Marktanalysen im Gesundheitssektor. Potenziale und Grenzen für Akutkrankenhäuser auf Grundlage öffentlich zugänglicher Qualitätsdaten

INHALTSVERZEICHNIS

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung und Forschungsfrage
1.3 Aufbau der Bachelorthesis
1.4 Methodik der Arbeit

2 Theoretische Grundlagen
2.1 Qualität
2.2 Qualitätssicherung
2.3 Qualitätsverbesserung
2.4 Qualitätsmanagement
2.5 Entwicklung der rechtlichen Anforderungen
2.6 Qualitätsindikatoren und Verfahren
2.6.1 Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
2.6.2 Strukturierte Qualitätsberichte
2.6.3 Qualitätssicherung mit Routinedaten
2.6.4 Patients’ Experience Questionnaire
2.7 Qualitätsvergleichsportale der Krankenkassen
2.7.1 Weisse Liste
2.7.2 TK-Klinikführer
2.7.3 BKK Klinikfinder
2.8 Internetportale zur Qualitätsbewertung
2.9 Marktanalyse
2.9.1 Marktpotenzialanalyse
2.9.2 Umfeldanalyse
2.9.3 Wettbewerbsanalyse
2.10 Akutkrankenhaus / Schwerpunktversorgung

3 Praxisteil: Marktanalyse am Beispiel der Ammerland-Klinik GmbH
3.1 Vorstellung der Ammerland-Klinik GmbH
3.2 Durchführung der Marktanalyse
3.2.1 Durchführung der Marktpotenzialanalyse
3.2.2 Durchführung der Umfeldanalyse
3.2.3 Durchführung der Wettbewerbsanalyse

4 Fazit
4.1 Zusammenfassung und Diskussion
4.2 Beantwortung der Fragestellung und Ausblick
4.3 Selbstkritische Reflexion

Literaturverzeichnis

Anhang XIV

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: Entwicklung der Krankenhausfallzahlen von 1998 bis 2015

Abbildung 2: Der PDCA-Zyklus

Abbildung 3: Ebenen des Qualitätsmanagement

Abbildung 4: Strukturierter Dialog

Abbildung 5: Zeitliche Entwicklung der veröffentlichungspflichtigen Qualitätsindikatoren

Abbildung 6: Betrachtungszeitraum des QSR-Verfahren

Abbildung 7: Legende der QSR-Daten

Abbildung 8: Screenshot des Farbschemas des BKK-Klinikfinders

Abbildung 9: Screenshot des Bewertungsformulars des Krankenhaus.de Vergleichsportals

Abbildung 10: Portfolioanalyse

Abbildung 11: SWOT-Matrix

Abbildung 12: Einflussfaktoren der Umfeldanalyse

Abbildung 13: Organigramm der Geschäftsführung der Ammerland-Klinik GmbH

Abbildung 14: PEQ-Ergebnisse zu der Weiterempfehlung der Referenzkliniken

Abbildung 15: Zufriedenheit mit der ärztlichen Versorgung

Abbildung 16: Fragen zu der ärztlichen Versorgung

Abbildung 17: Zufriedenheit mit pflegerischer Betreuung

Abbildung 18: Fragen zu der pflegerischen Betreuung

Abbildung 19: Zufriedenheit mit Organisation und Service

Abbildung 20: Fragen zu der Organisation und zum Service a)

Abbildung 21: Fragen zu der Organisation und zum Service b)

Abbildung 22: SWOT-Matrix für die Ammerland-Klinik GmbH

Abbildung 23: Fallzahlen der Ammerland-Klinik GmbH von 2008 bis 2014

Abbildung 24: Bevölkerungsstruktur des Landkreis Ammerland (Stand: 31.12.2015)

Abbildung 25: Screenshot des QSR-Datenvergleichs zwischen der Ammerland-Klinik GmbH und dem St. Johannes-Hospital gGmbH bei Gallenblasenentfernung

Abbildung 26: Stärken-Schwächen-Analyse zur Gallenblasenentfernung bei Gallensteinen

Abbildung 27: Benchmarking zu der Organisationszufriedenheit

TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Literaturrecherche und Bewertung

Tabelle 2: Merkmale der phasenorientierten Qualitätsdimensionen nach Donabedian

Tabelle 3: Grundsätze und Themen des Qualitätsmanagements

Tabelle 4: Gesundheitsreformen seit

Tabelle 5: Einzelfragen der PEQ

Tabelle 6: PEQ Bewertungsskalar

Tabelle 7: Übersicht der Krankenkassen Qualitätsvergleichsportale

Tabelle 8: Darstellungselemente der Weissen Liste

Tabelle 9: Qualitätsdimensionen der TK-Patientenbefragung

Tabelle 10: Punktesystem der TK-Befragung

Tabelle 11: Übersicht der Internetvergleichsportale für Krankenhausqualität

Tabelle 12: Übersicht der Versorgungsstufen

Tabelle 13: Haupt/-Belegabteilungen und medizinische Zentren der Ammerland-Klinik GmbH

1 EINLEITUNG

1.1 PROBLEMSTELLUNG

Seit Einführung des Diagnosis Related Groups (DRG)-Abrechnungssystems im Jahre 2004 werden die Krankenhausleistungen auf der Grundlage eines Pauschalsystems mit Zu- und Abschlägen vergütet. Dies hat dazu geführt, dass der deutsche Krankenhausmarkt seit einigen Jahren in ei- nem strukturellen Wandel geraten ist, diese Transformation wird auch in Zukunft bedeutsam bleiben. So ist zum Beispiel die Zahl der Kliniken in Deutschland von 2411 in 1991 auf 1956 in 2015 gefallen¹. Laut des DKI-Krankenhaus Barometer von 2014 verzeichneten 42 % der deut- schen Krankenhäuser im Jahr 2013 eine negative Bilanz². Des Weiteren gibt es in den letzten Jahren eine wachsende Zahl an Kliniken, die in die private Trägerschaft überführt wurden. Nach Angabe des Statistischen Bundesamts aus dem Jahr 2014 ist mittlerweile jede dritte Klinik in einer privaten Trägerschaft. Jedoch ist nur jedes sechste Krankenhausbett in privater Hand, das bedeutet, dass die Mehrheit der Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung in private Krankenhäuser umgewandelt wurden³. So wurden im Jahr 2004 insgesamt rund 16,8 Millionen Patienten⁴ in deutschen Kliniken behandelt, im Jahr 2015 rund 19,2 Millionen⁵ Patienten, dies entspricht einen Zuwachs von 12,5 % für einen Zeitraum von 11 Jahren⁶ (siehe Abbildung 1). Dieser gestiegene Bedarf lässt sich durch die demografische Entwicklung und die morbider wer- dende Gesellschaft in der Deutschen Bundesrepublik erklären. Durch diese Einflussfaktoren ist in den vergangenen Jahren der Bedarf der Krankenhausdienstleitungen stetig gewachsen.⁷

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Entwicklung der Krankenhausfallzahlen von 1998 bis 2015.

Quelle: Eigene Darstellung nach Statista 2017, o. S.

Zudem besitzen Krankenhäuser in der deutschen Volkswirtschaft einen besonderen Stellenwert. So betrugen die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen in 2015 für die Behandlungen und Therapien in den Kliniken 70,25 Milliarden Euro⁸. Des Weiteren sind in den Krankenhäusern der Bundesrepublik rund 1,19 Millionen Menschen beschäftigt⁹. Somit gehören die Krankenhäuser in vielen Regionen zu den größten und wichtigsten Arbeitgebern. Vor dem Hintergrund des be- stehenden Entgeltsystems und des dadurch hervorgerufenen Wettbewerbs um umsatzstarke Fälle, ist die Treue von Patienten gegenüber stationären und ambulanten Leistungserbringern ein entscheidender Erfolgsfaktor. Diejenige Klinik die über einen möglichst hohen Loyalitätswert verfügt und diesen Wert langfristig halten kann, wird im Weiteren durch zufriedene Patienten weiterempfohlen. Des Weiteren sind loyale Patienten bis zu einem gewissen Grad immun gegen äußere abwerbemaßnahmen regionaler Wettbewerber.¹⁰

Aus den zuvor genannten Gründen werden Marktanalysen im Krankenhaussektor heutzutage immer bedeutsamer, da die Herausforderungen an Kliniken zunehmend komplexer werden und der Wettbewerbsdruck ansteigt. Mithilfe von Marktanalysen können auf Grundlage von Datenauswertungen und ableitender Maßnahmen Kliniken wettbewerbs- und überlebensfähig bleiben, in dem sie darauf aufbauende Strategien entwickeln.¹¹

1.2 ZIELSETZUNG UND FORSCHUNGSFRAGE

Aus den zuvor genannten Gründen, wie z. B. des immer stärker werdenden Wettbewerbs im Gesundheitssektor, ist das Ziel der vorliegenden Arbeit die Ausarbeitung und Analyse von Qua- litätsdaten. Die Ammerland-Klinik GmbH dient hierbei als Referenzeinrichtung für eine Gegen- überstellung der Qualitätsdaten aller relevanten und regional tätigen Mitbewerber in einem Umkreis von 25 km. Zudem soll gezeigt werden welche Möglichkeiten und Grenzen Marktana- lysen für die Ammerland-Klinik GmbH bieten. Vor diesem Hintergrund und der steigenden Rele- vanz ergibt sich für die Bachelorthesis folgende Forschungsfrage die im Laufe der Arbeit beant- wortet werden soll:

Welche M ö glichkeiten und Grenzen bieten kontinuierlich durchgef ü hrte Marktanalysen die auf Qualit ä tsdaten basieren, f ü r die Patientenzufrieden- heit, um die Marktposition eines Krankenhauses nachhaltig sicherzustellen?

Damit ein Überblick über die Bachelorthesis möglich ist, wird im nächsten Kapitel der Aufbau der Arbeit und die entsprechenden Kapitel im Detail beschrieben.

1.3 AUFBAU DER BACHELORTHESIS

Die vorliegende Arbeit ist in vier Hauptkapitel unterteilt, der Einleitung, den theoretischen Grundlagen, dem Praxisteil und einen abschließenden Fazit.

Das erste Kapitel dient als Einführung in die Thematik der Bachelorthesis. Der Abschnitt ist wiederum in die Problemstellung, Zielsetzung, Forschungsfrage, Aufbau der Bachelorthesis und Methodik der Arbeit untergliedert.

Das zweite Kapitel befasst sich mit den theoretischen Grundlagen, es werden alle relevanten Begriffe und Verfahren definiert und erklärt. Dabei handelt es sich um Begriffe wie z. B. Qualität, Qualitätsindikatoren, Qualitätsvergleichsportale, Internetportale zur Qualität und Marktanalyse usw. Damit ein verständlicher und logischer Verlauf der Arbeit gewährleistet werden kann, werden die erforderlichen Termini im Gesundheitssektor eingeordnet und erläutert. Des Weiteren folgt ein Überblick über das Themenfeld.

Das dritte Kapitel befasst sich mit dem Praxisteil der Bachelorthesis, in diesem Abschnitt wird die Ammerland-Klinik GmbH als Referenzkrankenhaus für die Marktanalyse vorgestellt. Im Anschluss erfolgt die Marktanalyse der Qualitätsdaten die untergliedert ist in Marktpotential-, Umfeld- und Wettbewerbsanalyse.

Im vierten und abschließenden Kapitel werden alle gewonnenen Erkenntnisse der Bachelorthesis zusammengefasst und resümiert. Dazu werden die wichtigsten Möglichkeiten und Grenzen formuliert und definiert. Des Weiteren wird basierend auf den Erkenntnissen die Forschungsfrage beantwortet. Zudem wird ein Ausblick in die zukünftige Entwicklung beschrieben. Als letzter Bestandteil der Arbeit wird eine selbstkritische Reflexion beschrieben.

Im nach folgenden Kapitel wird die Methodik der Bachelorthesis begründet und erörtern.

1.4 METHODIK DER ARBEIT

In diesem Abschnitt wird die Methodik der vorliegenden Bachelorthesis vorgestellt. Für die systematische Erarbeitung und Beantwortung der Forschungsfrage, werden die nachfolgenden öffentlichen Qualitätsvergleichsportale und Bewertungsportale ausgewertet. Mit Hilfe der gewonnen Daten werden im Anschluss die Potentiale und Grenzen für Akutkrankenhäuser definiert. Die Ammerland-Klinik GmbH dient dabei als Beispielgesundheitseinrichtung, hierfür werden in einem Umkreis von 25 km die Qualitätsdaten in einer Marktanalyse aufgearbeitet und mit der Ammerland-Klinik GmbH verglichen. Der 25 km Radius wurde gewählt, da die Datenmenge sonst die Bachelorthesis zu unübersichtlich machen würde.

Die untersuchen Qualitätsvergleichsportale lauten wie folgt:

a. Weisse Liste
b. AOK Krankenhausnavigator
c. BARMER GEK Krankenhausnavi
d. TK-Klinikführer
e. Deutsches Krankenhausverzeichnis.de
f. Krankenhaus.de
g. Qualitätskliniken.de
h. findthebest.de
i. vdek-kliniklotse.de
j. Klinikbewertungen.de

Nach der Beschreibung der methodischen Herangehensweise der Bachelorarbeit, folgt nun die Erörterung der Methodik mit deren Hilfe die Literaturrecherche erstellt wurde. Bei der systema- tischen Literaturrecherche wurden die folgenden Datenbanken und Suchmaschinen genutzt:

a. Springer Link
b. Google Scholar
c. Google
d. WISO
e. BASE
f. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)
g. Deutsche Zentralbibliothek für Medizin (LIVIVO)
h. Bibliomedmanager
i. Gesamt-Katalog der Landesbibliothek Oldenburg
j. Gesamt-Katalog der Bibliothek der Hochschule Emden/Leer
k. Intranet der Ammerland Klinik GmbH

Die Suche wurde auf deutschsprachige Literatur im Publikationszeitraum von 2012 bis 2017 begrenzt. Hierbei gab es vereinzelt Ausnahmen, wenn es sich um Quellen handelte, die bis heute eine hohe Reputation genießen (Definitionen oder Primärliteratur). Zur Auswahl der Literatur wurden Ein-/Ausschlusskriterien definiert.

Die Einschlusskriterien lauten wie folgt: Ansätze mit Krankenhausbezug Ansätze mit Bezug auf die Patientenzufriedenheit Ansätze zum Thema Gesundheitssektor Ansätze zum Thema Qualitätsdaten Ansätze mit Bezug auf Qualitätsbewertung Ansätze mit Bezug auf Marktanalysen

Die Ausschlusskriterien lauten wie folgt:

Literatur/Quellen die vor 2012 veröffentlicht wurden. Ausgenommen davon sind Quellen, die eine große Reputation genießen wie z. B. Methoden oder Definitionen (Primärliteratur), die bis heute gültig sind

Wenn die Nachvollziehbarkeit der Literatur in der Darstellung nicht gewährleistet ist

Wenn der Nutzen und das Ergebnis der Quelle nicht relevant ist (somit nicht zu den Einschlusskriterien passen)

Wenn kein korrektes methodisches Vorgehen erkennbar ist

Bei der Durchführung der Recherche wurden in einigen Fällen Suchbegriffe mit der Funktion AND verbunden, um die Menge an Literaturtreffern zu reduzieren und um die Relevanz der Ergebnisse zu erhöhen. Die systematische Recherche zu den wichtigsten Suchbegriffen, soll in der folgenden Tabelle dargelegt werden (siehe Tabelle 1):

Tabelle 1: Literaturrecherche und Bewertung.

Quelle: Eigene Darstellung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2 THEORETISCHE GRUNDLAGEN

In diesem Kapitel werden die relevanten Begriffe erläutert und im Gesundheitssektor eingeordnet. Daher werden zunächst die Begriffe Qualität, Qualitätssicherung, -management, -verbesse- rung, die Indikatoren der Qualität, die Vergleichsportale, Schwerpunktversorgung, Akutkrankenhaus und die Marktanalyse definiert und im deutschen Gesundheitswesen verortet.

2.1 QUALITÄT

Das Wort Qualität kann von dem lateinischen Begriff „qualitas“ (Eigenschaft, Beschaffenheit, Verhältnis) abgeleitet werden. Dieser Begriff wird umgangssprachlich oft mit „guter Qualität“ gleichgestellt.¹² Des Weiteren wird in abstrakter objektiver Form von hoher oder niedriger Qua- lität gesprochen. Bei subjektiver Betrachtungsweise wird ein Produkt oder eine Dienstleistung als zufriedenstellende Qualität in Zusammenhang gesetzt. Im letzten Umkehrschluss sind jedoch alle Qualitäten subjektiv, da ihre Eigenschaften durch subjektive Auffassung mitgeprägt werden. Daher ist für die Herangehensweise und die wissenschaftliche Erörterung von qualitätsbezoge- nen Fragestellungen eine Begriffserklärung in Form von Standards, Normen und Zielen erforder- lich.¹³

DIN EN ISO 9000

„Qualität. Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt Definition aus der früher gültigen.“¹⁴

DIN EN ISO 8402

„Qualität. Gesamtheit von Merkmalen einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen.“¹⁵

In der ISO-Normung wird Qualität als Erfüllung von Anforderungen definiert. Der Kunde stellt hierbei die Anforderungen an die Dienstleistung oder an das Produkt für das er bezahlt hat. Zu- dem gibt es weitere Parameter, die formuliert werden, wie zum Beispiel Sicherheits- und Um- weltschutzbestimmungen. Qualität ist das Spektrum, das eine Leitung oder eine Ware (als eine Einheit) umspannt und diese Parameter erfüllt. Deshalb gibt es nur begrenzt schlechte oder gute Qualität. Ausschlaggebend ist immer die Definition des Kunden, die Qualitätsparameter werden

Theoretische Grundlagen

nach seinen Maßstäben ausgerichtet, diese Maßgaben beinhalten auch immer Kosten-Nutzen Abwägung. Zudem können unterschiedliche Kundengruppierungen verschiedene Vorlieben und Anforderungen an dasselbe Produkt stellen. Daher bewerten und beurteilen diese Kundengruppierungen Qualität unterschiedlich.¹⁶

Kundenwünsche werden im Wirtschaftssektor als Maßgabe gesehen und nach diesen Vorgaben wird die Produktion oder das Angebot einer Leistung ausgerichtet. Kundenvorgaben können z.

B. Service, Preis, Lieferzeit, Rückgaberecht, Lieferzeit und die Funktion eines Produktes sein. Durch Beobachtungen, Datenerhebungen und - analysen ist die Marktforschung kontinuierlich damit beschäftigt eine möglichst genaue Wiedergabe des Kundenbedarfes und der hierfür geforderten Qualitätsmaßstäbe zu ermitteln. Diese Maßgaben können somit in die Dienstleistung oder das Produkt einfließen.^{17 18 19}

Nach einer allgemeinen Erörterung des Qualitätsbegriffes, kommt nun im Folgenden die spezielle Betrachtung und Beschreibung für das Gesundheitswesen. Hierfür werden die Qualitätsmodelle von Maxwell und Donabedian herangezogen und beschrieben.

Qualitätseinordnung nach Donabedian

In den 1960er Jahren entwickelte Avedis Donabedian ein dreistufiges aufeinander bauendes Qualitätsmodell für den Gesundheitssektor. Dieses Modell fokussiert die Leistungserstellungsprozesse im Gesundheitswesen und hat bis heute Bestand. Donabedian beschreibt in seinem Konzept drei Phasen der Dienstleitung, die in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität untergliedert werden (siehe Tabelle 2).²⁰

Tabelle 2: Merkmale der phasenorientierten Qualit ä tsdimensionen nach Donabedian. Quelle: Eigene Darstellung nach Hensen 2016, S. 25.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Strukturqualität: Mit diesem Begriff sind die strukturellen Grundlagen gemeint, die für die Erbringung von gesundheitlichen Leistungen erforderlich sind. Unter dem Begriff werden personenbezogene Grundvoraussetzungen wie zum Beispiel Qualifikation, Aus- bildung, Art und Anzahl des Personals definiert. Des Weiteren gibt es materielle Aspekte wie beispielweise bauliche Kapazitäten und die räumliche Ausstattungen einer Institu- tion. Zudem gibt es organisatorische Aspekte wie zum Beispiel die finanzielle Situation und die Aufbauorganisation.

Prozessqualität: Die Prozessqualität bezeichnet die internen Aktivitäten und Abläufe wie zum Beispiel einer Operation. Dieser Prozess kann weiter in Teilprozesse untergliedert werden wie z.B. Beratung, Diagnostik, Anamnese und Untersuchungstechniken. Bei der Dienstleistungserbringung wird die Qualität der jeweiligen Prozesse an der Art und Weise gemessen. Dabei werden speziell die Prozessaktivitäten der Organisation (Ablauforganisation) und der Arbeitsuntergliederung innerhalb der Teilprozesse auf Einhaltung der Standards und Anordnungen analysiert.

Ergebnisqualität: Unter diesem Begriff werden die Ergebnisse, die bei der Verarbeitung oder Transformation der Produktionsfaktoren entstehen, zusammengefasst. Aus medi- zinischer Sicht wird von Zielpunkten oder Versorgungsenden gesprochen. Oft wird auch der Begriff „Surrogatparameter“ verwendet. Bei rein ökonomischer Betrachtungsweise ist der Erfolg oder das Erreichen eines marktstrategischen Zieles von Bedeutung. Durch Messungen objektiver Verbesserungen (z. B. Überwindung einer Erkrankung) oder durch subjektive Parameter (z. B. durch die Patientenzufriedenheit) kann die Ergebnis- qualität taxiert werden.²¹

Unklar bleibt jedoch, inwieweit sich diese drei Qualitätselemente in einer wechselseitigen Wirkung auf das Gesamtkonzept (Effektstärken) auswirken. Es ist jedoch davon auszugehen, dass sich Struktur- und Prozessqualität, ebenso die Prozess- und Ergebnisqualität, positiv oder negativ beeinflussen. Empirisch ist dennoch nicht belegt, dass eine hohe Strukturqualität zu einer hohen Prozessqualität führt, ebenso führt eine hohe Prozessqualität nicht automatisch zu einer entsprechenden Ergebnisqualität.²²

Theoretische Grundlagen

Ein positives Ergebnis eines chirurgischen Eingriffs hängt sicher maßgeblich vom verwendeten Operationsbesteck und den fachlichen Kompetenzen des Chirurgen ab (Strukturqualität). Jedoch kann dadurch nicht sichergestellt werden, dass die im Einzelnen notwendigen sachlichen Prozesse (z. B. die Durchführung des Eingriffes selbst) korrekt umgesetzt wurden (Prozessqualität). Zudem kann bei fachgerechter Umsetzung aller erforderlichen Therapien und Behandlungen nicht immer die erwünschte Ergebnisqualität erreicht werden. Daher kann von einer Symbiose der drei Elemente oder Phasen als notwendige, nicht aber als hinreichende Bedingungen für Qualität im Gesundheitssektor ausgegangen werden.^{23 24}

Qualitätseinordnung nach Maxwell

Im Jahr 1984 stellte Maxwell sein umfangreiches Modell für den Begriff Qualität vor. Dabei be- schreibt Maxwell sechs Aspekte und Dimensionen seines Modells. Auf dieser Grundlage hat die US-amerikanische Qualitätsinitiative Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organiza- tions (JCAHO) ihre Maßstäbe und Qualitätskriterien festgelegt. Das JCAHO genießt in der Welt eine hohe Reputation.²⁵

Die Aspekte werden wie folgt von Maxwell beschrieben:

a. Zugänglichkeit: Betrachtung des Elements unter verschieden Entfernungen, sozialen o- der zeitlichen Begrenzungen wie zum Beispiel Wartezeiten, Wartelisten, Zahlungsfällig- keiten oder regionalen Distanzen bei der Umsetzung von Gesundheitsdienstleistungen. Die Frage hier lautet: „Bekommt jeder Patient die Dienstleistung, die er benötigt?“

b. Effektivität: In diesem Bestandteil werden die Ergebnisse der Therapien und Behand- lungen im technischen Sinn analysiert. Beispiele hierfür sind der Evidenzgrad, die Exper- tenmeinungen und der Wirkungsgrad usw. Mögliche Fragen hierbei könnten wie folgt lauten: „Wurde das gewünschte Ergebnis unter normalen Zuständen mit den Dienstleis- tungen erreicht?“ oder „Wurde eine bestmögliche Dienstleistung erzielt?“

c. Gleichheit: Bei diesem Aspekt geht es in erster Linie darum, dass Leistungserbringer alle Patienten mit den gleichen Maßstäben bemisst und sie dann ihren Bedürfnissen ent- sprechend versorgt. Die Frage die hier von Bedeutung sind lauten: „Gibt es diskriminie- rende Tendenzen bei der Erbringung von Leistungen für Bedürfnisse?“

Theoretische Grundlagen

d. Relation zu den Bedürfnissen: In dieser Dimension steht die Relevanz der Dienstleistung im Fokus. Die Frage laute hier: „Ist das Verhältnis zwischen Bedürfnissen und dem Gesamtangebot der Leistungen im Gesundheitssektor maximal ausgeschöpft?“ oder „Werden die Patienten nach dem aktuellen Stand des medizinischen und pflegerischen Wissens korrekt therapiert und behandelt?“

e. Effizienz: Unter diesem Gesichtspunkt versteht man einen Dienstleistungsprozess der ein gewünschtes Ergebnis zu möglichst geringen Kosten erzielt. Der Prozess erfolgt nach den Leitfragen. „Sind Ressourcen in Bezug zu dem Ergebnis minimal verbraucht worden?“ oder „Ist die Dienstleistung in einem kostengünstigen Verhältnis?“

f. Soziale Akzeptanz: In diesem Fall wird betrachtet, wie die Dienstleistung Im Umfang und in der Art und Weise für die Patienten zur Verfügung gestellt wird. Die wichtigen Para- meter sind zum Beispiel Organisationsstruktur, Privatsphäre, Menschlichkeit, Rücksicht und Vertrautheit. Die Leitfragen sind wie folgt definiert: „Unter Berücksichtigung der Patienteninteressen, wie werden die Dienstleistungen erbracht und kommuniziert?" und „Wie denken außenstehende Personen und die Patienten über die Leistungen?“²⁶

2.2 QUALITÄTSSICHERUNG

Für den weiteren Verlauf der Bachelorthesis wird in diesem Abschnitt der Begriff Qualitätssicherung im Detail erläutert und in Kontext mit dem Gesundheitswesen gebracht. Es werden unterschiedliche Betrachtungsweisen und Ziele beschrieben.

Das Konzept der Qualitätssicherung (QS) wurde ursprünglich zu Beginn der frühen Jahre des vo- rigen Jahrhunderts mit Beginn der Industrialisierung entwickelt und ist stark an dem Verständnis der Qualitätskontrolle angegliedert. Hierbei bedeutete QS am Ende oder während eines Prozes- ses in der Produktion eine Kontrolle durchzuführen, um festzustellen, ob die erwünschten Qua- litätsparameter vorliegen. Dabei der Qualitätsprüfungen werden Teilprozesse kontrolliert, um sicherzustellen, dass alle Arbeitsschritte fehlerfrei ablaufen. Ebenso können in ähnlicher Art und Weise Eingangskontrollen bzw. als Materialprüfung, Materialeignung oder Materialmenge durchgeführt werden.²⁷

In der späteren Entwicklung der QS konnten mit Hilfe von statistischen Auswertungsverfahren vollständige und langwierige Qualitätsprüfungen immer weiter reduziert werden. Im Gegenzug

Theoretische Grundlagen

wurden Stichprobenprüfungen durchgeführt. Mit dieser Entwicklung konnte der Prüfungsauf- wand und die damit verbundenen Kosten gesenkt werden. Vom eigentlichen Produktions- oder Dienstleistungsprozess blieben die Qualitätsprüfungen jedoch zunächst entkoppelt. Im weiteren Verlauf entwickelten sich die Systeme für die Qualitätssicherung heraus. Qualitätskontrollen wurden somit zu einem unternehmerischen Bestandteil. Mit der Einbeziehung der Mitarbeiter wurde im späteren Verlauf das Konzept des Qualitätswesens vorangebracht. Somit wuchs die Bedeutung des QS-Systems, indem nicht mehr nur die technische Betrachtung und Herange- hensweise gesehen wurde, sondern vielmehr erkannt wurde, dass QS ein essentieller Aspekt des unternehmerischen Grundverständnisses ist. Von nun an wurden alle Mitarbeiter in die Verant- wortung der QS einbezogen und integriert.²⁸

In letzter Konsequenz ist die QS ein eigenständiger Bereich im Management geworden. Durch diesen Schritt ist Qualität nicht mehr nur auf Produktions- und Dienstleistungsabläufe be- schränkt, sondern ist vielmehr ein Bestandteil der Unternehmensphilosophie. Dadurch sind alle Unternehmensbereiche mit QS Errungenschaften und Qualitätsverständnissen eingebettet und vernetzt. Dies stellt einen wirklichen Paradigmenwechsel da, weg von der eindimensionalen QS Betrachtung (Produktionsbezogen, technisch) hin zu einem präventivorientierten Managen der Qualität, in dem Qualität als Beitrag von jedem einzelnen Mitarbeiter gesehen wird. Mit dieser Entwicklung ist die QS jedoch nicht durch das Managen der Qualität abgelöst worden, das QS- Konzept ist vielmehr um weitere Elemente erweitert worden. Elemente wie etwa planerische und präventive Bestandteile des Qualitätskonzeptes. Somit wird QS heute nicht ausschließlich als reine Qualitätskontrolle verstanden.²⁹

Unter dem Begriff QS können alle Maßnahmen und Handlungen gefasst werden, die bei den diversen Patienten- und Anspruchsgruppen Vertrauen generieren. Hierbei ist es essentiell, dass Organisationen und Gesundheitseinrichtungen die gesetzlich- und fachlichen erforderlichen Erwartungen einhalten und erfüllen. Zu diesen Maßnahmen zählt z. B. die Offenlegung aller systematisch geplanten Aktivitäten, die die Qualität sichern sollen.³⁰

„Unter "Qualitätssicherung" versteht man heute den "Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden." (DIN EN ISO 9000:2005).“³¹

Theoretische Grundlagen

In der Gesundheitsversorgung ist es daher bedeutsam, die Patienten nicht erst am Ende oder während der Behandlung oder Therapie nach der Qualität der Versorgung zu überprüfen. Es ist essentiell wichtig, dass eine präventive QS stattfindet, damit die gewünschten Ergebnisse er- reicht werden. Schäden oder Beeinträchtigungen, die während der medizinischen oder pflege- rischen Behandlungen entstehen, können oftmals nicht oder rückgängig gemacht werden. Da- her haben präventive Qualitätssicherungsaktivitäten, die zur Fehlervermeidung oder zur Einhal- tung des Versorgungsstandards beitragen, einen großen Stellenwert für die Gesundheitseinrich- tungen. Aus diesem Grund und der des ständigen Verbesserungsanspruchs, ist QS im Gesund- heitswesen möglicherweise essentieller als in anderen Wirtschafts- und Gesellschaftsbereichen. Nach innen und nach außen generiert Qualitätssicherung Vertrauen in die Leistungsfähigkeit der Versorgungseinrichtungen. Dies ist von besonderer Bedeutung in dem Bereich einer Einrichtung, in denen es zu Zweifeln in die Leistungsfähigkeit der Versorgung kommen kann. In der Medizin, Pflege und den Therapieberufen hat das QS eine lange Geschichte. Denn überall dort wo, emp- findliche medizinische Geräte verwendet werden, wie z. B in den Laboren, in Transfusionsmedi- zin, im OP-Bereiche und Intensivmedizin, oder wo die Patientensicherheit durch menschliches Versagen oder Organisationsmängel droht, ist existieren zahlreiche kontrollierende und präven- tive Maßnahmen, die grundsätzlich der QS im engeren Sinne zugehörig sind. Das Qualitätssiche- rungskonzept ist dem Qualitätsmanagement nicht untergeordnet, vielmehr ergänzen sich beide Konzepte und bestehen nebeneinander. Oftmals wird QS in der historischen Betrachtung als Teil des Qualitätsmanagements beschrieben.^{32 33 34}

Qualitätssicherung wird in zwei Teilbereiche untergliedert:

a. Interne Qualitätssicherung, versteht man als Aktivitäten und Maßnahmen, die die Qua- lität in einem Bereich und Wirkungsraum eines Gesundheitsversorgers herstellt und ge- währleistet. Diese Aktivitäten sind für den Bereich beschränkt, sie greifen nicht in an- dere Bereiche ein.

b. Externe Qualitätssicherung ist im Gegensatz dazu der Vergleich mit externen Einrich- tungen und Organisationen (z. B. Laborringversuche).

Nach und nach wurden die Qualitätsvergleiche für alle Leistungserbringer im Gesundheitswerden verpflichtet eingeführt (§ 135a SGB V)³⁵.

Ziele der externen Qualitätssicherung:

a. Qualitätsmängel im Leistungsspektrum einer Gesundheitseinrichtung sollen analysiert und identifiziert werden, um somit Qualitätsverbesserungen umsetzen zu können,
b. Die Unterstützung der internen OS (das kontinuierlich, systematisch und berufsgrup- penübergreifend agiert),
c. Die Entwicklung von Qualitätsindikatoren, damit Therapie- und Behandlungsergebnisse Vergleichbar sind,
d. Die Qualität der Krankenhausleistungen soll durch spezifische, valide, signifikante und vergleichbare Ergebnisse gewährleistet und verbessert werden, speziell unter folgenden Gesichtspunkten:

-durch Stärkung der Selbstbestimmung der Patienten;
-mittels Indikatoren Erstellung für die Leistungserbringung;
-Adäquanz der Versorgungsleistung;
-Ergebnisqualität;
-Erbringung der gewünschten Qualität, durch Umsetzung von fachlichen und strukturellen Voraussetzungen.^{36 37}

2.3 QUALITÄTSVERBESSERUNG

In diesem Abschnitt soll der Begriff der Qualitätsverbesserung erläutern werden. Eins der wichtigen Instrumente hierfür ist der PDCA-Zyklus („Plan-Do-Check-Act“). Dieser Zyklus wurde von Deming entwickelt (in der Literatur oft auch Deming-Rad oder -Zyklus genannt) und ist seit vielen Jahren ein Hauptelement des QM. Mit seiner Hilfe kann der Qualitätsverbesserungsprozess in vier Phasen untergliedert und beschrieben werden. Des Weiteren können mit seiner Hilfe alle relevanten methodischen Aktivitäten des QM erklärt werden. Die Grundfunktionen der vier Phasen werden wie folgend von Deming erklärt (siehe Abbildung 2):

Planungsphase (Plan): Zu Beginn wird eine Ermittlung und Auswertung der Ist-Situation basierend auf der Grundlage problemspezifischer Daten durchgeführt. Im Anschluss werden die Ziele formuliert und festgelegt. Danach erfolgt die Planung der Maßnahmen zur Verbesserung der Situation.

Theoretische Grundlagen

Ausführungsphase (Do): Zuerst werden die geplanten Aktivitäten zur Zielerreichung durchgeführt. Im zweiten Schritt erfolgt die Beschreibung der erforderlichen Prozesse und die Verantwortlichkeiten und Befugnisse werden festgelegt.

Prüfphase (Check): In dieser Phase erfolgt die Überprüfung der Maßnahmen durch In- dikatoren, Kennzahlen, usw. Hierbei lauteten die Fragen: „Funktionieren die Arbeitsab- läufe wie geplant und wieweit wurden die Ziele durch Verbesserungsmaßnahmen er- reicht“?

Aktionsphase oder Verbesserungsphase (Act): In der letzten Phase wird ein Soll-Ist-Ver- gleich durchgeführt. Falls bei der Analyse kleinere Abweichungen aufgetreten, wird gegengesteuert. Sollten jedoch die formulierten Ziele nicht erreicht worden sein, erfolgt die Adaption der aktuellen Aktivitäten. Haben die Maßnahmen zu einem Erfolg geführt, werden die entsprechenden Aktivitäten in die Routine aufgenommen.³⁸

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Der PDCA-Zyklus.

Quelle: Eigene Darstellung nach Rollnik 2013, S. 354.

In der Praxis kann es jedoch zu Überschneidungen der vier Phasen kommen. So können zum Beispiel schon bei der Ausführung („Do“) Messungen („Check“) stattfinden oder es kommen schon Bestandteile des Mess- und Prüfverfahrens („Check“) im Bereich der Qualitätsbewertung („Act“) zum Einsatz. Außerdem ist für eine zielorientierte und erfolgreiche Planungsphase („Plan“) zuerst die Ermittlung von Problemfeldern durch Erfassung und Analyse („Check“) von

Theoretische Grundlagen

validen Fakten und Daten erforderlich.³⁹ Des Weiteren können die vier Phasen je nach QM-Kon- zept und Anwendung unterschiedlich viel Arbeitsumfang und Zeit in Anspruch nehmen. Beispiel- weise fokussiert sich das DIN-Qualitätskonzept auf die Planungsphase und räumt der Problem- analyse, Zielfindung und der Priorisierung von Verbesserungspotentialen den Hauptteil der Zeit zu. Obwohl der PDCA-Zyklus Einschränkungen vorweist, liefert er jedoch ein solides Handlungs- und Denkkonzept für das QM, dass die notwendigen Strukturen für faktenbasiertes und plan- volles Agieren erzeugt.^{40 41 42}

2.4 QUALITÄTSMANAGEMENT

In diesem Abschnitt wird der Begriff Qualitätsmanagement (QM) erörtert und im Gesundheits- wesen eingeordnet. Mit dem Konzept werden alle organisatorischen Aktivitäten, Dienstleistun- gen und Strukturen bezeichnet, die dazu beitragen, die Qualität in einer Einrichtung oder Orga- nisation zu verbessern. Der Qualitätsanspruch ist ohne den Managementbegriff nicht mehr vor- stellbar, denn Qualität muss nicht nur kontinuierlich überprüft werden, sondern ebenso müssen alle Aktivitäten und Maßnahmen die Qualität tangieren, geplant, gestaltet, geleitet („mana- gen“)⁴³ und gesteuert werden.

„Unter Qualitätsmanagement versteht man - entsprechend der Definition nach DIN EN ISO 9000:2005 - aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation, die darauf abzielen, die Qualität der produzierten Produkte oder der angebotenen Dienstleis- tung zu verbessern.“⁴⁴

DIN EN ISO 9000 Qualitätsmanagement

„Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität. Anmerkung: Leiten und Lenken bezüglich Qualität umfassen üblicherweise das Festlegen der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele, die Qualitätsplanung, die Qualitätslenkung, die Qualitätssicherung und die Qualitätsverbesserung.“⁴⁵

Nach Crosby ist QM eine permanente Aufgabe und gleichzeitig ein systematisches Konzept, dass gewährleistet, dass Maßnahmen durchgeführt werden, um Probleme präventiv zu verhindern.

Theoretische Grundlagen

Hierfür müssen Methoden und Konzepte in eine Organisation implementiert werden, die dazu beitragen, die Probleme zu beheben. QM ist nicht in der Lage Qualität „herzustellen“, es bietet und liefert jedoch die notwendigen Werte- und systematischen Rahmenbedingungen. Diese Rahmenbedingungen werden in drei Ebenen miteinander verknüpft, in eine normative, strategische und in eine operative Ebene (siehe Abbildung 3).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Ebenen des Qualit ä tsmanagement.

Quelle: Hensen 2016, S. 52.

Das QM beschränkt sich somit nicht nur auf die operative Ebene, sondern umfasst eine unter- nehmerische Herangehensweise die die gesamtplanerische Betrachtung einer Einrichtung oder Organisation mit normativen und strategischen Aspekten umschließt. Damit ist das QM in allen Dimensionen der Unternehmensführung integriert. Speziell sind damit die Unternehmens- werte- und Philosophien im Sinne des QM gemeint. Im Anschluss werden diese Werte in Quali- tätsziele- und Pläne für die Herleitung von Strategien (Qualitätsplanung) ableitet. Des Weiteren müssen zielorientierte Rahmenbedingungen und Strukturen aufgebaut und vollständig imple- mentiert werden. Von Bedeutung ist ebenso die Präzisierung von Ausführungen und Maßnah- men, die zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen (Qualitätsorganisation) beitragen. Hierbei hat die Geschäftsführung eine wichtige Pflicht. Sie trägt die Verantwortung dafür, dass auf allen Ebenen QM Maßnahmen umgesetzt werden. Hingegen ist die kontinuierliche Qualitätsbewer- tung eine Aufgabe die alle Ebenen überspannt. Die Bewertungen basieren auf sachgerechten Analysen der Qualitätsmanagementanforderungen (Qualitätsmessung). Die Anforderungen werden zudem hinsichtlich ihres Erfüllungsgrades überprüft (Qualitätsbewertung). Die Qualitätsverbesserung ist eine dynamische Perspektive die die Planung und Implementierung der Anforderungserfüllung unterstützt und komplettiert. (siehe Abbildung 3).⁴⁶

Es existieren zahlreiche Qualitätssysteme, die für den Aufbau und die Gestaltung in Einrichtun- gen oder Organisationen Werkzeuge entwickelt haben, jedoch basieren diese auf unterschiedli- chen Wertesystemen und Grundsätzen. Die Qualitätsgrundsätze sind dazu da, Wertesysteme mit wenigen inhaltlichen Schlagworten übersichtlich zumachen. Zudem kann sich das QM an diesen Themen orientieren (siehe Tabelle 3). Das internationale QM-Modell der ISO-Norm, ist das verbreitete und somit das bekannteste Modell. Die ISO-Normreihe umfasst acht Grundsätze, die sich in ähnlichen Abwandlungen in den weiteren QM-Modellen finden lassen.^{47 48 49}

Tabelle 3: Grunds ä tze und Themen des Qualit ä tsmanagements.

Quelle: Eigene Darstellung nach Hensen 2016, S. 44f.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ein essentieller Gedanke des QM ist der kontinuierliche Verbesserungsprozess (KVP), dieser steht im direkten Zusammenhang mit der Prozessorientierung. Das Konzept des kontinuierli- chen Verbesserungsprozesses entstammt dem japanischen Kaizen. Demnach ist nicht die sprunghafte Verbesserung mit Hilfe von Innovationen der Weg zum nachhaltigen Erfolg, son- dern die stetige Optimierung der Prozesse. Weitere Elemente dieses Modells sind die mitarbei- terorientierte Führung, die kontinuierliche Fort- und Weiterbildungen der Mitarbeiter und das betriebliche Vorschlagswesen (siehe Tabelle 3). Somit bedeutet das Modell nach Kaizen, das

Theoretische Grundlagen

nicht nur die reinen Kennzahlen und Ergebnisse in einem Unternehmen oder Organisation ana- lysiert werden, sondern es wird zudem bei den entscheidenden Abläufen untersucht, wie es zu einem Unternehmenserfolg gekommen ist, unabhängig von der reinen Wertschöpfungskette. Wenn dieses Prinzip von der Führungsleitung vorgelebt wird, dann erzeugt dies Motivation bei den Mitarbeitern. Dies wiederum initiiert die Mitarbeiter, auf der Basis eigener Prozesskenntnis, selbständig weitere Verbesserungen zu implementieren.⁵⁰ Somit werden die Prozesse in vielen kleinen Schritten optimiert und dies führt zu einer kontinuierlichen Steigerung der Qualität. So- bald ein Qualitätstand erreicht wurde, wird dieser dokumentiert und mittels Standardisierungen abgesichert. Dieser Stand kann dann wiederum weiter optimiert und dokumentiert werden.⁵¹

Im nächsten Kapitel werden die gesetzlichen Anforderungen und Richtlinien für das QM im Gesundheitssektor beschrieben und erörtert. Dies ist erforderlich, damit im Anschluss die unterschiedlichen Qualitätsindikatoren und Verfahren beleuchtet werden können.

2.5 ENTWICKLUNG DER RECHTLICHEN ANFORDERUNGEN

Krankenhäuser die nach § 108 SGB V zugelassenen sind, müssen Qualitätsmaßnahmen laut § 135a Sozialgesetzbuch durchführen. Ebenso sind sie zur Weiterentwicklung der Qualität ver- pflichtet. Damit sind einrichtungsübergreifende Maßnahmen zur QS (externe Qualitätssiche- rung), als auch die Implementierung eines einrichtungsinternen QM (interne Qualitätssiche- rung) gemeint. Im Jahr 2001 hat das Bundeskuratorium Qualitätssicherung, auf Grundlage das SGB V, damit begonnen, zunächst an 27 Operationen bzw. Erkrankungen externe QS in deut- schen Kliniken einzuführen. Ab 2004 wurde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als rechtsfähige Organisation aus den Vertretern der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) beauftragt, die externe QS umzusetzen. Einmal jährlich werden die Daten von den Kran- kenhäusern statistisch analysiert und veröffentlicht. Diese Daten dienen dann allen Kliniken als aussagekräftige Übersicht. Somit können sich die Krankenhäuser untereinander vergleichen. In der Folge wurde 2001 die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GmbH (BQS) zunächst mit der Erfassung und der inhaltlichen Weiterentwicklung beauftragt. Diese Aufgabe wurde vom AQUA-Institut ab Ende 2009 übernommen, seit Januar 2010 werden die QS-Verfahren im Stati- onären fortgeführt.⁵²

[...]

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¹ Vgl. Statistisches Bundesamt 2016, o. S.

² Vgl. Blum et al. 2014, S. 107.

³ Vgl. Statistisches Bundesamt 2015, o. S.

⁴ Zur besseren Lesbarkeit dieser Bachelorarbeit wurde überwiegend die männliche Sprachform verwendet. Soweit die männliche Sprachform verwendet wird, gilt sie auch für die weibliche.

⁵ Vgl. Statista GmbH 2017, o. S.

⁶ Vgl. Statistisches Bundesamt 2016, o. S.

⁷ Vgl. Riedel und Schmieder 2015, S. 501ff.

⁸ Vgl. GKV-Spitzenverband Stabsbereich Kommunikation 2016, S. 4.

⁹ Vgl. Statistisches Bundesamt 2015, S. 55ff.

¹⁰ Vgl. Keßel und Lingenfelder 2014, S. V.

¹¹ Vgl. ebd., S. 45.

¹² Vgl. Schroeder-Printzen 2014, S. 15

¹³ Mehmet 2011, S 43f.

¹⁴ Prütz 2012, S. 107.

¹⁵ Vgl. ebd., S. 107.

¹⁶ Vgl. Piechotta 2008, S.11ff.

¹⁷ Vgl. Schroeder-Printzen 2014, S. 15.

¹⁸ Vgl. Blumenstock 2011, S. 154-159.

¹⁹ Vgl. Schmitt und Pfeifer 2015, S. 22ff.

²⁰ Vgl. Offermanns 2011, S 181f:.

²¹ Vgl. ebd., S. 181ff.

²² Vgl. Hensen 2016, S. 25f.

²³ Vgl. ebd., S. 24ff.

²⁴ Vgl. Offermanns 2011, S. 181f.

²⁵ Vgl. Hensen 2016, S. 23.

²⁶ Vgl. ebd., S. 23f.

²⁷ Vgl. ebd., S. 32f.

²⁸ Vgl. Beske 2016, S. 68f.

²⁹ Vgl. Hensen 2016, S. 32ff.

³⁰ Vgl. Prütz 2012, S.109-113.

³¹ ÄZQ 2011, o. S.

³² Vgl. Beske 2016, S. 68f.

³³ Vgl. Hensen 2016, S. 47ff.

³⁴ Vgl. ÄZQ 2011, o. S.

³⁵ Vgl. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz 20.12.1988a,, S. 2477.

³⁶ Vgl. Hensen 2016, S. 409f.

³⁷ Vgl. Pelz et al. 2013, S. 637.

³⁸ Vgl. Offermanns 2011, S. 183f.

³⁹ Vgl. Rollnik 2013, S. 356.

⁴⁰ Vgl. Piechotta 2008, S. 8f.

⁴¹ Vgl. Hensen 2016, S. 60ff.

⁴² Vgl. Offermanns 2011, S. 183f.

⁴³ Vgl. Bibliographisches Institut GmbH 2016a, o. S

⁴⁴ ÄZQ 2011, o. S.

⁴⁵ Piechotta 2008, S. 13.

⁴⁶ Vgl. Schroeder-Printzen 2014, S. 15f.

⁴⁷ Vgl. Schwarz und Kurscheid-Reich 2016, S. 94f.

⁴⁸ Vgl. Schroeder-Printzen 2014, S. 15f.

⁴⁹ Vgl. Piechotta 2008, S. 9f.

⁵⁰ Vgl. Dickmann 2009, S. 25f.

⁵¹ Vgl. Piechotta 2008, S. 11.

⁵² Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss 2015, S 4ff.