Die Pflegeanamnese

Gliederung

1.0 Einleitung

2.0 Begriffsdefinition und -differenzierung

3.0 Ziele der Pflegeanamnese
3.1 Pflegerelevante Zielvorgaben
3.2 Patientenrelevante Zielvorgaben

4.0 Strukturelle Gliederung des Gespräches
4.1 Vorbereitung
4.2 Durchführung
4.2.1 Einleitung
4.2.2 Hauptteil
4.2.3 Schluss/Verabschiedung
4.3 Auswertung und Dokumentation

5.0 Kommunikationsformen zur Erhebung der Pflege- anamnese
5.1 Verbale Kommunikation
5.1.1 Fragetypus
5.2.1 Dialogtypus
5.2 Nonverbale Kommunikation

6.0 Bedeutung der Pflegeanamnese für den Pflegeprozess

7.0 Pflegeanamnese
7.1 Persönliche Daten
7.2 Vitalwerte
7.3 Medizinische Diagnose
7.4 Routinemäßige Selbstpflege
7.4.1 Ausreichende Zufuhr von Luft
7.4.2 Ausreichende Zufuhr von Wasser
7.4.3 Ausreichende Zufuhr von Nahrung
7.4.4 Versorgung im Zusammenhang mit Ausscheidung
7.4.5 Gleichgewicht zwischen Aktivität und Ruhe
7.4.6 Gleichgewicht zwischen Alleinsein und sozialen Kontakten
7.4.7 Abwendung von Gefahren für Leben, menschliche Funktionsfähigkeit und Wohlbefinden
7.4.8 Normalität

8.0 Resümee

Literaturverzeichnis

1.0 Einleitung

Die verfasste Hausarbeit trägt den Titel „Die Pflegeanamnese“. Meine Motivation gerade diesen Schritt des Pflegeprozesses zu wählen liegt darin, dass die weiteren Schritte des Pflegeprozesses auf die Pflegeanamnese aufbauen.

Durch die zweite Überschrift, „- Grundsätze der korrekten Durch-führung sowie die Bedeutung für den Pflegeprozess -“, erfolgt eine Eingrenzung des Themas. Doch trotz oder gerade wegen dieser klaren Eingrenzung, möchte ich eine weitere Intension der Hausarbeit ansprechen, die Bewertung der Hypothese:

„Eine unzureichende Pflegeanamnese als Grundstein, führt zum Einsturz und somit zum Scheitern des Pflegeprozesses.“

Der Aufbau der Hausarbeit gliedert sich in folgende Punkte von der Begriffsdefinition und -differenzierung, über die Informationssam-mlung und die angemessenen Gesprächstechniken sowie die Be-deutung der Pflegeanamnese für den Pflegeprozess. Abschließend ist eine exemplarische Pflegeanamnese, nach dem Pflegemodell von D. E. Orem, in die Hausarbeit integriert. Ich habe mich für dieses weltweit populäre Modell entschieden, da es die Facetten der Pflege in drei Pflegesystemen betrachtet. Hierzu zählen das vollständig kompensatorische, das teilweise kompensatorische und das unterstützende anleitende Pflegesystem. (vgl. Cavanagh 1995, S. 49) Hinzu kommt das jeweilige Rollenverhalten zwischen Patient und der Pflegeperson, das D. E. Orem in den Pflegeprozess einfließen lässt. „Das besondere Verständnis, das die Pflegekräfte wie auch der Patient für ihre jeweiligen Rollen haben, dient als grundlegende Voraussetzung im Hinblick auf die Erwartungen und Handlungen in jeder Pflegesituation.“ (Orem 1997, S. 64)

2.0 Begriffsdefinition und -differenzierung

In der pflegerischen Praxis des Stationsalltags werden die Begriffe Aufnahmegespräch, Erstgespräch, Assessment, Anamnese und Pflegeanamnese verwand. Hierbei wird nicht immer deutlich, ob die Begriffe als synonym zu betrachten sind oder inwieweit signifikante Unterschiede in der Bedeutung bestehen.

Unter dem Aufnahmegespräch versteht man ein „am Tag der Aufnahme in eine Einrichtung des Gesundheitswesens geführtes Erstgespräch mit dem Patienten.“ (Pschyrembel Wörterbuch Pflege 2003, S. 65)

Das Erstgespräch wird als „Gespräch zwischen Patient und Pflegeperson und/oder Arzt bzw. Team bei der Aufnahme in eine Einrichtung des Gesundheitswesens oder der Altenhilfe mit den Zielen der Kontaktaufnahme und Erhebung der Pflegeanamnese; medizinische Daten werden durch den Arzt erhoben, pflegerelevante Daten durch eine Pflegefachkraft zur Erstellung des Pflegeprozesses erfasst. Neben Vermittlung von Sachinformation über die Räumlichkeiten und Klärung anderer organisatorischer Fragen werden während des Erstgesprächs beim Patienten auch die Weichen für das Vertrauen in den weiteren Aufenthalt und die Kompetenz der Pflege gestellt.“ (Pschyrembel Wörterbuch der Pflege 2003, S. 212)

Das Aufnahmegespräch ist somit in seiner Bedeutung gleichwertig zu dem Erstgespräch.

Das Assessment (engl.) wird als „Abschätzen; Zusammentragen von Informationen anhand standardisierter Schemata, um das Ausmaß vorhandener bzw. verlorener Fähigkeiten einschätzen zu können; ... zur Beurteilung der Selbständigkeit älterer Menschen ..., [sowie] der Pflegebedürftigkeit ... [beschrieben]. (Pschyrembel Klinisches Wörterbuch 2004, S. 152)

Das Wort Anamnese ist aus dem griechischen abgeleitet und bedeutet ursprünglich Erinnerung. In einem Gespräch mit dem Kranken oder dessen Angehörigen wird die Krankengeschichte, Art, Beginn und Verlauf der aktuellen Beschwerden erfragt. Neben der aktuellen Anamnese lassen sich die frühere, allgemeine, soziale, biographische und familiäre Anamnese erheben. (vgl. Pschyrembel 1998, S. 68)

„Die Pflegeanamnese ist eine gezielte Informationssammlung zu allen Lebensbereichen des Patienten.“ (Ahrens Brändle et al. 1994, S. 5) Pflegeanamnese interpretiert nach dem Pflegemodell von Orem bezeichnet den „Prozeß des Sammels, Selektierens, und Ordnens von Informationen im Zusammenhang mit dem physischen, psychischem, sozialen und zwischenmenschlichen Wohlbefinden des Patienten in der Pflegesituation im Hinblick auf seine Selbstpflege und die von ihm gewünschten Rollen“. (Kruijswijk Jansen; Mosert 1997, S. 90) Die Pflegeanamnese wird als „Datenerhebung i. R. des Pflegeprozesses möglichst während des Erstgesprächs zwischen Patient (oder Angehörigen) und zuständiger Pflegeperson [beschrieben]; dabei werden Personalien sowie sozialer Hintergrund erfragt und der Pflegebedarf bezogen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (Abk. ATL) ermittelt. Außerdem werden körperliche und psychische Basisdaten erhoben und weitere Beobachtungen notiert. Die Pflegeanamnese wird in entsprechenden Formblättern dokumentiert. Vgl. Pflegedokumentation.“ (Pschyrembel Wörterbuch der Pflege 2003, S.494)

Der Unterschied zwischen ärztlicher Anamnese und pflegerischer Anamnese besteht in der unterschiedlichen Sichtweise, mit der der Patient betrachtet wird.

„Die Pflegeanamnese zeichnet sich durch ihre ganzheitliche Betrachtungsweise der Reaktion des Menschen auf Krankheit aus. Während die medizinische Krankengeschichte dazu dient, die Diagnose und Behandlung der Krankheit festzulegen, zielt die Erhebung der Pflegeanamnese auf die Planung der Gesundheitsfürsorge und Pflege, auf die Einschätzung der Auswirkung der Krankheit auf den Patienten und seine Familie, auf die Beurteilung der notwendigen Gesundheitserziehung und auf die Vorbereitung der Entlassung.“ (Brobst et al. 1997, S. 26)

3.0 Ziele der Pflegeanamnese

Es gibt verschiedene Möglichkeiten Informationen im Rahmen eines Gespräches mit dem Patienten zu erhalten, um das Ziel, das über die reine Erhebung von Daten hinausgeht, zu erreichen.

3.1 Pflegerelevante Zielvorgaben

Ziele, die eine Pflegeanamnese aus Sicht der Pflegekräfte erfüllen soll, ohne die Interessen des Patienten zu vernachlässigen.

„Die Informationssammlung hat zum Ziel, den Patienten kennen zulernen, seine Möglichkeiten und erhaltenen Kräfte und seine Einschränkungen zu erfassen, den Grad seiner Hilfsbedürftigkeit abzuklären und herauszufinden, was für pflegerische Hilfe er in seiner momentanen Situation braucht.“ (Fiechter; Meier 1988, S. 36)

„Das Sammeln von Informationen beginnt sofort beim ersten Kontakt mit dem Patienten, ...“. (Fiechter; Meier 1988, S. 39)

Informationen, die der Erstellung der Pflegeanamnese dienen, können auf vielfältige Art und Weise erhoben werden. Um diese Informationen zu strukturieren, erfolgt die Eingruppierung in verschiedene Kategorien. Hierbei werden zum einen direkte von indirekten Informationen unterschieden. Beobachtungen des Patienten und dem von ihm gezeigten Verhalten, sind als direkte Informationen zu betrachten, hinzukommen spontane Äußerungen des Patienten und seiner Angehörigen sowie auf gezielte Fragen der Pflegeperson. Als indirekte Information werden Daten bezeichnet, die aus Aufnahmeformularen, der ärztlichen Anamnese und Aufzeichnungen an der Behandlung beteiligten Personen zu entnehmen sind. (vgl. ebd.)

Des weiteren werden Daten an Hand ihres Ursprungs, als Informationen aus primären und sekundären Quellen bezeichnet. „Die Hauptquelle für Informationen über den Patienten ist der Patient selbst. Aber auch sekundäre Quellen wie die bisherige Krankengeschichte und Gespräche mit Familienmitgliedern sind wichtig, ...“ (Roper et. al 1993, S. 102)

Daten als subjektiv und objektiv zu kategorisieren führt zu einer weiteren Differenzierung. Als subjektiv gelten Daten, wenn es sich dabei um Äußerungen des Patienten handelt die Empfindungen wie Schmerz, Müdigkeit, Sorgen u.a. beschreibt. Objektive Daten sind alle Informationen die beobachtbar und messbar sind. Diese Daten werden mit Maßeinheit angegeben z.B. Herzfrequenz, Blutdruck, Gewicht. (vgl. Wieted; Vellener 1996, S. 4) Hinzu kommen Skalen die mit einer Punkteverteilung oder anderen quantifizierten und qualifizierten Werten eine Einstufung ermöglichen, exemplarisch hierfür ist die Norton-Skala. (vgl. Roper et al. 1993, S. 103)

3.2 Patientenrelevante Zielvorgaben

„Die Informationssammlung, bezieht sich nicht nur auf die Schwester. Nicht nur sie muss informieren, und die Pflege entsprechend planen zu können, sondern auch der Patient muss informiert werden.“ (Fiechter; Meier 1988, S. 41)

„Das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Mitarbeiterinnen - die Grundlage der Patientenzufriedenheit - wird aufgebaut und entscheidend geprägt. ... Durch unser Auftreten wird der Grundstein für die spätere Zusammenarbeit gelegt.“ (Thürauf 2000, S. 390)

Dieses Vertrauensverhältnis ist für den Aufenthalt des Patienten essentiell, da manche Pflegemaßnahmen die Privatsphäre des Patienten berühren. Der Zugang zu dieser Privatsphäre besteht, außerhalb des Aufenthalts des Patienten im Krankenhaus, nur für seine engsten Familienangehörigen und selbst diese sind teilweise aus Privatsphäre der Einzelperson ausgeschlossen. Gerade Pflegepersonen dringen, aufgrund ihres Tätigkeitsfeldes, häufig in die Privatsphäre des Patienten ein. „Viele pflegerische Tätigkeiten, die dem Personal ganz selbstverständlich erscheinen, sind dem Patienten fremd. Deshalb überrascht es auch nicht, daß sie Angst haben.“ (Roper et al. 1993, S.221)

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