Instrumente der Sozialpolitik - speziell Krankenversicherung und Pflegeversicherung

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Teil A – Die Krankenversicherung
1. Einführung
2. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
2.1. Vorsorgeuntersuchungen
2.2. Arztbehandlungen
2.3. Krankengeld
2.4. Krankenhausbehandlung
2.5. Schwangerschaft
3. Zuzahlungen
4. Wer ist versichert ?
4.1. Pflichtversichert
4.2. Freiwillig
4.3. Familienversicherung
5. Finanzielle Grundlagen
6. Zahlenspiegel
8. Zusammenfassung

Teil B – Die Pflegeversicherung
1. Einführung
2. Leistungen / Voraussetzungen
2.1. Die ambulante Pflege
2.2. Die stationäre Pflege
3. Finanzielle Grundlagen
4. Zahlenspiegel
5. Zusammenfassung

Quellenverzeichnis

Vorwort

Im Artikel 20, Absatz 1 des Grundgesetzes steht: „Die Bundesrepublik ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.“ Dieser Verfassungsgrundsatz wird durch das System der sozialen Sicherung sehr gut reflektiert.

Kernstück des Systems der sozialen Sicherung in der Bundesrepublik Deutschland ist die Sozialversicherung mit Kranken-, Pflege-, Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung als ihre wichtigsten Zweige. Sie hat die Aufgabe, Gesundheit und Leistungsfähigkeit der Versicherten zu schützen, zu erhalten oder wiederherzustellen. Bei Krankheit, verminderter Erwerbsfähigkeit oder im Alter soll die Sozialversicherung für die wirtschaftliche Existenz der Versicherten sorgen.

Das Finanzierungssystem der Sozialversicherung beruht auf dem Umlageverfahren. Die Versicherungsleistungen werden überwiegend aus Beiträgen finanziert. Diese Mittel werden jedoch nicht für den einzelnen Versicherten angesammelt, sondern sofort wieder für Leistungen ausgegeben. Somit verzichten die Erwerbstätigen auf einen Teil ihres Einkommens zugunsten der augenblicklichen Rentenempfänger. Sie erwerben damit aber auch Rentenansprüche, die von der nächsten Generation bereitgestellt werden („Generations-Vertrag“).

In den folgenden Ausführungen gehe ich näher auf die gesetzliche Krankenversicherung und auf die gesetzliche Pflegeversicherung ein.

Senftenberg im Juni 1998

André Friedrich

Teil A – Die Krankenversicherung

1. Einführung

Die gesetzliche Krankenversicherung ist der älteste Zweig der Sozialversicherung.

Grundlagen dazu sind in verschiedenen Gesetzen zu finden, beispielsweise

- im Sozialgesetzbuch (SGB),
- im Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte,
- in der Reichsversicherungsordnung.

Sonderregelungen in den neuen Bundesländern:

Bestehende kommunale oder betriebliche Ambulatorien und Polikliniken sind auch weiterhin zur ambulanten Versorgung zugelassen. Dazu zählen seit 1.1.1993 auch die bestehenden Fachambulanzen mit Dispensaireauftrag.^[1]

Die Träger der gesetzlichen Versicherung sind die Krankenkassen.

- Ortskrankenkassen
- Innungskrankenkassen
- Betriebskrankenkassen
- Ersatzkassen
- See-Krankenkasse
- Bundesknappschaft
- Landwirtschaftliche Krankenkassen^[2]

2. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

2.1. Vorsorgeuntersuchungen

Vorsorgeuntersuchungen aller Art werden für Kinder in den ersten sechs Lebensjahren angeboten.

Für alle Frauen ab dem zwanzigsten und für Männer ab dem fünfundvierzigsten Lebensjahr gibt es Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung. Ab dem 35. Lebensjahr kann sich der Versicherte alle 2 Jahre gegen Herz-, Kreislauf-, Nieren und Zuckererkrankung vorbeugend untersuchen lassen.

2.2. Arztbehandlungen

Der Versicherte hat die freie Wahl bei ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung unter den zugelassenen Vetragsärzten und Vertragszahnärzten. Durch diese Einschränkung sind Heilpraktiker ausgeschlossen.

Die Behandlung erfolgt in der Regel gegen die Vorlage einer Krankenversicherungskarte, welche man von seiner zuständigen Krankenkasse erhält.

2.3. Krankengeld

Der Höchstbetrag für die Bemessung des Krankengeldes ( Regelentgelt) liegt bei

- 210 DM in den alten Bundesländern und
- 175 DM in den neuen Bundesländern.

Aus diesen Beträgen ergibt sich ein Höchstkrankengeld von täglich

- 147 DM in den alten Bundesländern und
- 122,50 DM in den neuen Bundesländern.

Im Normalfall zahlt der Arbeitgeber in den ersten 6 Wochen der Krankheit den Lohn bzw. das Gehalt weiter. Danach werden 70% des regelmäßig erzielten Bruttoarbeitsentgelts bis zur Beitragsbemessungsgrenze von der Krankenkasse gezahlt. Dies sind jedoch nicht mehr als 90% des letzten Nettoarbeitsentgeltes.

Krankengeld wird von der Krankenkasse für höchstens 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren gezahlt.

Bis zu 10 Tage pro Jahr erhält der Versicherte Krankengeld für jedes Kind unter 12 Jahren, das von ihm gepflegt werden muß. Bei Alleinerziehenden verdoppelt sich die Anzahl der Tage auf 20. Bei mehreren versicherten Kindern stehen dem Versicherten insgesamt 25 Tage zur Verfügung. Auch diese Zahl verdoppelt sich bei Alleinerziehenden auf hier 50 Tage.

2.4. Krankenhausbehandlung

Die Behandlung erfolgt in einem zugelassenen Krankenhaus, in welches der Arzt einweist. Wird ohne einen zwingenden Grund ein anderes Krankenhaus gewählt, wird man ganz oder teilweise an den Mehrkosten beteiligt.

Die Unterbringung erfolgt in einem Mehrbettzimmer. Bei medizinischen Notwendigkeiten besteht die Möglichkeit der Unterbringung in einem Einbettzimmer.

Bei einer Krankenhausbehandlung besteht eine Eigenbeteiligung, welche sich auf täglich

- 17 DM in den alten Bundesländern und
- 14 DM in den neuen Bundesländern,^[3]

für die ersten 14 Tage des Krankenhausaufenthaltes pro Kalenderjahr bei Versicherten über 18 Jahre beläuft.

Die Behandlung erfolgt durch die diensthabenden Ärzte. Kein Krankenhaustagegeld.

Zusatzbeitrag Krankenhausnotopfer

Die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben in den Jahren 1997 - 1999 einen zusätzlichen Beitrag von 20 DM selbst zu zahlen (sogenanntes Krankenhausnotopfer). Davon ausgenommen sind Mitglieder, welche vollständig von der Zuzahlungspflicht befreit sind und Mitglieder, die in einem Bundesland wohnen, das die Instandhaltungskosten übernimmt (bisher ausschließlich Bayern).

Damit soll der Mehraufwand ausgeglichen werden, der den Krankenkassen durch die Finanzierung von Instandhaltungskosten in den Krankenhäusern entsteht.

Das Krankenhausnotopfer gehört nicht zum Gesamtsozialversicherungsbeitrag und ist daher nicht durch Lohn- bzw. Gehaltsabzug vom Arbeitgeber einzubehalten. Es ist vielmehr vom Mitglied selbst zu zahlen.

2.5. Schwangerschaft

Die Krankenkasse zahlt für 6 Wochen vor und 8 Wochen nach der Geburt (Schutzfrist) Mutterschaftsgeld und Mutterschaftshilfe. Bei Mehrlings- oder Frühgeburten verlängert sich der Zeitraum auf 12 Wochen nach der Geburt.

Die Höhe der Leistung ergibt sich aus dem durchschnittlichen Entgelt der letzten 3 Monate bzw. der letzten 13 Wochen vor der gesetzlichen Schutzfrist. Die Maximalleistung beläuft sich auf 25 DM je Kalendertag.

Die Differenz zum durchschnittlichen Nettolohn zahlt der Arbeitgeber für die Zeit der Schutzfrist.

3. Zuzahlungen

Durch Zuzahlungen will der Gesetzgeber erreichen, daß die Versicherten die Leistungen der Krankenkassen kostenbewußt und verantwortungsvoll in Anspruch nehmen. Aus diesem Grund sind die Beteiligungen der Versicherten im Krankenversicherungsrecht festgelegt.

- Arzneimittel: 9, 11 oder 13 DM

Die Höhe der Zuzahlung richtet sich nach der Größe der Verpackung, wobei man in drei Größen unterteilt, nämlich N1, N2 und Packungsgröße N3.

- Verbandmittel: einheitlich 9 DM
- Heilmittel: 15% der Kosten
- Bandagen, Einlagen, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie: 20% der Kosten
- Zahnersatz: 45 bzw. 55% der Kosten
- Fahrkosten: 25 DM je Fahrt^[4]

Von diesen Zuzahlungen sind befreit:

- Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren (außer von Fahrkosten und Zahnersatz)
- Empfänger von Sozialhilfe, BAföG, Arbeitslosenhilfe, Kriegsopferfürsorge
- Heimbewohner (wenn die Heimkosten von der Sozialhilfe bezahlt wird)
- Versicherte, deren monatliches Familienbruttoeinkommen die Einkommensgrenze

nicht überschreitet (Sozialklausel)

Die Einkommensgrenze liegt 1998^[5]

- in den alten Bundesländern bei 1.763 DM für Alleinstehende und 2.387 DM für Verheiratete und
- in den neuen Bundesländern bei 1.456 DM für Alleinstehende und 2.002 DM für Verheiratete.

Für jeden weiteren Angehörigen der im Haushalt lebt, erhöht sich dieser Betrag um 434 DM in den alten Bundesländern und um 364 DM in den neuen Bundesländern.

4. Wer ist versichert ?

4.1. Pflichtversichert

Es gehören diejenigen Arbeitnehmer automatisch der gesetzlichen Krankenversicherung an, deren regelmäßiger Brutto-Arbeitsverdienst eine bestimmte Höchstgrenze pro Jahr nicht übersteigt. Diese Grenze beträgt 75% der Beitragsbemessungsgrenze (siehe 5. Finanzielle Grundlagen).

Desweiteren gehören

- Studenten der staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen,
- Praktikanten und Auszubildende des 2. Bildungsweges,
- Rentner (wenn sie vorher pflichtversichert waren)
- Behinderte (wenn sie in anerkannten Werkstätten beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen),
- Arbeitslose (wenn sie ihre Leistungen von der Bundesanstalt für Arbeit erhalten) und
- landwirtschaftliche Unternehmer

[...]

^[1] Vgl.: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung: Soziale Sicherung im Überblick, Januar 1998, S. 55.

^[2] Vgl.: Soziale Marktwirtschaft im Schaubild, Transcontact Verlagsgesellschaft, Bonn 1991, S. 59.

^[3] Vgl.: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung: Soziale Sicherung im Überblick, Januar 1998, S. 54.

^[4] Vgl.: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung: Soziale Sicherung im Überblick, Januar 1998, S. 54.

^[5] Vgl.: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung: Soziale Sicherung im Überblick, Januar 1998, S. 54.