäten verantwortlich. Zudem schützen sie den Thorax gegen äußere Gewalteinwirkungen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung1: Knöchernde Strukturen des Thorax (Quelle: ohne Autor, ohne Jahresangabe, http://masajivarna.com/Galery2/images/Body%20Framework%20of%20Thorax.jpg), Zugriff 13.04.2016

Die Interkostalmuskulatur, das Diaphragma sowie die Atemhilfsmuskulatur mit den Halsmuskeln sind für die Atembewegungen verantwortlich.

Unter der knöchernen und muskulären Struktur befindet sich die parietale Pleura (ugs. Rippenfell) und als umgebende Struktur der Organe die viszerale Pleura (ugs. Lungenfell). Diese beiden Häute sind mit einem Flüssigkeitsfilm verbunden. Durch diesen Flüssigkeitsfilm und entsteht eine Oberflächenspannung, die das kollabieren der Lungen verhindert.

Im Thorax selber befindet sich die Lunge, die mit ihrem linken und rechten Lungenflügel einen Großteil des Thoraxes ausfüllt. Zwischen den beiden Lungenflügeln befindet sich das Mediastinum, in dessen Raum sich das Herz mit den großen Gefäßen, die Hauptbronchen mit der Trachea und Speiseröhre befindet.^[4]

3.1.2 Physiologie: Ventilation und Zirkulation

Im menschlichen Thorax befinden sich die Lunge und das Herz. Die beiden Organe sind für das Leben des Menschen existenziell. Die Lunge ist für die Ventilation und das Herz für die Zirkulation im Körper verantwortlich.

[...]

^[1] Vgl. Henne-Bruhns, Doris: 2012, Seite 883

^[2] NAEMT; 2009; Seite 270

^[3] NAEMT; 2009; Seite 271

^[4] NAEMT; 2009; Seite 271