Die Behandlung neurologisch erkrankter Erwachsener mit den kognitiv-therapeutischen Übungen nach Prof. Carlo Perfetti

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Lernen
1.1 Lerntheorien allgemein
1.1.1 Der Behaviorismus
1.1.2 Der Kognitivismus
1.2 Lerntheorien im Rahmen therapeutischen Handelns
1.2.1 Die behavioristische Lerntheorie und therapeutisches Handeln
1.2.2 Die kognitive Lerntheorie und therapeutisches Handeln
1.2.3 Theorie zum motorischen Lernen
1.3 Lernen und Plastizität
1.3.1 Plastizität und Aufmerksamkeit
1.3.2 Plastizität und Neurotransmitter

2. Das Perfetti-Konzept
2.1 Lernprozess unter pathologischen Bedingungen
2.1.1 Motorische Pathologie
2.1.2 Störungen der Sensibilität
2.1.3 Neuropsychologische Einschränkungen
2.1.4 Weitere neuropsychologische Einschränkungen
2.2 Behandlungsgrade
2.2.1 Behandlungsgrad I
2.2.2 Behandlungsgrad II
2.2.3 Behandlungsgrad III

3. Erfahrungen aus dem Behandlungsalltag

Literaturverzeichnis

Anhang

Einleitung

Die Zahl der Personen, die jährlich einen Schlaganfall bzw. eine transitorisch ischämische Atacke (TIA) erleiden, nimmt stetig zu. Derzeit ereignen sich in der Gesamtbevölkerung in Deutschland rund 165 000 neue Schlaganfälle pro Jahr. Weit über die Hälfte sind danach pflegebedürftig und auf fremde Hilfe angewiesen. In der Altersgruppe der über 60-jährigen ereignen sich rund 80 % aller Schlaganfälle. Aufgrund der demographischen Entwicklung wird mit einer jährlichen Zunahme der Schlaganfälle von etwa 2 % gerechnet (Kolominsky-Rabas, 2004).

Die Betroffenen leiden nach einem Schlaganfall neben Störungen in den Gedächtnisleistungen häufig unter ausgeprägten motorischen Einschränkungen.

Im Fachbereich Neurologie stellen in der Ergotherapie – neben Erkrankungen wie Morbus Parkinson und Encephalomyelitis disseminata – Patienten nach Schlaganfall die häufigste Behandlungsgruppe dar. Hier stehen neben dem wieder Einüben von ehemals alltäglichen Handlungen wie Körperpflege, An- und Auskleiden, Haushaltstätigkeiten, kognitivem Training auch die funktionelle Aktivierung der motorisch betroffenen Körperseite im Mittelpunkt der therapeutischen Behandlung.

Die in diesem Bereich in der Ergotherapie mittlerweile am häufigsten angewandten Behandlungskonzepte sind die Propriozeptive Neuromuskuläre Fascilitation (PNF), das Bobath-Konzept sowie die kognitiv-therapeutischen Übungen nach Prof. Dr. Carlo Perfetti.

Das Behandlungskonzept von Prof. Perfetti wurde Anfang der 70er Jahre entwickelt und stellt im Vergleich zum Bobath-Konzept (seit 1943) und dem PNF-Konzept (seit 1946) ein relativ neues Behandlungskonzept dar.

Ein bedeutender Unterschied zu den anderen Behandlungskonzepten ist, dass das ‚Perfetti-Konzept’ den kognitiven Fähigkeiten und Prozessen bei der Wiedererlernung von motorischen Leistungen große Bedeutung schenkt und diese intensiv nutzt.

Die vorliegende Hausarbeit möchte von meinen ergotherapeutischen Erkenntnissen aus dem Behandlungsalltag mit dem Behandlungskonzept der kognitiv-therapeutischen Übungen nach Prof. Dr. Carlo Perfetti berichten.

1. Lernen

1.1 Lerntheorien allgemein

In den letzten 100 Jahren haben sich die unterschiedlichsten wissenschaftlichen Disziplinen wie Philosophie, Psychologie und Pädagogik Gedanken über das Thema Lernen gemacht und entsprechende Forschungen betrieben.

Sich Kenntnisse über Lernbedingungen, über Lernergebnisse und dessen Zusammenhänge zu verschaffen, führten im Laufe der Jahrzehnte zu unterschiedlichen Theorien über das Lernen. Aufgrund der Begrenzung dieser Hausarbeit können hier nur einige erwähnt werden.

Allen Lerntheorien gemeinsam ist, dass das Lernen als ein Prozess gesehen wird, der zu Veränderungen von Verhaltensleistungen führt.

Die Wurzeln der modernen Verhaltenstheorie sind dem Behaviorismus (John Watson) entsprungen. Dazu gehören u. a. das klassische (Pawlow) und das operante/instrumentelle (Skinner) Konditionieren, bei dem das Lernen im Wesentlichen auf ein Reiz-Reaktions-Schema reduziert wird. Kognitive Prozesse spielten hier noch keine Rolle. Im Laufe der Zeit gewannen letztere aber zunehmend an Bedeutung und bereicherten die klassischen Lern- und Verhaltenstheorien.

Moderne Lerntheorien bezogen später die Emotion und die Kognition mit ein. So begann beispielsweise Albert Bandura Mitte der 60er Jahre die Theorie des ‚ Lernen am Modell ’ (Handlungsprozesse) zu beschreiben.

Stellvertretend sei hier auch Jean Piaget (1896–1980) erwähnt, dessen empirische Forschungen im Bereich der kognitiven Entwicklung von Kindern (Enwicklungspsychologie) die Forschungen in der kognitiven Psychologie anregten und bis heute beeinflussen.

Die kognitiven Lerntheorien, die sich mit den Fähigkeiten des Gehirns beschäftigten, gewannen zunehmend an Bedeutung. Hierzu gehören u. a. das von Wolfgang Köhler (1887–1967) beschriebene ‚Problemlösen’ im Sinne der Gestaltpsychologie (Gestalttheorie), deren bekanntester Leitsatz ist: „Das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile“.

Diese Entwicklungen beeinflussten und prägten auch schulische sowie erzieherische Bereiche. Vielfältigste didaktische Überlegungen und Modelle wie bspw. das ‚praktische Lernen’ wurden entworfen, um Kinder zu selbständig denkenden Menschen zu erziehen und um ihnen das Lernen zu vereinfachen.

1.1.1 Der Behaviorismus

Begründer des Behaviorismus war John Watson (1878-1958) („Gebt mir ein Dutzend gesunde, gut gebaute Kinder …“, Watson 1914 zit. nach Bonin 1983, S. 329). Unter seinem direkten Einfluss entwickelte B. Frederick Skinner eine spezielle Richtung innerhalb des Behaviorismus – die operante Konditionierung. Damit wird das Verhalten eines Menschen als unbewusste Reaktion auf einen Reiz beschrieben. Der Organismus Mensch wird als so genannte ‚black box’ verstanden. Im Vordergrund stehen bei dieser Theorie das beobachtbare und messbare Verhalten.

Innere Zustände wie auch jegliche nicht direkt beobachtbaren Grundlagen für die Beziehung zwischen Verhaltensweisen werden von Skinner abgelehnt (Zimbardo 1995, S. 277).

Die behavioristische Theorie sieht den Menschen als ein von außen bestimmtes Wesen, ohne Möglichkeit zur eigenen Entscheidung und nicht nach seinem freien Willen handelnd. Es wird hier von einem Reiz-Reaktions-Schema gesprochen (Wolf 2002).

1.1.2 Der Kognitivismus

Im Laufe der 50er Jahre entwickelte sich u. a. der Kognitivismus. Die kognitivistische Betrachtungsweise geht davon aus, dass Lernen nicht auf einer Reiz-Reaktions-Verknüpfung basiert, sondern dass dafür Denk- und Verstehensprozesse notwendig sind.

Die kognitive Lernpsychologie legt dar, dass Lernen bedeutet, sich Wissen, Kenntnisse oder Fertigkeiten durch Fühlen, Denken und Handeln anzueignen.

Das heißt, dem lernenden Menschen wird die Fähigkeit zugesprochen, zu denken, zu argumentieren und zu interpretieren sowie Reizereignisse und Verhaltensweisen einer Kausalität zuzuschreiben (Zimbardo 1995). Der Mensch ist demnach in der Lage, problemlösende Denkprozesse einzusetzen, Erkenntnisse zu gewinnen und dadurch Verhaltensänderungen herbeizuführen. Das Erlernte soll dadurch weniger mechanisch, sondern flexibel einsetzbar werden.

1.2 Lerntheorien im Rahmen therapeutischen Handelns

Die unterschiedlichen Theorien darüber wie Menschen eine Verhaltensänderung erlernen, prägten auch physiotherapeutische Behandlungskonzepte.

In der neurologischen Rehabilitation finden sich u. a. Prägungen aus der behavioristischen und aus der kognitiven Lerntheorie. Letztere war Grundlage für die Entwicklung der kognitiv-therapeutischen Übungen nach Prof. Perfetti.

1.2.1 Die behavioristische Lerntheorie und therapeutisches Handeln

Diese Lerntheorie prägte vermutlich in ihren Anfängen beispielsweise das Bobath-Konzept. So wurden Verhaltensänderungen wie beispielsweise die Minderung der Spastizität auf der Reiz-Reflexebene therapiert (der Schwerpunkt liegt auf der efferenten Phase der Bewegung), indem die Therapeutin die Spastizität passiv durch Stellungsänderungen des Körper hemmt. Dadurch ermöglicht sie einen normaleren Haltungshintergrund, auf dem dann motorische Aktivitäten fazilitiert werden können (Grundlage der Shuntingregel; Bobath 1998, S. 21).

Laut Prof. Perfetti spielte hierbei für Berta Bobath die Kognition, insbesondere die Aufmerksamkeit der Patientinnen keine wesentliche Rolle (Beise 2002, Interview mit Prof. Perfetti).

Allerdings beeinflussten die Erkenntnisse aus neuropsychologischen Forschungsergebnissen der letzten Jahre auch das Bobath-Konzept weiterhin, so dass hier längst nicht mehr rein auf der Grundlage des Reiz-Reaktions-Schemas behandelt wird. So findet sich im Buch von Bettina Paeth Rohlfs beispielsweise folgende Aussage: „Man lernt nicht eine Bewegung, sondern das Gefühl einer Bewegung“ (Paeth Rohlfs 1999, S. 23).

1.2.2 Die kognitive Lerntheorie und therapeutisches Handeln

Diese kognitive Lerntheorie – insbesondere die problemlösenden Denkprozesse – spielen im Behandlungskonzept der „kognitiv-therapeutischen Übungen“ eine zentrale Rolle. Perfetti et al. vertraten Anfang der 70er Jahre die Auffassung, dass die Ursache der motorischen Einschränkungen nach Hirnläsionen primär nicht in der Peripherie, sondern auf cortikaler Ebene liegt, und deshalb das ZNS eine besondere Bedeutung innerhalb der Therapie erhalten muss.

Ziel hierbei war und ist es, auf cortikaler Ebene eine positive Veränderung zu aktivieren, d. h. die Plastizität positiv zu beeinflussen.

Laut der Theorie der kognitiv-therapeutischen Übungen sind zum Wiedererlernen motorischer Fähigkeiten aktive Denkprozesse notwendig – also eine intensive Verbindung zwischen Kognition und Bewegung.

1.2.3 Theorie zum motorischen Lernen

Das Lernen selbst kann nicht beobachtet werden, nur die Veränderung im (motorischen) Verhalten. Kleinkinder lernen gezielte Bewegungen durch unendliche Versuche, bis diese Bewegungen automatisiert und als prozedurales oder implizites Wissen gespeichert werden. Es gibt vielfältige Variablen, die einen Einfluss darauf haben wie das Nervensystem lernt, das bio-mechanisch-neuromuskuläre System zu bewegen (Umphred 2002).

Karnath schreibt, dass motorisches Lernen ohne Sensorik nicht möglich ist, dass ohne sensorische Informationen keine gezielten Veränderungen im motorischen Verhalten erreicht werden können, auch wenn diese Informationen im Gedächtnis gespeichert sind (Karnath, S. 670). Er spricht deshalb vom sensomotorischen Lernen. Weiterhin führt er aus, dass es in Folge des motorischen Lernens zu einer Veränderung der neuronalen Repräsentation von Körpergliedern im Kortex kommt (Karnath, S. 673). Jedes motorische Lernen führt demnach zu einer funktionellen und strukturellen Veränderung auf der Cortexebene.

1.3 Lernen und Plastizität

Prof. Perfetti und sein Team hatten bei der Entwicklung ihrer kognitiv-therapeutischen Übungen bereits vermutet, dass diese Lern-Übungen im Rahmen der Plastizität cortikale Veränderungen herbeiführen. Anfang der 70er Jahre war dieser Gedanke aber noch sehr umstritten.

Anfang der 80er Jahre zeigten Merzenich et al. mittels apparativer Verfahren, dass Läsionen in der sensorischen Peripherie (bspw. Gliedmaßenamputation) die cortikale Repräsentation verändern können (sog. Läsionsplastizität) (Merzenich et al. 1984). Andere Experimente zeigten, dass nicht nur fehlende sensorische Reize, sondern auch somatosensibles Training die cortikale Repräsentanz der trainierten Körperregion vergrößert.

Heute ist die Akzeptanz der cortikalen Plastizität manifest. Jedoch sind die intercortikalen Mechanismen dieser plastizitären Reorganisationsfähigkeit noch nicht allumfassend untersucht und bilden nach wie vor ein breites Feld für Forschungen.

1.3.1 Plastizität und Aufmerksamkeit

Zunehmend gesichert ist, dass die kognitiven Prozesse die cortikale Plastizität beeinflussen. Hierbei spielt die Aufmerksamkeit bei den Denkprozessen eine wesentliche Rolle und nimmt auch im Konzept der kognitiv-therapeutischen Übungen einen zentralen Platz ein.

In experimentellen Versuchen mit ausgewachsenen Affen wurde erforscht, welche Rolle die Aufmerksamkeit bei der Plastizität spielt. So zeigte sich, dass sich beim somatosensiblen Training einzelner Finger eines Affen – dessen Aufmerksamkeit über ein Belohnungssystem motiviert wurde – die cortikale Repräsentation für dieses Körperteil deutlich vergrößerte. Während somatosensible Reize ohne entsprechend forcierte Aufmerksamkeit kaum zu einer cortikalen Veränderung führten (Jenkins et al., 1990).

1.3.2 Plastizität und Neurotransmitter

Es ist erkannt, dass ein veränderter Neurotransmitterhaushalt wie er beispielsweise bei Depressionen entstehen kann, zu Blockaden bzw. Hemmungen in der Lernfähigkeit führt. Dies ist bedeutsam, da Depressionen recht häufig als Sekundärerkrankung nach Schlaganfällen auftreten.

Hier stellt sich die Frage, welche Substanzen verbessern oder hemmen das Lernen auf Synapsenebene? Und können Substanzen, die das Lernen unterstützen, von außen zugeführt werden?

Dinse et al. beschreiben, dass über die Aktivierung von NMDA-Rezeptoren langanhaltend Informationen abgespeichert werden können (long-term-potentation), sich Lernerfolge verdoppeln. Auch Amphetamine wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin zeigen diese Wirkung. Im Gegenzug führt die Substanz Memantine zu einer Blockierung der NMDA-Rezeptoren.

Aufgrund möglicher Sekundärerkrankungen wie einer depressiven Symptomatik, oder auch aufgrund von Nebenwirkungen bei der medikamentösen Therapie sind entsprechende cortikale Auswirkungen beim Lernen nicht unerheblich. Bei auffallenden Lernschwierigkeiten, könnten hier mögliche Ursachen liegen.

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