Strukturierte und prioritätenorientierte Patientenversorgung. Akronyme in der präklinischen Notfallmedizin

Inhaltsverzeichnis

1.0 Einleitung
1.1 Einsatzmeldung
1.2. Motivation zur Themenauswahl
1.3 Fragenstellung
1.4 Ziel dieser Fallstudie
1.5 Abgrenzung

2.0 Analyse
2.1 Grundlagen in der Patientenversorgung
2.1.1 Fachliche Kompetenz
2.1.2 Personale Kompetenz
2.1.3 Soziale Kompetenz
2.1.4 Methoden Kompetenz
2.1.5 Kommunikation
2.2 Elementarsinne - Sinnesorgane
2.2.1 Sehsinn - Inspektion
2.2.2 Hörsinn – akustische Informationsgewinnung
2.2.3 Fühl- oder Tastsinn - Palpation
2.2.4 Kombination aus Hörsinn und Fühl- oder Tastsinn – Information durch Perkussion

3.0 Grundlagen – Akronyme in Assessments
3.1 Akronyme
3.1.1 Szenerie, Safety, Situation
3.2 General Impression / First Look
3.3 Primary oder Initial Assessment (Erstuntersuchung)
3.3.1 Airway (Atemwege) und Stabilisierung der Halswirbelsäule (HWS)
3.3.2 Belüftung (Breathing)
3.3.3 Kreislauf sowie Blutungskontrolle (Circulation)
3.3.4 Neurologische Defizite (Disability)
3.3.5 Entkleiden, Untersuchen, Wärmeerhalt (Exposure/Environment)
3.4. Zweituntersuchung (Secondary Assessment)
3.4.1 SAMPLER – Anamnese
Symptome
Allergien
Medikation
Patientenhistorie
Letzte Mahlzeit / Letzte Ausscheidung
Ereignis
Risikofaktoren
3.4.2 OPQRST – Anamnese
Onset (Beginn und Ursprung)
Palliation/Provocation (Linderung und Verschlecherung)
Quality (Qualität der Schmerzen oder Beschwerden)
Region/Radiation
Severity (Intensität von Schmerzen und Beschwerden)
Time (zeitlicher Verlauf)

4.0 Ergebnisse einer Onlineumfrage

5.0 Fazit

5.1 Konsequenzen

Danksagung

Quellenverzeichnis
Abbildungen
Bücher mit Autoren der Kapitel
Bücher mit Herausgebern
Fachzeitschriften
Internet
Poster

1.0 Einleitung

1.1 Einsatz meldung

In den Morgenstunden eines Sommertages werden sie als Notarztwagenbesatzung durch die Rettungsleitstelle alarmiert. Die Einsatzmeldung lautet Person in Zwangslage. Im Einsatzfahrzeug erhalten sie durch die Leitstelle über Mobiltelefon weitere Information. Es würde sich bei dem Patienten um einen 59-jährigen, männlichen Person handeln, der unter einem landwirtschaftlichen Fahrzeug eingeklemmt sei. Er hätte seine Frau von der Unglücksstelle aus informiert und diese hätte ­­den Notruf ab­­gesetzt. Bei der Einsatzstelle handelt es sich um einen Steilhang eines Rebbergs (Weinberg). Parallel zu ihnen ist die Freiwillige Feuerwehr der Gemeinde, die Rettungswagenbesatzung von ihrem Standort und die Polizei alarmiert.

Der Einsatzort befindet sich in einer 8 Kilometer entfernten Gemeinde. Nach einer 10-minütigen Einsatzfahrt wird diese von der Rettungswagenbesatzung und ihnen erreicht.

Ab dem Zeitpunkt der Alarmierung durch die Leitstelle beginnt für sie ein strukturiertes Einsatzmanagement (S cene, S afety, S ituation und S upport). Dabei beachten sie u.a. die Wetterlage (aktuell +20°C, kein Wind, wolkenfreier Himmel), die Straßenverhältnisse (wie trocken, sauber, Verkehr), mögliche Gefahren bei der Einsatzfahrt mit Sonder- und Wegerechten (u.a. das Verhalten anderer Verkehrsteilnehmer bei Annäherung von Einsatzfahrzeugen im Einsatz) und denen an der Einsatzstelle (nach einer Gefahrenmatrix 4A, 1C, 4E).

Die Einsatzörtlichkeit ist ihnen bekannt, sie wissen, dass sich diese in einer geographisch ungünstigen Lage zum nächsten Spital der Maximalversorgung befindet. Ein Transport bodengebunden würde eine etwa 35-minütige Transportzeit bedeuten. Bei der Einsatzmeldung gehen sie potentiell von einem schwerverletzten Patienten aus, welches zu einer frühzeitigen Überlegung eines nachzufordernden Rettungshubschraubers führt.

An die Einsatzstelle können sie bis etwa 80 Meter heranfahren. Aus dem Fahrzeug heraus verschaffen sie sich einen groben ersten Überblick. Sie nehmen an einem Steilhang einen Schmalspurschlepper, der mit einem Anhänger umgekippt auf der Seite liegt, wahr. Bei dem Fahrzeug handelt es sich um ein landwirtschaftliches Fahrzeug ohne aufgesetzte Fahrerkabine. Auch nehmen sie an der Einsatzstelle bereits Einsatzfahrzeuge und mehrere Einsatzkräfte der Feuerwehr, sowie zivile Personen und zwei weitere landwirtschaftliche Fahrzeuge war. Der Notarzt und sie schätzen die Situation als potentiell kritisch ein. Sie entscheiden sich neben ihrer kompletten Einsatzkleidung auch die Helme anzuziehen und die Lederhandschuhe (Feuerwehrhandschuhe) mit zur Einsatzstelle zu nehmen. Für die Versorgung des Patienten nehmen sie die Notfallrucksäcke (Kreislauf und Beatmung inkl. HWS-Orthese, Sam Sling und Tourniquet), den Corpuls C3 und eine Absaugeinheit mit.

Auf dem etwa 80 Meter leicht steigenden Weg zur Unglücksstelle erhalten sie vom Kommandanten der Feuerwehr zusätzliche Informationen zur Unglücksstelle.

Bei dem Verletzten handele es sich um einen 59-jährigen, männlichen Mann. Er sei wach und hätte Schmerzen im linken Unterschenkel, mit dem er zwischen der Karosserie des Fahrzeuges und dem landwirtschaftlichen Boden eingeklemmt ist. Aus dem Schmalspurschlepper liefen bereits Betriebsstoffe (Diesel, Motoren- und Hydrauliköl) aus. Dadurch bestünde bereits an der Unglücksstelle eine erhöhte Rutschgefahr. Bei dem Anhänger handele es sich um einen sogenannten Sprühanhänger. Dieser habe im Tank nur Wasser, welches allerdings auslaufen würde. Mit diesen Informationen, kommen sie bei ihrem Patienten an.

Sie verschaffen sich einen initialen Ersteindruck des Patienten aus medizinischer Sicht. Den 59-jährigen, männlichen Patienten finden sie in Rückenlage liegend vor. Er reagiert prompt auf ihre namentliche Vorstellung. Hinweise auf äußere kritische Blutungen stellen sich nicht dar. Sie sehen, dass die linke Extremität ab dem mittleren Schienbeinbereich komplett unter dem Radkasten eingeklemmt ist, eine weitere Befundung ist derzeit noch nicht möglich. Auf die Frage wo er seine Hauptbeschwerden habe, antwortet er frei in ganzen Sätzen, dass sein linkes Bein schmerzen würde. Parallel haben sie an der rechten Arteria radialis den peripheren Puls getastet und den Hautzustand bewertet. Der Puls ist rhythmisch und kräftig, die Haut zeigt eine leichte Blässe, sie ist kühl und leicht schweißig. Initial ist der Patient auch neurologisch unauffällig. Aufgrund der allgemeinen Situation wird der Patient als potentiell kritisch eingestuft. Sie gehen von einer schwerwiegenden Extremitätenverletzung (z.B. schwere Quetschung, Sub- oder Totalamputation, Trümmerfraktur) aus. Dies wird entsprechend im Team kommuniziert um eine strukturierte und prioritätenorientierte Patientenversorgung sicherzustellen.

Sie positionieren sich am Kopf des Patienten und stabilisieren die Halswirbelsäule inline während durch den Notarzt mit dem ABCDE-Assessment begonnen wird. Die einzelnen Abschnitte des Assessments werden im Team kommuniziert. Auch findet während des Assessments eine Kommunikation mit dem Patienten statt. Folgende Informationen konnten aus dem ABCDE-Assessment gewonnen werden:

A irway (Atemwege)

- Die Atemwege sind frei. Die Inspektion des Mundraums gibt keinen Hinweis auf Verletzungen Der Patient spricht frei in ganzen Sätzen. Ihnen fällt eine leicht erhöhte Atemtätigkeit mit 22 Atemzügen in der Minute auf.

B reathing (Belüftung)

- Es liegen keine gestauten Halsvenen (Vena jugulares externa) vor und die Trachea ist mittelständig. Die Thoraxhebungen sind Atemsymmetrisch. Auskultatorisch liegt ein vesikuläres Atemgeräusch beidseitig vor. Parallel wird die Pulsoxymetrie am Patienten angelegt und 15 Liter Sauerstoff über eine Sauerstoffmaske mit Reservoir verabreicht. Der initiale SpO2- Wert beträgt 96 Volumen %.

C irculation (Kreislauf)

- Der periphere Puls (P), die Rekapillarisierungszeit (Rekap.), das Hautkolorit und die Hautbeschaffenheit werden bestimmt. (P=94 Smin-1, Rekap. 2 Sek., Haut leichte Blässe, Kühl und leicht schweißig). Die Inspektion und Palpation des Abdomens zeigt sich unauffällig. Die Untersuchung des Beckens erfolgt nach dem KISS-Schema (K inematik, I nspektion, S chmerz, S tabilisierung), aufgrund der Kinematik wird eine Beckenschlinge angelegt. Beide Oberschenkel (Inspektion und Palpation) ergeben keine Hinweise auf Verletzungen. Parallel wird der Wärmeerhalt vorbereitet und der Patient mit einer Rettungsdecke zugedeckt.

Zum jetzigen Zeitpunkt wird der Patient als C-kritisch eingestuft und der Rettungshubschrauber nachalarmiert. Eine eventuell kritische Blutung an der Extremität, welche derzeit noch durch die Fahrzeuglast komprimiert sein könnte, wird dabei berücksichtigt. Parallel zu dem Untersuchungsgang C wurde ein intravenöser Zugang (Gage 14) in der rechten Ellenbeuge gelegt und eine warme Infusion langsam infundiert. Eine weitere Interventionsmaßnahme bei diesem Untersuchungsabschnitt ist das Anlegen eines Tourniquets am linken Oberschenkel ohne es zum jetzigen Zeitpunkt zuschließen.

D isability (Neurologische Defizite)

- Der Patient reagiert spontan auf ihre Ansprache. Er ist konversationsfähig und orientiert. Er folgt Aufforderungen, z.B. heben sie mal 2 Finger der linken Hand adäquat. Bei der betroffenen Extremität beschreibt der Patient ein Taubheitsgefühl im Fußbereich und Schmerzen. Ein zwischenzeitlich erhobener Blutzuckerwert liegt bei 129 mg/dl. In der Glasgow-Coma-Scale erhält der Patient 15 Punkte.

E nvironment / Exposure (Umfeld, Entkleiden)

- In der erweiterten Untersuchung lassen sich zum jetzigen Zeitpunkt keine weiteren Begleitverletzungen feststellen. Durch den Notarzt werden noch einmal alle festgestellten Informationen unter Berücksichtigung der vorliegenden Situation zusammengefasst und reevaluiert.

Während dem durchgeführten ABCDE-Assessment wurden parallel Medikamente für eine Analgesie vorbereitet. Die Feuerwehr bereitete währenddessen die technische Rettung vor. Ferner konnte zwischenzeitlich eine erweiterte Anamnese nach dem SAMPLER-Schema erhoben werden.

S ymptoms (Symptome):

- Schmerz im linken Bein

A llergies ( Allergien ):

- keine bekannt

M edication ( Medikation ):

- keine Dauermedikation

P ast Medical History ( Patientengeschichte / Vorerkrankungen ):

- Keine Vorerkrankungen bekannt

L ast Oral Intake (Letzte Einnahme):

- Frühstück am Morgen vor ca. 1 Stunde

Events Prior to Incident (Ereignis):

- Er habe die Kurve im Befahren des Steilhangs unterschätzt und wollte beim Umkippen des Fahrzeuges noch herunterspringen. Dabei sei er mit dem linken Bein hängen geblieben.

Risk Factors (Risikofaktoren)

- Wurden expliziert nicht erfragt.

Da keine Kontraindikationen für eine Analgesie mit Midazolam® und Ketanest® bestand wurden die Medikamente durch den Notarzt appliziert. In Absprache mit der Feuerwehr konnte jetzt das verunfallte Fahrzeug angehoben und der Patient aus seiner Zwangslage befreit werden. Er wurde dazu achsengerecht auf das vorbereitete Spine-Board gezogen. Während den Rettungsmaßnahmen konzentrierte sich eine Person um das verletzte Bein. Wäre es hier zu einer kritischen Blutung gekommen, so wäre die Indikation zum Schließen des bereits angelegten Tourniquets gestellt gewesen. Kontinuierlich wurde während der ganzen Versorgungzeit immer wieder das ABCDE-Assessments durchgeführt, damit keine Veränderungen des Zustandes übersehen wurden. Nach der Rettung des Patienten, wurde neben einem unauffälligen Reassessment auch die fokussierte Untersuchung der linken Extremität vorgenommen.

Bei Dieser stellte sich schnell die Diagnose einer schweren Quetschung im Bereich des Unterschenkels und Sprunggelenkes mit multiplen Schürfwunden. Die Arteria dorsalis pedis ist tastbar und eine Rekapillarisierungszeit am Fußrücken liegt etwa bei 2 Sekunden, motorisch können die Zehen bewegt werden. Der Patient wird vollimmobilisiert mit Fixierungsspinne, HWS-Orthese, Head-Blocks auf dem Spine-Board zum Rettungswagen getragen. Hier wird neben einem unauffälligen Reassessment ein erweitertes Monitoring durchgeführt (RR 164/100mmHg, EKG Sinusrhythmus, HF 94min-1). Zusätzlich wird der betroffene Schien- und Sprunggelenkbereich mit einem SAM Splint geschient. Die primäre Einschätzung das der Patient kritisch wäre wurde durch das aktuelle Reassessmant revidiert. Aufgrund der stabilen gemessenen Werte konnte auch von einem Transport per Rettungshubschrauber abgesehen werden. Der Patient wurde bodengebunden in den etwa 35-minütigen Maximalversorger mit Notarztbegleitung transportiert. Auf dem Transport war der Patient immer stabil. Im Maximalversorger wurde der Patient an das Schockraumteam mit einem ABCDE-Schema übergeben.

1.2. Motivation zur Themenauswahl

Auf der Suche nach einem geeigneten Thema für diese Fallstudie, war ich als Notfallsanitäter am beschrieben Einsatz beteiligt. Nach dem Einsatz überlegte ich mir, was nimmst du aus diesem Einsatzverlauf mit, was auch andere Personen in der präklinischen Versorgung von Patienten interessieren und in ihrem Handeln weiterbringen könnte?

In den nächsten Tagen beschäftigte ich mich noch weiter mit diesen Gedanken, auch während meiner Nebentätigkeit als Dozent im Rettungsdienst und Freelancer im schweizerischen Rettungsdienst.

Einige Tage später hatte ich erneut Dienst auf dem Notarzteinsatzfahrzeug. Dieses Mal wurden wir zu einem internistischen Notfall, welcher im weiteren Verlauf zu einer Reanimation wurde, von einem Rettungswagenteam aus dem Nachbarort nachalarmiert.

In der Reflexion des Einsatzes fiel mir auf, das ein routiniertes Arbeiten zu einem Tunnelblick und Fehlern führen kann. Wo waren plötzlich all diese Buchstaben welche für ein strukturiertes Behandlungsschema stehen? Dies war für mich ausschlaggebend, sich intensiv mit der eigentlich bekannten Thematik eines strukturierten und prioritätenorientierten Handelns vor, während und nach einem Einsatz zu beschäftigen.

1.3 Fragenstellung

Im Rahmen dieser Fallstudie wird sich folgenden Fragestellungen gewidmet:

- Was bildet die Grundlagen in der präklinischen Versorgung von Patienten?
- Was sind die Inhalte von SSS, ABCDE, SAMPLER und OPQRST?
- Welchen Stellenwert haben Akronyme in der präklinischen Anwendung?
- Welche Möglichkeiten bieten sich an, eine gemeinsame Sprache bei der Patientenversorgung zu sprechen?

1.4 Ziel dieser Fallstudie

Diese Arbeit soll einen Überblick darüber verschaffen, welche Faktoren wichtig sind um eine strukturierte und prioritätenorientierte präklinische Patientenversorgung sicherzustellen. Jeder Patient der den Rettungsdienst benötigt, hat ein Anrecht auf eine adäquate präklinische Patientenversorgung. Daher ist es wertvoll sich in jedem Dienst persönlich, im Team und im Einsatz mit den wichtigsten Elementen einer strukturierten und prioritätenorientierten Patientenversorgung auseinanderzusetzen. Jeder Patient und Einsatz erfordert eine neue Herausforderung an den Helfer, doch sollte die Herangehensweise immer gleich sein. Mein persönliches Ziel, welches ich an diese Arbeit richte, ist mein strukturiertes Handeln zu stärken um Fehler zu vermeiden.

1.5 Abgrenz ung

Diese Fallstudie beschäftigt sich mit der Grundthematik einer präklinischen Patientenversorgung. In Anlehnung an zertifizierte Kursformate (z.B. AMLS, PHTLS, AHA) werden die elementaren Akronyme aus dem Primary und Secondary Assessment betrachtet. Nicht im Detail bearbeitet werden die durchzuführenden, lebensrettenden Interventionsmaßnahmen, dies würde den Rahmen dieser Arbeit überfluten.

Zur besseren Lesbarkeit, wird in dieser Facharbeit für alle Qualifikationen im Rettungsdienst nur die männliche Geschlechtsform Helfer verwendet. Alle genannten Funktionen und Bezeichnungen gelten auch für das weibliche Geschlecht.

2.0 Analyse

2.1 Grundlagen in der Patientenversorgung

Wenn es zu einer Alarmierung des Rettungsdienstes kommt, dann besteht entweder ein bekanntes Leiden oder es ist ein akutes Ereignis vorausgegangen welches die Gesundheit beeinträchtigt hat. Gesundheit wird nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO, World Health Organisation) wie folgt definiert: „Zustand des umfassenden körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht lediglich das Freisein von Krankheit und Schwäche“ (Redelsteiner et al., 2011: S.245). Das Leitbild einer Krankheit ist eine Beeinträchtigung eines oder mehrerer Organsysteme mit Veränderungen des Gesundheitszustandes. Generell ist eine Krankheit für jeden Menschen meist eine unbekannte und unangenehme Situation (Redelsteiner et al., 2011: S.245-246). Daher werden von jedem Helfer im Einsatz unter Berücksichtigung seines Fachwissens und Könnens, seiner eigenen Persönlichkeit sowie der Situation angepasst, Handlungsentscheidungen erwartet. Diese Handlungskompetenz wird in sog. Kompetenzdimensionen aufgeteilt.

2.1.1 Fachliche Kompetenz

Hier handelt es sich um die Fähigkeit, fachbezogenes und fachübergreifendes Wissen im Zusammenhang zu verstehen, es zu intensivieren und kritisch zu hinterfragen, um es adäquat in Handlungszusammenhängen anzuwenden. Es ist auch die Fähigkeit erworbenes Wissen aus der Berufsausbildung im Rahmen von Aus-, Fort- und Weiterbildungen sowie einem angemessenen Selbststudium zu festigen und zu vertiefen (Ohder et al. 2016: S. 35).

2.1.2 Personale Kompetenz

Beschreibt die Persönlichkeitseigenschaften welche sich mit den Fähigkeiten und Bereitschaften für eine persönliche und berufliche Weiterentwicklung befasst. Sie umfasst bspw. ein eigenverantwortliches Handeln, Verantwortung zu übernehmen und den anfallenden Anforderungen sowie Erwartungen gerecht zu werden. Ebenso sollte neben einer kritischen Selbstreflexion auch eine ausgeprägte Lernbereitschaft sowie Lernfähigkeit dazu gehören (Ohder et al. 2016: S. 35).

2.1.3 Soziale Kompetenz

Souveränität, Fairness, Empathie, Kooperation, Ehrlichkeit, verlässliches Auftreten bzw. Handeln und ein konstruktiver Umgang z.B. mit Patienten und Teammitgliedern sind die Kernpunkte für eine soziale Kompetenz des Helfers. Besonders hervorzuheben ist die Teamfähigkeit sowohl in der Teamführer- wie auch in der Teamhelferrolle.

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