Transfer von EDV-gestützten Qualitätssicherungskonzepten im arabischen Raum

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung

2 Grundlagen und theoretischer Abriß
2.1 Bedeutung der Medizinischen Dokumentation
2.2 Qualitätssicherung und ihre zentrale Bedeutung in der Medizin
2.2.1 Der Qualitätsbegriff in der Medizin
2.2.1.1 Kategorien der Qualität
2.2.1.2 Qualitätskriterien
2.2.1.3 Standardwerte und Indikatoren von Qualitätssicherung
2.2.2 Verfahren zur Realisierung der Qualitätssicherung
2.2.3 Qualitätssicherung und –management in der Chirurgie
2.2.4 Interne und externe Qualitätssicherung

3 Untersuchungsmethoden und Werkzeuge
3.1 Literaturrecherche
3.2 Explorative Expertenumfrage (struktuierter Fragenbogen)
3.3 Experteninterviews

4 Ergebnisse und Auswertung der Untersuchungen
4.1 Ist-Zustand der Qualitätssicherung in Deutschland
4.2 Ist-Zustand der Qualitätssicherung in arabischen Ländern
4.2.1 Ergebnisse der Fragebögen
4.2.2 Erfahrungen mit QS Aktivitäten in der arabischen Region
4.2.3 Standardwerte und Indikatoren der Qualitätssicherung
4.2.4 Computereinsatz bei der Überwachung der Qualität und ihrer Indikatoren

5 “Typischer” Behandlungsverlauf der Appendektomie und seine Abbildung im KAUZ-System
5.1 Qualitätssicherung Appendektomie und Festhaltung ihrer Kretirien bei der Umsetzung ihrer Ergebnisse
5.1.1 Vergleich zwischen Qualitätssicherungskonzpte Appendektomie
5.2 “Typischer” Behandlungsverlauf bei Akuter Appendizitis
5.2.1 In Deutschland
5.2.2 Im Arabischen Raum
5.3 Abbildung der QS-Konzepte Appendektomie im KAUZ-System
5.3.1 Das System KAUZ von GAP: kurze Beschreibung
5.3.2 Deutsches Modell Appendektomie (SQS-Erhebungsboen)
5.3.3 Arabisches Modell Appendektomie

6. Zusammenfassung

I Literatur
I.1 Bücher
I.2 Zeitschriften, Magazine, elektronische Publikationen

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 2-2: PC-Einsatz bei der med. Dokumentation, hier werden die Daten

Abbildung 2-3: eine laufende Veränderung von Gesetze und Ordnungen erfordern ein flexibles Reagieren von Ärzte

Abbildung 2-5: Leistungsprozesse im Krankenhaus

Abbildung 2-6: Der Klinische Ablauf.[BollE94]

Abbildung 4-1: Qualitätssicherungskomponanten

Abbildung 4-2: Die Hautkategorien von Qualität der Gesundheitsversorgung

Abbildung 5-1: KAUZ-OP-Dokumentationssystem

Abbildung 5-2: Verlauf- und Entlassungs-Reiter

Tabellenverzeichnis

Tabelle 2-1: Eigenschaften von Qualitätskriterien [OhmC97]

Tabelle 2-2: Interne Qualitätssicherungsmaßnahmen im Krankenhaus.[GrRiem97]

Tabelle 4-1: 1. Frage: Existiert eine Art von QS-Maßnahmen in Ihrer Klinik ?

Tabelle 4-2: 2. Frage: Was sind die Ziele Ihrer QS-Maßnahmen ?

Tabelle 4-3: 3. Frage: In welchen Stadium befinden sich Ihre Projekte zu Qualitätssicherung ?

Tabelle 4-4: 4. Frage: Wer führt die QS-Maßnahmen durch ?

Tabelle 4-5: 5. Frage: Welche Techniken werden dabei verwendet ?

Tabelle 4-6: 6. Frage: Hat Ihre Klinik eine QS-Arbeitsgruppe oder –Beauftragten ?

Tabelle 4-7: 7. Frage: Wo stehen die Probleme bei der Entwicklung, Umsetzung von QS-Maßnahmen in Ihrer Klinik ?

Tabelle 4-8: 8. Frage: Hat Ihre Klinik Erfahrung bei der Planung, Durchführung oder Beteiligung an wissenschaftlichen Projekten über QS-Maßnahmen ?

Tabelle 4-9: 9. Frage: Würde sich Ihrer Klinik Hilfe bei der Diskussion, Entwicklung oder Umsetzung von QS-Maßnahmen wünschen ?

Tabelle 4-10: 10. Frage: Käme es für Sie oder für Ihre Klinik in Frage:

Tabelle 5-1: Referenzbereich de Qualitätsindikatoren [SchFel97]

Tabelle 5-2: Konsensus über die empfohlene Dauer der Antibiotikagabe

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

In der vorliegenden Arbeit wird die Möglichkeit des Transfers von EDV-gestützten Qualitätssicherungskonzepten aus dem deutschen in den arabischen Raum untersucht. Dazu wurde die Arbeit wie folgt gegliedert:

Nach einer kurzen Problemdarstellung und der Beschreibung der Zielsetzung im engeren Sinne werden im Abschnitt 2 die Grundlagen erläutert, die zum Verständnis der vorliegenden Arbeit notwendig sind. Dazu gehört die Bedeutung der Qualitätssicherung in der Medizin und die Funktion der Medizinischen Dokumentation. Die verwendeten Untersuchungsmethoden sind im Abschnitt 3 dargelegt. Dazu gehört die Vorgehensweise der Informationssammlung und deren anschließende Auswertung.

Die eigentlichen Ergebnisse dieser Arbeit sind dann in den folgenden beiden Abschnitten wiedergegeben. Zuerst wird in Abschnitt 4 der Ist-Zustand der Qualitätssicherung für den deutschen Raum und für die arabischen Länder festgestellt. Beide Zustände werden im Hinblick auf Transfermöglichkeiten von Qualitätssicherungskonzepten miteinander verglichen. Im Abschnitt 5 wird dann am Beispiel der Standardsoftware KAUZ die EDV-gestützte Abbildung eines Qualitätssicherungskonzepts näher betrachtet. An dem konkreten Beispiel des Behandlungsverlaufs für Appendektomie wird ein deutsches Konzept vorgestellt und dazu ein Gegenstück für den arabischen Raum entwickelt. Diese Implementierung und Umsetzung eines deutschen Qualitätssicherungskonzeptes in arabischen Sprache kann dann als Basis für die Weiterentwicklung von Transferleistungen dienen.

1.1 Problemstellung

Das Thema Qualitätssicherung und –management mit all seinen Konzepten zählt zu den aktuellen Schwerpunkten in allen Wirtschaftsbereichen. Zu Beginn der 90er Jahre beschäftigte man sich in allen westlichen Industrienationen mit Management-Philosophien zur Qualitätssicherung. Total Quality Management (TQM) wurde zum Schlagwort in allen Unternehmensbereichen. Prozeßbeherrschung und Prozeßoptimierung steht im Zentrum dieser kundenorientierten Philosophie.

Seit geraumer Zeit hat sich die Qualität als Zielbestrebung aller Berufe insbesondere in der Medizin in den westlichen Ländern etabliert. Die Konzepte der medizinischen Qualität sind zu einem zentralen Bestandteil der ärztlichen, auf wissenschaftlichen Fortschritt und Fürsorge für den Patienten ausgerichteten Selbstverständnisses geworden.

Mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes im Jahr 1992, hält die Qualitätsorientierung auch deutschen Gesundheitswesen Einzug. Man versucht mit Festpreisen und einem fixen Budget die Kostenexplosion in den deutschen Krankenhäusern zu dämpfen. Darüber hinaus werden sie verpflichtet, sich an qualitätssichernden Maßnahmen zu beteiligen.

Die Qualität ärztlicher Behandlung wird in der Regel durch krankheitsspezifische Qualitätsindikatoren und Tracer dargestellt und überwacht. Qualitätssicherung in einer Klinik umfaßt externe wie interne Interpretationen und Vergleiche der gewonnenen Ergebnisse, sowie eine Reihe von präventiven Maßnahmen. Während des Verlaufes chronischer oder akuter Krankheiten fallen über die Zeit viele Patientendaten aufgrund häufiger ambulanter oder stationärer Termine an. Um die riesigen Datenmengen sowohl des Krankheitsverlaufs als auch des Qualitätsmonitorings effizient verarbeiten zu können, ist der Einsatz rechnergestützter Informationssysteme und einer EDV-Softwarelösung unerläßlich.

Solche Qualitätssicherungskonzepte sind in Deutschland krankheitspezifisch bzw. problembezogen, im Unterschied zu anderen Ansätzen, bei denen die Prozeßkosten und nicht die dazugehörenden medizinische Prozeßabläufe im Vordergrund stehen. Die verlangte medizinische Dokumentation zur Sicherung der Qualität ist hierbei so umfangreich und differenziert, daß die Erfassung der Datenmengen und die Bereitstellung unterstützender methodischer Plausibilitätsprüfungen nur noch durch Informationssysteme und EDV-Softwarelösungen realisiert werden kann.

In der arabischen Region sind hingegen die Qualitätssicherungskonzepte wenig bekannt und finden z.Z. sehr geringe kollektive Anwendung. Entsprechende Informationssysteme bzw. eine EDV Unterstützung ist noch wenig geläufig. Zugleich besteht unter arabischen Medizinern und Gesundheitspolitikern die Einigung, daß solche QS-Konzepte benötigt werden, um einer hochstehenden medizinischen Versorgung der Bevölkerung Rechnung tragen zu können. Auch hier soll die Dokumentation und die Informationsverarbeitung der erbrachten medizinischen Leistungen dazu dienen, Transparenz in Behandlung und Kosten zu erzeugen. Allerdings bestehen hier keine gesetzlichen Vorgaben zur Qualitätssicherung und der vorhandene Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern reicht bei weitem nicht aus, Verbesserungen in diesem Bereich zu erzielen. Bei der möglichen Einführung von EDV gestützter Informationssysteme ist eine einfache Übertragung westlicher Programme nicht möglich. Hierbei sind eine Reihe von Punkten zu beachten die über rein technischer Probleme hinausgehen. Die mit der Einführung von EDV-Systemen verbundene Organisationsänderung beinhaltet viele Probleme, vor allem wäre bei einem Transfer westlicher Informationssysteme auch eine Adaption westlicher Organisationsformen an das arabischen Umfeld notwendig.

1.2 Zielsetzung

Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel, die Übertragbarkeit von qualitätssichernden Konzepten aus der deutscher Region in die arabische zu untersuchen. Die Untersuchung beginnt mit der Bestimmung der Unterschiede von medizinischen qualitätssichernden Maßnahmen am Beispiel der Abdominalchirurgie (Appendektomie) sowohl für die deutsche als auch die arabische Region. Die Bestimmung des Ist-Zustandes der medizinischen Qualitätssicherung in beiden Regionen ist Ausgangspunkt für die Untersuchung von Transfermöglichkeiten. Der Schwerpunkt dieser Arbeit zeigt die Möglichkeiten einer Integration der Transferresultate am Beispiel des EDV-Dokumentationssystems „KAUZ“ der Firma GAP^[1]. auf

Die Analyse der Probleme bei den genannten Transferleistungen behandelt verschiedene Aspekte in der Qualitätssicherung. Letztendlich kristallisiert sich aus den Untersuchungen die Frage, ob und wie weit sich die deutsche Qualitätssicherungskonzepte direkt in den arabischen Raum übertragen lassen.

2 Grundlagen und theoretischer Abriß

2.1 Bedeutung der Medizinischen Dokumentation

„Als Dokumentation bezeichnet man die Tätigkeit der Sammlung, Erschließung, Ordnung und Aufbewahrung von Information oder Wissen, um beides zu einem späteren Zeitpunkt und für ein gegebenes Ziel nutzbar zu machen. Erst durch die inhaltliche Erschließung werden die im Dokument enthaltenen Informationen zugänglich.“ [LGH95]

Es geht bei der Dokumentation also darum, berechtigten Personen gezielt Informationen oder Wissen zu einem bestimmten Zeitpunkt zu Verfügung zu stellen.

„Die Medizinische Dokumentation kann aber daher die unterschiedlichsten Arten von Informa­tionen und Wissen zum Gegenstand haben: Information über Befunde einzelner Patienten und über durchgeführte Therapie sowie Wissen über Diagnostik und Therapie bestimmter Krankheiten, etc.. In ihnen spiegeln sich die unterschiedliche Ziele und Aufgaben einer Doku­mentation wieder, welche auf der anderen Seite den Einsatz unterschiedlicher Dokumenta­tionsmethoden erfordern.“ [LGH95]

Schon Hippokrates hat seinen Schülern damals empfohlen, sich Notizen über ihre Patienten zu machen. Die Medizinische Dokumentation im Rahmen der Patientenversorgung erscheint heutzutage einigen Beteiligten wie eine mühsame Arbeit am PC oder ein Kampf gegen einen Papierstapel. Dabei stehen die folgenden Fragen im Vordergrund: Wozu dokumentiere ich? Wem nutzt sie? Wer verlangt eigentlich diese Dokumentation?. Diese und andere ähnliche Fragen werden häufig von an der Dokumentation beteiligten Ärzten, Schwestern, Pflegepersonal usw. gestellt.

I. Warum dokumentiere ich?

In Krankenhäusern und Praxen fällt sehr umfangreiches Dokumentationsmaterial an. In einer durchschnitt­lichen Uniklinik entstehen beispielsweise 6 Millionen einzelne Dokumente (Arztbriefe, Laborbe­funde, etc.), die jährlich zu archivieren sind.

Um eine Auskunft über detaillierte Informationen zum Behandlungsverlauf zu bekommen, ist eine gute Dokumentation notwendig. Dies spielt vor allem dann eine Rolle, wenn verschiedene Personen an der Behandlung beteiligt sind, um so einen kontinuierlichen Behandlungsverlauf sicher zu stellen.

II. Wem nutzt sie?

Ein angemessenes Protokollieren hilft Zeit bei der Informationsbeschaffung zu sparen und verhindert doppelten Untersuchungsaufwand. Dies ist Teil einer Kostenoptimierung und trägt ebenfalls zu einer fehlerfreien Abrechnung der erbrachten Leistungen bei. Die Verwaltung kann damit effizienter arbeiten, die Krankenkassen können Geld sparen und die Allgemeinheit wird von Kosten entlastet.

Unter dem Qualitätssicherungsaspekt sind alle Maßnahmen zusammengefaßt, die zur Sicherung der Qualität von medizinischen Versorgung getroffen werden. Dem Patienten zum werden Mehrfachuntersuchungen erspart und die Behandlung kann viel zügiger abgewickelt werden.

Diese Arbeit wird sich bei der Vielfalt von Zielen und Methoden der Dokumentation auf die Aussagen konzentrieren, die im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung einzelner Patien­ten stehen (also Informationen zum Patienten wie anamnestische Angaben, Befunde, Diagnosen, Therapien, Prognosen usw., also auf ärztliche Dokumentation). In diesem Zusammenhang ist insbesondere auf die Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung (s. Abbildung 2-1) hingewiesen.

III. Ist eine medizinische Versorgung ohne Dokumentation vorstellbar?

Es wurde in letzter Zeit häufig beklagt, daß die bis jetzt existierenden Dokumentationsmethoden nicht mehr ausreichen. Zum einen sind die diagnostischen Verfahren vielfältig und um ein Mehr­faches diffe­renzierter als früher geworden. Daher liefern sie ständig eine fast unüber­schau­bare Menge meist quantitativer Einzelbefunde, die zusammen ausgewertet werden müssen.

Zum anderen ist der Kommunikationsbedarf zwischen den an der Dokumentation beteiligten Ärzten, Pflegepersonen, Labors usw. bei der Patienten­versorgung durch die hochgradige Arbeitsstation sehr hoch. Dazu kommt noch die Bereitschaft der Patienten, ständig ihren Arzt und Ort zu wechseln.

Neben den ursprünglichen Aufgaben der medizinischen Dokumentation kommen vor­wiegend juristische und wirtschaftliche Dokumentationsaufgaben hinzu. Deswegen ermög­licht die Verwendung von EDV-Systemen die vollständige Dokumentationen und stellt umfangreiches Auswer­tungungsmaterial zur Verfügung.[LGH95]

IV. Wie sieht der EDV-Einsatz in der medizinische Dokumentation aus?

Die medizinische Versorgung findet in einem äußerst komplexen Geflecht gesellschaftli­cher, wirtschaftlicher und technisch-organisatorischer Regelungen statt. Für den einzelnen Arzt ergeben sich daraus ganz konkrete Rahmenbedingungen, die permanenten Änderungen unter­liegen.

Eine möglichst dynamische Anpassung ist zumindest mittelfristig eine notwendige Maßnahme der Existenzsicherung. Voraussetzung hierfür ist die laufende Trendbeobachtung mit zyklischer Prüfung des eigenen Handlungsbedarfs. Dazu sind Informationen erforderlich, deren Beschaffung und entscheidungsrelevante Gewichtung für den Mediziner relativ aufwendig ist.

Es ist mittlerweile unumschritten, daß die Dokumentation aus dem Einsatz des Rechnern Vorteil ziehen. Erwartet wird, daß eine schlechte Dokumentation originalgetreu auf den Rechner abgebildet wird. Unter dem technischen Aspekt wird das Spektrum der Auswer­tungs- und Speicherungsmöglichkeiten durch den Rechner enorm erweitert.

Dabei bringt der Rechnereinsatz in der Medizinischen Dokumentation viele Vorteile mit sich. Angefangen bei der Verfügbarkeit derselben Daten an verschiedenen Stellen bis hin zur schnellen und sicheren Verarbeitung sowie der Arbeits- und Zeitersparnis.[LGH95]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2-2: PC-Einsatz bei der med. Dokumentation, hier werden die Daten

nach der OP eingegeben und verschlüsselt

Zeitliche und materielle Aufwendungen können mit Hilfe des Rechnereinsatzes vollständig erfaßt werden, denn nur so sind präzise Zeit- und Personalplanungen überhaupt möglich. Wo früher Vermutungen und Schätzungen die Planung bestimmten, können heute genaue Statisti­ken zur Verfügung stehen. Stellenpläne können besser berechnet werden, weil sich Ein­sparungsmöglichkeiten, wie der Personal- und Materialbedarf, aus der Analyse der Daten klar ergeben.

Die im OP-Bereich anfallenden Datenmengen lassen sich heutzutage ohne EDV praktisch nicht mehr bewältigen. Moderne Lösungen bei der Datenerfassung sparen Zeit, da fast alle Eingabefunktionen standardisiert sind und per Maus bedient werden können.

Perspektivischer lassen sich drei Einflußfaktoren ärztlichen Handelns in jeweils drei unter­schiedlichen Dimensionen darstellen, die sich wechselseitig in begrenztem Maße beein­flussen (Abbildung 2-3).

Zu den Einflußfaktoren gehört das Umfeld der kurativen und präventiven Medizin. Berufsordnung, Versicherungsordnung und Sozialgesetzbuch werden ebenso laufend novelliert, wie die einschlägigen vertraglichen Grundlagen der stationären und ambulanten Versorgung. Daß die Vorschriften unmittelbare Folgen für Art und Menge der Leistungser­bringung und deren Dokumentation haben, ist unbestritten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2-3: eine laufende Veränderung von Gesetze und Ordnungen erfordern ein flexibles Reagieren von Ärzte

Der Bezug zur Datenverarbeitung wird offensichtlich, wenn das immer komplizierter wer­dende Normengeflecht mit konventionellen Methoden nicht mehr in den Griff zu bekommen ist. Dies kennzeichnet einen weiteren Einflußfaktor, nämlich die Entwicklung der Datenver­arbeitungstechnik. Durch die rasanten Fortschritte der Industrie ist die Halbwertzeit des Wissens auf diesem Gebiet besonders kurz. Die Softwarehäuser setzen sich auf Initiative der Kassen­ärztlichen Bundesvereinigung künftig verstärkt mit der Qualitätsprüfung, der Falldokumenta­tion und der maschinellen Abrechnung auseinander. Weitere Programmverbesserung und größere Applikationssicherheit im Routinebetrieb machen die EDV künftig insbesondere für die unterdurchschnittliche Praxis attraktiv.

Als dritter Aspekt hat die Entwicklung der elektronischen Medien nachhaltigen Einfluß auf die moderne Medizin, wobei sich Verbreitung und Preisgestaltung infolge der parallelen Nut­zung im Konsumsektor äußerst günstig entwickeln. Die Trägersysteme für Daten, Bilder und Sprache werden zur Zeit flächendeckend ausgebaut (ISDN). Qualifizierte Informationen wird an kompetenter Stelle gezielt bereitgehalten und auf einfachste Weise zugänglich gemacht.

2.2 Qualitätssicherung und ihre zentrale Bedeutung in der Medizin

2.2.1 Der Qualitätsbegriff in der Medizin

Kein Thema wurde in den letzten Jahren intensiver, umfassender und vor allem so ausdauernd diskutiert wie das der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. In Deutschland sind Quali­täts­managementkonzepte in Zentrum des Interesses gerückt, seit die Krankenhäuser mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes darüber hinaus verpflichtet wurden, sich an qualitätssichernden Maßnahmen zu beteiligen.

Die Qualität der primären Gesundheitsversorgung zu verbessern fällt in den Verantwortungsbereich vieler verschiedener Gruppen. Dazu gehören Gruppen wie Ärzte und Pflegepersonal genauso wie das Krankenhausmanagement, die Verwaltung und das übrige Personal. Die Küche wird bei einem umfassenden Konzept genauso mit einbezogen wie die Technik oder das Reinigungswesen in einem Krankenhaus oder einer Klinik.

Die Qualitätssicherung beinhaltet charakteristische Indikatoren, mit denen man den Wert oder den Grad einer Leistung bestimmen kann, um die Effizienz und Wirksamkeit bestimmter Maßnahmen zu überwachen und die Patientenversorgung zu verbessern.

Im Bereich der Technik wurde ursprünglich unter Qualität die „Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Tätigkeit verstanden, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung gegebener Erfordernisse bezieht“ (DIN 55350, Kaltenbach 1993).

Aufgrund einer Erweiterung wurde die DIN-Definition 1987 geändert. Demnach ist Qualität die „Beschaffenheit einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Er­fordernisse zu erfüllen“ (DIN 1987).

Qualität als Begriff in der Medizin unterscheidet sich von dem Industriebegriff aufgrund der Tatsache, daß ein Krankenhaus im wesentlichen ein Dienstleistungsunternehmen ist. Bezogen auf den Unterschied zwischen idealem und tatsächlichem Ergebnis kann daher die Qua­lität der medizinischen Behandlung als „die Komponente dieses Unterschiedes definiert werden, die dem Anbieter unter Berücksichtigung seiner Arbeitsmöglichkeiten zugeschrieben werden kann“ [BrLo85].

Demnach ist Qualität „das Maß, in dem gesundheitliche Versorgung von Individuen oder Gruppen die Wahrscheinlichkeit erhöht, daß vom Patienten erwünschte, auf die Gesundheit bezogene Ergebnisse erzielt werden, und zwar in Übereinstimmung mit dem Aktuellen Wis­sen des Berufsstandes“ [LoSchr90].

2.2.1.1 Kategorien der Qualität

Die verschiedenen Ansätze zeigen, daß die Definition der Qualität von der Position des Be­trachters und damit von den Zielen abhängig ist. Das Problem der Qualität einer medizini­schen Leistung resultiert aus dem komplexen Zusammenspiel vieler verschiedener Parameter, die im einzelnen nicht exakt definierbar und nicht voneinander trennbar sind.

Demzufolge läßt sich die Qualität einer medizinischen Behandlung nicht ohne weiteres in Form eines einfachen Qualitätsindexes erfassen. Vielmehr müssen die einzelnen Komponenten der Qualität getrennt betrachtet werden. Man unterscheidet im Krankenhaus zwi­schen drei verschiedenen Qualitätskategorien: Struktur, Prozeß und Ergebnis.

Die Strukturqualität umfaßt die personellen, materiellen und räumlichen Ressourcen des Leistungsanbieters, sowie die Ablauforganisation unter der Annahme, daß eine hohe Ergebnis­qualität von der Organisationsstruktur, der Qualifikation des Personals und der Güte der technischen Ausstattung abgängig ist.

Die Prozeßqualität bezieht sich auf alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in­nerhalb eines Versorgungsablaufs. Die Art und Weise der Leistungserstellung, der Logistik und der Kommunikation zwischen Abteilungen und Berufsgruppen werden unter der Annahmebetrachtet, daß verbesserte Prozesse die Ergebnisqualität positiv beeinflussen.

Die Ergebnisqualität orientiert sich am Ergebnis der medizinischen Behandlung. Sie wird als das Resultat vorhandener Strukturen und Prozesse betrachtet. Als geeignete Indikatoren zur Messung der Ergebnisqualität können z.B. Infektions- und Komplikationsra­ten, die Behandlungsdauer oder die Wiederaufnahme des Patienten wegen derselben Erkran­kung innerhalb von 30 Tagen herangezogen werden. Hier zählen unter anderem auch die Morbidität^[2], die Mortalität, aber auch Merkmale wie Lebens­qualität und Patientenzufriedenheit.

2.2.1.2 Qualitätskriterien

Qualitätskriterien sind Merkmale der Qualität zur Leistungserstellung. Unter einem „Quali­tätskriterium“ versteht man „systematisch entwickelte Aussagen, die dazu benutzt werden können, die Eignung spezifischer Entscheidungen, Dienste oder Ergebnisse im Gesund­heitswesen zu beurteilen“ (Institute of Medicine 1992).

n Bsp.:

Der Anteil der Patienten, die innerhalb von zwei Stunden nach Behandlungsbeginn Aspirin erhalten, ist ein typisches Qualitätskriterium bei der Behandlung des akuten Myokardinfarktes [OhmC97].

Qualitätskriterien können in verschiedenen Eigenschaften unterteilt werden (s. Tabelle 2-1). Dabei ist die Gliederung dieser Kriterien möglich, ob sie sich auf die Struktur, den Prozeß oder das Ergebnis der Patientenversorgung beziehen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2-1: Eigenschaften von Qualitätskriterien [OhmC97]

Ein weiteres Merkmal von Leistungskriterien ist der Bezugsinhalt, die sich auf Problemsitua­tion, Diag­nose, Operation oder Komplikation einer Krankheit beziehen, wobei die Unterschiede zwischen expliziten und impliziten Kriterien eine andere Dimension darstellen.

Bei dem impliziten Kriterium handelt es sich um eine subjektive Beurteilung des Arztes an­hand seiner Erfahrung und seines Wissen, bei der meist eine globale Einschätzung der Qualität vor­genommen wird.

Ein anderes Kriterium der Qualität stellt das explizite Kriterium dar, das auf Exper-teninterviews, Delphi-Runden, Consensus-Treffen und Analysen klinischer Studien basieren kann.

2.2.1.3 Standardwerte und Indikatoren von Qualitätssicherung

In Essenz ist Qualitätssicherung eine Art des Leitungskontrollsystems. Es kann wie dem Bestehen aus drei Grundelementen oder Schritten gesehen werden:

1. Das Einführen von Leistungsstandardwerten
2. Leistung messen und sie mit Standardwerten vergleichen
3. Korrektiv Schritte zu unternehmen, wenn signifikante Regelabweichungen zwischen Leistung und Standardwerten gefunden werden.

Standards sind deshalb Schlüsselelemente jedes Qualitätssicherungsprogramms, ohne sie ein Programm nicht existieren oder erhalten bleiben kann. Roemer drückte dieses durch Anzeigen, daß die Sicherung der Qualität als Teil einer Politik der Gesundheit für alle Bestandteile der primären Gesundheitsversorgung und für jedes Niveau der Versorge, die Einführung von Normen so weit und so rasch wie möglich verlangt, ist. [RoMI88]

Es ist wahr, daß Festhalten an den Standards nicht immer hohe Qualitätssorge garantiert, aber es ist auch wahr, daß die Chancen, Konsistenz hohe Qualitätssorge zu erreichen, ohne an Standards zu haften, sehr niedrig wären.

Es ist deshalb wichtig, daß Standards von Qualität von Gesundheitssystemen in einer umfassenden und ausgewogenen Art entwickelt werden, so daß sie sich nicht nur auf die technischen Aspekte, aber auch auf die Interpersonale Aspekte und die Einrichtungen von Versorgung beziehen

Es ist auch wichtig, daß sich alle mit der Versorgung von Gesundheit verbundenen Personen dafür interessieren, daß die Natur von Standards, und wie sie entwickelt und verwendet werden verstehen. Wie oben erwähnt können sich die Standards auf jedes der Pyramide beziehen :Struktur, Prozeß und Ergebnis.

F Strukturelle Standards: Dies beziehen sich auf die quantitative und qualitative Adäquat von den (materiellen und menschlichen) Eingaben/Ressourcen der Gesundheitsvorsorgunugs­organ­isa­tion.

F Prozeßstandards beziehen sich auf die Aktivitäten, die nicht von Personen in einem gegebenen Dienst oder einer gegebenen Abteilung innerhalb der Einrichtung genommen werden sollten oder nicht sollten. Im Feld von Ärzten und Schwestern geleisteter klinischer Versorgung werden Prozeßstandards weithin Praxisprotokolle, Richtlinien, Algorithmen oder Kriterien genannt. Sie beschreiben den entsprechend und standardisierte Kurs(e) von Aktion oft für bestimmte Diagnosen oder Bedingungen. Das Hauptziel von klinischen Standards/Richtlinien soll unnötige Schwankungen in klinischer Praxis reduzieren und folglich Leistung verbessern und Effizienz der Gesundheitsversorgung steigern. Solche Standards/Richtlinien sollten aber nicht mit Leistungsindikatoren verwechselt werden, wobei der Zweck von Richtlinien/Standards die Basis für einen entsprechend und wirksam Kurs(e) der Aktion liefern soll, während der Zweck von Indikatoren den Grad, zu dem diesem Kurs(e) von Aktionen gefolgt wird, und seine Wirkung auf Patientenergebnisse bestimmen soll.

F Ergebnisstandards dagegen zielen auf die Ergebnisse (beide klinische und nicht klinische) dem Patienten von der Gesundheitsorganisation geleisteten Versorgung. Sie geben die gewünschte Frequenz der erwarteten oder nicht erwarteten Ergebnisse der Gesundheitsversorgung an.

Wie in vorherigem Abschnitt erwähnt wurde, können diese Standards optimal. Minimal oder durchschnittlich sein

a) Minimum Standards: Minimalstandards werden gesetzt, um den Tiefstand der akzeptabler Versorgung darzustellen. Diese scheinen nur in Gesundheitssystemen und Einrichtungen angemessen zu sein, wo das allgemeine Niveau der Versorgung durchschnittlich ist. Unter solchen Umständen wird es erwartet, daß die Gegenwart von Minimalstandards Gesundheitsversorgungsinstitution ermutigt, sie mit dem endgültigen Ergebnis zu erreichen und sogar zu übersteigen und die Qualität der Versorgung zu verbessern, die die Patienten erhalten
b) Optimale Standards: Sie sprechen das beste Niveau der Leistung unter den am besten möglichen Umständen an. Sie stellen die endgültigen Zielen dar, auf die ein Qualitätssicherungsprogramm seine Bemühungen richten würde, und es ständig bestrebt zu erreichen sein würde. Sie sind für Gesundheitsintitutionen (Krankenhäuser, Kliniken), die ein ganz hohes Niveau der Entwicklung erreicht haben.
c) Empirische Standards: Sind normalerweise Durchschnitte auf Grundlage von in tatsächlicher Praxen gewonnenen Erfahrung. Sie können auf Grundlage von institutionellen, regionalen oder nationalen Durchschnitten innerhalb eines gewissen Zeitrahmen sein. Beispiele für diese Standards können umfassen:

- durchschnittliche Länge des Krankenhausaufenthaltes für Patienten in einer gewissen Abteilung oder einer gewissen Diagnose bezog Gruppe,
- Prozentsatz von chirurgischen Stornierungen,
- Tempo der Wundinfektion, die einer sauber Operation folgt,
- Durchschnittliche Zahl von vorgeburtlichen Besuchen pro schwangere Mutter,
- Ausmaß von Frauen, die sieben oder mehr vorgeburtlich hatten und machten Besuch während ihrer Schwangerschaft.

Der Nachteil solchen Standards ist, daß sie auch einige Beschränkung haben. Die wichtigste Beschränkung ist, daß sie tatsächliche arme Leistung verbergen können, obwohl die Standards erreicht worden sind. Weil sie hauptsächlich Durchschnitte sind, kommen sie von unzähligen Kombinationen von tatsächliche beachteten Werten. Manche sind gut, andere sind durchschnittlich, und manch sind arm. Einige arme Werte können berechtigt sein, währen andere nicht können.

2.2.2 Verfahren zur Realisierung der Qualitätssicherung

Bei der Qualitätsüberwachung wird die Qualität der medizinischen Versorgung ausschließlich gemessen, konkrete Schwerpunkte zur Sicherung bzw. Verbesserung der Qualität sind nicht vorgesehen. Hierzu zählt auch das sogenannte Audit, definiert als die systematische und unabhängige Untersuchung, um festzustellen, ob die qualitätsbezogenen Tätigkeiten und damit verbundenen Ergebnisse den geplanten Anordnungen entsprechen und ob diese Anordnungen wirkungsvoll verwirklicht und geeignet sind, die Ziele zu erreichen (DIN EN ISO 8402).

Die Qualitätssicherung umfaßt neben der Qualitätskontrolle, durchgeführt durch Qualitätsmessung, systematische Konzepte zur Verbesserung von Qualitätsdefiziten. Zu diesen Konzepten gehören neben der klassischen und traditionellen Qualitätssicherungs­maß­nahmen auch das Qualitätsmanagement (QM) und das umfassende Qualitätsmanagement (TQM).

Das umfassende Qualitätsmanagement hat sich als Ziel der Durchführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen im Gesundheitswesen noch nicht durchgesetzt. Deshalb wir in diesem Abschnitt bezüglich der Aufgabe dieser Arbeit über die klassische und Traditionelle Qualitätssicherungsmaßnahmen beschrieben.

Klassische Qualitätsverfahren oder problemorintierte Qualitätsverbe­sserung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Maßnahmen zur Qualitätssicherung sind eine Weiterentwicklung einfacher Qualitätskontrol­len medi­zinischer Leistungen, wie z.B. der retrospektiven Analyse von Krankengeschichten. Die problem­orientierte Qualitätssicherung basiert auf dem in Abbildung 2-4 dargestellten Zyklus (Regelkreis).

Bei diesem Konzept steht die Effektivität der chirurgischen Leistungserbringung im Vorder­grund, alle andere Perspektiven, wie z.B. die Zufriedenheit des Patienten, werden indirekt einbezogen. Auf der Basis von Prozeßkontrollen, Problemerkennung (die als Voraussetzung zur Anwendung dieser Methode angesehen wird) oder Datenerhebungen werden zunächst Problemanalysen durchgeführt. Sie bilden die Grundlage für die Entwicklung von Lösungs­konzepten, die nach ihrer Umsetzung regelmäßig evaluiert werden. Anders als bei der reinen Qualitätsüberwachung zielen Qualitäts­sicherungs­maßnahmen auf die systematische Entfer­nung von Qualitätsdefiziten.

Nach Festlegung des Problems müssen die Qualitätskriterien, anhand derer die Qualität be­stimmt werden soll, spezifiziert werden. Hier kommen die im Abschnitt 2.2.1.2 „Qualitätskriterien“ dargestellten Verfahren zur Anwendung.

Die Stärke der traditionellen Qualitätssicherung liegt in die Konzentration auf die klini­sche Qualität, was aber eine gewisse Schwäche mit sich bringt. Denn die klinische Qualität ist zwar der bedeutendste, aber nicht der einzige Aspekt von Qualität, der berücksichtigt wer­den muß. Seit der Deckelung der Krankenhauserträge durch fixe Budgets ist klar geworden, daß bei qualitative hochwertigen Leistungen auch das Preis-Leistungs-Verhältnis stimmen muß. Kostentransparenz ist hier notwendig.

Eine weiteres Defizit traditioneller Qualitätssicherung im Krankenhaus sind mangelnde in­terpro­fessionelle Kooperation und Kommunikation, was bedeutet, daß die Komplexität im Leistungs­geschehen einer Klinik zu wenig berücksichtigt wird (vgl. Abbildung 2-5).[GrRiem97]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2-5: Leistungsprozesse im Krankenhaus

Neben dem medizinischen und pflegerischen Dienst haben auch der medizinisch-technische Dienste, die Ver- und Entsorgung und die Verwaltung Einfluß und die Qualität der Patienten­versorgung. Soll angesichts des wirtschaftlichen Drucks das Niveau der Ergebnisqualität gehal­ten werden, muß die Prozeßqualität verbessert werden. Dies kann nur in der Kooperation aller am Leistungs­er­bringen beteiligten Berufsgruppen im Krankenhaus geschehen.

Ein wesentliches Element der problem­orientierten Qualitätsverbesserung ist die Evaluierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen. Die Einführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen muß nicht zwangs­läufig zu einer Verbesserung der Qualität führen.

Qualitätssicherungsstudien habe gezeigt, daß aus verschiedenen Gründe häufig nicht die ge­wünsch­ten Effekte auftreten. Eine Evaluierung der Qualitätssicherungsmaßnahmen ist daher unbedingt not­wendig. Dies bedeutet wiederum eine Beobachtung und Datensammlung mit anschließender Messung der Qualität anhand der ursprünglichen Qualitätskriterien^[3].

2.2.3 Qualitätssicherung und –management in der Chirurgie

Das Krankenhaus als Dienstleistungsbetrieb mit humanitärem Auftrag hat ein vitales Interesse an einer hohen Qualität seiner Leistung. Qualität und ihrer Sicherung dienen primär dem Wohl des Patienten, tragen entscheidend zur Reputation des Krankenhauses bei und haben nicht zuletzt auch erheblichen Einfluß auf das Haftungsrisiko des Krankenhausträgers.

Nach §2 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistung „dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berück­sichtigen“.

Genaugenommen sind die großen Erfolge der Chirurgie erst durch Erkenntnis aus qualitäts­sichernden Maßnahmen, also Standards zu definieren und anhand von Komplikationen Ursa­chen zu eruieren, möglich geworden. Die ersten dokumentierten Ansätze der Qualitäts­siche­rung in den Krankenhäusern stammen aus den Jahren 1912 und 1916.

Qualitätssicherung in der Chirurgie ist geprägt durch den klinischen Ablauf dessen Hauptziel­punkt die chirurgische Therapie „Operation“ ist. Daher wird der Ablauf in die präoperative und die postoperative Phase unterteilt. Das Ergebnis eines solchen klinischen Ablaufs ist dar­stellbar durch den erreichten Therapieerfolg (Abbildung 2-6).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2-6: Der Klinische Ablauf.[BollE94]

„Die präoperative Phase ist als Zeit zwischen vorläufiger Verdachtsdiagnose mit der Konsequenz einer Operation und der endgültigen Diagnose festgelegt. Die Länge dieser Phase ist von der Dringlichkeit der Operation und den zur Verfügung stehenden Möglichkeit abhän­gig“ [BollE94], d.h. theoretisch kann sie eine Zeitspanne erhalten, während der Patient sich au­ßerhalb der Klinik befinden kann.

Die Aufgaben dieser Phase sind:

- Erkrankungsbezogene Diagnostik
Diagnosesicherung und
Quantifizierung der Diagnose im Hinblick auf chirurgische Konsequenz

- Patientenbezogene Diagnostik
Abschätzung des individuellen Operationsrisikos auf den Patienten,
Risikoanalyse.[BollE94]

Die postoperative Phase ist dagegen als der Zeitraum festgelegt, der nach der durchgeführten Operation beginnt und mit der definitiven Heilung endet.

Die vergleichende Qualitätssicherung ärztlichen Handels erfolgt mit dem Patienten und am er­reichten Ergebnisse. Vergleichen wird an Qualitätsindikatoren, deren Referenzbereiche an Mittel- oder wissenschaftlichen Eckwerten ausgerichtet werden.

2.2.4 Interne und externe Qualitätssicherung

Crus (1973) und Foord (1980) untersuchten postoperativ aufgetretene Wundinfektionen anhand einer prospektiven Untersuchung von 80 000 Wunden. Sie zeigten, daß die Infektions­rate über einen festgelegten Zeitraum gesenkt werden konnte. Seit dieser Untersuchung darf man davon ausgehen, daß die Erfassung des Behandlungsablaufes einen wichtigen Beitrag zur Qualitätsverbesserung leisten kann.

Leistungsfähigkeit Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin sind in den letzten Jahren zunehmend aktuell geworden. Steigende Personal- und Investitionskosten, Vermehrung der Behandlungsfälle bei gleichzeitiger Reduktion der Liegezeit stehen der Verkürzung der Wo­chen­arbeitszeit und sinkendem finanziellen Spielraum gegenüber. Trotzdem soll ein hohes Qualitäts­niveau der medizinischen Behandlung gewährleistet sein [WoPich97].

Darüber hinaus kann grundsätzlich zwischen internen und externen Qualitätssicherungs­maß­nahmen unterschieden werden. Kontrollsysteme wie Zweitmeinungen, Chef- und Oberarztvi­siten sind in dem stark hierarchisch strukturierten Krankenhauswesen mit dem erfahrensten Ärzten an der Spitze der Pyramide bereits seit langem Gewohnheit.

„Interne“ Qualitätssicherungsmaßnahmen zielen auf die systematische Fort- und Weiterbil­dung der Ärzte und des medizinischen Personals, ermitteln Komplikations- und Infektionsra­ten und geben Aufschluß über die Prozeß- und Ergebnisqualität durch ein System des Follow-up von Patienten. Dies geschieht beispielsweise durch Forschungsarbeiten, die sich mit dem Zeitlang-Ergebnis von Patienten beschäftigen, die einer bestimmten Maßnahmen unterzogen worden sind (Tabelle 2-2.).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2-2: Interne Qualitätssicherungsmaßnahmen im Krankenhaus.[GrRiem97]

Um kontinuierlich Behandlungsabläufe darstellen und Verbesserungsvorschläge erarbeiten zu können, müssen Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu einem festem Bestandteil innerhalb der Kli­nik gemacht werden [Booth 1993]. Entscheidend für den Erfolg eines krankenhausin­ternen Qulaitäts­sicherungssytems ist dessen Akzeptanz bei Ärzten und Pflegepersonal [Mason und Wells 1989].

Darüber hinaus existieren Leitlinien, die von Fachgesellschaften zu vielen Krankheitsbildern und Methoden erarbeitet worden sind. Ihre Zahl ist gerade in den letzten Jahren rapide ange­stiegen. Sie erhalten bestimmte Vorgaben zu Untersuchungen, zu Einrichtungen des Hauses etc. [HauSch97].

Zusammengefaßt: Die chirurgische Qualitätssicherung verbessert die Qualität ärztlichen Han­dels in der Klinik. Sie wird durch prospektive Erfassung relevanter Daten möglich, wobei die Si­cherung der Qualität von der regelmäßigen Kontrolle der Ergebnisse abhängig ist. Ihre Durch­führung ist an Ressourcen gebunden. Unter der Voraussetzung einer unabhängigen Datener­hebung und unter Benutzung einer einheitlichen Komplikationsdefinition können in der Zukunft Krankenhausleistungen verglichen werden [WoPich97].

„Externe“ Qualitätssicherung heißt, daß eine unabhängige Kommission entsprechende Unter­suchungsergebnisse oder Abläufe von außen kontrolliert, entweder in dem sie direkt vor Ort prüft, die Krankenhäuser standardisierte Fragebogen zu bestimmten Maßnahmen beantworten oder indem die Kliniken der Kommission entsprechende Befunde zur Begutachtung schic­ken. [JasH97]

Für die Qualitätssicherung in der stationären Versorgung stellt das Gesundheitsreformgesetz in Deutschland von 1989 den vergleichenden Charakter von Prüfungen heraus, auch wenn der Begriff „externe Qualitätssicherung“ selbest nicht vorkommt, dort heißt es:

Durch die verschieden Ausprägung der Vergleichsgrößen (Indikatoren) kann zwischen guter und schlechter Qualität unterschieden werden, wobei für die Erstellung dieser Indikatoren ganz bestimmte Regeln gelten: Sie müssen wichtig für das Qualitätsziel sein, verständlich, ein­leuchtend. Schließlich müssen die Indikatoren meßbar und durch Verhältnisänderung beeinfluß­bar sein.

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Solange es sich allein um die Messung der Qualität handelt, kann nur von einer Qualitätskon­trolle gesprochen werden, da die Qualitätssicherung mehr umfaßt.

Bestandteile gängiger Paradigmen der Qualitätssicherung sind die Erkennung von Schwach­stellen, die Ursachenanalyse, die Entwicklung von Lösungsansätzen, deren Umsetzung und Evaluation. Es handelt sich dabei um einen sich ständig wiederholenden Ablauf [FelM97].

Zusammengefaßt: Externe Qualitätssicherung kann durch die Entwicklung von Qualitäts­indi­ka­toren, durch regionale, durch klinikbezogene oder arztbezogene Vergleiche sowie durch Schaffung von Transparenz nach innen wie nach außen einen wichtigen Beitrag zur Qualität leisten. Die wirkliche Sicherung des Qualitätsniveaus und dessen kontinuierliche Verbesserung ist aber nur durch den Leistungserbringer selbst möglich [FelM97].

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3 Untersuchungsmethoden und Werkzeuge

Ziel der Informationsgewinnung ist die Beschreibung der aktuellen Situation der Qualitätssicherung im arabischen und deutschen Umfeld. Dabei stehen die Erwartungen, die in den Krankenhäusern an die medizinische Qualitätssicherung gestellt werden, im Mittelpunkt des Interesses. Der zu Beginn geringe Informationsstand über die Verhältnisse im arabischen Raum legt eine explorative Untersuchung nahe. Im Allgemeinen dienen explorative Untersuchungen dazu, ein für ein Problem relevante Einflußfaktoren zu identifizieren, Zusammenhänge zwischen Variablen zu entdecken, Untersuchungsprobleme zu präzisieren, komplexe Fragen in Einzelfragen zu gliedern usw.

Die in dieser Arbeit benutzte Vorgehensweise ist in drei Teilschritte gegliedert. Zu Beginn wurde ein systematisches Literaturstudium vorgenommen, um möglichst alle relevanten publizierten Daten zusammengetragen. Anschließend wurde durch eine gezielte schriftliche Befragung von bekannten Organisationen und Experten der Informationsstand ausgebaut. Abschließend wurden mehrere Experteninterviews zur Vertiefung des Wissens durchgeführt. Im folgenden werden diese Teilschritte näher beschrieben:

3.1 Literaturrecherche

Ausführliche wissenschaftliche Literaturrecherche auf der Basis von elektronischen Datenbanken, im Internet, in den Fachzeitschriften sowie zu diesem Thema im Markt existierenden Fachbücher, die sich mit der Problematik der medizinischen Qualitäts­sicherung beschäftigen und zur Gewinnung eines praxisorientierten Verständnis­ses der Qualitätssicherung und deren Konzepte in beiden Kulturkreisen dienten. Es wurde in folgende Literatur-Datenbanken eine OnLine-Recherche durchgeführt: Medline, HealthWord, Somed, Yahoo. Die Suchbegriffe waren: qua-lity, assurance, qualität, sicherung, maßnahme, appen­dicitis, appendectomy, appen-dektomie, behandlung, ver­fahren, abdominal, treatment, proce­dure, measuer, arab*, countries, syri*, jordan*, saudi srab*, uae, dubai; emirat*, deutsch­land, ger­many. Es wurde parallel eine systematische Fachzeitschriftensuche durchgeführt (s. Literatur­recherche).

Zusätzlich zu dieser Literaturrecherche wurden insgesamt 52 verschiedene Organisationen (inkl. Krankenhäusern und Ministerien) angeschrieben, um zusätzliches Informationsmaterial zu erhalten. Dabei wurde um die Überlassung von Unterlagen und Informationen gebeten. Dies erfolgte im August 1998. Im September 1998 wurde eine Erinnerung an die Befragten gesendet. Eine Liste der wichtigsten Institutionen ist im folgenden aufgelistet:

- Departement for Health Care Services - Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales
- SQS Servicestelle QualitätsSicherung (Deutsches Krankenhaus Institut)
- Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (Deutsch­land)
- The Ministry of Health of Syrien (Quality Assurance Dept.)
- Quality Assurance Departement (King Faisal Specialist Hospital and Research Center (KFSH&RC) in Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia)
- Departement Preventive Medicine -The Ministry of Health (in the United Arab Emi­rates)
- The Ministry of Health of Jordan, Preventive Health Control Division, Mo-nitoring and Quality Control Directorate
- World Health Organization – EMRO (Eastern Mediterranean Region Organiza­tion
- Health Quality Certification Board (HQCB) of the National Association for Healthcare Quality (USA)

3.2 Explorative Expertenumfrage (struktuierter Fragenbogen)

Die explorativen Expertenbefragungen im arabischen und deutschen Raum zum Thema Quali­täts­sicherung in der Medizin wurde mit einem dazu entworfenen Fragebogen vorgenommen. Hervorzuheben ist, daß der Fragebogen sowohl die arabischen wie auch die deutschen Verhältnisse erfassen soll. Die eigentliche Datensammlung wurde auf zwei verschiedenen Wegen vorgenommen:

a) Auf der Jahrestagung der „Union Arabischer Mediziner in Europa“ vom 28.-30.08.1998 wurde mit Hilfe des Fragebogens die schriftliche Befragung durchgeführt. Die Teilnehmern dieser Tagung arbeiten in verschiedenen arabischen und europäischen Ländern, vorwiegend aber in Deutschland. Ein Teil dieser Teilnehmer haben die Erfahrungen bezüglich Fragen der Qualitätssicherung sowohl in ihren arabischen Heimatländern als auch hier in Deutschland gesammelt. Diese Umfrage wurde durchgeführt, um den aktuellen Zustand der QS-Aktivitäten der arabi­schen Medizinern zu erheben.
b) Der Fragebogen wurde zusammen mit der Bitte um Informationen und Unterlagen an verschiedene Organisationen versandt. Diese sind identisch mit denen im Rahmen der Literaturrecherche angeschriebenen.

Wie bereits im ersten Kapitel erwähnt, wird in dieser Arbeit exemplarisch das Thema Abdominalchirurgie untersucht. Der Fragebogen umfaßt 10 Fragen zur Qualitätssicherung und QS–Aktivitäten. Dabei geht es um inhaltliche und organisatorische Abläufe bei der Qualitässicherung. Zur einfacheren Auswertung sind die vorgegebenen Antwortmöglich­keit­en eingeschränkt. Die Beantwortung erfolgt dann durch einfaches Ankreuzen der vorgegeben Antwortmöglich­keit­en. Zusätzlich ist bei einigen Fragen Raum für freie Angaben gegeben. Dieser Fragebogen wurde in zwei Sprachen (Arabisch und Deutsch) angefertigt. (s. Anhang B1, B2)

Frage 1: Existiert eine Art von QS-Maßnahmen in Ihrer Klinik ?

Antwortmöglichkeiten: a) Ja ; b) Nein ; c) Keine Angabe

Frage 2: Was sind die Ziele Ihrer QS-Maßnahmen ?

Antwortmöglichkeiten: a) Vergleich mit anderen KH ; b) Verbesserung der Prozeß­ab­läufe ; c) Über­prüfung der eigenen Therapieergebnisse ; d) Konkurrenzfähig zu sein ; e)Kostensenkung

Frage 3: In welchen Stadium befinden sich Ihre Projekte zu Qualitätssicherung ?

Antwortmöglichkeiten: a) Im Vorbereitung ; b) In Pilotphase ; c) In Routine ;d) Keine Projekte

Frage 4: Wer führt die QS-Maßnahmen durch ?

Antwortmöglichkeiten: a) Alle Ärzte ; b) Nur bestimmte ausgewählte Ärzte ; c) Nur As­sisten­ten ; d) Ärzte (Dokumentations-Assistenten) ; e) Keiner

Frage 5: Welche Techniken werden dabei verwendet ?

Antwortmöglichkeiten: a) EDV (vernetzt) ; b) EDV (Einzelplatz) ; c) Papier (vor­struk­turiert) ; d) Keine

Frage 6: Hat Ihre Klinik eine QS-Arbeitsgruppe oder –Beauftragten ?

Antwortmöglichkeiten: a)Ja ; b) Nein; c) Keine Angabe

Frage 7: Wo stehen die Probleme bei der Entwicklung, Umsetzung von QS-Maßnahmen in Ihrer Klinik ?

Antwortmöglichkeiten: a) Im Ressourcen-Mangel ; b) Bei der Umsetzung ; c) Bei der Ein­stellung zur Qualitätssicherung ; d) Bei der Gefahr der externen Kontrolle ; e) Sonstige

Frage 8: Hat Ihre Klinik Erfahrung bei der Planung, Durchführung oder Beteiligung an wissen­schaftlichen Projekten über QS-Maßnahmen ?

Antwortmöglichkeiten: a) Ja ; b) Nein ; c) Keine Angabe

Frage 9: Würde sich Ihrer Klinik Hilfe bei der Diskussion, Entwicklung oder Umsetzung von QS-Maßnahmen wünschen ?

Antwortmöglichkeiten: a) Ja ; b) Nein ; c) Keine Angabe

Frage 10: Käme es für Sie oder für Ihre Klinik in Frage ?

10a) Mit anderer Klinik zusammenzuarbeiten:

Antwortmöglichkeiten: a) Ja ; b) Nein ; c) Keine Angabe

10b) Oder von anderen Kliniken existierende QS-Maßnahmen zu übernehmen:

Antwortmöglichkeiten: a) Ja ; b) Nein ; c) Keine Angabe

3.3 Experteninterviews

Neben dem Fragebogen wurde eine mündliche Befragung zum Thema Qualitätssicherung und QS–Aktivitäten durchgeführt. Die Angabe des Namens auf dem Fragebogen blieb den Befragten frei überlassen. Waren Namensnennungen vorhanden, so bot sich eine einfache Möglichkeit, basierend auf den Fragen der schriftlichen Befragung, ein Experteninterview durchzuführen.

Die Fragen richteten sich an die Mediziner und beinhalteten direkte Aussagen sowohl über QS- Maßnahmen, QS- Kriterien als auch QS- Erfahrungen in der Chirurgie insbesondere in der Abdominalenchirurgie aus medizinischer Sicht.

Die Angabe des Namens blieb den Befragten frei überlassen. Waren Namensnennungen vorhanden, so bot sich eine einfache Möglichkeit, basierend auf den Fragen der schriftlichen Befragung, ein Experteninterview durchzuführen.

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^[1] GAP GmbH, Am Exerzierplatz 14, 68167 Mannheim, Deutschland

^[2] Sehe Definitionen im Anhang A

^[3] Sehe Abschnitt „Qualitätskriterien“.