Der ärztliche Rehabilitationsentlassungsbericht. Eine Zusammenfassung über seine Eigenschaften und seinen Zweck

Gliederung

1. Der ärztliche Rehabilitationsentlassungsbericht
1.1 Funktion und Anforderungen
1.2 Qualitätsmerkmale
1.3 Adressaten
1.4 Rechtlicher Rahmen

2. Inhalt des Rehabilitationsentlassungsberichts
2.1. Basisinformation
2.2. Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
2.3. Durchgeführte therapeutische Leistungen
2.4. Arztbericht

3. Der elektronische Rehabilitationsentlassungsbericht
3.1 Entstehung und Zweck
3.2 Ausblick

Quellen

1. Der ärztliche Rehabilitationsentlassungsbericht

1.1 Funktion und Anforderungen

Der ärztliche Rehabilitationsentlassungsbericht (auch E-Bericht genannt) ist ein einheitliches standardisiertes Dokument, welches als gemeinsame Dokumentationsgrundlage von der gesetzlichen Rentenversicherung eingesetzt wird. Der E-Bericht ist ein Informationsmedium, welches zwischen der jeweiligen Rehabilitationseinrichtung und sich anschließenden Therapie- und Sozialleistungen als Bindeglied fungiert. Wichtige Informationen können somit nach der Rehabilitation weitergegeben werden.

Erstellt wird er im Anschluss an die stationäre oder ambulante Rehabilitation und beinhaltet Informationen über die Behandlungen und ihr Ergebnis. Für die Weiterbehandlung werden Empfehlungen aufgezeigt sowie Beurteilung der Behandlungsergebnisse aus sozialmedizinischer Perspektive. Diese geben damit eine Aussicht auf die Leistungsfähigkeit des Klienten im Erwerbsleben.

In Bezug auf die Qualitätssicherung dient der E-Bericht als „Visitenkarte“ einer Rehabilitationseinrichtung, da deren Arbeitsweise und Konzept sichtbar wird.

Je besser der Rehabilitationsentlassungsbericht, desto leichter der Übergang von der Rehabilitation zur Weiterbehandlung – die Rehabilitation ist demnach auch für die Öffentlichkeit aussagekräftig.

Der E-Bericht soll klar, schlüssig, prägnant und zeitnah (innerhalb von zwei Wochen erstellt) sein. Für den Adressaten spielt es eine wichtige Rolle, dass der Bericht übersichtlich und schnell erfassbar ist.

Zwar ist durch Textbausteine die Nutzung des Berichts in den vergangenen Jahren vereinfacht worden, dennoch sollen diese nicht stereotyp angewandt werden.

Beim Erstellen des E-Berichts soll auf Unbefangenheit und Sachlichkeit geachtet werden. (Vgl. Deutsche Rentenversicherung Bund, 2007, S. 2-6)

1.2 Qualitätsmerkmale

Der Rehabilitationsentlassungsbericht sollte innerhalb von zwei Wochen bei dem Rehabilitationsträger vorgelegt werden.

Die Darstellung des Rehabilitationsverlaufes erfolgt immer personenorientiert. Das heißt, es muss klar formuliert sein, inwiefern der Versicherte Rehabilitationsziele erfüllen kann. Hierbei sind besonders dessen Ressourcen zu beachten. Auch Umstände, die verhindern, dass der Klient Ziele nicht erfüllen kann, sind deutlich aufzuzeigen. Es sind Förderfaktoren (z.B.: Motivation) sowie Barrieren (z.B.: Sprachprobleme) des Klienten relevant, welche sich auf seine funktionale Gesundheit auswirken können.

Des Weiteren muss der E-Bericht sowohl medizinisch als auch sozialmedizinisch korrekt sein. Befunde, Anamnese, Therapie, Funktionsdiagnostik und Weiterbehandlungsempfehlung müssen stimmig dargestellt werden. Gründe für Veränderungen im medikamentösen Bereich sind im E-Bericht aufzuführen. Zu beachten ist auch Multimorbidität (Mehrfacherkrankung) bei Klienten. Speziell die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung ist wegweisend für die berufliche Reintegration und sollte daher gut verständlich dargestellt werden.

Ein weiteres Qualitätsmerkmal des Rehabilitationsentlassungsberichts ist die Nutzerorientierung. Um diese zu gewährleisten, sollte der E-Bericht dem Rehabilitationsträger spätestens zwei Wochen nach Entlassung des Rehabilitanden vorliegen, damit die Informationsweiterleitung zeitnah erfolgt. Darstellungen im E-Bericht sollten möglichst anschaulich, nachvollziehbar, verständlich und strukturiert sein. Das Schriftbild ist ansprechend zu gestalten und die Niederschriften erfolgen sprachlich kurz und prägnant. Alle erhobenen Informationen der Kliniker werden zu einem Gesamtbild zusammengefügt.

Der Punkt „Letzte berufliche Tätigkeit“ wird mit dem persönlichen Fähigkeitsprofil in Verbindung gesetzt – deutliche Angaben über qualitative und quantitative Fähigkeit der Leistung dienen der weiteren sozialmedizinischen Planung und sind somit insbesondere für die sozialmedizinische Nutzbarkeit von Bedeutung. (Vgl. ebda, S. 7-9)

1.3 Adressaten

Der Patient kann Auskünfte über den ihn betreffenden Rehabilitationsentlassungsbericht von dem Arzt der Rehabilitationseinrichtung beim Abschlussgespräch erfahren. Er kann einwilligen und entscheiden, ob und welcher weiterbehandelnde Arzt eine Kopie des Rehabilitationsentlassungsberichts erhält. Die unterschriebene Erklärung, von der eine Ausfertigung für den Patienten bestimmt ist, wird dem Arzt der Rehabilitationseinrichtung übergeben. Auch über den rechtlichen Rahmen, wie zum Beispiel das Sozialgeheimnis (§35 SGB I), wird der Klient aufgeklärt.

Die Deutsche Rentenversicherung fügt den Rehabilitationsentlassungsbericht der Rehabilitationsakte des Klienten bei. Es werden Daten entnommen, die eventuell für die Gewährung, Durchführung und Beurteilung anschließender Leistungen zur Teilhabe oder einer Rente aufgrund von Erwerbsminderung bedeutsam sind. Die sozialmedizinischen Angaben werden ebenso ersehen. Bei der Deutschen Rentenversicherung werden diese Informationen – den Bestimmungen des Sozialdatenschutzes unterliegend – gespeichert. Entsprechend dem Sozialgeheimnis müssen die Daten des Klienten von den Mitarbeitern der Deutschen Rentenversicherung geheim gehalten werden.

Von dem im Anschluss an die Rehabilitation behandelnden Arzt werden das Rehabilitationsziel, die therapeutischen Leistungen während der Rehabilitation, die letzte Medikation und Vorschläge für nachfolgende Maßnahmen entnommen. Für die Nach- und Weiterbehandlung des Patienten sind diese Angaben relevant für die Festigung des in der Rehabilitation erzielten Behandlungserfolgs. Der behandelnde Arzt ist dafür zuständig, dem Klienten bei Bedarf Fragen zum Inhalt des Berichts zu beantworten.

1.4 Rechtlicher Rahmen

Wie bereits oben angeführt, besteht nach § 35 SGB I das „Sozialgeheimnis“. Hier gelten Absatz 1 bis 5. Nach § 76 Absatz 1 bis 3 SGB X gilt die „Einschränkung der Übermittlungsbefugnis bei besonders schutzwürdigen Sozialdaten“. Bei der Weitergabe von Rehabilitationsentlassungsberichten oder Teilen hieraus an Dritte handelt es sich jedoch um eine Übermittlung von Sozialdaten nach § 67 Absatz 6 SGB X.

Auch das Strafgesetzbuch sieht hier den § 203 Absatz 1 bis 5 StGB vor – „Verletzung von Privatgeheimnissen“. § 80 Absatz 1 bis 7 SGB X gibt Auskunft über die „Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung von Sozialdaten im Auftrag“.

Es besteht zwischen Rehabilitationseinrichtung und dem Rehabilitationsträger ein Auftragsverhältnis, welches im § 97 Absatz 1 und 2 SGB X verankert ist – „ Durchführung von Aufgaben durch Dritte“. Durch diesen Paragraphen wird abgesichert, dass Sozialdaten für die Rehabilitationsträger erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Diese bleiben in der Verantwortung als Auftraggeber laut § 80 Absatz 1 SGB X. (Vgl. Stascheit, 2006)

2. Inhalt des Rehabilitationsentlassungsberichts

Der Formularsatz eines Rehabilitationsentlassungsberichts besteht aus vier Formblättern. Inhalt und Umfang sind auf den Informationsbedarf des jeweiligen Empfängers ausgerichtet. Welche Angaben und Eintragungen erforderlich sind, haben die Rentenversicherungsträger festgelegt.

Der Rentenversicheru ngsträger, der behandelnde Arzt und die Rehabilitationseinrichtung erhalten den vollständigen Rehabilitationsentlassungsbericht. Die Krankenkasse hingegen erhält nur die Basisinformation – Blatt 1.

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