Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
1 Einleitung
2 Gesundheitswissenschaftliche Annäherung
2.1 Kernelemente des britischen Gesundheitssystems
2.2 Managed Care: Sektorale Integration
2.3 Anreizstrukturen und Hausarztmodell
3 Hausärztliche Versorgung in England
3.1 Leistungszugang
3.2 Leistungserbringung
3.3 Leistungsvergütung
3.4 Leistungssteuerung und -kontrolle
3.5 Ergänzende ambulante Versorgungsformen
4 Diskussion
4.1 Stärken des Hausarztmodells
4.2 Schwächen des Hausarztmodells
4.3 Limitationen der Hausarbeit
5 Zusammenfassung und Ausblick
Literaturverzeichnis
Anhangsverzeichnis
Vorwort
Bereits Anfang dieses Jahres beschäftigte ich mich begeistert mit dem britischen Gesundheitssystem. Der Schwerpunkt lag auf der allgemeinen Funktionsweise und entsprechenden Institutionen. Der NHS England, die zentrale Organisation im System, ist eine effektive Lösung staatlicher Versorgungssteuerung. Sein Ideal des kostenlosen, einheitlichen und niedrigschwelligen Versorgungszugangs gilt noch heute. Die Möglichkeit einer offenen und freien Gesundheitsversorgung wirkt sich dabei über das Individuum hinaus gesamtgesellschaftlich positiv aus. Eine breite Inklusion, das heißt, möglichst alle Menschen im sozialliberalen Wohlfahrtsstaat in die Gesundheitsversorgung zu integrieren, ist äußerst sinnvoll.
Die demografische Entwicklung führt zu verantwortungsvollen Aufgaben. Die Einnahmen decken sich langfristig nicht mehr mit den Ausgaben. Eine alternde und multimorbidere Gesellschaft verursacht Mehr-Leistungen und Mehr-Kosten. Die Knappheit an Ressourcen führt langfristig zu einer Rationierung. Dieser müssen wir uns mittels ethischer Diskussion stellen. Kreative Lösungen durch Gesundheitswissenschaftler werden notwendig. Ungeachtet zweifelsfrei vorhandener Optimierungspotenziale darf in Zeiten zunehmenden Kostendrucks jedoch auch der humanitäre, sozialstaatliche Grundgedanke nicht vergessen werden. Schon die WHO-Deklaration von Alma-Ata deklariert es 1978 als Kernprinzip von Gesundheitssystemen universellen und chancengleichen Versorgungszugang anzubieten. Gesundheit ist die Grundlage für eine Persönlichkeitsentfaltung. Im Vergleich zum privaten, wettbewerbsdominierten Markt sollten die Vorteile von wohlfahrtsstaatlichen Systemen keinesfalls missachtet werden. Staatliche Steuerung ist nötig, um den Schutz und die angemessene Versorgung von vulnerablen Bevölkerungsgruppen sicherzustellen. Verschwendung können wir uns allerdings auch nicht leisten, da kaum jemand höhere Abgaben für die Systeme in Kauf nehmen will. Gesundheitssysteme müssen folglich bezahlbar bleiben und existente Ressourcen, ohne Versorgungsbrüche, effizient und angemessen verteilt werden.
Der Hausarzt als Primärarzt bietet uns die Chance, mit seiner maßgebenden Steuerungswirkung, Versorgungsbrüche zu vermeiden, die Effizienz zu erhöhen und die Qualität zu verbessern. Die herausragende Funktion von Hausärzten soll anhand des Beispiels aus England auf den nächsten Seiten verdeutlicht werden. Es ist zu hoffen, dass die Entscheider in Deutschland erkennen, wie bedeutend es ist, eine Gesamtverantwortung für die zielgerichtete und abgestimmte Organisation der Versorgungsprozesse zu schaffen. Anreize für eine gute, integrierte und sektorenübergreifende Versorgung dürfen nicht ausbleiben.
Domenic Sommer, Zwickau am 10. Februar 2017
1 Einleitung
Nahezu alle westeuropäischen Länder stehen vor gesundheitspolitischen Herausforderungen. Der EU-Demografiereport, OECD-Ländervergleiche und Vorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes zeigen, dass die Bevölkerung in den westlichen Industrienationen immer älter wird. In Großbritannien wird sich die Anzahl der über 65-Jährigen von 10.84 auf 17.79 Millionen Menschen erhöhen (Hunt 2016). Die Gesundheitssysteme stoßen angesichts der demografischen Entwicklung und der damit verbundenen höheren Nachfrage nach medizinischen und pflegerischen Leistungen an ihre Grenzen (Trambacz 2015, S. 7).
Zusätzlich erschwert ein Mangel an jungen Ärzten, die eine ambulante medizinische Tätigkeit ausüben wollen, der Versorgungssituation zu entsprechen. Fast jeder vierte Arzt plant eine Praxisaufgabe in den nächsten fünf Jahren (KBV und NAV-Virchow-Bund 2016, S. 7). Die Nachfolgerrekrutierung gestaltet sich schwierig (KBV und NAV-Virchow-Bund 2016, S. 10). Bis 2020 wird deshalb die Anzahl von Hausärzten in Deutschland von diesjährig 47.467 auf 44.903 Ärzte weiter sinken (KBV 2016). Hinzu kommen Verteilungsprobleme (Kopetsch 2010, S. 50). Die genannte Hausarztproblematik existiert auch in England, jedoch wurden zur Lösung andere Strategien entwickelt (Lind 2016, S. 40). Gerade der Hausarzt, nimmt wie sich noch zeigen wird, eine wichtigere Rolle ein, da er Einfuss auf die Inanspruchnahme von teuren, stationären Leistungen ausübt (Lind 2016, S. 40). Sektorenübergreifende und integrierte Versorgungsmodelle sind zukünftig zentral (Amelung et al. 2011, S. 5). Der Hausarzt steht daher in gesundheitspolitischen Diskussionen oft im Mittelpunkt (Amelung et al. 2011, S. 50). In England wird die Position des Hausarztes als Versorgungskoordinator durch ein Primärarztsystem betont. In Deutschland ist die hausarztzentrierte Versorgung dagegen, ungeachtet positiver Effekte für qualitativ bessere Patientenversorgung unzureichend implementiert (Uniklinik Heidelberg und Goethe-Univ. Frankfurt a. M. 2016, S. 4).
Neben der genannten Probleme weißt das deutsche System bei hohem Versorgungsniveau hohe Kosten auf (Amelung et al. 2011, S. 3). Während Deutschland bei den Gesundheitsausgaben, gemessen pro Kopf und im Verhältnis zu dem Bruttoinlandsprodukt, weit über den Kosten im OECD-Mittel führt, liegt England deutlich darunter (OECD 2015, S. 167). Der englische National Health Service wird als einer der effizientesten, effektivsten und qualitativ hochwertigsten Gesundheitssysteme unter den westlichen Industriestaaten angesehen (Mossialos et al. 2016, S. 49; Davis et al. 2014, S. 12). Neben der starken und tragenden Rolle ambulantärztlicher Versorgung war dies ein Motiv für die Themenwahl und die Wahl von Großbritannien. Die Heterogenität zwischen den landesspezifischen Systemen kann dabei für Vergleiche und die Hausarbeit nutzbar gemacht werden (Wendt 2013, S. 22).
Schwerpunkt vorliegender Hausarbeit ist es, die Struktur ambulanthausärztlicher Versorgung in Großbritannien aufzuzeigen. Da noch wenig aussagekräftige Studien zur hausarztzentrierten Versorgung existieren ist es Ziel, Erkenntnisse zur Weiterentwicklung und möglicher Kostenreduktion zu gewinnen (Walter 2012, S. 41). Die Fragestellung schließt dabei sowohl ein, die Vergütung hausärztlicher Leistungen und den daraus resultierenden Anreizbedingungen zu erläutern, als auch Vorteile und Probleme zu diskutieren. Neben theoretischen Überlegungen zum Hausarztmodell sollen dabei Reformvorschläge aufgezeigt werden. Die Struktur der Arbeit orientiert sich indes an den Komponenten für Gesundheitssystemvergleiche (Wendt 2013, S. 18; Schneider 2015, S. 458). In Kapitel drei gehören dazu insbesondere die Leistungserbringung, deren Organisation, Steuerung und Finanzierung.
2 Gesundheitswissenschaftliche Annäherung
Es ist bedeutsam erst wichtige Grundlagen für ein besseres Verständnis ambulanter Versorgung zu erläutern. Im Folgenden werden daher die Kernelemente des britischen Gesundheitssystems dargestellt. Danach soll auf die Trennung der Sektoren, die Managed Care Theorie, sowie finanzielle Anreizstrukturen im Hausarztmodell eingegangen werden.
2.1 Kernelemente des britischen Gesundheitssystems
Die Idealtypen von Gesundheitssystemen können in Privatversicherungs-, Bismarck-, Beveridge- und Shemasko-Modell unterteilt werden (Schneider 2015, S. 463). Die entsprechende Tabelle findet sich im Anhang 1 auf Seite 33. Obwohl das britische System historisch bedingt seit 1946 mit der Gründung des nationalen Gesundheitsdienstes (NHS) auch heute noch ein Beveridge-Modell ist, haben verschiedene Elemente aus anderen Idealtypen Einzug ins System gefunden (Schölkopf und Pressel 2014, S. 14). In den meisten Staaten existieren daher nur noch Mischsysteme der Ideale (Schneider 2015, S. 465). Das Beveridge-Modell ist zugleich grundlegend von unserem Bismarck-System mit seiner Sozialversicherung abzugrenzen (Schneider 2015, S. 463). Ein Gesundheitssystemvergleich zwischen England und Deutschland kann deshalb eingeschränkt erfolgen (Wendt 2013, S. 74).
Bevor die zentralen Elemente anhand gängiger Strukturprinzipien vorgestellt werden, ist zu beachten, dass die Teile Großbritanniens eigene Souveränitäten besitzen, wodurch die Ausgestaltung der Gesundheitssysteme in England, Wales, Schottland und Nordirland bei einigen Punkten variiert (Bevan et al. 2014, S. 28; Hajen et al. 2013, S. 264). Die dadurch vorhandenen Leistungs- und Qualitätsunterschiede können zwar für Patienten gravierende Auswirkungen haben, sind jedoch gesondert zu betrachten (Morris et al. 2016). Während sich die vorliegende Arbeit im Detail auf England bezieht, sind die nun genannten Beveridge-Merkmale aber allgemeingültig (Hajen et al. 2013, S. 265). Eines der zentralen Merkmale ist die staatliche Steuerung unter Erfüllung des Versorgungsprinzips (Schölkopf und Pressel 2014, S. 2). Dieses Versorgungsprinzip bedeutet, dass der britische Staat der gesamten Wohnbevölkerung Zugang zu medizischen und pflegerischen Versorgungsleistungen verschafft (Hajen et al. 2013, S. 265). Ein Großteil der Leistungen ist zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme kostenfrei, wodurch sich das System international weit vorne platziert (Berry 2015, S. 2; Mossialos et al. 2016, S. 6). Der Leistungsumfang ist hoch und deren Erbringung effizienzorientiert. Dem Steuerzahler soll der bestmögliche Nutzen aus den vorhandenen Ressourcen geboten werden (Williams 2015, S. 4). Der Schwerpunkt liegt auf guter Verteilungsgerechtigkeit (Hajen et al. 2013, S. 265). Der Versorgungszugang ist daher bedürfnis- und weniger einkommensorientiert (Williams 2015, S. 3). Geldleistungen bei Krankheit oder Mutterschaft werden durch Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge sichergestellt (Schölkopf und Pressel 2014, S. 15). Die Leistungen sind im Beveridge-Modell jedoch originär öffentlich erbrachte Sachleistungen. (Schölkopf und Pressel 2014, S. 2). Finanziert werden sie aus einem Globalbudget das zu 80% aus Steuern besteht und um die 9% des Bruttoinlandsprodukts entspricht (Cylus et al. 2015, S. 43; Lüngen und Stock 2013, S. 251). Der restlichen Ausgaben werden neben einem kleinen Teil von Sozialversicherungsbeiträgen (National Insurance Fund) hauptsächlich über beschränkte Zuzahlungen gedeckt (Schölkopf und Pressel 2014, S. 15). Für die Zuzahlungen gelten dabei, ganz nach dem Gerechtigkeitsprinzip, Ausnahmen für einkommensschwache Personengruppen, wie bspw. Kinder, Mütter, Rentner oder Arbeitslose (Mossialos et al. 2016, S. 50). Die privaten Gesundheitsausgaben, gemessen an den Gesamtgesundheitsausgaben, sind unter 10% des Bruttoinlandsprodukts. Private Versicherungen nehmen bei der bereits umfangreichen staatlichen Absicherung nur bei 56% eine ergänzende Rolle ein. (Cylus et al. 2015, S. 43)
Nachdem das Prinzip einer umfassenden, kostenlosen, gleichen und gerechten Versorgung erläutert wurde, wird die Struktur des Systems mittels dem Finanzfluss dargestellt. Die roten Umrandungen des folgenden Organigramms heben die für die ambulante Versorgung wichtigen Institutionen hervor. Eine zentrale Organisation ist dabei der National Health Service, kurz NHS (Lüngen und Stock 2013, S. 251). Der Nationale Gesundheitsdienst (NHS) fungiert gleichzeitig oft auch als Systembezeichnung (Mossialos et al. 2016, S. 2).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 1: Das englische Gesundheitssystem und seine Finanzierungsströme (The King´s Fund 2016, S. 3)
Wie die Abbildung verdeutlicht, untersteht der NHS England als Körperschaft des öffentlichen Rechts dem Gesundheitsministerium (Department of Health) und übergeordnet dem Parlament (NHS England 2014, S. 9). Er stellt sicher, die vorgegebenen Effizienz- und Gesundheitsziele zu erreichen (Mossialos et al. 2016, S. 49). Der NHS hat eine entscheidende Steuerungsfunktion, da er einen Großteil des jährlich vom Parlament fix ausgehandelten Budgets verwaltet. 2016 lag das NHS-Budget bei 106.8 Milliarden Pfund (The King´s Fund 2016, S. 3). Die Höhe des Gesamtbudgets hängt dabei von Bedarfen anderer Ministerien, dem Haushalt und politischer Ziele ab (NHS England 2014, S. 11). Die öffentliche Gesundheitspflege (Public Health England), Health Education England und Qualitätssicherungsinstanzen verwalten einen kleinen Teil des Budgets eigenständig. Dieses Geld fließt bspw. in lokale Präventions- und Bildungskampagnen (Department of Health 2013, S. 10). Neben dem NHS existieren parallel auch regierungsnahe Organisationen, wie Health and Wellbeing Boards, NHS Improvement oder die Care Quality Commission (Mossialos et al. 2016, S. 54). Durch diese sollen gute Qualität, ständige Weiterentwicklung, Verbesserung, Evidenzfindung sowie Fort- und Weiterbildung sichergestellt werden (Cylus et al. 2015, S. 30).
Wichtig ist, der NHS verteilt sein Budget hauptsächlich über mehr als 200 sogenannte Clinical Commissioning Groups (CCG) (Mossialos et al. 2016, S. 49). Der jeweilige Anteil der CCG wird dabei, um regionale Differenzen auszugleichen, via Kennzahlen bemessen (NHS England 2014, S. 10). In den Gruppen selbst agieren Hausärzte (GP) und lokale Spezialisten (Department of Health 2013, S. 7). Die Kommissionierungsgruppen sind Eckpfeiler des Systems, da fast alle Gesundheitsleistungen eingekauft werden und somit eine Ressourcenallokation stattfindet (Cylus et al. 2015, S. 18). Sie sind aber auch für die Qualitätssicherung relevant. Nach Vertragsschluss mit dem Leistungserbringer werden der Outcome, die Leistung und deren Qualität geprüft, um dies bei der zukünftigen Anbieterwahl und Vertragsgestaltung zu berücksichtigen (Department of Health 2013, S. 7). Die Anbieter stehen dadurch im Wettbewerb zueinander (Cylus et al. 2015, S. 30). Das „commissioning“ ist dabei generell ein komplexer Prozess, mit dem, unter Berücksichtigung lokaler Bedarfe, Gesundheitsleistungen geplant und überwacht werden (NHS England 2014, S. 12). Dieser Prozess kann lokal, national, indirekt durch die CCG oder direkt durch den NHS erfolgen (NHS England 2014, S. 10). Über die CCG werden auf lokaler Ebene, wie abgebildet, die Sekundärversorger (Kliniken), Notfalldienste oder Psychiatrien vergütet. Die für die Hausarbeit relevante Primärversorgung (Hausarztdienste) wurde ursprünglich direkt über den NHS mit Finanzmitteln gesteuert (NHS England 2014, S. 10). Seit Mitte 2015 übernehmen allerdings die Kommissionierungsgruppen (CCG) immer mehr Verantwortung durch Mitwirkung bei einer direkten Ressourcenallokation (co-commissioning), sodass letztendlich auch die Hausarztpraxen Teil der CCG-Kommissionierung sind (Robertson et al. 2016, S. 10).
2.2 Managed Care: Sektorale Integration
Nach dem Einblick in das Gesundheitssystem anhand dessen Finanzströme ist es relevant, die ambulante Versorgung vom stationären Sektor weiter abzugrenzen und den Sinn von integrierter Versorgung darzulegen. Während in Deutschland die Trennung der unterschiedlichen Versorgungsbereiche stark ausgeprägt ist und zu Strukturproblemen führt, existiert in England aufgrund von Managed Care Elementen eine weniger starre und ineffiziente Differenzierung (Haubrock et al. 2000, S. 79; Hajen et al. 2013, S. 266). Dennoch kann theoretisch auch im NHS zwischen den Versorgungsebenen Primär-, Sekundär- und Tertiärversorgung unterschieden werden (Lüngen und Stock 2013, S. 252). Die Primärversorgung bezieht sich dabei auf die hausärztliche Versorgung mittels General Practicioners (GPs) bzw. Family Practicioners, die Sekundärversorgung auf krankenhausbasierte Facharztversorgung und die Tertiärversorgung auf Spezialleistungen (Haubrock et al. 2000, S. 80). Daneben kann die Versorgung auch in horizontal und vertikal oder intra- und intersektoral differenziert werden (Ballhausen 2013, S. 26). Die Begriffe horizontal und intrasektoral beziehen sich auf die interdisziplinär-fachübergreifende Zusammenarbeit verschiedener Fachärzte (Ballhausen 2013, S. 27). Vertikal und intersektoral zielt dagegen auf die Zusammenarbeit zwischen ambulanten und stationären Versorgern ab (Ballhausen 2013, S. 26).
Eine einrichtungsübergreifende Steuerung stellt im Versorgungsmanagement den zentralen Faktor für mehr Effizienz, Effektivität und Versorgungsqualität dar, da bspw. Doppeluntersuchungen und unnötige Krankenhauseinweisungen minimiert werden (Rebscher 2013, S. 5; Sterly und Hasseler 2015, S. 674; Hajen et al. 2013, S. 166). „Insgesamt fehlt es [bis Heute] an ausreichender Kommunikation, Koordination und Kooperation [vor allem] zwischen den Akteuren.“ (Haubrock et al. 2000, S. 82) Um dem entgegenzuwirken kann mittels Managed Care eine Versorgungskontinuität erreicht werden (Amelung 2012, S. 19). Ziel ist es durch Vernetzung der Sektoren Schnittstellenprobleme und Kosten zu reduzieren (Sterly und Hasseler 2015, S. 673). Nicht nur Patienten und Leistungserbringer, sondern auch Kostenträger sind dabei entscheidende Treiber (Conti 2013, S. 152). Managed Care ist mehr als integrierte, sektorenübergreifende Versorgung (Amelung 2012, S. 23). Es grenzt sich von Bisherigem ab (Anhang 2, S. 34). Die Definitionen beziehen sich neben der weiten Steuerungsfunktion auf die partielle und vertragliche Integration von Leistungsanbieter, -finanzierer und -empfänger (Amelung 2012, S. 20; Lauterbach et al. 2010, S. 173). Managed Care Instrumente, wie Gatekeeping (Patienten durch Versorgung lotsen) oder Qualitätsmanagement und selektives Kontrahieren (Selektion der Leistungsanbieter) sollen zu hochwertiger und kosteneffektiver Versorgung beitragen (Amelung 2013, S. 10). Die Vergütung, das Risiko und Anreize sind ebenso entscheidend (Lauterbach et al. 2010, S. 174).
2.3 Anreizstrukturen und Hausarztmodell
Managed Care wurde als notwendiger Ansatz, die Versorgung in Zeiten zunehmender Spezialisierung und Behandlungskomplexität durch verschiedene Instrumente zu steuern, verstanden (Amelung 2012, S. 14). Die Vergütung ist in ihrer Ausgestaltung (Anhang 3, S. 35) für Optimierungen eine entscheidende Stellschraube (Rebscher 2013, S. 4). Die Einzelleistungsvergütung, Fall- und Kopfpauschalen sind dabei grundlegende Vergütungsformen (Lauterbach et al. 2010, S. 134). Bei der Einzelleistungsvergütung richtet sich die Vergütung nach der Anzahl der erbrachten Einzelleistungen (Amelung 2012, S. 176). Die Summe steht zu Behandlungsbeginn noch nicht fest. Bei der Fallpauschale wird dagegen jeder Behandlungsfall der Episode mit einer festen Summe vergütet (Lauterbach et al. 2010, S. 134). Die Pauschale steht i. d. R. schon zu Beginn fest und ist nach Alter und Krankheitsschwere adjustiert (Amelung 2012, S. 176). Die Kopfpauschale unterscheidet sich darin, dass der Leistungserbringer eine vorab vertraglich festgelegte Pauschale für die Behandlung eines Patientenstamms bekommt (Amelung 2012, S. 175). Die Kopfpauschale ist dabei nicht an die tatsächliche Leistungsinanspruchnahme gekoppelt (Lauterbach et al. 2010, S. 135). Sie wird häufig, auch im NHS, als Primärarztvergütung eingesetzt (Hajen et al. 2013, S. 145). Zusätzlich existiert die Möglichkeit Ärzte in Gemeinschaftspraxen anzustellen und ihnen ein festes Gehalt zu zahlen. Ärzte geben dadurch aber Teile ihrer Autonomie auf (Amelung 2013, S. 116). Jede Vergütungsform hat unterschiedliche Effekte auf die Zufriedenheit, Kosten, Qualität, Gerechtigkeit und den Gesundheitszustand der Patienten (Amelung 2012, S. 174). Ein Review belegte, dass bei Einzelleistungsvergütung die Anbieter ihre Leistungen ausweiten und eine angebotsinduzierte Nachfrage begünstigt wird (Gosden et al. 2000, 1). Pauschalisierte Entgelte weisen dagegen häufig stärkere Anreize zur Effizienzerzielung auf, weil vor allem durch Kopfpauschalen das Versicherungsrisiko vom Kostenträger auf den Versorger übertragen wird (Lauterbach et al. 2010, S. 135; Hajen et al. 2013, S. 146).
Ein weiteres Managed Care Instrument, welches die Begriffe Hausarztmodell, Primärarztsystem oder hausarztzentrierte Versorgung enthält, heißt Gatekeeping (Anhang 4, S. 36). Die Annahme davon ist, dass Hausärzte im Versorgungsnetz eine Schlüsselrolle bei der Ressourcendisposition einnehmen (Lind 2016, S. 40; Wendt 2015, S. 692). Sie koordinieren eine sektorenübergreifende Behandlung (Sterly und Hasseler 2015, S. 674). Der Zugang zu spezialisierter Versorgung, wie stationären Leistungen, kann grundlegend nur mit Überweisung des Primärarztes (Gatekeepers) erfolgen (Zentner et al. 2008, S. 5). Die Effizienz soll dabei durch Vermeidung unnötiger Facharztbehandlungen erhöht werden (Graf v. Stillfried et al. 2015, S. 332). Der Gatekeeping-Effekt ist aber strittig. Einige Studien belegen signifikant mehr Patientenkontakte und Kosten (Erlinghagen und Pihl 2005, S. 369).
3 Hausärztliche Versorgung in England
Obwohl Managed Care sich viel auf die USA bezieht, sind einige Elemente davon auch in England zu finden (Maynard et al. 1998, S. 34). So stellt Gatekeeping, die ambulante Versorgung durch Primärärzte zu steuern, ein Systemmaxime dar (Hajen et al. 2013, S. 265). Obwohl unter anderem Pflegepersonen ambulante Leistungen erbringen steht der Hausarzt im Mittelpunkt und dominiert den Behandlungsmarkt als erste Anlaufstelle (Schneider 2015, S. 463). Im Anschluss wird dies über den Zugang zur hausärztlichen Leistung erläutert.
3.1 Leistungszugang
Der Zugang (access to care) zählt zu den wichtigen Systemmerkmalen (OECD 2015, S. 14). Wie bereits einführend erwähnt, ist in England ein breiter, kostenloser Zugang zu Sachleistungen unabhängig vom Einkommen gewährleistet (Lauterbach et al. 2010, S. 133; Davis et al. 2014, S. 12). Zum guten Zugang gehört in der Praxis aber mehr (Anhand 5, S. 37).
Da die fachärztliche Versorgung in England ohne Direktzugang und doppelte Facharztschiene an Kliniken stattfindet, müssen sich Patienten zuerst bei einer Hausarztpraxis registrieren (NHS England et al. 2015, S. 7). Um Fachärzte in Anspruch zu nehmen ist schließlich eine Überweisung notwendig. Der Hausarzt (Gatekeeper) entscheidet hier, im Hausarztmodell als erster Ansprechpartner, über die weitere Leistungsinanspruchnahme und informiert sowohl Patient als auch Spezialisten über anstehende Interventionen (Sterly und Hasseler 2015, S. 666). Ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient aufzubauen ist zentral (Erlinghagen und Pihl 2005, S. 388). Um die richtige Entscheidung bezüglich des Primärarztes zu treffen benötigen Patienten jedoch Information und Beratung. Neben Beratung in den Praxen oder telefonisch, listet NHS-Choice regionale Leistungsanbieter auf. Um die Auswahl zu erleichtern besitzt jeder Hausarzt ein Profil mit Patientenbewertungen und Onlinediensten, wie der Terminbuchung (Assangha 2014, S. 3). Die Registrierung, Kontaktaufnahme und Terminbuchung wird dabei von über 70% der Patienten als einfach oder sehr einfach bewertet (NHS England und Ipsos MORI Institute 2016, S. 6).
Auf dem Einschreibungsformular im Anhang 6, S. 38 sollen Adressdaten angegeben werden (NHS 2012, S. 1). Kinder unter 16 Jahre müssen mitregistriert werden (Royal College of General Practitioners 2011, S. 17). Obwohl es empfehlenswert wäre sich nahe des Wohnortes (boundary) einzuschreiben, ist die Registrierung seit Januar 2015 nicht mehr nur nach dem Wohnortprinzip möglich (NHS 2016, S. 1). Eine Registrierung als Obdachloser, Ausländer oder die Praxis näher am Arbeitsplatz als am Wohnort zu wählen ist erlaubt (NHS England et al. 2015, S. 7). Die Praxen können hier aber Leistungen, wie Hausbesuche bei zu großer Distanz verweigern und auf nähere Praxen verweisen (NHS 2016, S. 1). Die Registrierung bezieht sich immer auf die gesamte Praxis. Sofern dies praktisch möglich ist, kann ein spezifischer Doktor ausgesucht werden (Williams 2015, S. 9). Bei der Registrierung selbst wird der Patient aufgefordert innerhalb von sechs Monaten, in der Hausarztpraxis einen neuen Gesundheits-Check-Up machen zu lassen (NHS England et al. 2015, S. 12). Damit werden die zuvor übermittelten Gesundheitsdaten auf den aktuellsten Stand gebracht. Alle Leistungen werden einer NHS-Nummer zugeordnet (Prakoonwit 2013, S. 135). Die Praxen dürfen neue Patienten dabei nur bei wichtigen Gründen, bspw. bei Überschreiten der Kapazitätsgrenze, ablehnen (Williams 2015, S. 6). Da Praxen dies immer öfter erreichen, darf von Restriktionen in der Anbieterwahl gesprochen werden (Mossialos et al. 2016, S. 51). Gesetzlich werden aber Maximalwartezeiten versichert (Royal College of General Practitioners 2011, S. 40). So darf eine Überweisung vom Hausarzt zum Spezialisten (Krankenhaus) max. 18 Wochen dauern (Secretary of State for Health, S. 27). Bestehende Behandlungsverhältnisse dürfen bei Patientenverstößen, wie sexueller Belästigung mit Verwarnung, von der Liste genommen werden (Royal College of General Practitioners 2011, S. 18). Der Patient hat auch die Option die Praxis zu wechseln und sich neu zu registrieren (NHS England et al. 2015, S. 12). Der Übergang ist ohne Bruch. Kein Grund für Ablehnung ist eine noch bestehende Registrierung (NHS choices 2016). Es gibt auch für bis zu drei Monate, übergangsweise oder bei nomadischem Lebensstil, ein für Hausärzte allerdings freiwilliges Angebot: die Einschreibung auf Zeit (NHS England et al. 2015, S. 8). Unabhängig davon ist ein Hausarzt allerdings im Notfall verpflichtet, Patienten welche Hilfe benötigen, eine Erstversorgung anzubieten (Royal College of General Practitioners 2011, S. 18). Die Folgebehandlung kann dann im Rahmen des Notfalls für max. 14 Tage übernommen werden (Royal College of General Practitioners 2011, S. 17). Die Zahl der Hausärzte, die sich heute um out-of-opening-Service (Notfall-/ Bereitschaftsdienst) kümmern hat sich in den letzten fünf Jahren reduziert (Baird et al. 2016, S. 22). Die Versorgung wird heute nach den Öffnungszeiten entweder durch NHS-Walk-In-Centres oder bei Notfällen direkt durch die Notaufnahmen übernommen (Department of Health 2013, S. 4). Ebenso der Telefonservice NHS 111 kann zur Leistungsvermittlung sehr hilfreich sein (NHS 2016, S. 1). Auf Ergänzung der hausärztlichen Versorgung wird aber separat, in Kapitel 3.5, eingegangen.
Es hat sich gezeigt, die Wahl von Ärzten ist reglementiert und lokal durch Kapazitäten begrenzt. Die freie Arztwahl, auch die von Fachärzten, besitzt in der Theorie jedoch eine hohe Wertigkeit und Einschränkungen können ohne zusätzliche Anreize als negativ empfunden werden (Haubrock et al. 2000, S. 135; Sterly und Hasseler 2015, S. 666). Neben dem Gebot des hausärztlichen Erstkontakts existiert daher die Option abseits vom NHS freie Versorgung via Zusatzversicherung oder Selbstzahlung zu erlangen (Mossialos et al. 2016, S. 49).
3.2 Leistungserbringung
Nachdem der Zugang erläutert wurde, soll die Leistungserbringung erläutert werden. Es ist notwendig Kennziffern und Organisationsformen darzustellen (Wendt 2013, S. 72). Insgesamt sind für 1.000 Menschen 2,8 Ärzte verfügbar (Hunt 2016, S. 3). Wenn eine Praxis genehmigt wurde und die Kommissionierung stattgefunden hat, werden die Leistungen von einer Anbietervielfalt erbracht (Department of Health 2013, S. 15). Derzeit existieren in England mehr als 7.500 Hausarztpraxen und im Vollzeitäquivalent über 40.500 Allgemeinmediziner (NHS England 2014, S. 15). Die Bedarf ist steigend, weshalb bis 2020 zusätzlich 5.000 Ärzten rekrutiert werden (Baird et al. 2016, S. 58). Durch Hausärzte können jedoch schon jetzt pro Praxis jährlich über 7.100 Patienten versorgt werden (Mossialos et al. 2016, S. 50). Die Briten besuchen ihren Arzt mit fünf Konsultationen p. a. dabei halb so oft, wie Deutsche (OECD 2015, S. 101). Im Vergleich zu anderen Ländern ist das Alter der Ärzte niedriger (OECD 2015, S. 82). Das Generalisten- zu Spezialistenverhältnis entspricht mit 29% (Hausärzte) zu 71% (Fachärzte) nahezu dem OECD-Mittel (OECD 2015, S. 83). Eine Abgrenzung der Sektoren erfolgte aber bereits. Es ist zu erwähnen, dass die Mehrheit der Patienten positive Erfahrungen mit Hausärzten und deren Leistungen hatte (NHS England und Ipsos MORI Institute 2016, S. 16). Gegenüber anderen NHS-Diensten wird die hausärztliche Leistung besser bewertet. Bei ihr sind weiche Faktoren, wie Zuhören und adäquater Zeitaufwand für Patienten wichtig (NHS England und Ipsos MORI Institute 2016, S. 13).
Die Primärärzte organisieren sich in der Theorie in einer Vielzahl an (Unter-) Organisationen und Netzwerken (Amelung 2012, S. 22). Da wenige Parallelen zu den USA bestehen werden andere Formen als die klassischen Healthcare Maintenance Organisations (HMO) beschrieben. Patienten in Großbritannien werden höchstens im Rahmen von Zusatzversicherungen via Vertrag versicherungsorientiert an spezifische Leistungserbringer und Finanzierer gebunden (Maynard et al. 1998, S. 34). Die Leistungserbringung findet im freien NHS in Einzelpraxen, Praxisgemeinschaften (gemeinsame Einrichtungsnutzung, getrennte Abrechnung), Gemeinschaftspraxen (ein Budget) und Praxisnetzen (Verbund mehrerer Praxen) statt (Stock et al. 2013, S. 138). Netzwerke, auch Integrated Delivery Systems (IDS), werden von den Kommissionierungsgruppen (CCG) immer mehr gefördert (Addicott 2014, S. 3). Sie werden als weitestgehende Form von Managed Care Organisationen (MCO) verstanden, die Gesundheitsleistungen in einem Kontinuum sektoren- und fachübergreifend steuern (Amelung 2012, S. 101). Die Leistungserbringer konkurrieren intern und extern im Wettbewerb. (Amelung 2012, S. 104). Generell existiert der Trend, weg von Einzelpraxen hin zu Zentren (multipractice organisation) mit jeweils circa fünf Allgemeinmedizinern (Lauterbach et al. 2010, S. 159). Anders als von einem staatlichen Gesundheitssystem erwartet werden könnte, sind die meisten Hausärzte, gegenüber ihren fachärztlichen Kollegen, überwiegend nicht im Angestelltenverhältnis, sondern selbstständig (OECD 2015, S. 89). Sie managen ihre Praxis, das Budget und Personal (Royal College of General Practitioners 2011, S. 5). Da der Arzt immer mehr zum Arbeitgeber wird, existieren Weiterbildungen zur Führung, Projektmanagement, Betriebswirtschaft und vielem mehr (NHS England 2014, S. 21). Hausärzte müssen ein spezielles Training durchlaufen haben (National Careers Service 2016). Unabhängig von der Organisationsform ist für eine GP-Tätigkeit viel Erfahrung notwendig (Royal College of General Practitioners 2011, S. 5). Die Praxen, in denen Ärzte arbeiten, beherbergen neben ihnen ein anpassbares und interdisziplinäres Team von Pflegekräften, Assistenten, Rezeptionisten, Hebammen, Therapeuten, Verwaltungspersonal, Reinigungspersonal sowie Managern (Mossialos et al. 2016, S. 50; Royal College of General Practitioners 2011, S. 6). Die meisten Praxen öffnen von Montag bis Freitag, auch wenn politisch sieben Tage gefordert werden (Prakoonwit 2013, S. 135; Baird et al. 2016, S. 22). Im Schnitt arbeiten die Hausärzte 50 Wochenstunden (National Careers Service 2016). Außerhalb der Öffnungszeiten übernehmen GP abwechselnd Notdienste und bieten Hausbesuche an (Baird et al. 2016, S. 16). Viele Praxen bieten neben normalen Sprechstunden weitere Spezialsprechstunden an (Mossialos et al. 2016, S. 51). Diese Konsultationen beziehen sich auf bestimmte Themen, wie Diabetes oder Grippeimpfung (Prakoonwit 2013, S. 135). Optional können Hausärzte eine Privatpraxis betreiben um durch zusätzliche Leistungen Erlöse zu erzielen (Lüngen und Stock 2013, S. 251; Mossialos et al. 2016, S. 51)
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