Zeitgemäße Tendenzen in der Rückenschmerzprophylaxe und die Folgen ihrer praktischen Nichtberücksichtigung

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Problemstellung
1.1 Einleitung
1.2 Relevanz des Themas
1.3 Aufbau der Arbeit
1.4 Theorien und zentrale Fragestellung der Arbeit
1.5 Aktueller Forschungsstand

2. Methode

3. Ergebnisse
3.1 Der Rückenschmerz - frühere Betrachtungsweisen
3.1.1 Ursachenforschung von Rückenschmerzen
3.1.2 Diagnoseverfahren
3.1.3 Empfohlene Interventionsmaßnahmen
3.2 Die Vermeidung der Chronifizierung an erster Stelle - Neue Erkenntnisse
3.2.1 Ursachenforschung chronischer Rückenschmerzen
3.2.2 Diagnoseverfahren
3.2.3 Therapiemaßnahmen
3.3 Vergleichende Betrachtung unterschiedlicher Herangehensweisen
3.4 Theoretische Erkenntnisse in praktischer Umsetzung
3.4.1 Kosten, Epidemiologie und Zusammenhänge von Rückenschmerzen
3.4.2 Anwendungen in der Praxis

4. Diskussion
4.1 Faktoren für ausbleibende Besserung
4.1.1 Der Beitrag des Patienten
4.1.2 Die Lehre des Arztes
4.1.3 Die Vergütungssysteme der Ärzte
4.2 Gesundheitsförderung im Beruf
4.3 Finanzierung von Prävention und Gesundheitsförderung
4.3.1 Das Prinzip der Krankenkassen und Krankenhäuser
4.3.2 Das Gesundheitssystem und die alternde Bevölkerung
4.5 Zukünftige Aktionsfelder und Forschungsaufgaben

5. Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Struktur und Umsetzung der Neuen Rückenschule

1. Problemstellung

„Was genutzt wird, entwickelt sich, was ungenutzt bleibt, verkümmert!“ (Hippokrates, um 460 v. Chr.)

Sinngemäß kann dieses Zitat Hippokrates‘ übertragend für den Prozess der Neuerkenntnis und praktischen Annäherung in Bezug auf Rückenschmerzen angesehen werden. Die vorliegende schriftliche Abhandlung beschäftigt sich mit der Thematik des Rückenschmerzes. Insbesondere mit dem Prozess seiner Behandlung unter Berücksichtigung der Ursachenforschung, verschiedener Diagnoseverfahren und der empfohlenen Therapiemaßnahmen. Die Literatur diskutiert dieses Thema durchaus kontrovers, wobei sich ein abzeichnender Paradigmenwechsel in der Praxis bisher weniger etablieren konnte, als es so manchem Autor lieb sein dürfte. Grund dazu gäbe es allemal, denn fehlende oder nicht begründbare praktische Erfolge bzw. Fortschritte in der Rückenschmerzthematik zeigen auf, dass ein Umdenken nötig ist, um verantwortungsvoll mit der Gesundheit der Bevölkerung umgehen zu können. Warum trotz erkennbarer Fortschritte in Erkenntnis trotzdem der Rückenschmerz zum aktuell zweithäufigsten Grund aufgekommen ist, aus welchem Patienten Hausarztpraxen aufsuchen (Schmidt, Fahland & Kohlmann, 2011, S. 22), wirft Fragen auf, die im Rahmen dieser Arbeit untersucht werden sollen. Die Tendenz, den Rückenschmerz als Aufforderung zu Aktivität zu interpretieren, ist bis vor kurzer Zeit nicht als allgegenwärtig anzusehen gewesen. Abwartendes und schonendes Verhalten, welches teils in älterer Literatur als der Goldstandard verkauft wird, und zudem noch teilweise heute von sogenannten Experten, Ärzten und Gesundheitsinstitutionen angepriesen wird, setzt einen Teufelskreis in Gang (Scheiber, 2004, S. 136f), aus welchem es ungleich schwerer ist, wieder zu entfliehen, sobald er jemanden verschlungen hat. Glücklicherweise hat ein nationales Umdenken, welches sich mit Beginn der 1990er Jahre in der Fachliteratur erstmals erkennen lässt, eingesetzt, das den Rückenschmerz als multimodales Phänomen auffasst, wie es beispielsweise Basler (1990, S. 2f) feststellt. Chronische Beschwerden werden dabei als Interaktion zwischen körperlichen und psychologischen Bedingungen interpretiert und deren Zusammenhänge untersucht. Bedauerlicherweise werden die Jahr für Jahr neu gewonnenen Erkenntnisse nur spärlich von unseren Gesundheitssystemen umgesetzt (Pfingsten, 2011, S. 47f), teils sehr veraltete Wissensstände an den Patienten übermittelt und somit aktiv seine

Gesundheit beeinflusst. Umso interessanter gestaltet sich die Suche nach den vielschichtigen Gründen und Interessen, welche Gesundheitssysteme größtenteils noch immer dazu bewegen, den Patienten durch fehlerhafte Diagnosen und Therapiemaßnahmen in eine prekäre Situation zu katapultieren bzw. ihn weitestgehend mit seiner physisch und psychisch schmerzhaften Problematik alleine zu lassen.

1.1 Einleitung

Das eigentliche Interesse an diesem Thema ergab sich durch die Präferenz einer schriftlichen Untersuchung eines sportpsychologischen Gegenstands. Vor allem der Wunsch nach einer Arbeit über die Möglichkeiten psychischer Beeinflussung des Menschen im Hinblick auf die Prävention von körperlichen Verletzungen schien mir interessant. Durch die Festlegung auf einen bestimmten Verletzungsmechanismus bzw. Verletzungstypus hat sich die Frage erstmals spezifisch auf die Rückenschmerzproblematik ausgerichtet. Besonders wichtig erscheint mir die Frage nach der Aktualität und Relevanz dieses Themas, welche nach umfassender Recherche für diese Problematik schnell erkannt werden kann. Gerade weil es sich um eine Thematik handelt, welche in den letzten Jahren eine Veränderung erfahren hat und diese maßgeblich für neue Diskussionen rund um den Rückenschmerz sorgt, erhöht sich das Interesse an einer genaueren Analyse um die Wandlung dieses Phänomens.

Im Folgenden werde ich auf die Relevanz meines schriftlichen Aufsatzes näher eingehen, die Gliederung meiner Thesis aufzeigen, zentrale Fragestellungen und die gegebene Forschungslage, die meiner Problemstellung zugrunde liegt, darlegen.

1.2 Relevanz des Themas

Nahezu jeder Mensch wird im Laufe seines Lebens mindestens ein Mal mit dem Phänomen des Rückenschmerzes konfrontiert sein (Kempf, 2010, S. 6). Durch die flächendeckend verbreitende Erkenntnis und ihrer damit einhergehenden immensen sozioökonomischen Belastungen des Gesundheitssystems, ist das Interesse an der Aufklärung bezüglich des Phänomens in den vergangenen Jahrzenten beträchtlich gestiegen. Bei einer Lebenszeitprävalenz von bis zu 85% innerhalb der Gesamtpopulation und einem Gesamtkostenumfang, welcher knapp 2,2% des Bruttoinlandproduktes in der Bundesrepublik entspricht (Pfingsten, 2011, S. 44),

wird der Fokus auf eine erfolgreiche Prävention und Intervention nicht nur aus gesundheitlicher, sondern auch wirtschaftspolitischer Perspektive gerichtet. Da es sich laut Pfeifer, Hänsel & Heinz (2007, S.V) in den meisten aller Fälle um sogenannte „unspezifische“ Rückenschmerzen handelt (etwa 85-90%), also chronische Schmerzaufkommen ohne identifizierbaren körperlichen Schadensbefund, wird eine eindeutige Diagnose umso seltener ausgesprochen und eine primäre Prävention kaum ermöglicht. Den Schwerpunkt der Therapieprogramme sollte das Verhindern einer Chronifizierung des Rückenschmerzes ausmachen, zumal zwar nur etwa 20% der Bevölkerung von chronischen Rückenschmerzen jahresprävalent betroffen ist (Schmidt, Fahland & Kohlmann, 2011, S. 20f), allerdings dieser Teil der Bevölkerung den Löwenanteil aller Behandlungskosten ausmacht. Umso dramatischer gestalten sich die Verhältnisse vor dem Hintergrund, dass die meisten Formen von Rückenschmerzen andere Formen von subjektiv wahrgenommenen Schmerzen in anderen Körperregionen verursachen (Schmidt & Baumeister, 2007, S. 4) und Rückenschmerzen fast die Hälfte aller diagnostizierten Muskel-Skelett­Erkrankungen ausmachen (Wieland, 2008, S. 59). Gerade die Schwierigkeit einer zweifelsfreien Diagnose, die hinzukommenden Begleiterscheinungen von chronischen Rückenschmerzen und die zunehmenden Kostenaspekte, könnten unter anderem als die Hauptgründe für den vollzogenen Paradigmenwechsel hinsichtlich der Ansatzpunkte und Betrachtung von Rückenschmerzen identifiziert werden. Dieser Verfahrenswechsel verändert sich zunehmend von einer rein physischen zu einer primär psychoanalytischen Herangehensweise (Pfingsten, 2011, S. 45), wobei der Schritt der Erkenntnis sich schon weitestgehend etabliert hat, allerdings die praktischen Umsetzungen durch die Gesundheitssysteme noch überwiegend stocken. De facto ist der Thematik durch die vollzogene Betrachtungsverschiebung, welche praktisch (noch) nicht immer Anwendung findet und der Tatsache, dass es sich um ein bevölkerungsübergreifendes Problem handelt, eine erhöhte Bedeutung zuzusprechen.

1.3 Aufbau der Arbeit

Nachdem ich nun die Problematik des Rückenschmerzthemas einleitend dargestellt und die Relevanz dieser Thematik verdeutlicht habe, werde ich im weiteren Verlauf dieser Arbeit die zentralen Fragestellungen und Ziele dieser schriftlichen Untersuchung kenntlich machen (1.4). Dabei sollen die Begriffe in dem eingangs formulierten Titel dieser Arbeit erklärt werden und die wichtigsten damit verbundenen Fragen aufgeführt werden. Daran anschließend werden der gegenwärtige Forschungsstand erörtert (1.5) und mögliche Forschungsdefizite aufgedeckt, welche sich im Rahmen der Literaturrecherche ergeben haben und sich auf die eingangs formulierte Fragestellung beziehen könnten.

Nach diesen geklärten Aspekten bezüglich der primären Problemstellung dieses Aufsatzes werde ich die gewählte Methodik (2.) für die Erarbeitung dieser Niederschrift im Ablauf detailliert erläutern und anschließend begründen. Ist dieser Schritt abgeschlossen, wird sich mich mit den Kernpunkten der Arbeit befasst, nämlich der Präsentation meiner Ergebnisse (3.) und dem anschließenden Diskussionsteil (4.). Im Hinblick auf den Ergebnisteil werden an dieser Stelle zunächst alle primären Ergebnisse kurz und allgemein angeführt. Anschließend soll auf die zeitliche Verschiebung in der Sicht auf chronische Rückenschmerzen eingegangen werden. Dabei werden zuerst Merkmale früherer Literatur beleuchtet (3.1) und anschließend Standpunkte der heutigen Betrachtung herausarbeitet (3.2). Dem folgt im Anschluss der direkte Vergleich (3.3), wobei Kernpunkte der Veränderung in der Diagnostik und Therapie von chronischen Rückenschmerzen angeführt und die Aspekte der Psychologie bzw. des multimodalen Ansatzes angesprochen werden. Hinzu kommt die Darstellung der Ergebnisse in puncto Umsetzung des heutigen Wissensstands in der praktischen Anwendung (3.4), welche auch aktuelle Kostenumfänge und epidemiologische Vorkommen aufdecken. Der Teil der praktischen Anwendbarkeit wird allerdings ausführlicher im Diskussionsteil thematisiert (4.).

Die Diskussion wird der größte Bestandteil der subjektiven Einschätzung im Hinblick auf die praktische Anwendbarkeit bzw. die kritische Hinterfragung der momentanen Herangehensweisen an das Phänomen des Rückenschmerzes. Zunächst werden jedoch die eingangs entworfenen Fragestellungen beantwortet (4.). Hier werden die analysierten Ergebnisse kritisch bewertet bzw. eine Analyse verschiedener Ursachen für die Diskrepanz zwischen Theorie und Praxis vorgenommen (4.1). Zusätzlich wird der Bezug zur Arbeitswelt (4.2) hergestellt und eine Darstellung der aktuellen Vorsorgeproblematiken illustriert (4.3). An dieser

Stelle werden das Gesundheitssystem, seine Institutionen und seine Funktion bezüglich der Behandlung von chronischen Rückenschmerzen skeptisch betrachtet. In diesem Zuge werden mögliche Schwächen inspiziert, welche die Umsetzung in einem größeren Zusammenhang hemmen könnten. Nachdem die grundlegenden Problematiken der einzelnen Systeme erläutert wurden, werden die Möglichkeiten des Patienten zur Eigenhilfe abgewogen (4.4). Im Anschluss daran folgt ein theoretischer Ausblick mit dem Verweis auf die noch ungeklärten Probleme. Hinzu kommen eine Einordnung meiner Ausführungen im Kontext zu zukünftigen Forschungsfeldern und eine Anführung möglicher Forschungsschwerpunkte bzw. Aktionsfelder für die Zukunft (4.5). Schlussendlich erfolgt eine Zusammenfassung (5.), in welcher ich die wichtigsten Aussagen meines Beitrags resümiere und Kerninhalte der einzelnen Kapitel herausarbeite.

1.4 Theorien und zentrale Fragestellung der Arbeit

Die soeben in der Einleitung angeführte Problematik im deutschen Gesundheitsgefüge soll übergreifend die primäre Fragestellung dieser schriftlichen Arbeit darstellen. Diese beschäftigt sich mit der Entwicklung und Veränderung hin zu jetzigen Präventions- und Therapieempfehlungen bezüglich chronischer Rückenschmerzen. Chronische Rückenschmerzen zeichnen sich durch eine Schmerzepisode aus, die sich über einen Zeitraum von zwölf Wochen oder länger erstreckt (Senn, 2013, S. 33). Die im Titel der Arbeit genannte Fokussierung auf zeitgemäße Tendenzen spiegelt die Intention wider, an dieser Stelle vor allem einen zeitlichen Betrachtungswechsel vorzunehmen. Hierbei geht es nicht nur darum aktuelle Sichtweisen zu präsentieren, sondern diese im Vergleich zur zeitlichen Entwicklung zu betrachten. Der Fokus liegt dabei auf der Prophylaxe von chronischen Rückenschmerzen, also der Annäherung durch Prävention. Allerdings wird die Beschränkung auf die Vorbeugung nicht ausreichen, um sich ein umfassendes Bild der Veränderung machen zu können, weshalb auch auf die Neugestaltung der Therapie eingegangen wird. Darüber hinaus soll analysiert werden, inwiefern sich dieser Paradigmenwechsel nicht nur theoretisch, sondern auch praktisch in unserem Gesundheitssystem etabliert hat, welche Problematiken damit einhergehen und somit mögliche Hindernisse in der Umsetzung darstellen könnten. Mit der sogenannten praktischen Nichtberücksichtigung sind die Folgen einer Ignoranz bezüglich der bedeutungsvollen neuen Erkenntnisse gemeint, also einer fehlenden Anwendung durch Ärzte, Experten oder Institutionen in der realen Praxis. Zur Verdeutlichung des Fortschritts der letzten Jahrzehnte innerhalb dieser Thematik wird es nötig sein, aktuelle Befunde zur Wirksamkeit zeitgemäßer Interventionen zu verwenden. Ziel soll es sein, die Schwächen vergangener Ansätze darzulegen bzw. zu analysieren und die Bedeutsamkeit neuer Erkenntnisse oder Forschungsfortschritte für das individuelle sowie gesellschaftliche Leben zu erörtern. Der fortwährend stärkere Einbezug der psychologischen Komponente bei chronischen Rückenschmerzen ist hierbei als wichtigste Veränderung zu identifizieren bzw. welche Folgen diese Erkenntnis für die Therapie mit sich bringt. Aufkommende Schwierigkeiten sollen in diesem Rahmen aufgedeckt werden, wobei angesichts dessen der Faktor des Individuums thematisiert wird. Um die lückenhafte gesellschaftliche Versorgung mit den neuen Erkenntnissen dann illustrieren zu können, ist es nötig, gegenwärtig gestellte Diagnosen darzustellen und die Strukturen des Gesundheitssystems in Deutschland zu beleuchten. Hierbei werden die Folgen für das Individuum, aber auch für die Gesellschaft erörtert und in Verbindung mit unterschiedlichen Aspekten im größeren Rahmen behandelt. Schließlich soll ein persönliches Fazit die Relevanz einer vollständigen praktischen Umsetzung abwägen und anhand dessen eine Positionierung im Hinblick auf Veränderungsaspekte deutlich werden.

1.5 Aktueller Forschungsstand

Die Komplexität und der Zusammenhang zwischen physischen und psychischen Prozessen bei der Entstehung von Schmerzempfinden haben im Forschungsfeld der physiologischen Psychologie bereits im späten 19. Jahrhundert ihre Anfänge (Birbaumer & Schmidt, 2010, S. 5), doch die Verschiebung zur überwiegend psychologischen Betrachtung der Rückenproblematik stellt ein sehr junges Forschungsfeld dar (vgl. Abschnitt 1.1), weshalb auch nur aktuelle Literatur einen Bezug zu dieser Thematik aufzuweisen hat. Eine Schwierigkeit des Betrachtungswechsels stellt die limitierende Ursachenforschung der Psychologie dar, da sie sich als sehr auf das Individuum bezogen erweist (Pfingsten, 2011, S. 46). Dementsprechend sind empirische Belege für die Wirksamkeit psychologischer Interventionen Mangelware und für die Wirksamkeit psychosozialer oder biopsychischer Ansätze wird sich wesentlich häufiger an randomisierten Kontroll Studien orientiert (Fuchs & Klaperski, 2012, S. 103ff). Als problematisch erweist sich auch die Literaturvielfalt im Hinblick auf frühere Behandlungsmethoden oder Präventionsansätze. Es ist wesentlich mehr aktuelle Literatur ausfindig zu machen, die sich mit der Therapie von chronischen Rückenschmerzen auseinandersetzt, als es in den neunziger Jahren oder früher der Fall war. Dementsprechend sind auch zeitgebundene Vergleiche bzw. Verläufe der Diagnostik bzw. Therapie in der Literatur nicht auszumachen.

Wohl auch dem jungen Forschungsfeld geschuldet ist die Tatsache, dass kaum Literatur über die Anwendung dieser neueren Erkenntnisse in unserem Gesundheitssystem existiert, obwohl in der Literatur der letzten zehn bis fünfzehn Jahre nahezu ausnahmslos die Integration der Psyche in die Rückenschmerzproblematik suggeriert wird. Sofern vorhanden, bemängeln die Autoren dieser Literatur, wie beispielsweise Pfingsten (2011, S. 47f), vielmehr die Nichtberücksichtigung theoretischer Kenntnisse in der alltäglichen Praxis. Zwar wird diese Thematik häufig komprimiert angeführt, eine detaillierte Analyse der Ursachen für diese fehlende praktische Beachtung neuer Forschungsergebnisse bleibt hingegen weitestgehend aus.

2. Methode

Die gewählte Herangehensweise für die Erstellung dieser theoretischen Schrift besteht ausschließlich aus literarischer Recherche. Hierbei habe ich vor allem Literatur der letzten Dekade zur Untersuchung meiner Arbeit verwendet. Dabei wurde zunächst allgemeinere Literatur zur Thematik der Rückenschule und Rückengesundheit untersucht, um einen universellen Überblick über die Thematik gewinnen zu können. Durch diesen groben Überblick ist schnell klar geworden, dass eine Auseinandersetzung mit der Psychologie für eine zeitgemäße Beurteilung von chronischen Rückenschmerzen unumgänglich ist (Kempf, 2010, S. 195ff). Dementsprechend ist im Anschluss daran das Augenmerk vertieft auf Literatur mit psychologischem Hintergrund gelegt worden, welche das Phänomen des Rückenschmerzes nicht aus der bewegungstherapeutischen und -diagnostischen Sicht angeht, sondern psychologische Ursachen beleuchtet und infolge dessen biopsychische Therapieprogramme und Präventionsmaßnahmen präsentiert. Hierbei ist zunehmend auffällig, dass sich brauchbare Literatur meist vielmehr in Artikeln aus medizinischen Zeitschriften ausfindig machen lässt als in veröffentlichten Büchern oder Sammelbänden. Um einen besseren Überblick über die psychologische Komponente zu erfahren, habe ich mich anschließend mit Literatur beschäftigt, die sich mit der psychologischen Entstehung von Schmerz im Allgemeinen befasst und/oder psychische Gesundheitserhaltung bzw. -förderung zum Thema hat, um den direkten Zusammenhang zwischen psychologischen Stressoren und subjektiver Schmerzwahrnehmung einordnen zu können. Nachdem sich mit der grundlegenden Thematik der Rückengesundheit und der Entstehung von Schmerzempfinden auseinandergesetzt worden ist, wurden anschließend die Materie des chronischen Rückenschmerzes detaillierter literarisch untersucht und dabei aktuelle Therapieansätze herausgearbeitet. Hierbei galt das Augenmerk verschiedenen Literaturnachweisen ab dem Jahr 2007 bis in die Gegenwart. Merklich schwerer ist es, literarische Werke zur älteren Ursachen-, Präventions- und Therapieforschung auszumachen, um einen direkten Vergleich im Prozess der Verschiebung der Ansätze anzustellen. Trotz der Problematik in diesem Teil der Literaturrecherche sind einige Werke zum Vergleich herangezogen und untersucht worden. Die zeitliche Einordnung dieser Literatur beginnt mit Werken aus den späten 1970er Jahren und endet mit Schriftwerken aus dem Jahr 2005. Nach der Identifizierung der Veränderungen im Vergleich zwischen aktueller und mittlerweile obsoleter Literatur, wurde sich der allgemeinen Umsetzung in unseren Gesundheitssystemen gewidmet. Hierbei ist zum Teil bereits genannte Literatur aus der Rückenschmerzforschung verwendet worden. Nach dem Zusammentragen der für die Arbeit relevantesten Informationen der ausgewählten Literatur, ist die Literaturrecherche hier beendet worden.

Grund für die gewählte Methode reiner Literaturrecherche ist zum einen, die in Abschnitt 1.4 angeführte Problematik hinsichtlich empirischer Befunde, zum anderen die Schwierigkeit einer eigens durchführbaren Studie für die problemrelevanten Zielfragestellungen dieser Arbeit. Gerade den Verlauf der Interventionsmaßnahmen bis zum heutigen Zeitpunkt in einer Studie zu illustrieren, dürfte Schwierigkeiten in Bezug auf die Durchführbarkeit aufweisen, da die Untersuchung früherer Herangehensweisen bis zum heutigen Zeitpunkt ein längeres Zeitfenster umfasst. Die Folge sind Probleme hinsichtlich der Anzahl zu findender Probanden, die den literarischen Verlauf oder die praktische Umsetzung zu beurteilen im Stande sind. Heutige Interventionsmaßnahmen ließen sich sehr viel eher anhand einer durchgeführten Studie beleuchten, allerdings fällt der direkte Vergleich umso schwieriger aus, sofern man sich nur anhand einer der beiden Betrachtungspunkte aus den Ergebnissen einer Studie bedienen könnte und Vergleichsmöglichkeiten zu früheren Herangehensweisen fehlen würden. Der psychologische Faktor als individuell dehnbare Komponente spielt ebenfalls eine Rolle bei der Entscheidung gegen eine empirische Untersuchung. Gerade im Hinblick auf die Ursachenforschung ist die Individualitätsbezogenheit der Psychologie eine erschwerende Komponente, die brauchbare Ergebnisse erheblich beeinträchtigt.

3. Ergebnisse

Die Auseinandersetzung mit Literatur, welche sich ausschließlich mit der Rückenproblematik auseinandersetzt, legt einen Paradigmenwechsel in der Betrachtung von Rückenschmerzen nahe. Dabei ist eine Verschiebung hin zur psychologischen Vertiefung auszumachen, welche in der Fachliteratur etwa um das Jahr 1990 erstmals auszumachen ist. Fortan ist der Aspekt der Psychologie stets häufiger in der Literatur zu finden und wird in der neueren Literatur nahezu vollständig berücksichtigt. Dementsprechend sind auch Empfehlungen zu Präventionsansätzen, Diagnoseverfahren und Therapiemaßnahmen in der Literatur enthalten, welche bei chronischen Rückenschmerzen die psychologische Komponente zunehmend mit einbeziehen. Eine gezielte Auseinandersetzung mit einer detaillierten Therapiegestaltung erfolgt in den meisten Fällen jedoch nicht. Diese Verschiebung im Ansatz beinhaltet eine Veränderung von unimodalen zu multimodalen Ansätzen, in welchen physische und psychische Aspekte gleichermaßen berücksichtigt werden sollten. Gerade der Gesichtspunkt der Schmerzentstehung wird mittlerweile sehr differenziert betrachtet, wie beispielsweise der Zusammenhang von psychischen Einflüssen auf muskuläre Spannungen. Es wird dabei zunehmend auf die Rolle des Patienten als Selbsthelfer eingegangen und festgestellt, dass Interventionen nur dann sinnvoll sind, wenn der Patient langfristig selbst initiativ, aktiv und selbstständig therapeutische Maßnahmen ausführt, da das psychische Element höchst individuell ist und somit sehr patientenabhängig behandelt werden muss.

Wenig Literatur behandelt hingegen die momentane Versorgungssituation des Patienten durch unsere Gesundheitssysteme. Tendenziell wird diese allerdings eher skeptisch bzw. negativ betrachtet. Zwar werden Alternativvorschläge angeführt, allerdings nicht explizit weiter erläutert. Im Folgenden wird auf die hier angedeuteten Ergebnisse näher eingegangen und mit den Befunden früherer Interventionsvorschläge in der Literatur begonnen. In den nachstehenden Kapiteln werde ich die Ausgangslage zunächst aus Sicht der Ursachenforschung, der Diagnoseverfahren und schließlich der Therapiemaßnahmen untersuchen.

3.1 Der Rückenschmerz - frühere Betrachtungsweisen

Auffällig bei der Untersuchung älterer Literatur, womit Quellen im Zeitraum zwischen 1977 und 2004 gemeint sind, ist, dass eine große Diskrepanz im Ansatz schon sehr früh auszumachen ist. Bereits von Metz (1986, S. 1) wird festgestellt, dass es sich bei Rücken- und Kreuzschmerzen um interdisziplinäre Phänomene handelt, welche meist keiner eindeutigen Ursache zuzuschreiben sind. Trotzdem wird das Bewegungssystem als Ursachenfaktor zu diesem Zeitpunkt noch an erster Stelle genannt und nicht auf biopsychische Ursachen eingegangen. Auch andere Literaturhinweise offenbaren einen direkten Zusammenhang zwischen physischen Interventionen und einem verzeichneten Therapieerfolg. Zwar werden psychische Komponenten bereits frühzeitig in der Literatur als Ursache thematisiert, jedoch beschränken sich die Quellen merklich häufiger auf physische Interventionen, als auf psychische oder gar eine Kombination beider Aspekte.

3.1.1 Ursachenforschung von Rückenschmerzen

Die Ursachen für Rückenbeschwerden, die in der Literatur am häufigsten angeführt werden, sind zumeist physischer Natur. Howard & Burn (2004, S. 40ff) thematisieren den Ursprung von Rückenbeschwerden beispielsweise aus muskulären, skelettalen und nervalen Perspektiven. Der Aspekt der Schmerzentstehung wird von einigen Werken eingangs thematisiert, wobei teils auch zwischen akutem und chronischem Schmerz unterschieden wird (Castro & Schilgen, 1995, S. 3ff), allerdings werden in der Erarbeitung der Ursachen meist nur physiologische Aspekte mit einbezogen, was sich auch in den empfohlenen Therapiemaßnahmen widerspiegelt. Sehr häufig werden als Ursprung der Rückenbeschwerden Überlastung, falsche Körperhaltung oder sitzende Tätigkeiten identifiziert, also hauptsächlich Aspekte der körperlichen Fehlbelastung. Diese Form von Ursache wird bereits von Kraus (1977) literarisch angeführt und ist bis in aktuellere Schriften von Howard & Burn (2004) übernommen worden. Thematisiert werden hierbei die Bereiche des Gehens oder Sitzens, Alltagsbelastungen wie Hebe- oder Tragetechniken (Howard & Burn, 2004, S. 22ff). Damit einhergehend werden ebenfalls Wirbelgleiten und auch Bandscheibenvorfälle als Ursachen angeführt, sofern es sich um eine Wirbelsäulenerkrankung beim Patienten handelt. Auffällig in der Untersuchung der Literatur ist, dass sich Teile der aktuelleren Literatur, z.B. von Howard & Burn (2004) oder Koch & Humbaraci (2003) auf rein physische Ursachen, Diagnosen bzw. Interventionen beziehen und psychische Aspekte nicht involvieren, aber andererseits Autoren älterer Werke sich bereits zehn bis fünfzehn Jahre zuvor mit der Psyche als Einflussfaktor auseinandersetzen. Dementsprechend sind ebenso Literaturhinweise zu finden, in welchen multimodale Ansätze mit Berücksichtigung der biopsychischen Komponente beachtet werden, wie beispielsweise von Castro & Schilgen (1995), Hildebrandt (1997) oder Kröner- Herwig (2000). Auch wenn sowohl physische als auch psychische Ursachen von Autoren erfasst werden, so werden sie dennoch meist nicht expliziter differenziert oder erklärt. Castro und Schilgen gehören zu den wenigen Autoren, die frühzeitig (1995, S. 115ff) den biopsychischen Aspekt modellhaft darstellen und im späteren Verlauf ihres Werkes auch in der Therapie aufgreifen. Auch Basler (1990, S. 2) greift den Aspekt der psychologischen Sichtweise auf und stellt bereits zu diesem Zeitpunkt fest, dass die Mehrheit der Fälle nicht eindeutigen Ursachen zugeordnet werden kann. Dennoch bleiben diese beiden angeführten Quellen die Ausnahme unter der begutachteten Literatur.

3.1.2 Diagnoseverfahren

Auch in der Diagnose von Rückenschmerzen unterscheiden sich die Ansichten vieler Autoren signifikant. Wie Kröner-Herwig (2000, S. 27f) feststellt, ist die Eingangsphase der Therapie entscheidend für die weitere Form von Diagnose und Intervention. Ein erstes Gespräch mit dem behandelnden Arzt, in welchem die Form, Art und Frequenz des Schmerzaufkommens geklärt werden, kann Aufschluss über die weitere Vorgehensweise geben. Dieses, in einer Art von Interview stattfindende Gespräch, sollte verschiedene Aspekte umfassen, wie beispielsweise die Umstände des ersten Auftretens, eventuelle aktuelle Behandlungsmaßnahmen, Bewältigungsstrategien, schmerzrelevante Kognitionen und Emotionen, Beeinträchtigungen durch Schmerzen und nähere Informationen zur Gestaltung des Umfeldes. Anhand der vom Arzt erstellten Anamnese sollte demnach ein Therapieplan erstellt werden, welcher die Punkte aus dem geführten Schmerzgespräch berücksichtigt. Andere Verfasser wiederum gehen von rein physischen Diagnosen aus und thematisieren klinische Allgemeinuntersuchungen, Untersuchungen des Bewegungssystems, sowie Labor- und Röntgenuntersuchungen, um der Ursache für die Schmerzen näher zu kommen. Zwar werden psychoanalytische Testverfahren instruiert, nehmen allerdings nur einen Bruchteil der Analyse ein (Metz, 1986, S. 29ff). Des Weiteren werden Computertomografie, Kernspintomografie, Elektromyografie oder Infiltrationstechniken vorgeschlagen (Castro & Schilgen, 1995, S.61ff). Wie bereits bei der Untersuchung der Ursachen überwiegen auch hier rein klinische Diagnoseformen in der Literatur eindeutig gegenüber den biopsychischen Ansätzen. Allerdings ist an dieser Stelle anzufügen, dass die Autoren zeitweilig bei ihren Ideen von der Vermeidung chronischer Rückenschmerzen ausgehen, sich also auf akute Schmerzen berufen, bei welchen Chronifizierung noch nicht eingetreten ist.

3.1.3 Empfohlene Interventionsmaßnahmen

Bei den vorgegebenen Interventionen überwiegen meist die konservativen Therapievorschläge gegenüber den operativen Maßnahmen, weshalb an dieser Stelle näher auf die konservativen Empfehlungen eingegangen wird.

Die Formen der physischen Intervention sind vielfältig und erstrecken sich auf unterschiedliche Bereiche: Hauptsächlich vertreten die Autoren eine Muskelkräftigung als die optimale Intervention, wie beispielsweise Thomann (1991), Kraus (1977) oder Neef (1993) oder sprechen sich für Selbsthilfemaßnahmen in Form von meditativen Übungen aus (Howard & Burn, 2004). Zum Teil werden allerdings auch statt kräftigender Maßnahmen schonende Empfehlungen ausgesprochen (Castro & Schilgen, 1995, S. 95f). Die Interventionen, welche sich hauptsächlich mit der Muskelkräftigung beschäftigen, suggerieren eine Vorbeugung von Rückenschmerzen durch die Stärkung der Rückenmuskulatur, also durch verschiedene Formen der Kräftigung. Die jeweiligen Herangehensweisen an die Art der Intervention sind dabei sehr unterschiedlich. Mehrere Autoren empfehlen eine Form von Stabilisation und Mobilisation durch Haltetechniken. Hierbei werden die verschiedensten Formen von Selbstbehandlungen angeführt, wie beispielsweise Yoga, Tai Chi, Qi Gong, Meditation oder Hypnose (Howard & Burn, 2004, S. 84ff). Behandlungsformen des Therapeuten sind hingegen Akupressur bzw. -punktur, Massagen, Osteopathie, Chiropraktik, chinesische Medizin oder auch Pflanzenheilkunde und andere mehr (Howard & Burn, 2004, S. 106ff). Es werden zwar beachtlich viele Interventionsmöglichkeiten präsentiert, allerdings wird nicht angegeben, bei welcher Art von Symptomen welche Praktik am wirksamsten anzuwenden ist. Hinzu kommen Hinweise zur korrekten Körperhaltung in verschiedensten Haltungssituationen, wie dem Sitzen, Stehen, bei der Arbeit oder in anderen Alltagssituationen. Castro und Schilgen (1995, S. 86ff) suggerieren eher klinische Therapiemaßnahmen in Form von Krankengymnastik, manueller Therapie, Massagen, Injektionsbehandlung, Elektrotherapie oder auch Wärme- bzw. Kältebehandlung. Koch und Humbaraci (2003, S. 33ff) entwerfen zu diesem Zweck eine ganze Reihe von Trainingsformen, welche sich mit Beweglichkeits-, Stabilisations-, Kräftigungs- und Atmungsübungen befassen, die auf unterschiedliche Weise helfen sollen. Die Bewegungs- und Halteübungen betreffen hierbei nicht nur Rumpf- und Bauchgegend, sondern auch die oberen und unteren Extremitäten. Ziel soll es dabei sein, den Rumpf zu stärken, Atmungs- und Zwerchfellfunktionen zu aktivieren und die Fuß-, Bein- und Beckenmuskulatur zu kräftigen. Ähnliche Ansätze verfolgen weitere Autoren, wie Norfolk (1994) oder auch Thomann (1991), welche ebenfalls eine Form von Rückenschule und Gymnastik in ihren Ansätzen implizieren. Teils beruft sich auch aktuellere Literatur, welche vor weniger als zehn Jahren herausgegeben worden ist, noch immer ausschließlich auf körperliche Interventionen, ohne dabei biopsychische Prozesse einzubeziehen. Zwar ist häufig nicht explizit von chronischen Rückenschmerzen die Rede, allerdings wird ebenso selten zwischen akuten und chronischen Rückenbeschwerden unterschieden, um eine Differenzierung kenntlich zu machen.

Umgekehrt sind jedoch auch Quellen auffindbar, welche den biopsychischen Ansatz nicht nur in der Ursachenfindung thematisieren, sondern auch in der Therapie vorschlagen wie Basler (1990), Hildebrandt (1997) oder Kröner-Herwig (2000). Hierbei wird der kognitiv-behaviorale Therapieansatz verwendet, welcher Einstellung und Verhalten von Patienten ändern soll, und durch Entspannungs- und Aktivitätsverfahren ergänzt (Kröner-Herwig, 2000, S. 37ff). Hildebrandt (1997, S. 523f) bezieht sich auf die multimodale Therapie, wobei Hauptziele das Patientenverständnis, die Rückkehr zur Leistungsfähigkeit, Schmerz- und Stressbewältigung, Rückkehr ins Arbeitsleben und Reduktion medizinischer Inanspruchnahme sind. Er führt hierbei allerdings nicht aus, wie die multimodalen Interventionen genau aufgebaut sein sollen, sondern spricht sich lediglich für eine solche Form der Therapie aus. Deshalb wird sich in der Literatur auch tadelnd über die Herangehensweise mancher Autoren ausgelassen, da diese zwar bereits häufig den multimodalen Ansatz erkennen, allerdings nur unimodal einen Aspekt der Therapie präsentieren (Flor, 1984, S.22).

3.2 Die Vermeidung der Chronifizierung an erster Stelle - Neue Erkenntnisse

Die Fachliteratur der letzten zehn Jahre hat sich hauptsächlich der Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Rückenschmerz gewidmet. Hierbei ist zu beobachten, dass der Fokus in den gewählten Themengebieten sich wesentlich stärker in Richtung des chronischen Rückenschmerzes bewegt hat und deutlich mehr Literatur sich mit der Entstehung und Behandlung chronischer Rückenschmerzen befasst, als es noch ca. 20-30 Jahre zuvor der Fall gewesen ist. Allerdings muss an dieser Stelle auch erwähnt werden, dass sich die aktuelle Literatur teilweise noch immer auf Interventionen beruft, die rein körperlicher Natur sind und biopsychische Ursachen entweder gänzlich ignoriert oder lediglich anführt, allerdings in der Therapie nicht berücksichtigt. Beispielsweise Werke von Buhr (2011), Froböse (2011) oder Gokhale & Adams (2013) thematisieren zwar teilweise den psychischen Einfluss, greifen ihn allerdings in den Therapiemaßnahmen selten oder gar nicht auf. In der folgenden Illustration wird allerdings auf die Mehrheit der gefundenen Ergebnisse eingegangen und somit diese Literatur nicht weiter behandelt.

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