Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Problemstellung und Gang der Untersuchung

2 Charakterisierung der Krankenhausdienstleistung
2.1 Merkmale des stationären Sektors
2.2 Grundlagen der Dienstleistungsproduktion
2.3 Gesundheitsproduktion

3 Qualität
3.1 Definition und Begriffsabgrenzung
3.2 Qualitätsdimensionen - Ansätze zur Messung und Steuerung
3.3 Qualität in der Medizin und im Krankenhaus
3.3.1 Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitäten
3.3.2 Schlüsselergebnisse
3.3.2.1 Klinische Qualität - Medizinisches und pflegerisches Ergebnis
3.3.2.2 Qualität aus Kundensicht - Patientenzufriedenheit
3.3.2.3 Finanzielle und nicht finanzielle Erfolgsgrößen
3.3.3 Gute medizinische Versorgung (Good clinical care)

4 Qualitätsmanagement im Krankenhaus
4.1 Einführungsgründe von Qualitätsmanagement
4.1.1 Aus moralischer Sicht
4.1.2 Aus wirtschaftlicher Sicht
4.1.3 Aus rechtlicher Sicht
4.2 Historische Entwicklung der Qualitätssicherung
4.3 Anforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem
4.3.1 Umfassendes Qualitätsmanagement und Total Quality Management
4.3.2 Zentrale Prinzipien des Total Quality Management
4.4 Aufgaben und Elemente von Qualitätsmanagement
4.4.1 Qualitätsplanung
4.4.2 Qualitätslenkung und -steuerung
4.4.3 Qualitätsprüfung
4.4.4 Qualitätssicherung und -managementdarlegung
4.5 Qualitätsmanagementsysteme und deren Überprüfung
4.5.1 Interne und externe Qualitätssicherung
4.5.2 Bewertung-, Zertifizierung- und Akkreditierungsverfahren
4.5.2.1 Zertifizierung nach DIN EN IS0 9000:2000 ff
4.5.2.2 Bewertung nach EFQM
4.5.2.3 Zertifizierung nach KTQ
4.5.2.4 Akkreditierung nach JCAHO und andere Verfahren
4.6 Kritische Würdigung

5 Schlußbetrachtung

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Aufbau der Arbeit

Abb. 2: Der stationäre Sektor

Abb. 3: Systematisierung von Dienstleistungen

Abb. 4: Sach- und Dienstleistungsanteil

Abb. 5: Gesundheitsproduktion

Abb. 6: Prozess-Logogramm in einem Krankenhaus

Abb. 7: Qualitätsmanagement-bezogene Begriffe

Abb. 8: Phasenansatzmodell der Dienstleistungsqualität

Abb. 9: Evaluierbarkeit von Leistungen

Abb. 10: GAP-Modell der Dienstleistungsqualität

Abb. 11: Funktionaler Zusammenhang im Drei-Dimensionen-Modell

Abb. 12: Bestimmung der Dienstleistungsqualität

Abb. 13: Hauptakteure und Beziehungen im Gesundheitswesen

Abb. 14: Beziehung zwischen Kosten, Zeit und Qualität und Quantität

Abb. 15: Qualitätsmanagementpyramide

Abb. 16: Prinzipien des TQM

Abb. 17: PTCA-Zyklus nach Deming

Abb. 18: Phasen und Instrumente eines QMS

Abb. 19: House of Quality

Abb. 20: Ausgewählte Abbildungsverfahren mit Beispielen

Abb. 21: Übersicht intere und externe Qualitätssicherung sowie QMS

Abb. 22: Prozessmodell der DIN ISO 9000 ff

Abb. 23: Das EFQM-Modell

Abb. 24: Mögliche Anwendung von Qualitätsmanagementsystemen

Abb. 25: Allgemeiner Ablauf einer DIN-Zertifizierung

Abb. 26: Qualität und Kostenwirkungen

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: 5-D-Modell

Tab. 2: Prinzipien von Qualitätsmanagementsystemen

Tab. 3: Übersicht Bewertungssysteme

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Problemstellung und Gang der Untersuchung

Themenstellung

Die stationäre Krankenversorgung muss sich in den nächsten Jahren folgenden Herausforderungen stellen:^[1]

- demografische Entwicklung mit zunehmend älteren und kranken und damit teuren Patienten^[2]
- medizinischer Fortschritt mit kostspieliger Erweiterung des Diagnose- und Be- handlungsspektrums^[3]
- Wettbewerb, durch marktwirtschaftliche Elemente und Öffnung des Marktes, Kampf um den Patienten
- sektorenübergreifende Kooperationen mit vor- und nachgelagerten Stufen (Ambulanz und Reha)
- zunehmende Europäisierung und Globalisierung führt zu Medizintourismus und Multinationalität
- Wertewandel macht aus Patienten Kunden und erhöht die Anforderungen an die Qualität
- gesetzliche Rahmenbedingungen führen zu Kostendämpfung und neuen Versorgungsformen.

Dazu ist es zweckmäßig, die betriebliche Leistung nicht mehr nur quantitativ sondern auch qualitativ und ökonomisch zu betrachten. Qualität und Wirtschaftlichkeit stellen daher auch im Krankenhaus mittlerweile zentrale Begriffe dar,^[4] um den steigenden Anforderungen der Kostenträger und der Patienten gerecht zu werden. So wird vermehrt über vermeintliche Qualitätsmängel und Behandlungsfehler berichtet und Begriffe wie Qualitätsmanagement (QM), Total Quality Management (TQM) oder Zertifizierung als Allheilmittel gepriesen. Ärzte, Pfleger und Verwaltung sollen mehr über Qualität lernen. Es werden dazu allerorts unterschiedlichste Seminare angeboten und Qualitätssysteme aufgebaut.^[5] Ziele sind eine bessere Versorgung und eine Ausgabensenkung im Gesundheitswesen durch die Schaffung von mehr Transparenz in der Leistungs- und Kostenentstehung. Für eine bessere Versorgung wird es nötig werden, näher am Patienten zu sein und über seine Bedürfnisse sowie Beschwerden mehr zu wissen.

Die vorliegende Arbeit widmet sich dem Krankenhaussektor, da dieser mit zirka einem Viertel an den Gesamtausgaben und Arbeitsplätzen^[6] im Gesundheitswesen den größten Bereich darstellt. Dieser präsentiert sich als ein komplexes Gebilde mit fünf Akteuren. Der erste, der Patient, benötigt die Leistung, während der zweite, der Arzt/das Krankenhaus (KH), sie erbringt. Der dritte, die Kassen, bezahlen mit dem Geld der vierten, der Versicherten, unter Aufsicht des fünften, dem Staat, als Überwacher und Mitfinanzier. Dazu kommt, dass die Ziele^[7] und die Qualität vom Anbieter festgelegt werden, vom Nachfrager vorausgesetzt und abhängig sind und durch Dritte (Gesetzgeber, Kassen, Mitversicherte) modelliert werden (siehe Kap. 4.1.1).^[8] Dabei lässt sich Qualität nicht so einfach mit objektiven Werten beschreiben, wie Abmaße oder Stromverbrauch z. B. in der Sachgüterindustrie. Mit Dauer der Behandlung, Behandlungsergebnis, Kosten^[9] usw. seien nur einige Kriterien im Krankenhaus genannt, von denen jeder Akteur zusätzlich eine andere Auffassung hat.

Vorgehensweise

Auf Basis einer Literaturanalyse wird versucht, einen umfassenden Einblick in die Qualität und das Qualitätsmanagement im Krankenhaus (KH) zu geben. Es wird weniger um die Frage gehen, ob Qualitätsmanagement (QM) im Krankenhaus eingeführt werden sollte, sondern vielmehr darum, welches in der Indus-trie entwickelte System sich für deutsche Krankenhäusen empfiehlt und wohin die Entwicklung führt.^[10]

In Kapitel 2 wird zunächst ein kurzer Überblick über den stationären Sektor, speziell den Krankenhausbereich, gegeben. Dazu wird neben dem Dienstleistungscharakter auf Trägerschaft, Finanzierung, Gesundheitsproduktion und Zusammenarbeit der Krankenhausbereiche eingegangen.

Thema von Kapitel 3 ist die Qualität im allgemeinen sowie krankenhausbezogen, um Ansätze zur Messung und Steuerung besser zu verstehen. In diesem Zusammenhang wird auch auf die Bedeutung der Kundenzufriedenheit näher eingegangen.

Kapitel 4 widmet sich der Zusammenführung von Krankenhausleistung und Qualität. Von Einführungsgründen des Qualitätsmanagements ausgehend, wird die historische Entwicklung nachgezeichnet, die in der Forderung nach inte-griertem und umfassendem Qualitätsmanagementment (UQM) bzw. Total Quality Management mündet. Auf deren Inhalte und Anforderungen soll dann ebenso eingegangen werden wie auf mögliche Qualitätstechniken zur Erreichung der Ziele. Darauf aufbauend werden die in Deutschland eingesetzten, z. T. aus der Industrie stammenden Qualitätsmanagementsysteme (QMS) untersucht, ob sie den Forderungen nach umfassender Qualität gerecht werden und auf das Krankenhaus übertragbar sind. Dazu werden die jeweiligen Systeme mit ihren Bewertungsverfahren vorgestellt, welche die Qualitätsmanagementsysteme überprüfen. Abschließend werden die Modelle einer kritischen Würdigung unterzogen.

Das Schlusskapitel 5 fasst die Erkenntnisse zusammen und geht im Anschluss auf weitere Mängel und Problemstellungen ein. Dazu werden aktuelle Trends vorgestellt und es wird zu klären versucht, welche Art und Menge von Qualität erstrebenswert ist. In der nachfolgenden Abb. 1 ist der Aufbau der vorliegende Arbeit nochmals zusammenfassend dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Aufbau der Arbeit

2 Charakterisierung der Krankenhausdienstleistung

2.1 Merkmale des stationären Sektors

Nachdem der Dienstleistungscharakter der Krankenhausleistung geklärt wurde, soll das Krankenhauswesen näher beschrieben werden^[11]. Krankenhäuser gehören zum stationären Sektor so wie Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Der stationäre Sektor unterscheidet sich von der ambulanten Versorgung durch eine ständige ärztliche und pflegerische Betreuung sowie Versorgungsleistungen wie Arzneimittel, Unterkunft und Verpflegung.^[12] Krankenhäuser sind im allgemeinen Behandlungs- und Geburtsstätte. Unter Behandlung wird „Krankheiten der Patienten erkennen, heilen, eine Verschlimmerung verhüten und Beschwerden lindern (…)"^[13] verstanden. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sollen dagegen lediglich eine weitere Schwächung oder Gefährdung der Gesundheit in nahe liegender Zukunft verhindern und den Erfolg der Krankenhausbehandlung sichern bzw. festigen.^[14]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Der stationäre Sektor

(In Anlehnung an: Janssen (Wirtschaftlichkeitsbewertung, 1999), S. 31 sowie Hribek (Patientenzufriedenheit, 1999), S. 24.)

Krankenhäuser lassen sich wie in Abb. 2 dargestellt in allgemeine, sonstige und Sonderkrankenhäuser einteilen. Das Sachziel von Krankenhäusern ist somit die teil- und vollstationäre Krankenversorgung (Intensiv-, Normal-,Langzeit-, Kurzzeitpatienten).^[15] Hinzu kommen ambulante Tätigkeiten, Lehre und Forschung an größeren Häusern. Abgesehen davon kommt den Krankenhäusern nicht nur regional die Bedeutung als wichtiger Arbeitgeber und Wirtschaftsfaktor zu. So waren im Jahr 2001 in Deutschland in ca. 2200 Krankenhäusern über 1,1 Millionen Menschen unmittelbar beschäftigt. Das entspricht ungefähr einem Viertel der Beschäftigten im Gesundheitswesen und verursacht ca. ein Viertel der Ausgaben der Gesetzliche Krankenversicherung (GKV).^[16]

Trägerschaft

Im Krankenhaussektor lassen sich drei unterschiedliche Träger ausmachen:^[17]

1. Öffentliche Krankenhäuser werden von Gebietskörperschaften wie Bund, Ländern oder Gemeinden betrieben und unterhalten.
2. Freigemeinnützige sind von kirchlichen Trägern, Stiftungen und Vereinen getragen.
3. Private sind als gewerbliche Unternehmen durch Privatpersonen oder privatrechtliche Unternehmen bewirtschaftet.

Existieren mehrere Träger, wird der mit der überwiegenden Beteiligung oder größten Geldlast angegeben.^[18] Dem Krankenhausträger obliegt die Verantwortung für die Leistungsfähigkeit, Qualität, und Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses sowie die Erfolgsüberwachung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung (siehe externe Qualitätssicherung, Kap. 5.1).^[19] Demgegenüber ist die Krankenhausleitung für die eigentliche Durchführung derartiger Maßnahmen zuständig (siehe interene Qualitätssicherung, Kap. 5.1).

Finanzierung

Seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz 1972 ist eine duale Finanzierung für Krankenhäuser charakteristisch.^[20] Dahinter verbirgt sich, dass Investitionskosten vom Träger und den Länder übernommen werden, während für die laufenden Kosten des Krankenhausbetriebes, d. h. die eigentliche Leistungserstellung, die Krankenkassen und Versicherungen aufkommen.^[21] Das ergab sich dadurch, dass aufgrund des Sicherstellungsauftrags der ärztlichen^[22] Versorgung und des Optionsgutcharakters^[23] von Gesundheitsleistungen jeder Bürger für die Errichtung nötiger Einrichtungen hinzugezogen werden sollte, für die eigentliche Inanspruchnahme und Versorgung (Prozessdimension) jedoch dann nur der Betroffene oder Patient selbst aufkommt. Die dahintersteckende Bürokratie führte aber eher dazu, dass Investitionen zu spät, gar nicht oder in falscher Höhe ausfielen. Dagegen erhalten Unternehmen sowie niedergelassene Ärzte ihre Infrastruktur auch nicht gestellt, sondern müssen die Investitionsausgaben in ihren Preisen und Kosten berücksichtigen. Da die Investitionen außerdem Landessache waren, entstanden deutschlandweit unterschiedliche Standards in der Strukturqualität.^[24] Das Gesundheitsreformgesetz (GRG) 2000 enthielt, neben der Einführung von fall- und leistungsorientierten pauschalierenden Vergütungssystemen^[25] wieder die Forderung nach einer monistischen^[26] Finanzierung,^[27] bei der die Krankenhäuser selbst dafür verantwortlich sind worin, wann und wieviel investiert wird. Die Struktur eines Krankenhauses sowie darauf aufbauende Prozesse gewinnen unabhängig von Krankenhausart und Träger an Bedeutung und müssen in Qualitätsmanagementsystemen Beachtung finden. Einige unwirtschaftliche und kleinere Häuser werden dann jedoch sicher vom Markt verschwinden, andere in Verbundsysteme aufgehen, sobald sich das Land aus der Finanzierung zurückzieht. Durch weniger Fehlinvestitionen und Mittelverschwendungen werden so Einsparungen und geringerer volkswirtschaftlichen Verlust erwartet.

Versäulung der Bereiche

Darunter ist in einem Krankenhaus die traditionelle Teilung in die drei Personalsäulen und Arbeitsbereiche: Ärztlicher Dienst, Pflege und Verwaltung (zzgl. Versorgung) unterschieden. Vom ärztlichen Personal werden primäre und sekundäre Diagnoseleistungen sowie anschließend primäre und sekundäre Therapieleistungen erbracht. Unter primäre Leistungen fallen selbsterstellte Leistungen, wie beispielsweise die Punktion eines Knies. Sekundäre Leistungen dagegen werden auf Anforderung von anderen erbracht, wie zum Bespiel das Röntgen oder Blutuntersuchungen. Der Pflegebereich umfasst die Grundpflege mit Betten, Waschen, Essenverteilung und die Behandlungspflege, wie z. B. versorgung, Medikamentengabe usw. Der Versorgungs- und Verwaltungsbereich erfüllt dagegen zum einen direkt patientenbezogen Tätigkeiten wie Aufnahme, Speisenbereitung und Güterversorgung, zum anderen nur indirekt patientenbezogen Leistungen wie die allgemeine Verwaltung, Reinigung und technische Instandhaltung.^[28] Erschwerend kommt eine starke, ebenso der Dreiteilung unterworfene Hierarchie hinzu,^[29] die i.d.R. auf Dienstjahren beruht und der Kommunikation, dem Klima und der Veränderung im Wege steht.^[30] Aber nicht nur Hierarchie oder Versäulung der Bereiche erschweren eine optimale und patientenorientierte Behandlung, sondern auch die in Deutschland strikte sektorale Trennung in stationäre und ambulante Versorgung. Das Krankenhaus kann keine unmittelbare Verantwortung für die ambulante Weiterbehandlung übernehmen, sollte aber dennoch für Kontinuität und eine abgestimmte Nachbehandlung im Behandlungsprozess Sorge tragen.^[31] Bisher laufen nur isoliert im jeweiligen Bereich Qualitätsmaßnahmen ab, was nur mit Hilfe eines umfassenden Qualitätsmanagements überwunden werden kann.

2.2 Grundlagen der Dienstleistungsproduktion

Dienstleistungen lassen sich definieren als „wirtschaftliche Güter, die im Unterschied zu Waren nicht lagerfähig sind und häufig erst im Zeitpunkt des Bedarfs erbracht werden. Sie bilden im Rahmen der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung den Tertiären Sektor und können privaten und öffentlichen Ursprungs sein“^[32]. Eine mögliche Systematisierung ist in Abb. 2 gegeben, wonach eine Einteilung in Konsum- und Unterhaltungsdienstleistungen, Gesundheits- und Humandienstleistungen oder in Produktionsfaktoren wie z. B. Beratungs- und Bankleistungen^[33], zweckmäßig scheint.^[34] Demnach erbringen Krankenhäuser personenbezogene Gesundheitsdienstleistungen als Hauptfunktion des Betriebes und stellen damit eine Dienstleistungsunternehmen dar, auch wenn das Wort Unternehmen ungern benutzt wird.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Systematisierung von Dienstleistungen

Bei Dienstleistungen handelt es sich in aller Regel um hoch individuelle Mischgüter, mit kennzeichnenden Unterschieden in der Materialisierung, Individualisierung und Integration sowie Interaktion des Kunden bei der Leistungserstellung.^[35] Jedoch können die folgenden Merkmale als konstitutionell für Dienstleistungen und Krankenhausleistung angesehen werden:^[36]

1. Immaterialität und Intangibilität der Leistung

Eine Dienstleistungen ist i.d.R die Summe menschlicher Arbeit oder die Generierung von Know-how und somit nicht greifbar (intangibel) oder wahrnehmbar (immateriell). So ist auch die in Abb. 3 als Beispiel aufgeführte Vermittlungsleistung einer Partneragentur höchst immateriell. Jedoch ist oft die Bindung des Ergebnisseses an einen materiellen Träger möglich und notwendig, wie in diesem Falle ein vermitteltes Partnerprofil auf Papier. Qualitätsmessungen sind aufgrund mangelnder Materialität der Kernleistung aber schwierig und werden zusätzlich durch eine subjektive und situationsabhängige Wahrnehmung der Merkmale erschwert, die weder reproduzierbar noch stabil ist und sich somit fern von jeglicher Objektivität befindet.^[37] Je tangibler dagegen eine Leistung ist, desto mehr wahrnehmbare, ggf. anfassbare Merkmale besitzt sie.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Sach- und Dienstleistungsanteil

(Shostack (How to design a Service, 1982), S. 53, [dargestellt in Engelhardt [et al.] (Leistungsbündel als Absatzobjekte, 1994), S.36.)

2. Kundenbeteiligung und die Integration eines externen Faktors

Da Dienstleistungen in diesem Sinne Leistungen und Prozesse aber kein Gut sind, müssen sie direkt am Kunden oder an einem Objekt des Kunden erbracht werden.^[38] Die Qualität dieses sog. externen Faktors oder aber die Kooperation des Kunden sind sehr verschieden und im Vorfeld meist unbekannt, beeinflussen jedoch den Prozess und das Ergebnis maßgeblich, was eine flexible Leistungserstellung und ein dynamisches Qualitätsmanagementsystem erfordert.

3. Absatz vor Produktion^[39]

Da der für die eigentliche Leistungserstellung (Endkombination) benötigte externe Faktor erst zur Verfügung gestellt werden muss, erwirbt der Kunde nur ein Leistungsversprechen.^[40] Dies erfordert Vertrauen, da er die Qualität der Leistung vor Inanspruchnahme nicht bewerten kann. Vertrauensbildend und kaufentscheidend werden damit z. B. die präsentierte Leistungsbereitschaft in Form von räumlicher und technischer Ausstattung sowie indirekte Qualitätsnachweise, wie Zertifikate oder Auszeichnungen.

4. Gleichzeitigkeit von Produktion und Konsum (uno-actu-Prinzip)

Sieht man wiederum von einem möglichen Trägermedium ab, das die Leistung teilweise konservieren kann, ergibt sich aus der nötigen Integration des externen Faktors und der Immaterialität das sog. uno-actu-Prinzip. Darunter ist zu verstehen, dass Produktion und Konsum im gleichen Moment erfolgen. Daraus folgt, dass die Leistung an sich, z. B. die Unterhaltung im Theater, aber auch Gesundheit weder teilbar noch auf Vorrat produzierbar oder lagerfähig ist (sog. Nichtlagerfähigkeit).^[41] Stattdessen sind sie nur auf Abruf produzierbar, sobald Kundenkontakt gegeben ist und werden alsbald konsumiert. Daher kann Qualität in diesem Zusammenhang auch nicht durch klassische Qualitätskontrollen vor dem Absatz hineingeprüft oder nachgeliefert werden. Fehlleistungen oder Nachbesserungen werden vom Kunden sofort zur Kenntnis genommen,^[42] weshalb man auch von der Unwiederbringlichkeit der Leistung spricht, was eine proaktive Qualitätssicherung, d. h. Qualität von Anfang an, erforderlich macht.

Wie beschrieben, findet sich das Krankenhaus im Dienstleistungssektor wieder. Die Krankenhausleistung, das Erzeugen von Gesundheit, ist immateriell und kann nur am Patienten selbst, dem sog. externen Produktionsfaktor erbracht werden, was auch bedeutet das dieser den Genesungsprozess beeinflusst. Da die Genesung selbst in keiner Form vor dem Erbringung oder dem Kauf existieren kann, muss sich der Patient an der Infrastruktur oder Image orientieren. Näheres hierzu findet sich in ab Kap. 3.2.

2.3 Gesundheitsproduktion

Das Hauptziel der Krankenhausproduktion ist wie in 2.1 dargestellt die Verbesserung des Gesundheitszustandes der betreuten Patienten, umschrieben als geheilt, gebessert, reaktiviert usw.^[43] Charakteristisch für Dienstleistungen und somit für die Krankenhausproduktion ist ein zweistufiger Produktionsprozess. Dieser beginnt mit der Herstellung der Leistungsbereitschaft, der dann, sobald der Patient als externer Faktor vorliegt, die eigentliche objektbezogene Leistungserstellung folgt. Nach Hentschel kann dies für Gesundheitsleistungen aber differenziert gesehen werden, da einerseits einige Leistungen wie Laborleistungen ohne Kundenkontakt stattfinden (siehe Abb. 5: nicht objektbezogene Leistungserstellung) und andererseits der Genesungsprozess der konsumierten Gesundheitsleistungen noch in der nachstationären Phase auch zu Hause stattfindet.^[44]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Gesundheitsproduktion

(Erweiterte Darstellung in Anlehnung an: Seelos (Gesundheitsleistungsproduktion), S. 196.)

Ferner lassen sich im Krankenhaus die Leistungserbringer zudem durch die sog. Visibilitätslinie in Kundenkontakt-Personal mit Patientenkontakt und in das Backoffice-Personal trennen, welches im Hintergrund vorbereitende oder unterstützende Tätigkeiten ausführt.^[45] Bei den personenorientierten Dienstleistungen wie Gesundheitsleistungen, sind gerade Kontaktmomente besonders wichtig, weil zu Dienstleistungen und deren Qualität auch das Verhalten der Mitarbeiter oder der Umgang mit dem Kunden zählen. Dieses Verhältnis, z. B. in Form des Arzt-Patienten-Verhältnisses, beeinflusst wiederum die Mitarbeit und Verordnungstreue des Kunden und damit den Gesundungsprozess.^[46]

Eine genauere Beschreibung der Krankenhausproduktion findet durch die Aufschlüsselung in Prozesse statt. Wie in Abb. 6 dargestellt, kann die Leistungserzeugung in Leitungs-, Kern- und Unterstützungsprozesse unterteilt werden.^[47] Die Leitungsprozesse dienen der Steuerung und liegen dementsprechend in der Verantwortung der Unternehmensleitung und der Eigentümer. Dazu gehören neben der Erstellung eines Leitbildes auch die Beachtung von gesetzlichen, politischen und finanziellen Restriktionen sowie die Bereitstellung von Ressourcen und die Kontrolle des QMS. Kernprozesse dagegen betreffen die Primärleistung, d. h. die Erzeugung von Gesundheit am Patienten – von der Anmeldung bis zur Entlassung. Unterstützungsprozesse beinhalten schließlich zum einen die Administration (mit Bestellsystem und Abrechnung), Beschaffung, Dokumentation und Labor, zum anderen fallen hierunter die sog. Hotelleistungen in Form von Unterbringung und Verpflegung der Patienten.^[48] Eine separate Kategorie für Hotelleistungen ist sinnvoll, da diese nicht direkt der medizinischen Versorgung oder der Krankenpflege zugerechnet werden können, aber durchaus für die Genesung und die Kundenzufriedenheit von großer Bedeutung sind.

Damit sind für den Patienten bei einem Krankenhausaufenthalt unmittelbar die medizinische Therapie, die Pflege aber auch die Hotelleistungen relevant.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: Prozess-Logogramm in einem Krankenhaus

(In Anlehnung an: o. V. (Qualitätsmanagement), 2003, S. 103.)

3 Qualität

3.1 Definition und Begriffsabgrenzung

Der Qualitätsbegriff ist seit dem Altertum bekannt und geht auf das lateinische Wort qualitas zurück, was mit Beschaffenheit und Eigenschaft, aber auch mit Wert oder Güte übersetzt werden kann. Jedoch besteht lediglich hinsichtlich der ursprünglichen semantischen Bedeutung unter Fachleuten Übereinstimmung, denn über seine genauen Inhalte herrschte Uneinigkeit. Erst die heute interna-tional bekannten und aufeinander abgestimmten Normen DIN 55350, Teil 11, und DIN EN ISO 8402 liefern eine weithin anerkannte, einheitliche und branchenneutrale Definition und Terminologie im Bereich des Qualitätsmanagements.^[49] Danach werden in DIN EN ISO 8402 definiert:

- Qualität (Q):

Ist die „… Gesamtheit von Merkmalen (und Merkmalswerten) einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“^[50], d. h. Grad in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt.^[51]

- Qualitätsmanagement (QM):

„Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität.“^[52] Darunter fallen „… alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen des Qualitätsmanagementssystems die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch Mittel wie Q-Planung, Q-Lenkung, QM-Darlegung und Q-Verbesserung verwirklichen“^[53].

- Qualitätsmanagementsystem (QMS):

Aufbau- und Ablauforganisation, d. h. die zur Verwirklichung von Qualitätsmanagement erforderliche Organisationsstruktur, Verfahren, Prozesse und Mittel zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität.^[54]

Nach der Qualitätsdefinition in DIN 8402 bleibt allerdings offen, ob die Anforderungen vom Kunden oder vom Unternehmen festgelegt werden und ob es sich um objektive oder subjektive Kriterien handelt. 1992 trat der Begriff Qualitätsmanagement an die Stelle des zuvor in Deutschland benutzten Oberbegriffs Qualitätssicherung (QS), da seit 1987 das englische Äquivalent für Qualitätssicherung quality assurance einen Unterbegriff von quality management darstellt und für alle vertrauensbildenden Maßnahmen steht, wie z. B. für den Nachweis des Vorhandenseins eines Qualitätssicherungssystems. In diesem Sinne fordert die Deutsche Gesellschaft für Qualität (DGQ) eine normengerechte Übertragung von quality assurance bzw. Qualitätssicherung in QS-/QM-Nachweisführung.^[55] Um dennoch herrschende Verwechslung und Verwirrung abzubauen, wird sogar empfohlen, das Wort Qualitätssicherung einzeln nicht mehr zu verwenden.^[56] Im Gesundheitswesen hält sich dennoch hartnäckig der Begriff der Qualitätssicherung.^[57] Aus diesem Grund wird auch in der vorliegenden Arbeit Qualitätssicherung synonym zu Qualitätsmanagement verwendet. Ähnlich werden in der Literatur oft Qualitätsmanagement und Qualitätsmanagementsystem fälschlicherweise gleichgesetzt. Die Entwicklung der Qualitätsbegriffe ist dennoch sicher nicht abgeschlossen, da Kundenbedürfnisse und Umfeld variable und dynamische Größen darstellen. So wurde zuletzt die Umweltorientierung in den Qualitätsbegriff mitaufgenommen.^[58]

Die folgende Abb. 7 stellt die beschrieben Begriffe zusammen mit anderen zen-tralen Begrifflichkeiten aus dem Qualitätsmanagement dar, auf die Laufe des Textes an geeigneter Stelle genauer eingegangen wird.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Qualitätsmanagementbezogene Begriffe

(In Anlehnung an: DIN (Begriffe, 2001), S. 37.)

3.2 Qualitätsdimensionen - Ansätze zur Messung und Steuerung

Grundsätzlich können allgemeine Qualitätsansätze übernommen werden.^[59] Als Ausgangspunkt für eine Leistungsbeschreibung und erste Systematik empfiehlt sich daher auch das im Gesundheitswesen weithin akzeptierte und verbreitete Drei-Dimensionen-Modell von Donabedian, einem amerikanischen Wissenschaftler und Arzt, in dem der Qualitätsbegriff in Struktur-, Prozess- und Ergebnisdimension unterschieden wird.^[60] Jedoch ist der von ihm unterstellte funktionale und lineare Zusammenhang in Form von Struktur -> Prozess -> Ergebnisqualität umstritten (siehe Kap. 3.3.1).^[61] Die Struktur - oder Potentialqualität^[62] beschreibt den baulichen, personellen, organisatorischen und technischen Rahmen eines Unternehmens und steht für die präsentierte Fähigkeit und Bereitschaft, eine Leistung erstellen zu können und zu wollen.^[63] Die Prozessqualität umfasst alle Maßnahmen, die auf die Erstellung der Dienstleistung Einfluss haben, einschließlich der Betrachtung des externen Faktors. Das Produkt von Prozessen gilt als Ergebnis. Unter Ergebnisqualität fallen schließlich die Beurteilung der materiellen und immateriellen Ergebnisse, d. h. der Grad der Zielerreichung sowie Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit und auch ökonomische Gesichtspunkte. Viele Dienstleistungsergebnisse lassen sich in ein direktes Prozessergebnis und eine Folgequalität zerlegen. Letztere kann der Dienstleistungsersteller nicht unmittelbar kontrollieren.^[64] Dies trifft gerade auf das Gesundheitswesen und die Genesung der Patienten zu, wo nach einer Behandlung das Prozessergebnis vorliegt, aber nach der Entlassung die weitere Genesung zu Hause erfolgt, wo durchaus Komplikationen als Folgequalität auftreten können. Dieses Folgeergebnis gewinnt bei der heutigen Liegezeitverkürzung an Bedeutung und hängt stark von der Verordungstreue und Compliance des Patienten ab.

Nach Grönross lassen sich die Dimensionen von Donabedian weiter nach Art und Umfang in ein technisches Was wird geliefert? (Techdimension - Umfang und Inhalt,) und funktionales Wie wird geliefert? (Touchdimension – Art und Weise) differenzieren.^[65] Dem Anbieter schreibt er hierbei Spezifizierungspotential, (d. h.: Was kann er leisten?) sowie Kontaktpotential, (d. h.: Wie kommunikationsfähig ist er?) zu. Die Beteilung des Kunden als externer Faktor bei der Leistungserstellung bedeutet, dass dessen Potential- und Prozessqualität in Form von physischer, intellektueller oder emotionaler Mitwirkung maßgeblichen Einfluss auf das Ergebnis hat.^[66] Beim Nachfrager ist dazu das Interaktivitätspotential aufgrund der verschiedenartigen Mitwirkung am Leistungserstellungsprozess von Bedeutung, ebenso wie das Integrationspotential durch eine unterschiedlich tiefe Einbindung oder Beteiligung als externer Faktor in die Leistungserstellung.^[67] Individualisierte Leistungen erfordern daher eine hohe Interaktivität, personengebunden zusätzlich eine hohe Integration. Damit sei gesagt, dass sich Dienstleistungen neben Immaterialität auch anhand der Interaktivität und der Integration des exteren Faktors klassifizieren lassen. In der Medizin spielt alles eine Rolle und wird als Compliance bezeichnet. Hierunter fallen insgesamt die Fähigkeit und Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit an diag-nostischen und therapeutischen Maßnahmen. Ist der Patient ängstlich oder unkooperativ, schlägt sich dies im Behandlungsprozess und -ergebnis meist negativ nieder. Als Beispiel dient in der Regel das Befolgen von ärztlichem Rat und die Verordnungs- oder Einnahmetreue von Medikamenten. Die Compliance ist jedoch stark abhängig von der Arzt-Patient-Beziehung und vom Vertrauen in den Arzt.^[68] Die Potentialqualitäten beeinflussen die Prozessqualität und münden schließlich in der Ergebnisqualität. Das Ergebnis unterteilt Grönross am Ende weiter in Output, d. h. Leistungsmenge (Was), und in Outcome, d. h. Leistungsqualität (Wie), worin sich letztlich auch die Effektivität und Effizienz^[69] der Dienstleistungserstellung widerspiegeln.^[70]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 8: Phasenansatz-Modell der Dienstleistungsqualität

(Meyer/Mattmüller (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1994), S. 359.)

Als Besonderheit bei Dienstleistungen übt die Inputquantität einen stärkeren Einfluss auf die Qualität und den Einzelkunden aus als in der Sachgüterproduktion, wo sie vorrangig nur auf die Ausbringungsmenge wirkt. So beeinflussen mehr Personal oder große Räume die Wahrnehmung von Sekundärqualitäten bzw. Nicht-Ergebnisqualitäten^[71], wie Wartezeit oder Umfeld, und erhöhen somit die Zufriedenheit und damit das Qualitätsurteil des Kunden.^[72]

Je weniger der Kunde jedoch das Ergebnis selbst und somit die Ergebnisqualität als optimal beurteilen kann, desto kauf-, qualitäts- und zufriedenheitsentscheidender werden andere, ihm im Vorfeld zugängliche Faktoren. Im Extremfall wird das Image zum einzigen Indikator, was bei Expertenleistungen, wie ärztlicher oder juristischer Rat, oft der Fall ist.^[73] Normalerweise kann sich der Kunde aber an sog. Suchkomponenten orientieren. Das sind bei Dienstleistungen wahrnehmbare Indikatoren und Substitute für Qualität, wie die Strukturqualität. Bei Bankinstituten, aber auch bei Gesundheitseinrichtungen kommen so schönere Räume der Potential-, Prozess- und schließlich der Ergebnisqualität aus Kundensicht zugute. Existieren Eigenschaften, welche auf Grundlage von Erfahrungen beurteilt werden können, wie Höflichkeit oder Zuverlässigkeit des Anbieters, kann die aktuelle Leistung durch Vergleich mit Erinnerungen anhand dieser Erfahrungskomponenten beurteilt werden. Wenn es jedoch gar keine Orientierungspunkte gibt, weil sich die Leistung komplett der Beurteilung entzieht, bleiben nur Glaubens-/Vertrauenskomponenten und es muss auf Basis des Images oder aus dem Bauch heraus darüber befunden werden.^[74]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 9: Evaluierbarkeit von Leistungen

(In Anlehnung an: Parasuraman (Conceptional model, 1984), S. 17 sowie Buchhester (Patientenzufriedenheit, 2002), S. 45.)

Die folgende Abbildung verdeutlicht das Gesagte anhand einiger Beispiele. Für die Medizin spielen vor allem Erfahrungs- und Vertrauenskomponenten eine Rolle, denn niemand kann die Richtigkeit und Güte medizinischer Eingriffe im Vorfeld hundertprozentig garantieren.

Garvin schließlich fasste die unterschiedlichen Qualitätsdimensionen, welche kundenorientierte Qualität ausmachen, d. h. was Kunden dafür halten, in einem pragmatischen Ansatz mit fünf Punkten zusammen. Qualität kann demnach sein:^[75]

1. absolut/transzendent: Qualität ist absolut und universell erkennbar, aber nicht präzise definierbar und entspricht so dem allgemeinen Qualitätsverständnis.
2. produktbezogen: Qualität ist messbar als Summe vorhandener Eigenschaften. Ziel hierbei ist eine objektive Bestimmung von Qualitätsunterschieden.
3. anwender-/kundenbezogen: Qualität ist von der Wahrnehmung und der Gebrauchstauglichkeit bzw . fitness for use abhängig, d. h., Qualität entspricht dem, was am besten den individuellen Erwartungen und Bedürfnissen des Kunden gerecht wird.
4. Prozess-/herstellungsbezogen: Qualität wird als Einhaltung von Spezifikationen und Standards in allen Phasen der Erstellung verstanden und vonseiten des Herstellers feststellbar.
5. Preis-Nutzen-Verhältnis/Wert: Das subjektiv empfundene, Preis-Leistungs-verhältnis wird synonym für Qualität.

Dienstleistungsqualität (DLQ) ist wie Sachgüterqualität also die Summe von Einzelqualitäten, d. h. die Summe von Qualitäten der Einzelteile sowie der verschiedenden Dimensionen. Dienstleistungsqualität ist dabei aber aufgrund der Immaterialität stärker als Sachgüterqualität, keine autonome, rein objektive, der Leistung anhaftende und somit direkt messbare Eigenschaft. Daher wird verstärkt auf die Zufriedenheit des Dienstleistungskunden abgezielt, die jedoch zunehmend aus den leicht quantifizierbaren aber sekundären Qualitäten, wie Zeitaufwand und Kosten herrührt, da ihm die Ergebnisqualität der Kernleistung aufgrund der Immaterialität auch verschlossen bleibt. Obwohl es nicht die eine oder die Qualität gibt, scheint Kundenzufriedenheit ebenso wie die Gebrauchstauglichkeit so selbstverständlich als Qualitätsforderung zu sein, dass sie selten explizite Vertragsbestandteile darstellen.^[76]

Dennoch ist kundenorientierte Qualität an sich einfach: Qualität ist das, was die Kunden dafür halten, kognitiv und emotional, und damit nur subjektiv messbar.^[77] Da die Wahrnehmung des Kunden eine andere ist als die des Leistungserbringers, ist nur die vom Kunden wahrnehmbare und wahrgenommene Qualität der Schlüssel zum Erfolg.^[78] Dies führte Zeithaml und Berry zum in Abb. 10 dargestellten Lücken-Modell (Gap-Modell), ein multiattributives, zufriedenheitsorientiertes Messverfahren aus der Kundenperspektive.^[79] „Die Besonderheit ist die genaue Darstellung der Lücken (engl. gap) als Diskrepanzen in der Kommunikation sowohl zwischen den innerbetrieblichen Bereichen als auch zwischen Dienstleistungsunternehmen und Kunden.“^[80]

Qualität wird als Diskrepanz zwischen erwarteter oder erwünschter Qualität und tatsächlich erlebter Qualität anhand eines standardisierten, branchenspezifischen Fragebogens zu erfassen versucht.^[81] Zunächst entsteht aufgrund schlechter Marktforschung und somit unzureichend bekannter Kundenbedürfnisser und Qualitätsanforderungen Lücke 1 (Gap 1). Lücke 2 thematisiert danach die Schwierigkeit der Umsetzung wahrgenommener Kundenerwartungen in konkrete Dienstleistungspezifikationen. Ursachen sind mangelnde Entschlossenheit und unzureichende Standardisierung von Aufgaben, wie der Q-Planung, auch aufgrund der Vielfalt an Faktoren.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 10: Lückenmodell der Dienstleistungsqualität (Gap-Modell)

( Parasuraman [et al.] (Model of service quality, 1984), S. 7.)

Zu Lücke 3 zwischen vorgegebenem und erreichtem Leistungsniveau führen dann die sich daraus ergebenden fehlerhaften Potential- und Prozessfaktoren, wie eine mangelhafte Mitarbeiterqualifikation und eine schlechte Qualitätsüberwachung selbst. In Lücke 4 entsteht durch schlechte Kommunikation das Wek-ken falscher Erwartungen zwischen den beteiligten Funktionsbereichen, was zu nicht erfüllbaren Qualitätserwartungen führt. Die vom Leistungserbringer verursachten Lücken 1-4 müssen sich dennoch nicht nachteilig auf das Endergebnis, die vom Kunden wahrnehmbare und entscheidende Lücke 5, auswirken,^[82] Denn eine Übererfüllung einer Lücke kann vorherige Lücken kompensieren und somit eine positive Wirkung auf Lücke 5 haben.^[83]

Zur Bestimmung der wahrgenommenen Dienstleistungsqualität und Messung von Einstellungen stellten Parasuraman/Zeithaml/Berry das branchenunabhängige Instrument SERVQUAL (Service Quality) vor . Konzeptionell entwickelt und empirisch g esichert, gelten damit folgende Merkmale als vom Kunden unabhängig voneinander wahrnehmbar:^[84]

- Annehmlichkeit des tangiblen Umfelds, in dem die DL-Erstellung erlebt wird
- Verlässlichkeit des Anbieters bezüglich der Erbringung der zugesagten Leistung (Betrifft das Einhalten von Zeit, Menge, Qualität usw.)
- Reaktionsfähigkeit oder Bemühung, Kundenprobleme schnell und gern zu lösen
- Leistungskompetenz in Form von Wissen, Reputation, Höflichkeit sowie
- Einfühlungsvermögen als Bereitschaft und Fähigkeit, auf individuelle Bedürfnisse einzugehen.

Als ein Diskrepanzmodell erfasst SERVQUAL die Erwartungen (so sollte es sein) und die erlebte Leistung (so ist es) anhand 22 standardisierter Fragen. Je geringer die Differenz zwischen beiden Aussagen ist, desto höher ist die wahrgenommene Qualität.^[85] Ergebnisse von SERVQUAL eignen sich aber nicht nur zur Bestimmung des eigenen Qualitätsniveaus, sondern auch zu Vergleichen und zur Dokumentation von Veränderungen.

Erfolg beruht demnach auf der Zufriedenheit des Kunden mit in Anspruch genommenen und wahrgenommenen Leistungen.^[86] Deshalb ist es für eine langfristige Sicherung des Krankenhausbetriebes wichtig, Qualität nicht nur individuell zu erzeugen, sondern auch zu kommunizieren, damit der Patient alle positiven Ergebnisse ausreichend wahrnimmt.^[87] Das Lücken-Modell liefert erste Anregungen zur Qualitätssteuerung. Dennoch ist Dienstleistungsqualität nur dann einer gezielten Steuerung zugänglich, wenn Qualitätsmerkmale möglichst differenziert erfasst werden. Außerdem haben die einzelnen Nachfrager verschiedene Qualitätserwartungen und selbst identische Dienstleistungserstellungsprozesse können unterschiedliche Ergebnisse liefern, da nicht nur die Indi-vidualität des Kunden, sondern auch der Befragungszeitpunkt eine Rolle spielen.^[88] Die Aussagekraft aller Umfragen und Analysen ist daher begrenzt und umstritten.

3.3 Qualität in der Medizin und im Krankenhaus

3.3.1 Anforderungen an die Struktur, Prozess- und Ergebnisqualitäten

Die in Kap. 3.2 beschriebene Differenzierung von Qualität nach Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie Leistungserbringer und -empfänger lässt sich ohne weiteres auf das Krankenhaus übertragen, wie in Abb. 11 an Beispielen demonstriert. Der abgebildete lineare bzw. funktionale Zusammenhang der einzelnen Dimensionen ist jedoch umstritten und eher nicht zwingender Natur, wie im Folgenden Absatz dargestellt wird.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 11: Funktionaler Zusammenhang im Drei-Dimensionen-Modell

( Szucs (Medizinische Ökonomie, 1997), S. 141.)

Strukturqualität

Das relativ stabile Merkmalsbündel^[89] der Strukturqualität steht synonym für Qualitätspotential und veranlasst zunächst zur These, dass eine quantitativ und qualitativ personelle und auch technisch hochwertige Ausstattung, verbunden mit guter Organisation und Leistungsgeschehen, zu einem guten Ergebnis führen muss. Da praktische Erfahrungen jedoch zeigen, dass dies nicht unbedingt der Fall ist,^[90] stellt die Strukturqualität wohl auch im Krankenhaus nur ein leicht ermittelbares, aber schwaches Messinstrument dar. Zudem ist sie ein schwerfälliges Lenkungs- und Steuerungsinstrument, da Änderungen an der Bausubstanz oder an anderen Investionen nur langsam durchführbar sind.^[91] Die Struktur beeinflusst dennoch ohne Frage die Ergebnisse, allerdings führen nur die Prozesse direkt zu Ergebnissen. Die Strukturkomponente erhöht oder verringert lediglich die Wahrscheinlichkeit einer guten Leistungserbringung und beschränkt sich vielmehr auf den Zugang, die Unterstützung und die Sicherung der Versorgungsqualität.^[92]

Prozessqualität

Die Prozessqualität schließt die Lücke zwischen Qualitätspotential und Qualitätsrealität.^[93] Unter Prozess ist im Allgemeinen ein „Satz von in Wechselbeziehung stehenden Mitteln und Tätigkeiten (Personal, Finanzen, Methoden), die Eingaben in Ergebnisse umgestalten“^[94] zu verstehen. Dieses umfasst somit das eigentliche Leistungsgeschehen im Krankenhaus, d. h. alle Aktivitäten und Maßnahmen im Verlauf der Patientenversor-gung, wie die Erbringung der medizinischen und pflegerischen Leistung, insbesondere Diagnostik, Therapie und Pflege. Prozessorientierung sorgt zunächst für Transparenz in der Leistungserstellung und ist für ein erfolgreiches QM essentiell.^[95] So machen Prozessanalysen^[96] und Projektgruppen nicht nur unnötige Wiederholungen in der Prozesskette und damit Mittelverschwendungen^[97] sichtbar, sondern auch generelle Schwachpunkte in der Leistungserzeugung.^[98] Dennoch darf Prozessqualität nicht mit Ergebnisqualität gleichgesetzt werden. Im Krankenhaus hängt z. B. die Behandlungsdauer von der Verkettung von Prozessen, wie Aufnahme, Voruntersuchungen usw., ab, weshalb sie ein Indikator für Prozessqualität ist und in das Qualitätsurteil des Patienten mit eingeht, aber kein Ergebnis in dem Sinne darstellt. Im Krankenhaus gibt es jedoch nicht nur eine technische Prozessqualität über die Durchführung und Angemessenheit von Leistungen, sondern auch eine interpersonelle Qualität in Form von Kommunikation, Vertrauensgewinnung und Empathie/Anteilname des Personals gegenüber dem Patienten.^[99] Diese Eigenschaften haben bei Dienstleistungen einen besonderen Stellenwert, da bei der Leistungserstellung Ersteller und Empfänger unmittelbar zusammenwirken und daher die Prozessqualität Teil der Gesamtqualität ist, welche der Kunde direkt erhält.^[100] Durch die Beteiligung des Kunden als individuell verschiedener Produktionsfaktor (siehe externer Faktor) lassen sich die Prozesse nur begrenzt standardisieren, was gewisse Flexibilität im QMS erfordert.^[101]

Aufgrund der fehlenden Aussagekraft der Strukturkomponente und Schwierigkeiten in der Messbarkeit der Ergebnisqualität (s. u.) gilt der Prozess als ein kritischer Erfolgsfaktor.^[102] Ziel ist es, optimale Prozesse zu identifizieren und zu stabilisieren. Dabei hilft die horizontale Ausrichtung des Unternehmens entlang des Wertschöpfungsprozesses anstatt vertikal nach Strukturen, was im Krankenhaus einer Aufweichung der Versäulung bedarf.^[103]

Ergebnisqualität

„Das Ergebnis der medizinischen Behandlung stellt die eindeutigste Bezugsbasis für eine Qualitätsbeurteilung dar.“^[104] Dies gilt v. a. für das unmittelbare Ergebnis, denn die Folgequalität wird stärker von der Verordnungstreue des Patienten bestimmt. Ergebnisorientierte Ansätze versuchen nun, die Leistungsfähigkeit am Zielerreichungsgrad der Gesundheitsverbesserung zu messen, scheitern jedoch häufig an der Definition des Begriffs Gesundheit. Lange Zeit wurde Gesundheit als das Normale, d. h. Freisein von Krankheit, beschrieben und reduzierte sich auf sichtbare anatomische Veränderungen. Die heute gängige Definition der WHO (World Health Organization – Weltgesundheits-organisation) versteht unter Gesundheit den Zustand völligen körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Wohlbefindens:^[105]

- körperlich: Selbstpflege (Waschen), Mobilität, Freizeitaktivitäten
- geistig: Depression, emotionale Kontrolle, Selbstwertgefühl
- sozial: Beziehungen, Kontakte (Besuche), Gemeinschaften
- seelisch: Besorgnis, Krankheitsbewusstsein, allg. Einschätzung der eigenen Gesundheit.

Aufgrund von Multimorbidität und Symptomvielfalt ist aber - abgesehen von chronischen Erkrankungen - der Zustand des Gesundseins und des Krankseins für den einzelnen Patienten höchstens temporär oder punktuell zu sehen und damit kaum richtig definierbar.^[106] Zudem sind die Bestimmungsfaktoren von Gesundheit sehr vielfältig:^[107]

- demografisch: Alter, Geschlecht, Familienstand usw.
- individuell: Erbfaktoren, Lebensgewohnheiten, Gesundheitsbewusstsein usw.
- strukturell: Arbeitsbedingungen, Wohnverhältnisse, Umweltqualität usw.
- sozioökonomisch: Ausbildung, Beruf, Einkommen
- medizinisch: Angebot medizinischer Leistungen, medizinisch-technische Entwicklung, Verfügbarkeit usw.

Aufgrund dieser Vielfalt ist es schwierig, sinnvolle Indikatoren für Gesundheit und Krankenhausleistung zu finden. Dabei lassen sich objektive und subjektive Ergebnisparameter unterscheiden. Objektive Indikatoren sind interpersonell nachprüfbar und finden mit der Mortalitätsrate, Infektionsrate, Wiederaufnahmen und diversen krankheitsspezifischen Ergebnisparametern, wie zum Beispiel die Entbindung per Kaiserschnitt, Anwendung.^[108] Allerdings bereitet die häufig verwendete - da einfach bestimmbare - Mortalitätrate, immer wieder Schwierigkeiten, wie im folgenden Abschnitt dargestellt wird. Subjektive Indikatoren, wie die Patientenzufriedenheit, sind dagegen von individueller Wahrnehmung und Empfindung abhängig und daher nicht objektivierbar. Trotzdem spielt jeder Patient eine Rolle, weshalb die subjektive Seite von Bedeutung ist. Interessanterweise sind jedoch Strukturqualität der Hotelversorgung und Prozessqualität der Pflege für den Patienten wichtiger als objektive Ergebnisse der medizinischen Behandlung. Das liegt daran, dass er einerseits erstere besser wahrnehmen und beurteilen kann, andererseits voraussetzt, dass letztere, die medizinische Leistung, überall qualitativ hochwertig erbracht wird.^[109] Aus Sicht der Krankenhäuser und Versicherungen ist beides wichtig, weshalb im Folgenden darauf näher eingegangen wird.

3.3.2 Schlüsselergebnisse

3.3.2.1 Klinische Qualität - Medizinisches und pflegerisches Ergebnis

Ein praktischer Ansatz zur Ermittlung der medizinischen Ergebnisqualität ist das in Tab. 1 dargestellte krankenhausspezifische 5-D-Modell, welches der Mehrdimensionalität der Ergebnisqualität mit den fünf Kategorien 1. death (Tod), 2. disease (Krankheit), 3. disability (Behinderung), 4. discomfort (Unbehagen) und 5. dissatisfaction (Unzufriedenheit) gerecht wird.^[110] Es ist die kombinierte Bestimmung objektiver (Nr. 1 und 2) und subjektiver (Nr. 3-5) Parameter.

[...]

---

^[1] Vgl. im Folgenden: Bruckenberger ( Aktuelle Tendenzen, 2001), S. 1. sowie Gorschlüter (Effektivität und Effizienz, 2001), S. 6.

^[2] Durchschnittliche Ausgaben unter 15jähriger: 1.000 Euro pro Kopf, 85jährige 12.430 Euro, vgl. Statistisches Bundesamt (Ausgaben pro Kopf, 2004), [zit. nach Retzlaff (Teure Alte, 2004), S. 1].

^[3] Neue Technologien bieten aber auch Rationalisierungspotential.

^[4] Vgl. Kaltenbach (TQM im Krankenhaus, 1993), S. 279.

^[5] Vgl. Prakke/Flerchinger (Qualitätsentwicklung Pflege, 1999), Einleitung.

^[6] Vgl. Statistisches Bundesamt (Eckdaten, 2003): Anzahl Patienten jährlich ca. +1 %, Anteil >65jähriger +4 %.

^[7] Gesundung, Vorgehen/Prozesse usw.

^[8] Vgl. Benkenstein (Dienstleistungsqualität, 1994), S. 426.

^[9] Der Kostenbegriff kann hier sehr weit gefasst werden: direkte Kosten der Behandlung, indi- rekte indirekte Kosten über die Sterblichkeit und Verlust an Humankapital sowie intangible

Kosten in Form von Leid u. a. der Angehörigen, vgl. hierzu Niemann (Ökonomische Bewer- tung, 1996), S. 138.

^[10] Vgl. Butthof (Ausländische Akkreditierungssysteme, 2003), S. 3.

^[11] Vgl. im Folgenden u.a.: Noftz (SGB V kommentiert, 1989-), § 107 SGB V.

^[12] Vgl. Hribek (Patientenzufriedenheit, 1999), S.22.

^[13] Noftz (SGB V kommentiert, 1989-), §107 Abs. 1 SGB V.

^[14] Vgl. Noftz (SGB V kommentiert, 1989-), § 107 Abs. 2 SGB V.

^[15] Vgl. auch im Folgenden: Eichhorn (Krankenhausbetriebslehre, 1987), S. 7.

^[16] Vgl. Statisches Bundesamt (Gesundheitspersonal, 2002) sowie Statistisches Bundesamt ( Gesundheitsausbaben, 2004).

^[17] Vgl. im Folgenden: Janssen (Wirtschaftlichkeitsbewertung, 1999), S. 31 f.

^[18] Vgl. Winkelmann (Ansätze zur Qualitätsmessung, 2001), S. 6, beispielsweise zählt ein recht-

lich selbstständiges Krankenhaus (z. B. GmbH) zu den öffentlichen, wenn eine Gebietskör- perperschaft eine Beteiligung am Nennkapital oder Stimmrecht von mehr als 50 % hält.

^[19] Vgl. auch im Folgenden: BMG (Medizinischen Qualitätssicherung, 1994), S. 27.

^[20] Vgl. Brandecker/Dietz/Bofinger (Krankenhausfinanzierungsgesetz kommentiert, 1991), S.

36 (§ 4 KHG).

^[21] Vgl. Hildebrand (Das bessere Krankenhaus, 1999), S. 21.

^[22] Ausreichende Versorgung muss flächendeckend gewährleistet sein, gerade für Notfalle sind Reserven nötig.

^[23] Gesunde benötigen Gesundheitsleistungen erst, wenn sie krank sind.

^[24] Vgl. Hildebrand (Das bessere Krankenhaus, 1999), S. 21.

^[25] Vergleiche Diagnosis Related Groups (DRG), Sonderregelungen für Psychatrie und Lehrkrankenhäuser.

^[26] Vgl. Mühlbauer (Krankenhausmanagement, 1997), S. 17 f.: Monistik: alle Finanztströme der

Krankenkassen laufen in den Preisen für die erbrachte Leistung zusammen.

^[27] Vgl. Bruckenberger (Aktuelle Tendenzen, 2001), S. 3.

^[28] Vgl. Absatz bis hier: Hribek (Patientenzufriedenheit, 1999), S. 23.

^[29] Vgl. Lindemeyer (Sicht der Pflegedirektion, 1995), S. 56: von Arzt und Schwester hin zu Ver-

waltungsdirektor, Pflegedirektion und Ärztlichem Direktor.

^[30] Kommentar des Verfassers.

^[31] Vgl. IQ ( Gute Hospital-Praxis, 2003), S. 26.

^[32] Escherle (Wirtschaftslexikon, 2000), S. 87.

^[33] Auch ist Gesundheit in diesem Sinne ein Produktionsfaktor, denn nur Gesunde sind leistungsfähig.

^[34] Vgl. Maleri (Dienstleistungsproduktion, 1997), S. 87 ff.

^[35] Vgl. Bruhn (Qualitätsmanagement, 1996), S. 19.

^[36] Vgl. Schmutte (TQM im Krankenhaus, 1998), S. 6.

^[37] Vgl. Schmutte (TQM im Krankenhaus, 1998), S. 233 f.

^[38] Vgl. auch im Folgenden : Meyer/Mattmüller (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1984), S. 353 ff.

^[39] Vgl. Maleri (Dienstleistungsproduktion, 1997), S. 188.

^[40] Vgl. Meyer/Mattmüller (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1984), S. 352 ff.

^[41] Vgl. Eichhorn (Integratives Qualitätsmanagement, 1997), S. 7.

^[42] Vgl. Schmutte (TQM im Krankenhaus, 1998), S. 7.

^[43] Vgl. Eichhorn (Krankenhausbetriebslehre, 1987), S. 9.

^[44] Vgl. Hentschel (Dienstleistungsqualität aus Kundensicht, 1992), S. 20.

^[45] Vgl. Quartapelle/Larsen ( Kundenzufriedenheit, 1996), S. 10 - 14.

^[46] Vgl. Pschyrembel (Klinisches Wörterbuch, 2002), S. 310, Compliance.

^[47] Vgl. auch im Folgenden: O. V. (Qualitätsmanagement, 2003), S. 103.

^[48] Vgl. Mühlbauer (Krankenhausmanagement, 1997), S. 334.

^[49] Vgl. DIN (Begriffe, 1995), S. 1.

^[50] DIN (Begriffe, 1995), S. 126 Nr. 2.1.

^[51] Vgl. DIN (Begriffe, 2001), S. 135 Nr. 3.1.1.

^[52] DIN (Begriffe, 2001), S. 138 Nr. 3.2.8.

^[53] DIN (Begriffe, 1995), S. 132 Nr. 3.2, Q- ist Abkürzung für Qualität, d. h. Q-Planung steht für Qualitätsplanung.

^[54] Vgl. DIN (Begriffe, 1995), S. 134 Nr. 3.6 und DIN (Begriffe, 2001), S. 137 Nr. 3.2.3.

^[55] Vgl. bis hierher: DIN (Begriffe, 1995), S. 1 und S. 116.

^[56] Vgl. DIN (Begriffe, 1995), S. 2.

^[57] Vgl. Geiger (Qualitätslehre, 1998), S. 90.

^[58] Vgl. Eichhorn (Integratives Qualitätsmanagement, 1997), S. 14.

^[59] Vgl. Kamiske/Brauer (Qualitätsmanagement von A-Z, 2003), S. 59 f.

^[60] Vgl. Butthof (Ausländische Akkreditierungssysteme, 2003), S. 19.

^[61] Vgl. Kaltenbach (TQM im Krankenhaus, 1993) S. 92.

^[62] Beide Begriffe werden in der Literatur synonym verwendet.

^[63] Entspricht im wesentlichen der (präsentierten) Leistungsbereitschaft.

^[64] Vgl. Meyer/Mattmüller (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1994), S. 362 f.

^[65] Vgl. Grönross (Innovative Marketing Strategies, 1983), S 9 f.

^[66] Vgl. Absatz bis hier: Meyer/Mattmüller (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1994), S. 361.

^[67] Vgl. Meffert/Bruhn (Dienstleistungsmarketing, 2000), S. 24 ff. und Meyer/Mattmüller (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1994), S. 361.

^[68] Vgl. Psychrembel (Klinisches Wörterbuch, 2002), S. 310, Compliance.

^[69] Vgl. Eichhorn (Krankenhausbetriebslehre, 1987), S. 27: Effektivität: Wirksamkeit notwendiger und wirksamer Leistungen, Zielerreichungsgrad, Wirksamkeit; Effizienz: Wirtschaftlichkeit, Kosten-Nutzen-Relation.

^[70] Vgl. Eichhorn (Integratives Qualiätsmanagement, 1997), S. 28.

^[71] Vgl. Seelos (Gesundheitsleistungsproduktion, 1994), S. 202 f., außerdem Primärleistung/-qualität umfasst nur Kernleistung, d. h. Gesundheitsproduktion/Behandlungsprozess.

^[72] Vgl . Maleri (Dienstleistungsproduktion, 1997), S. 127 f.

^[73] Vgl. Meyer/Mattmüller (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1994), S. 363.

^[74] Vgl. Parasuraman/Berry (Model of service quality, 1984), S.12 ff.

^[75] Vgl. Meffert/Bruhn (Dienstleistungsmarketing, 2003) S. 270 f.

^[76] Anmerkung des Verfassers.

^[77] Vgl. Buchhester (Patientenzufriedenheit, 2002), S. 50 f.

^[78] Vgl. Stauss (Customer service problems, 1992), S. 2 - 4.

^[79] Vgl. Parasuraman [et al.] (Model of Service Quality, 1984), S. 7.

^[80] Kamiske/Brauer (Qualitätsmanagement von A-Z, 2003), S. 64.

^[81] Der Kunde trifft Aussagen über so sollte es sein und so ist es auf einer Doppelskala.

^[82] Vgl. Parasuraman [et al.] (Model of Service Quality, 1984), S. 6 - 12, Gap5= f(Gap1, Gap2,

Gap3, Gap4).

^[83] Vgl. Schmutte (TQM im Krankenhaus, 1998), S.76.

^[84] Vgl. Parasuraman/Zeithaml/Berry (Servqual, 1986), S. 6 f. sowie deutsche Übersetzung in

Kamiske/ Brauer (Qualitätsmanagement von A-Z, 2003), S. 63 f.

^[85] Vgl. Hentschel (Messung mit SERVQUAL, 1994), S. 399.

^[86] Vgl. Schmutte (TQM im Krankenhaus, 1998), S. 99 f.

^[87] Vgl. Trill (Krankenhausmanagement, 2000), S. 258.

^[88] Situations- und Altersabhängigkeit von Bedürfnissen, z. B. Vermögensberatung in der Jugend

und im Alter.

^[89] Stabil, da die personelle, räumliche und technische Ausstattung einen nur langsam verän- derbaren Rahmen beschreibt. Prozesse können dagegen relativ schnell geändert werden.

^[90] Vgl. Selbmann (Qualitätssicherung, 1989), S. 13: Deutschland hat die höchste Dichte an Herzüberwachungsgeräten für Neugeborene, aber dennoch nur eine mittlere perinatale Mor- talitätsrate.

^[91] Vgl. Eichhorn (Krankenhausbetriebslehre, 1987), S. 41.

^[92] Vgl. Butthof (Ausländische Akkreditierungssysteme, 2003), S. 21 sowie Donabedian Quali- ty Definition, 1980, S. 82.

^[93] Vgl. Neubauer/Nowy (Ergebnisqualität, 2003), S. 272.

^[94] Vgl. DIN (Begriffe, 2001), S: 140 Nr. 3.4.1.

^[95] Vgl. Neubauer/Nowy (Ergebnisqualität, 2003), S. 274.

^[96] Siehe Qualitätszirkel und Ursache-Wirkungsdiagramm (Fischgrät-/Ishikawa Diagramm), Kap. 4.4.

[97] Vgl. Hanel (Münchener Modell, 1995), S. 17, Projektbeispiel zeigt Rückgang unbegründeter Wieder

holungsuntersuchungen auf ¼ des Ausgangswertes, Folgen: geringere Patientenbelastung und Einspa

rungen von 200.000 DM/Jahr

[98] Insgesamt Basis für Lean Management, d. h. schlanke Produktion.

[99] Vgl. Gorschlüter (Effektivität und Effizienz, 2001), S. 52 sowie S. 176.

^[100] Vgl. Neubauer/Nowy (Ergebnisqualität, 2003), S. 273.

^[101] Vgl. Stauss (Customer service problems, 1992), S. 1.

^[102] Vgl. Hildebrand (Das bessere Krankenhaus, 1999), S. 480.

^[103] Vgl. Rollberg (Lean-Management, 1996), S. 221 und Scheiber (Revision ISO 9000, 1999), S. 52.

^[104] Kaltenbach (TQM im Krankenhaus, 1993), S. 92.

^[105] Vgl. Pschyrembel (Klinisches Wörterbuch, 2002), S. 594 sowie Schmutte (TQM im Kran- kenhaus,1998), S. 195.

^[106] Vgl. Eichhorn (Krankenhausbetriebslehre, 1987), S. 43 - 45.

^[107] Vgl. im Folgenden: Schneider (Arzt-Patient-Beziehung, 2002), S. 140.

^[108] Vgl. Neubauer/Nowy (Ergebnisqualität, 2003), S. 274 sowie Adam/Gotthardt/Sitzer [et al.] (Krankenhausmanagement USA, 1994), S. 17.

^[109] Vgl. Buchhester (Patientenzufriedenheit, 2002), S. 28, Die Erfüllung verhindert nur Unzu- friedenheit.

^[110] Vgl. auch im Folgenden: Gorschlüter (Effektivität und Effizienz, 2001), S. 163 - 167.