Sturzrisiko und Sturzangst bei älteren Menschen in Deutschland

Inhaltsverzeichnis

Abstract / Zusammenfassung. 5

Abkürzungsverzeichnis. 7

Abbildungsverzeichnis. 8

Tabellenverzeichnis. 10

1 Einleitung. 11

2 Hintergrund.. 14
2.1 Definition von Stürzen.. 14
2.2 Sturzursachen.. 15
2.3 Epidemiologie von Stürzen.. 27
2.4 Sturzverletzungen.. 28
2.5 Demografischer Wandel in Deutschland.. 31

3 Zielsetzung/Fragestellungen.. 34

4 Methodik. 36
4.1 Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe. 36
4.2 Krankenhausdiagnosestatistik. 46
4.3 Bevölkerungsprognosen.. 47
4.4 Berechnung der sturzrelevanten Frakturen für die nächsten 20 Jahre. 49

5 Ergebnisse. 51
5.1 Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe. 51
5.2 Frakturen in Deutschland heute und in der Zukunft 65

6 Prävention von Sturzereignissen.. 98

7 Diskussion.. 103
7.1 Ergebnisdiskussion der Auswertung des Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 103
7.2 Ergebnisdiskussion der Vorausberechnung der Frakturen in Deutschland bis 2030.. 105
7.3 Stärken und Schwächen der Arbeit, Anregungen für weitere Forschungsvorhaben.. 107

8 Abschlussfazit. 110

Anhang. 112

Syntax der Auswertung des SHARE-Datensatzes. 112

Bevölkerungszahlen für Deutschland in den Jahren 2020 und 2030 nach Prognose des Statistischen Bundesamtes, 12. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung (2010). 122

Literatur. 124

Zusammenfassung

Hintergrund: Stürze sind eines der größten gesundheitlichen Probleme älterer Menschen, da sie eine Vielzahl von Verletzungen und weiteren Komplikationen hervorrufen können. Dabei gibt es Risikofaktoren auf intrinsischer und extrinsischer Ebene, die das Sturzrisiko erhöhen können. Es wird angenommen, dass rund 30% der über 65-Jährigen zu Hause lebenden Menschen jedes Jahr stürzen, bei über 90-Jährigen stürzt sogar etwa die Hälfte mindestens einmal pro Jahr. Die schwerste Sturzfolge ist die Femurfraktur, die im Jahr 2008 zu 137.502 Krankenhausbehandlungen bei über 60-Jährigen geführt hat. Da Stürze stark mit dem Alter korrelieren, ist durch die zukünftige Entwicklung der Altersstruktur mit einer deutlichen Vergrößerung der Bevölkerung in den höheren Altersgruppen mit einer Zunahme der Stürze und Sturzfolgen zu rechnen.

Methoden: Zunächst werden die Daten von SHARE in Bezug auf die Einflussfaktoren auf Stürze und Sturzangst untersucht. Hierfür werden die signifikanten Determinanten auf beide Outcomes jeweils durch simple und multiple logistische Regressionsverfahren ermittelt und dargestellt. Im zweiten Hauptteil der Arbeit geht es um die demografisch bedingte Entwicklung der sturzassoziierten Frak­turen in Deutschland bei über 55-Jährigen. Die 12. koordinierte Bevölkerungsprognose und die Krankenhausdiagnosestatistik des Statistischen Bundesamtes bilden die Grundlage für die Erstel­lung von Prognosen über die zukünftigen Fallzahlen bei Frakturen für Männer und Frauen nach 5-Jahres-Altersgruppen. Dabei wurden zwei Szenarien mit unterschiedlichen Annahmen zur Lebens­erwartung für alle sturzassoziierten Frakturarten ^[1] erstellt und verglichen.

Ergebnisse: Den stärksten Einfluss auf Stürze in den letzten sechs Monaten vor dem Interview hat Sturzangst (OR=8,5). Diese führt zu unsicheren Bewegungen und Einschränkungen der Mobilität, was wiederum das Sturzrisiko weiter erhöht. Aber auch Inkontinenz und Schwindel erhöhen das Sturzrisiko drastisch (OR≈2,4). Der größte Einflussfaktor auf Sturzangst ist wiederum ein erfolgter Sturz (OR=7,8). Ebenfalls großen Einfluss auf Sturzangst haben Müdigkeit/ Erschöpfung, Ohn­macht/Schwindel, Geschlecht und sturzassoziierte Bewegungseinschränkungen.

Die meisten Frakturarten werden durch die demografische Alterung stark zunehmen, insbeson­dere, wenn die Lebenserwartung stark steigt. Insgesamt kann in Zukunft von einer Steigerung der untersuchten Frakturen um 148.000 bis 174.000 Fälle pro Jahr ausgegangen werden. Dabei neh­men die Fallzahlen bei Frauen stärker zu als bei Männern, die wiederum einen stärkeren relativen Zuwachs aufweisen.

Schlussfolgerungen: Sturz und Sturzangst haben gegenseitig den größten Einfluss auf einander und können einen Teufelskreis aus Stürzen und Angst davor – mit allen verbundenen Belastungen und Komplikationen bilden, den es durch gezielte Interventionsmaßnahmen zu durchbrechen gilt. Aber auch andere Risikofaktoren haben einen starken Einfluss auf Stürze und Sturzangst und müssen durch geeignete Maßnahmen verringert werden. Die Zahl der Stürze und der sturzassoziierten Frakturen wird stark zunehmen, was einen Ausbau der medizinischen und rehabilitativen Behand­lungskapazitäten erfordert, aber auch geeignete Interventionsmaßnahmen, die Risikogruppen er­reichen und dort das Sturzverletzungsrisiko mindern. In Bezug auf Stürze, Sturzverletzungen und -prävention ist ein starkes Engagement der Gesundheitspolitik gefordert, um die drohende Zu­nahme an schweren Verletzungen zu verhindern.

1 Einleitung

Bereits heute sind Stürze eine große gesundheitliche Belastung für ältere Menschen. Die Auswirkungen von Stürzen reichen hierbei über geringfügige Verletzungen und schwere Frakturen bis hin zum Tod. Mit zunehmendem Alter lässt oft die Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der Balance nach, hinzu kommen weitere individuelle Faktoren, die ein Sturzereignis begünstigen. Neben einem hohen Alter gibt es eine Reihe weiterer Einflüsse, die das Sturzrisiko erhöhen. Stürze sind meist multifaktoriell bedingt und nur selten einem einzigen Risikofaktor zuzuschreiben. In Kapitel 2: Hintergrund geht es zunächst ausführlich um Sturzgeschehen, Sturzursachen und die Epidemiologie von Stürzen in Deutschland. Eine Übersicht über Sturzverletzungen und deren Häufigkeiten gibt Kapitel 2.4: Sturzverletzungen. Stürze sind stark mit hohem Alter assoziiert, weshalb auf Grund des Wachstums dieses Bevölkerungsanteils (Stichwort demografische Alterung, vgl. Kapitel 2.5: Demografischer Wandel in Deutschland) mit einer Zunahme der Stürze und damit verbunden auch der sturzassoziierten Verletzungen und Frakturen zu rechnen ist.

Während die Sturzgeschehen in Einrichtungen wie Krankenhäusern, Alten- oder Pflegeheimen meist recht gut dokumentiert sind – wenn auch nicht mit einheitlichen Definitionen von Stürzen – ist bei Menschen, die zu Hause wohnen, die Datenlage eher rar (Tideiksaar 2000). Stürze ohne Verletzungen werden oft verharmlost oder tabuisiert aus Angst, die Eigenständigkeit einzubüßen. Dabei können auch Stürze, die ohne schwere Verletzungen enden, Hinweis sein auf bereits vorhandene Risikofaktoren, die möglicherweise zu multiplen Stürzen führen können (Downton 1995).

Um Stürze und Sturzrisiken in der Allgemeinbevölkerung geht es daher im ersten Ergebnisteil dieser Arbeit (Kapitel 5.1: Survey of Health , Ageing and Retirement in Europe). Hier werden aus einer europäischen Panelbefragung von Menschen über 55 Jahren in Europa die Sturzgeschehen und der Faktor Sturzangst für Deutschland ausgewertet. Die detaillierte Beschreibung der Datenquelle, der Variablen und der angewendeten statistischen Verfahren ist im Kapitel 4.1:Methodik – Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) dargestellt. Sturzangst als größter Einflussfaktor auf Stürze kommt deutlich häufiger vor als ein Sturzereignis, und die Angst davor, hinzufallen kann sowohl nach einem erlebten Sturzereignis oder unabhängig davon auftreten. Ziel ist es, zum einen die Auswirkungen der verschiedenen Sturzrisiken wie Medikamenteneinnahme auf die Sturzgefahr zu untersuchen und zum anderen altersspezifische Prävalenzen von Stürzen und Sturzangst zu ermitteln.

Frakturen, insbesondere Femurfrakturen, gehören zu den schweren Sturzfolgen, die eine medizinische Behandlung mit sich bringen. In etwa 2 bis 3% führt ein Sturz zu einer Femurfraktur (Tideiksaar 2000). Je nach Schwere des Bruchs können ein längerer Krankenhausaufenthalt und Rehabilitationsmaßnahmen zur Wiederherstellung von Mobilität und Selbstständigkeit von Nöten sein. Schwere Frakturen können weitere Komplikationen wie Pneumonien zur Folge haben, meist durch die Immobilisierung des Patienten. Bereits heute erleiden viele ältere Menschen eine Fraktur: insgesamt sind im Jahr 2008 in Deutschland 420.708 Menschen über 65 Jahren auf Grund einer Fraktur im Krankenhaus behandelt worden. Die größte Einzeldiagnose sind dabei Femurfrakturen mit 132.551 Fällen bei beiden Geschlechtern (102.418 Fälle bei Frauen, 30.133 bei Männern, (Statistisches Bundesamt 2010a). 336.421 behandelte Frakturen, also etwa 80% aller Frakturen, lassen sich in die Kategorie „sturzassoziiert“ einordnen, d.h. dass diese Brüche zu einem bestimmten Anteil durch Stürze hervorgerufen sind (vgl. Kapitel 2.4.1: Frakturen).

Um den zukünftigen Bedarf medizinischer Versorgung planen zu können, aber auch um die weiter zunehmende Brisanz des Themas zu verdeutlichen, wird in dieser Arbeit eine Prognose der in Zukunft zu erwartenden sturzassoziierten Frakturen erstellt. Dabei wird auf Grundlage der Bevölkerungsvorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes die Auswirkung der Veränderung in der Altersstruktur auf die Anzahl der Fälle je 100.000 Einwohner projiziert (siehe Kapitel 4.4: Berechnung der sturzrelevanten Frakturen für die nächsten 20 Jahre ).

Prävention von Stürzen ist das Thema des nächsten Kapitels. Besonders in Pflegeeinrichtungen, Krankenhäusern und Altenheimen sind Stürze oft dokumentiert und es werden Maßnahmen zur Sturzprävention eingesetzt (Tideiksaar 2000). Langfristige und vor allem flächendeckende Programme zur Sturzprävention bei zu Hause lebenden älteren Menschen stehen hingegen noch aus; bisher existieren einige Modellversuche hierzu (vgl. Kapitel 6: Prävention von Sturzereignissen und in der Literatur bspw. (Stalenhoef et al. 2000; Siegrist 2001; Runge, Rehfeld 2001). Dabei könnten durch geeignete Präventions- und Interventionsprogramme zum einen Stürze durch ein Erkennen und – wenn möglich – Beseitigen von Sturzrisiken verhindert werden, oder zum anderen schweren Verletzungen beispielsweise durch das Tragen von Hüftprotektoren vorgebeugt werden.

Im letzten Teil werden die gewonnenen Ergebnisse an Hand der Literatur diskutiert und zusammengefasst. Hier geht es um die Auswertungen der Einflussfaktoren aus dem SHARE-Datensatz und um die Prognosen der sturzassoziierten Frakturen und um die Stärken und Schwächen der vorliegenden Arbeit. Zu guter Letzt geht es um mögliche weiterführende Forschungsfragen, die in weiteren Arbeiten erforscht werden könnten. Stürze und Sturzfaktoren bestehen aus vielen Dimensionen, von denen im Rahmen dieser Arbeit nur ein kleiner Ausschnitt betrachtet werden kann.

2 Hintergrund

Einführend in die Thematik werden zunächst die Hintergründe von Stürzen an Hand der Literatur betrachtet. Dabei geht es zunächst um die Frage, was ist ein Sturz überhaupt, und was macht ihn so problematisch für ältere Menschen? Die unterschiedlichen Risikofaktoren, die zusammen zu einer erhöhten Sturzgefahr führen können, werden im nächsten Abschnitt detailliert behandelt. Anschließend geht es um die Epidemiologie von Sturzereignissen in Deutschland. Hierbei werden verschiedene Studien genannt, die die Häufigkeit von Stürzen in unterschiedlichen Settings untersucht haben. Die für die Betroffenen schlimmsten Sturzfolgen sind (schwere) Verletzungen. An erster Stelle stehen hier Frakturen, die im schlimmsten Fall auch zum Tod führen können, öfters jedoch langwierige medizinische und rehabilitative Behandlungen zur Folge haben. Stürze und schwere Sturzverletzungen sind mit einem hohen Alter assoziiert, so dass sich eine Zunahme der älteren Bevölkerung auch auf die Zahl der Sturzverletzungen auswirken wird. Um die Grundlagen der Veränderungen in der Altersstruktur geht es im Kapitel 2.5: Demografischer Wandel in Deutschland.

2.1 Definition von Stürzen

Stürze sind eines der größten gesundheitlichen Probleme älterer Menschen. Die Bandbreite der Sturzfolgen ist groß: Stürze können geringe Verletzungen oder schwere Frakturen hervorrufen oder schlimmstenfalls bis zum Tod führen. Stürze sind Ursache der meisten Todesfälle bei Menschen ab dem 65. Lebensjahr: jährlich sterben in Deutschland rund 10.000 Menschen an den Folgen eines Sturzes. Dabei können sowohl Verletzungen, die bei dem Sturz zugezogen werden als auch Folgen von Stürzen und der damit verbundenen Immobilisierung ^[2] zum Tode führen. Geschätzt wird, dass jeder fünfte Sturz bei Menschen in der Altersgruppe der über 85-Jährigen zum Tod führt (Tideiksaar 2000).

Die Kellog International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly (1987) definiert Sturzereignisse folgendermaßen:

„Ein Sturz ist ein Ereignis, in dessen Folge eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer tieferen Ebene zu liegen kommt“ nach: Kellog International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly (1987) in: Elsbernd et al. 2005, S. 12.

Dabei ist es für die Definition unerheblich, aus welcher Höhe ein Sturz erfolgt, ob beim Aufstehen aus dem Bett oder durch Stolpern, und aus welchem Grund ein Mensch stürzt, sei es durch Gleichgewichtsstörungen oder eine Ohnmacht.

Ein Sturz ist ein Ereignis, welches Menschen in jedem Alter ereignen kann. Besonders betroffen sind jedoch kleine Kinder und alte Menschen, da bei ihnen häufiger eine ungünstige Konstellation aus Sturzanfälligkeit und umfeldbedingten Faktoren entsteht. Das heißt, dass zum einen die Labilität für einen Sturz erhöht ist, und zum anderen die Gelegenheit für einen Sturz entsteht. Downton (1995) verdeutlicht das mit folgendem Beispiel: liegt ein Mensch bereits auf dem Boden, kann seine Labilität noch so groß sein, er kann nicht stürzen, weil er die Gelegenheit nicht hat. Ein Mensch, der auf einem Drahtseil balanciert, wird hingegen nur dann nicht herunterfallen, wenn er eine sehr geringe Sturzanfälligkeit und somit einen guten Gleichgewichtssinn hat (Downton 1995).

Abgesehen von der Gelegenheit ist also die Körpermotorik entscheidend dafür, ob jemand stürzt oder nicht. Wenn es zu einer verringerten Koordinationsfähigkeit der Körpermotorik und einer Beeinträchtigung des Ganges kommt, ist die Sturzanfälligkeit erhöht und als Resultat kann es zu einem Sturz kommen. Bei jüngeren Menschen ist meist das Element der Gelegenheit relevant: bei Aktivitäten, die das Gleichgewicht zu stark fordern, kann es zu Stürzen kommen, beispielsweise bei extremen Bewegungen oder sportlichen Belastungen. Ein weiterer möglicher Grund für eine erhöhte Sturzgelegenheit ist gegeben, wenn der Gleichgewichtssinn durch Alkohol stark beeinträchtigt ist. Bei älteren Menschen nimmt hingegen mit zunehmendem Alter die Fähigkeit zur Koordination der Körpermotorik, insbesondere der Mechanismen zur Erhaltung der Balance, ab. So ist bei älteren Menschen oftmals die Labilität für einen Sturz erhöht (Downton 1995).

2.2 Sturzursachen

Für die Risikofaktoren von Stürzen gibt es bereits ganz klar definierte Risikoassessments, die über verschiedene Tests und Fragen die Labilität gegenüber Stürzen individuell erfassen sollen. Hierzu gehören zum einen demografische Faktoren wie Geschlecht und Alter, aber auch Mobilitätstests wie der von Mary Tinetti entwickelte (Tinetti, Williams 1985). Siegrist (2001) hat folgende Übersicht der Risikofaktoren für Stürze aufgestellt:

Tabelle 1: Risikofaktoren für Stürze Quelle: Siegrist 2001
Diese Tabelle ist in der Leseprobe nicht enthalten.

Runge und Rehfeld (2001) haben Stürze nach ihrer Ursache in zwei Gruppen eingeteilt: in synkopale, also durch einen Bewusstseinsverlust ausgelöste und durch lokomotorische Störungen verursachte Stürze und dies grafisch dargestellt:

Abbildung 1: Einteilung von Stürzen Quelle: Runge, Rehfeld 2001, S. 24
Diese Abbildung ist in der Leseprobe nicht enthalten.

Die Unterteilung der Stürze in ihre Ursachen ist wesentlich für das weitere rehabilitative, therapeutische und präventive Vorgehen. Zwar ist gerade, wenn der Sturz ohne Zeugen geschieht, oftmals nur schwer eine genaue Ursache heraus kristallisierbar, dennoch ist die generelle Unterscheidung in synkopale und lokomotorische Ursache sinnvoll. Eine Synkope ist der medizinische Ausdruck für eine Ohnmacht, die beispielsweise durch Herzrhythmusstörungen oder Hirndurchblutungsstörungen entstehen kann. Mit der Bezeichnung „Lokomotorisch“ werden Stürze bezeichnet, die ohne pathologische Veränderung des Bewusstseins, also ohne Synkope geschehen. Sie entstehen aus dem Misslingen der „Gesamtheit der Lageveränderungen des Körpers im Raum“ (Runge, Rehfeld 2001, S. 24). Dies umfasst alle Bewegungen des Menschen vom Aufstehen, Gehen, Stehen oder Treppensteigen. Bei einem Sturz durch Störungen der Lokomotion ist ein volles Bewusstsein vorhanden, Schwindel oder ähnliches werden hier nicht zugeordnet (Runge, Rehfeld 2001).

Die Unterteilung der lokomotorischen Sturzursachen in extrinsische und intrinsische Faktoren ist in der Literatur weit verbreitet und wird beispielsweise zur Beurteilung von Sturzgefahren bei Alten- oder Pflegeheimbewohnern verwendet (vgl. Runge, Rehfeld 2001, Elsbernd et al. 2005, Downton 1995, Tideiksaar 2000). Extrinsische Sturzfaktoren verursachen etwa 10% der Stürze, intrinsische etwa 80%. Extrinsische Stürze sind von außen beispielsweise durch Umstoßen, Umfahren oder Ausrutschen verursacht, weisen aber dabei nicht auf eine Einschränkung der Balance hin, da ein solcher Sturz unabhängig von individuellen Begebenheiten erfolgt (Runge, Rehfeld 2001). Hier sind Stürze gemeint, die nach der oben beschriebenen Gelegenheit erfolgen (vgl. Downton 1995).

Bei intrinsischen Stürzen liegen die Ursachen im Inneren der gestürzten Person, sie sind ein Hinweis auf eine möglicherweise vorhandene Labilität gegenüber Stürzen und hängen mit der Einschränkung der lokomotorischen Funktion zusammen (Downton 1995; Runge, Rehfeld 2001). Aus der Verteilung der Sturzursachen (:

Abbildung 1) ist deutlich erkennbar, dass Stürze, die sich aus einer Labilität ergeben, wesentlich häufiger sind als Stürze, die allein auf die Gelegenheit zurückzuführen sind. Dies spiegelt sich auch darin wieder, dass ein Großteil der Stürze älteren Menschen widerfahren, bei denen auf Grund von altersbedingten Erscheinungen die Labilität erhöht ist.

2.2.1 Intrinsische Risikofaktoren

Im Expertenstandard Sturzprophylaxe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Elsbernd et al. 2005) werden die intrinsischen Risikofaktoren eingeteilt in:

- Bewegungsbezogene Funktionseinbußen und Funktionsbeeinträchtigungen,
- Sehbeeinträchtigungen,
- Beeinträchtigung von Kognition und Stimmung,
- Erkrankungen, die zu kurzzeitiger Ohnmacht führen können,
- Inkontinenz und Ausscheidungsverhalten,
- Angst vor Stürzen,
- Sturzvorgeschichte (Elsbernd et al. 2005).

Es gibt sowohl altersbedingte Veränderungen, die die Sturzgefahr erhöhen können als auch krankheitsbedingte oder durch Medikation verursachte Sturzrisiken (Downton 1995).

Bewegungsbezogene Funktionseinbußen und Funktionsbeeinträchtigungen

Hierunter sind alle körperlichen Veränderungen gefasst, die eine Auswirkung auf Bewegung und Stehen haben. Balanceprobleme, Gangveränderungen oder eingeschränkte Bewegungsfähigkeit gehören hierzu, aber auch die Auswirkungen von Krankheiten, die einen Einfluss auf Mobilität, Motorik und Sensibilität haben. Insbesondere Schwierigkeiten beim Ausgleichen von seitlichen Körperschwankungen scheinen ein Risikofaktor für Stürze sein. Durch bestimmte Balancetests auf nachgiebigen Unterlagen kann man Aussagen über die zukünftige Sturzgefährdung einer Person machen (Elsbernd et al. 2005). Verschiedene Studien konnten nachweisen, dass signifikante Unterschiede in der Haltung des Gleichgewichtes bei niemals gestürzten und mehrfach gestürzten Personen bestehen (Lord et al. 1999, Maki et al. 1994 in: Elsbernd et al. 2005, S. 36).

Auch Gangveränderungen, definiert als Gangaufnahmeschwierigkeiten, Schrittasymetrie, Richtungsabweichungen, schwankenden Gang oder ungleichmäßiges Gangbild (Koski et al. 1996 in: Elsbernd et al. 2005, S. 37), bilden einen Sturzrisikofaktor. Um Gangveränderungen ermitteln zu können, wurden mehrere Tests entwickelt: beim Timed Up and Go wird der Teilnehmer gebeten, von einem Stuhl aufzustehen, in einer geraden Linie 3 Meter zu gehen und dann zum Stuhl zurückzukehren. Ein anderer Test, bei dem die Probanden beim Gehen angesprochen werden ( Stops walking when talking) gibt Hinweise auf eine Sturzgefährdung, wenn der Angesprochene daraufhin seinen Gang unterbricht (Elsbernd et al. 2005). Gangveränderungen und –unsicherheiten können auch durch eine Abnahme der Muskelkraft besonders im Quadrizeps (großer Streckmuskel des Oberschenkels) verursacht sein, die wiederum die Sturzgefahr erheblich erhöht. Gerade bei inaktiven Menschen, deren Muskelkraft durch Bettlägerichkeit abgenommen hat, liegt ein hohes Sturzrisiko vor: so konnte in einer Studie von Sherrington und Lord (1998) nachgewiesen werden, dass Patienten mit erlittener Hüftfraktur und einhergehender Immobilisierung noch im Durchschnitt sieben Monate nach Abschluss von stationärem Aufenthalt und Rehabilitation eine verminderte Kraft im Quadrizeps aufwiesen und somit einer erhöhten Gefahr, erneut zu stürzen, ausgesetzt waren (Sherrington, Lord 1998 in: Elsbernd et al. 2005).

Auch veränderte Bewegungsabläufe in Verbindung mit Unsicherheit oder Verzögerungen können ein Hinweis sein, dass Schwierigkeiten mit Bewegungen vorhanden sind. Gemeinsam mit Sturzvorgeschichte und Balanceschwierigkeiten führen Mobilitätsveränderungen zu einem deutlich höheren Sturzrisiko als die einfache Summe der Faktoren ergeben würde (Elsbernd et al. 2005).

Desweiteren gibt es eine Reihe von Krankheiten, die sich nachteilig auf die Mobilität, Motorik und Sensibilität auswirken. In vielen Fällen ist es sogar so, dass ein Sturz einen Hinweis auf eine zugrundeliegende Erkrankung gibt. Nicht allein altersbedingte physiologische Veränderungen sind für eine Vielzahl von Stürzen verantwortlich, sondern vielmehr das Hinzukommen von Krankheiten, so Tideiksaar (2000). Er schreibt, dass bei Menschen mit mehrfacher Sturzgeschichte in der Regel öfters eine Multimorbidität vorliegt als bei Menschen, die nicht gestürzt sind. Krankheiten, auf die Sturzserien hinweisen können, können sowohl akut als auch chronisch sein. Diese Sturzserien, die einer akuten Krankheitsperiode vorausgehen, werden als „prodromale Stürze“ (Tideiksaar 2000, S. 44) bezeichnet. Akute Krankheiten, auf die ein vermehrtes Stürzen hinweisen kann, sind:

- Synkopen
- Hypertonie
- Herzrhythmusstörungen
- Elektrolytstörungen
- Epileptische Anfälle
- Apoplexie
- Fieberzustände (z.B. bei Harnwegsinfekten oder Pneumonie)
- Akute Verschlechterung chronischer Krankheiten wie dekompensierte Herzinsuffizienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung oder Nierenversagen (Tideiksaar 2000).

Neben den akuten Erkrankungen gibt es auch eine Reihe von chronischen Krankheiten, deren Vorhandensein mit einer Erhöhung des Sturzrisikos in Verbindung gebracht wird. Hierzu gehören Multiple Sklerose, Parkinson´sche Erkrankung, Polyneuropathie, Osteoarthritis, Krebserkrankungen, Neurologische Erkrankungen wie Alzheimer oder andere Arten von Demenz, Depression, Schlaganfall, Blasenfunktionsstörungen wie Nykturie oder Inkontinenz und Osteoporose (Tideiksaar 2000; Elsbernd et al. 2005; Downton 1995). Auch der Ernährungsstatus z.B. bei Vorliegen einer Mangelernährung kann mit einer erhöhten Sturzgefahr assoziiert werden, insbesondere dauert in diesem Fall die Heilung nach einer Fraktur deutlich länger. Alkoholkonsum und Kalziummangel haben einen Einfluss auf die Knochendichte und kann so eine Fraktur begünstigen (Downton 1995).

Tideiksaar (2000) schreibt, dass auch Sprachprobleme zu einer Erhöhung der Sturzgefahr beitragen können, wenn etwa ein Hilfebedürfnis nicht geäußert werden kann, beispielsweise beim Toilettengang. Solche Aktivitäten könnten dann selbstständig durchgeführt werden, wobei die Aufmerksamkeit naturgemäß mehr auf das Verrichten der Aktion gelenkt ist (z.B. Aufstehen aus dem Bett) als darauf, nicht zu stürzen. Gelingt die einem Mobilitätsversuch vorangehende Kommunikation nicht, kommt eine Frustration hinzu, die das Sturzrisiko auf Grund der emotionalen Belastung weiter erhöht (Tideiksaar 2000).

Sehbeeinträchtigungen

Das Sehvermögen ist das wichtigste Kriterium für einen guten Gleichgewichtssinn und ein sicheres Gangverhalten. Durch die Informationen, die das Auge dem Gehirn über die Beschaffenheit des Untergrundes, die Anordnung von Hindernissen und Gegenständen und Abständen beispielsweise zu Wänden oder Türen liefert, können Muskelreflexe aktiviert werden, die die nächste Bewegung sicher ausführen (Elsbernd et al. 2005).

Bei älteren Menschen nimmt die Fähigkeit des Auges zur Anpassung an unterschiedliche Lichtverhältnisse ab. Besonders betroffen ist die Fähigkeit, sich an Dunkelheit anzupassen, was zu einer Abnahme von Sehschärfe und Tiefenschärfenwahrnehmung führt. Bewegungen bei diffusen und schwachen Lichtverhältnissen können zu einer Sturzgefährdung führen, etwa bei nächtlichem Toilettengang oder Schlaflosigkeit mit Umhergehen. Aber auch zu helles Licht kann das Sehvermögen empfindlich beeinträchtigen: durch Blendung beispielsweise durch einfallendes Sonnenlicht könnten Gefahren auf dem Fußboden nicht oder zu spät wahrgenommen werden. Spiegelnder Bodenbelag kann dazu führen, dass eine Fläche als rutschig oder nass wahrgenommen wird und somit Gangveränderungen zur vermeintlichen Sicherung des Ganges ausgelöst werden. Diese führen jedoch keineswegs zu einer Sicherung des Ganges, sondern können auf Grund der ungewohnten Gangphysiologie zu einer erhöhten Sturzgefährdung führen (Tideiksaar 2000) Eine Verminderung der Sehfähigkeit durch Sehfeldeinschränkungen, verminderte Kontrastwahrnehmung oder Sehschärfe und Beeinträchtigungen durch grauen Star stellen bedeutende Sturzrisikofaktoren dar. Ein weiteres Risiko für eine erhöhte Sturzgefahr stellen nicht gut angepasste Brillen dar. Mehrstärkenbrillen führen zu einer Erhöhung der Sturzgefahr außerhalb des eigenen Wohnumfeldes (Elsbernd et al. 2005).

Beeinträchtigung von Kognition und Stimmung,

Durch die „Auswirkungen auf die Wahrnehmungs- und Einschätzungsfähigkeit von Umgebung und Situation“ (Elsbernd et al. 2005, S. 42) stellen Beeinträchtigungen von Kognition wie Demenz/Verwirrung und des Gemütszustandes, beispielsweise durch Depression hervorgerufen, einen unabhängigen Sturzrisikofaktor dar. Menschen mit Demenz stürzen etwa doppelt so häufig wie Personen ohne kognitive Einschränkungen. Dazu kommt, dass in der Kognition eingeschränkte Menschen sich 1,5 bis 3 Mal so oft eine Fraktur zuziehen, wenn sie stürzen. Dies ist vermutlich auf eingeschränkte Schutzreflexe zurückzuführen. Insbesondere bei nächtlichen Toilettengängen sind dementiell erkrankte Menschen sturzgefährdet (Elsbernd et al. 2005).

Auch lösen Demenzen, vorwiegend vom Typ Alzheimer, neurologische Ausfälle aus wie Ataxie ^[3], Verlust der Propriozeption, Störung der räumlichen Sehfunktion und Agnosie. Diese führen wiederum dazu, dass der Betroffene die Umgebung verzerrt wahrnimmt, was zu Stolpern, Ausrutschen, Balanceverlust und der verminderten Fähigkeit, Stürze abzufangen, führt. Weitere neurologische Störungen können die Folgen von Schlaganfällen, Diabetes mellitus und Parkinson sein. Auch die veränderten Denkprozesse bei Erkrankungen wie Demenz oder Depression können laut Tideiksaar (2000) zu einem erhöhten Sturzrisiko führen, da Umgebungsgefahren nicht mehr richtig eingeschätzt werden und Schwierigkeiten bestehen, Hilfe anzufordern und anzunehmen (Tideiksaar 2000).

Erkrankungen, die zu kurzzeitiger Ohnmacht führen können

Bei Stürzen, die durch Ohnmachten wie Synkopen oder Black-Outs verursacht werden, besteht ein etwa sechs Mal höheres Risiko, sich eine Verletzung zuzuziehen wie bei anderen Stürzen, weil jegliche Auffang- und Schutzmechanismen durch die Ohnmacht ausgeschaltet sind. Außerdem besteht das Risiko, dass die gestürzte Person länger am Boden liegen bleibt und somit ihr Mortalitätsrisiko erheblich gesteigert wird. Allerdings ist laut Elsbernd et al. (2005) der Forschungsstand bei ohnmachtsverursachten Stürzen eher dürftig, da solche Stürze oft als Ausschlusskriterium gelten bzw. die Betroffenen auf Grund von Krankenhausaufenthalten nicht verfügbar sind. Die Verhinderung solcher Stürze sei eher selten möglich, deshalb sollte besondere Aufmerksamkeit auf Personen mit folgenden Erkrankungen gelegt werden: Diabetes mellitus (Unterzuckerung), haltungsbedingte Hypotension (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Herzrhythmusstörungen (bei Trägern von Herzschrittmachern), transistorische ischämische Attacke (neurologische Ausfälle) und bei Patienten mit Epilepsie (Elsbernd et al. 2005)

Inkontinenz und Ausscheidungsverhalten

Eine bestehende Inkontinenz wurde als Risikofaktor für Stürze ermittelt, insbesondere, wenn mehrfach nachts auftretender Harndrang (Nykturie) zu mehreren Toilettengängen führt. Dabei besteht kein Unterschied zwischen alten Menschen, die zu Hause wohnen, im Krankenhaus aufgenommen sind oder in einer Alten-oder Pflegeeinrichtung wohnen (Elsbernd et al. 2005).

Angst vor Stürzen

Als Sturzangst wird eine über das normale Maß hinausgehende Angst davor, einen Sturz zu erleiden, bezeichnet. Sie kann sowohl bei Personen auftreten, die bereits ein oder mehrere Sturzereignisse erlitten haben als auch bei Menschen, die noch nie gestürzt sind (Elsbernd et al. 2005).

Stürze sind für alte Menschen etwas Furchtbares, was sie potentiell in ihrer Eigenständigkeit und in ihrem Selbstvertrauen stark erschüttert. Sie nehmen sich selbst plötzlich als physisch und psychisch hinfällig wahr und haben das Gefühl, in ihrem Alterungsprozess selbst an dem in der Gesellschaft häufig anzutreffenden negativen Bild von alten Menschen ^[4] angekommen zu sein. Dies löst eine tiefgreifende Angst aus, zum einen davor, erneut zu stürzen und nicht mehr selbstständig aufstehen zu können – mit allen damit verbundenen Konsequenzen – und zum anderen vor den Folgen eines erneuten Sturzes wie den Umzug in ein Alten- oder Pflegeheim. Die Angst vor Stürzen kann so tiefgreifend sein, dass die betroffene Person das Gehen stark einschränkt oder ganz und gar aufgibt (Downton 1995).

Die Prävalenz von Sturzangst ist sehr hoch: bei allein zu Hause lebenden Personen über 60 Jahren, die bereits einmal gestürzt sind, liegt sie bei 29% bis 92%. Bei allein zu Hause lebenden über-60-Jährigen, unabhängig von einem Sturzereignis, bei 12% bis 65%, je nach Methode der Erhebung. Bei stationär aufgenommenen Patienten ist die Sturzangst mit einer Prävalenz von ca. 30% verbreitet. Ältere Menschen, die unter wiederkehrendem Schwindel leiden, haben eine Sturzangst-Prävalenz von etwa 47% (Elsbernd et al. 2005).

Tideksaar (2000) schreibt, dass durch die Angst vor einem Sturz bis zur Hälfte der bereits gestürzten Bewohner von Pflegeheimen oder Krankenhauspatienten Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of Daily Life, ADL) stark einschränken, um einen erneuten Sturz und die damit möglicherweise verbundenen Verletzungen zu vermeiden. Zwar kann Sturzangst durch Umsicht und die Verringerung solcher Aktivitäten, denen der Mensch nicht mehr gewachsen ist, auch eine positive Wirkung haben, jedoch überwiegt der negative Aspekt bei weitem. Durch die eingeschränkte Mobilität wird Muskelkraft abgebaut, manche Menschen verändern ihr Gangmuster hin zu zögerlichen und unregelmäßigen Schritten oder greifen nach nicht zur Stabilisierung geeigneten Einrichtungsgegenständen. Durch so möglicherweise knapp vermiedene Stürze wird die Angst vor erneutem Stürzen nur noch größer und kann deshalb die Betreuung in einem Pflegeheim notwendig machen (Tideiksaar 2000).

Sturzangst kann als eigenständiger Risikofaktor gesehen werden, insbesondere, wenn eine Einschränkung von ADLs hinzukommt oder es sich um Menschen in höherem Alter handelt. Zugleich kann Sturzangst aber auch bestehende andere Sturzrisikofaktoren erhöhen oder weitere Risikofaktoren auslösen (Elsbernd et al. 2005).

Sturzvorgeschichte

Ein bereits erfolgter Sturz kann Hinweis sein auf mögliche erneute Stürze, da es oftmals nicht bei einem Sturz bleibt. Ein erfolgter Sturz ist ein signifikanter Risikofaktor dafür, erneut zu stürzen. Zur Häufigkeit von Mehrfachstürzen gibt es in der Literatur unterschiedliche Zahlen: Laut Stalenhoef et al. (2000) stürzen 25 bis 40% aller zu Hause lebenden Personen einmal im Jahr und die Hälfte von ihnen stürzt mehrfach (Stalenhoef et al. 2000). Elsbernd et al. (2005) berichten von Prävalenzen von Mehrfachstürzen von 17% und von 52% (Elsbernd et al. 2005). Tinetti & Williams schreiben, dass das Risiko, erneut zu stürzen, mit der Anzahl der festgestellten Risikofaktoren steigt: so ist bei null bis drei Risikofaktoren das erneute Sturzrisiko bei 0%; bei den Probanden, die vier bis sechs Risikofaktoren aufwiesen bereits bei 31% und bei denen mit sieben oder mehr Risikofaktoren bei 100% (Tinetti, Williams 1985).

2.2.2 Extrinsische Risikofaktoren

Extrinsische Risikofaktoren für Stürze können in allen Bereichen des Wohnumfeldes und der Umgebung vorkommen. In der Prävention von Stürzen und dem Sturzrisikoassessment wird detailliert untersucht, welche Faktoren in der Umwelt zur Sturzgefahr beitragen. Dabei können diese Faktoren sowohl bei zu Hause lebenden Menschen als auch bei Alten- oder Pflegeheimbewohnern eine wichtige Rolle spielen. Als extrinsische Risikofaktoren gelten allgemein:

- Schlecht sitzendes, loses Schuhwerk oder Schuhe mit hohen Absätzen
- Unzureichende oder schlecht erreichbare Beleuchtung
- Blendungseffekte durch zu helles Licht oder spiegelnden Bodenbelag
- Betten, die zu hoch oder zu niedrig sind oder das Überklettern von Bettgittern
- Stühle mit unangepasster Sitzhöhe oder fehlenden Armlehnen
- Stolperfallen wie herumliegende Kabel oder lose Teppichenden
- Ausrutschen auf glatten Untergründen
- Fehlende Aufsteh und Festhaltehilfen im Badezimmer, niedrige Toilettensitze
- Steile Treppen
- Unebene Gehwege, Schnee und Eis (Elsbernd et al. 2005; Downton 1995; Tideiksaar 2000).

Ortswechsel können durch die Entfernung aus der gewohnten Umgebung und der nur langsamen Anpassung an neue Gehwege das Sturzrisiko ebenfalls erhöhen. Dies kommt zum Beispiel bei einer Einweisung ins Krankenhaus zum Tragen, insbesondere bei dementiell Erkrankten, deren Desorientierung dadurch verschlimmert werden kann (Tideiksaar 2000).

Eine besondere Rolle bei den extrinsischen Risikofaktoren spielen Medikamente, da sie meist nicht so einfach „entfernt“ werden können wie beispielsweise Stolperfallen. In Studien eindeutig als Sturzrisiko erhöhend wurden folgende Medikamentengruppen identifiziert:

- Psychopharmaka (mit Antidepressiva, Neuroleptika)
- Sedativa/Hypnotika (mit Benzodiazepinen)
- Antiarrhytmika
- Diuretika (Elsbernd et al. 2005)

Dabei wurde nicht untersucht, welche Rolle die Dosierung bei der Beeinflussung der Sturzgefahr spielt. Die in den Nebenwirkungen genannten Effekte wie Schwindel, Koordinationsstörungen, Müdigkeit und Muskelschwäche sind hier sturzrelevant. Die Kombination unterschiedlicher Medikamente von mehr als drei verschiedenen Wirkstoffen konnte ebenfalls als Sturzrisikofaktor belegt werden (Elsbernd et al. 2005).

Tideiksaar (2000) schreibt darüber hinaus, dass sich durch den Alterungsprozess die physiologischen Reaktionen auf Medikamente verändern und die Dosierung im Allgemeinen aber bei deutlich jüngeren Personen getestet wird. Auch die Abbauprozesse von Medikamenten finden im Alter langsamer statt, so dass sich Medikamentengaben kumulieren können. Hinzu kommt, dass bei einer Abnahme der Gesamtkörperflüssigkeit, wie sie bei alten Menschen weit verbreitet ist, der Serumspiegel von Medikamenten ebenfalls erhöht wird. Er fasst zusammen, dass wegen der mit dem Alterungsprozess einhergehenden Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik die Auswirkungen von sturzrelevanten Nebenwirkungen deutlich erhöht sein können (Tideiksaar 2000).

2.3 Epidemiologie von Stürzen

Stürze sind alltäglich und gerade bei jüngeren Menschen meist nicht so schwerwiegend. Je älter ein Mensch wird, desto größer ist zum einen die Gefahr, überhaupt zu stürzen und zum anderen die Gefahr von schwerwiegenden Verletzungen. Es wird angenommen, dass 28% bis 60% aller alten Menschen, die zu Hause leben, schon mindestens ein Sturzereignis erlitten haben, wobei die große Spanne in den Fallzahlen durch methodische Unterschiede in den Studien zustande kommen (Downton 1995). Andere Untersuchungen sprechen von Stürzen bei rund 30% der über 65-Jährigen zu Hause lebenden Menschen jedes Jahr, bei über 90-Jährigen stürzt sogar etwa die Hälfte mindestens einmal pro Jahr (Elsbernd et al. 2005). Jährliche Sturzinzidenzen bei zu Hause lebenden Menschen über 65 Jahre von 20% bis 40% haben auch Stalenhoef et al. (2000) in einer Studie herausgefunden. In anderen Studien stürzten 28% bis 35% der über 65-Jährigen (Campbell et al. 1981; Prudham, Evans 1981; Blake et al. 1988) und 32 bis 42% der über 70-Jährigen (Tinetti et al. 1988).

Bei älteren Menschen, die in Heimen oder Krankenhäusern untergebracht waren, steigt diese Rate laut Stalenhof et al. (2000) auf bis zu 100% an, andere Studien sprechen von einer 50-prozentigen Sturzinzidenz bei Menschen, die in Pflege- oder Altenheimen wohnen (Stalenhoef et al. 2000; Haralambous et al. 2010). Der Unterschied zwischen zu Hause und in Einrichtungen der Gesundheitsversorgung lebenden Menschen wird vor allem damit erklärt, dass der Gesundheitszustand bei zu Hause Lebenden als besser eingeschätzt wird als bei Menschen, denen die Verrichtungen des Alltages nicht mehr gelingen und die deshalb in einem Alten- oder Pflegeheim wohnen. Ein besonderer Faktor scheint dabei die Mobilität und Aktivität zu Hause Lebender zu sein, die sich mindernd auf das Sturzrisiko auswirken. Bei zu Hause lebenden Menschen sind oft Risikofaktoren (vgl. Kapitel 2.2.2: Extrinsische Risikofaktoren) zu finden, die in der Wohnumgebung begründet sind: hier können Stolperfallen wie lose Teppichkanten oder nicht ausreichende Beleuchtung das Sturzrisiko wiederum erhöhen (Downton 1995).

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[1] Sturzassoziierte, untersuchte Frakturarten sind: Lendenwirbel-/Becken-, Oberarm-, Unterarm-, Handgelenks-, Oberschenkelhals- und Unterschenkel-/Sprunggelenksfrakturen.

[2] Durch Immobilisierung werden ältere Menschen besonders anfällig für Folgeerkrankungen wie Pneumonien, Herzinsuffizienz, Hypothermie, Dekubitus etc. Auch wenn es länger als eine Stunde dauert, bis nach einem Sturz Hilfe eintrifft, etwa wenn jemand nicht mehr in der Lage ist, nach einem Sturz aufzustehen, ist die Wahrscheinlichkeit, an diesem Sturz zu sterben, besonders hoch (Downton 1995; Tideiksaar 2000).

[3] Ataxie nennt man die Unfähigkeit, ohne Hilfe zu sitzen oder zu stehen. Propriozeption bezeichnet die Wahrnehmung von Körperbewegung und –lage im Raum. Agnosie ist die fehlende Wahrnehmung durch ein Sinnesorgan (Wikipedia - die freie Enzyklopedie, 2010)

[4] Das negative Bild gegenüber alten Menschen, welches viele Menschen während ihres eigenen Alterungsprozesses internalisieren stellt Alte als zu „Instabilität, Inkontinenz und Senilität“ neigend und hinfällig in physischer und psychischer Hinsicht dar (Downton 1995, S. 31).