Empowerment und Partizipation in der Psychiatrie

Inhaltsverzeichnis

Empowerment in der Psychiatrie
Definition für Empowerment von Betroffenen formuliert:
Nutzer-Orientierung in der Psychiatrie
Erlernte Hilflosigkeit (Seligmann, 1995)
Traumata
Psychoedukative Gruppen und Psychoseseminare
Selbstbefähigende Psychotherapie der Psychosen nach Andreas Knuf
Vier – Stufen – Modell der selbstbefähigenden Psychosetherapie:
Psychoseverständnis:
Selbsthilfeorientierte Krisenvorsorge:
Förderung von Bewältigungsstrategien
Über Psychoseinhalte sprechen und sie verstehen
Krankheitsbewusstsein als Schlüssel zu Selbstbestimmung
Selbstdefinition, Fremddefinition & Compiance
Zwang und Empowerment
Gutachten:
Systemischer Ansatz:
Problemfall Gewaltspirale:
Konfliktsituation von Gegenübertragungsärger des Professionellen auf den Klienten
Soteria – Prinzip als Lösungsmöglichkeit:
Partizipation
Trialog – Psychoseseminare; Einbeziehung des sozialen Umfeldes; Mediation
Mediation:
Medikamente:
Ansatzpunkte für das Schaffen von Spielräumen in der Neuroleptikatherapie:
Voraussetzung für kooperative Medikationsstrategien:
Medikamente und Partizipation (Zaumseil)
Nutzermitbestimmung in der psychiatrischen Arbeit – Patientenstärkung durch Teilhabe (Patizipation)
Institutionelle Ebene in Bielfeld:
Trialog
Patientenfragebogen:
Die Beschwerdestelle für Psychiatrie

Soteria
Soteria - Geschichte:
Forschung über Soteria:
Soteria – Projekt (1971 – 1983) (Mosher et al.)
Andere alternative sozialpsychiatrische Projekte
Wichtige therapeutische Gegebenheiten:
Charakteristika die ein heilendes soziales Umfeld kennzeichnen

Empowerment in der Psychiatrie

Empowerment bedeutet Selbstermächtigung bzw. Selbstbefähigung und entstammt ursprünglich der Emanzipationsbewegung der Frauen und der Befreiungsbewegung der Schwarzen in den USA. Es ging/geht um die Zurückgewinnung der eigenen Stärke und der Selbstbestimmung und Selbstgestaltung des eigenen Lebens.

In der Psychiatrie geht es vornehmlich um die Zurückgewinnung von Einflussmöglichkeiten auf das eigene Leben.

Die Psychiatriepatienten haben die Rolle des unmündigen hilfsbedürftigen Opfers hinter sich gelassen und werden zu mündigen Behandlungspartnern. (Knuf, 2000).

Im Hinblick auf die Behandler/Therapeuten geht es in dieser Beziehung um einen Perspektivenwechsel und eine Veränderung in der Beziehung zu ihren KlientInnen. „Aus ohnmächtigen Hilfeempfängern werden Menschen mit eigener Meinung, die nicht länger nur auf die Hilfe von außen vertrauen. Aus (omni) potenten Helfern werden Berater und Förderer eines zunehmenden Emanzipations- und Partizipationsprozesses.“ (Knuf, 2000, S. 6).

Für viele Betroffene ist der Erstaufenthalt in einer psychiatrischen Klinik vergleichbar mit der Bedrohung durch eine psychische Querschnittslähmung. Es geht um die Frage, ob es eine Zukunft geben wird, nach der Entlassung aus der Klinik, oder ob sich die Zukunft als ein Überlebenskampf als Schwerbeschädigter mit konstanter Zwangsbereuung und Zwangsmedikation gestalten wird, ohne Selbstbestimmungsrechte, ohne die Möglichkeit, einen Beruf auszuüben.

Wörrishofer (2000) stellt heraus, dass der finanzielle und personelle Aufwand, der zur Unterstützung körperlich verunglückter Patienten angeboten wird, ungleich höher ist, als die Unterstützung, die psychiatrischen Patienten zukommt.

Er fordert, dass die z.T. Jugendlichen Patienten gesehen werden in ihrer verzweifelten Situation:

- Mit einem Schmerz, der nicht schreit gehört werden
- Mit einer Wunde, die nicht blutet gesehen
- Und mit einer Lähmung, die nicht im Rollstuhl sitzt wahrgenommen werden.

Es geht nicht um die Diagnostizierung von Symptomen, sondern um das Wahrnehmen und Anerkennen des Klienten als Mensch. Und vor allem geht es um die Einräumung der Möglichkeit von Selbstgewinnung – von Selbstbestimmung und damit die Ermöglichung einer Zukunft.

Die ausschließlich biologisch – chemische Konzeption von Psychose bzw. von Heilung einer Psychose – Reduzierung der Behandlung auf Symptomerkennung mittels Fragebogen und Symptomreduktion mittels Medikation – ist ein weiterer Faktor, der Empowerment untergräbt.

Hierbei soll den Medikamenten nicht grundsätzlich die therapieunterstützende Wirkung abgesprochen werden. Sie können durchaus zu einem erfolgreichen Selbstmanagement beitragen. Aber sie sollten therapieunterstützend und nicht ausschließlich angewendet werden.

Wenn der Psychiater sich auf die Verabreichung von Medikamenten beschränkt, kann das dazu führen, dass der Klient die Behandlung gar nicht als solche wahrnimmt.

Dies kann zu einer Non-Compliance führen, besonders dann, wenn die Arzt –Patient- Begegnung sich auf eine Einwirkung auf den Patienten im Sinne von Motivation zur Medikamenteneinnahme beschränkt.

Wörrishofer verweist energisch darauf, dass eine solche Behandlung, die das Problem des Patienten auf eine Stoffwechselstörung reduziert, dazu führt, dass der Patient im Wortsinne als Erleidender, als Passiver gesehen wird – und letztendlich kann dies dazu führen, dass er diese Sichtweise übernimmt. Dabei ist es für einen positiv verlaufenden Genesungsprozess unerlässlich, dass der Patient sich als prinzipiell lernfähig definiert und die psychotische Architektur eines Umbaus für fähig oder wenigstens für bewohnbar hält. (Knuf, 2000, S. 15).

Die wesentlichste Aufgabe der Psychiatrie und ihrer Therapie sollte darin bestehen, neben der Medikation, den Patienten dazu zu verhelfen mit sich selber in Kontakt zu kommen und Mut zu schöpfen. Sie sollte Lernfähigkeit im Umgang mit sich und der Welt lehren.

Der Therapeut sollte einen Raum eröffnen – „space geben“ – und den Patienten einladen. (Klientzentrierte Therapie nach Rogers)

Definition für Empowerment von Betroffenen formuliert:

- Entscheidungsfähigkeit
- Über den Zugang zu Informationen und Ressourcen zu verfügen
- Wahlmöglichkeit zwischen Handlungsalternativen
- Durchsetzungsfähigkeit
- Hoffnung – als Individuum etwas bewirken zu können
- Kritische Denkfähigkeit; über eine eigene Lebensgeschichte verfügen (nicht nur Krankengeschichte)
- Wut wahrnehmen und ausdrücken
- Sich nicht allein fühlen sondern als Teil einer Gruppe
- Veränderungen im eigenen Leben und Umfeld bewirken
- Zu der Einsicht zu gelangen, dass jeder Mensch Rechte hat, auch Psychiatriepatienten
- Etwas lernen, das der Betroffene für wichtig hält, nicht der Psychiater
- Der Umwelt die eigene Handlungskompetenz demonstrieren
- Coming Out bezüglich der Krankheit
- Selbstgesteuerter fortlaufender innerer Wachstumsprozess
- Sich ein positives Selbstbild erarbeiten und die Stigmatisierung überwinden.

(Knuf, 2000, S. 18/19).

Nutzer-Orientierung in der Psychiatrie

Die entscheidende Frage ist für Seibert (Knuf, 2000, S. 21 ff) ob die Behandlung im Einvernehmen mit dem Klienten stattfindet, oder nicht?

Wenn dies nicht der Fall ist, bedeutet dies, dass Zwang angewendet wird. Diesen sollte man Seibert zufolge nur in äußersten Notfällen von Suizidalität oder Fremdgefährdung anwenden.

Im Sinne einer Nutzer-Orientierten Behandlung kann es nicht angehen, dass der als psychotisch diagnostizierte Patient zur Einnahme von Medikamenten gezwungen wird oder in einer Klinik festgehalten wird, nur damit z.B. seine Frau ihre Ruhe hat – es ist nötig, mit allen Beteiligten zu kooperieren und eine gemeinsame Lösung zu finden.

Nutzerorientierung bedeutet also eine Qualitätsentwicklung von Leistungsangeboten und der Betroffene ist der Kunde – also der Klient. Diese Denkmodell eröffnet den betroffenen Kunden die Möglichkeit der positiven oder auch negativen Rückmeldung an die Professionellen in bezug auf ihr Leistungsangebot. Dies ermöglicht auch eine Qualitätssicherung und erfordert u.U. eine Rechtfertigung der Professionellen in bezug auf ihre Interventionen.

Klientenorientierung bedeutet, dass der Klient der Auftraggeber ist und der Professionelle für ihn arbeitet. Es bedeutet auch, dass der Auftrag jederzeit zurückgenommen oder geändert werden kann. Es bedarf also einer laufenden Abstimmung über den Auftrag.

Der Begriff „Nutzerorientierung“ ist dann falsch angewendet, wenn die Person nicht zu ihrem Nutzen dort untergebracht ist, sondern zu Nutzen oder der Sicherheit der Allgemeinheit. Sonst müsste man Knackis in Zukunft auch als Nutzer von Haftanstalten bezeichnen.

Den Begriff „Nutzer“ kann man nur dann anwenden, wenn der betreffende Mensch den Nutzen selber sieht und bejaht.

In den USA hat sich der Begriff „Psychiatrie-Überlebende“ entwickelt – da man davon ausgeht, dass die Psychiatrie ihr Leben zerstört hat.

Besonderer Fall: Der Auftraggeber ist nicht der Klient/ Patient sonder dritte: z.B. der Richter oder die Angehörigen, oder der Arzt selbst.

Knuf (2000, s. 26) weist darauf hin, dass es sehr viele nicht behandelte psychisch beeinträchtigte Menschen gibt – dass auch in der Behandlung von z.B. Krebspatienten das Recht auf Behandlungsverweigerung besteht. Warum also nicht in der Psychiatrie?

Nutzer könne eine Dienstleistung nur in Anspruch nehmen, wenn sie sie kennen. Außerdem spielt das Vertrauen in den Anbieter eine große Rolle.

Knuf (s. 28) stellt die These auf: „Die bisher bei Menschen mit psychischen Erkrankungen bestehende Abstinenz gegenüber qualifizierter Behandlung ist nicht eine Folge von ‚krankheitsbedingter Uneinsichtigkeit’, sondern eine Folge fehlender, nutzerfreundlicher Angebote im öffentlichen Raum.“

Er plädiert für die Ausarbeitung geeigneter Therapiekonzepte, die zusammen mit den Klienten im Vorfeld einer Krise per Behandlungsvereinbarung ausgehandelt werden sollten.

Knuf mach professionelle Helfer darauf aufmerksam, dass diese Vorgehensweise sie durchaus an ihre Grenze bringen kann. Deswegen ist ein klares und verständliches Festlegen der eigenen Grenzen den Klienten gegenüber unerlässlich und gibt ihnen auch ein Stück Eigenverantwortung zurück.

Es geht bei der Unterstützung Betroffener zum Empowerment nicht darum, die mit Angeboten zu überschütten – sie noch passiver zu machen – sondern darum, ihnen eigene Aktivitäten zuzumuten und dafür den Weg frei zu machen.

Erlernte Hilflosigkeit (Seligmann, 1995)

Psychisch Kranke befinden sich häufig in einer ausweglos erscheinenden Situation, die sie werde bewältigen, noch durchschauen können und aus der ihnen als letzter Ausweg nur die Psychose bleibt.

Die psychiatrische Behandlung wiederholt und verfestigt dieses Ausgeliefertsein. Durch das dauerhafte Gefühl, die Ereignisse des eigenen Lebens in keiner Weise steuern oder beeinflussen zu können, bewirkt verschiedene Defizite:

- Passivität und Hinnehmen der als unveränderbar erlebten Gegebenheiten
- Die Geringschätzung der eigenen Meinung
- Das genralisierte Misstrauen gegenüber der Umwelt, die als abweisend und feindlich erlebt wird
- Das Gefühl des Ausgeliefertseins
- Das Gefühl keine Zukunft zu haben

Gefühle von Ärger der Betroffenen gegenüber den Professionellen können als Anzeichen einer erlittenen Traumatisierung verstanden werden und als Versuch, nicht in die Hoffnungslosigkeit abzurutschen und als solche positiv beurteilt werden.

Um ein Gefühl von Selbstbewusstsein zu erlangen, ist es unbedingt notwendig, die eigenen Handlungskompetenzen und –möglichkeiten wahrzunehmen.

Traumata

Viele Psychiatriepatienten haben bereits vor ihrer Psychose Traumata erlitten, welche zum Ausbruch der Psychose geführt haben: sexueller Missbrauch, Gewalt, Broken Home etc. für sie kann die Behandlung in der Psychiatrie eine Retraumatisierung bedeuten.

Andere erleiden Traumata in der Behandlung.

Die Psychiatrie hat bisher kaum eine Sensibilisierung gegenüber psychischen Traumata und deren Spätfolgen entwickelt und gibt kaum eine Unterstützung zu deren Verarbeitung.

Es könne folgende Traumata auftreten:

- Traumata, die das Auftreten der Psychose bewirkten
- Traumata während der Psychose (Verfolgungsängste, Derealisation oder Depersonilationserlebnisse, Halluzinationen
- Traumata, die durch die Behandlung ausgelöst werden: Art der Einweisung, Gewalterfahrung in der Klinik, Wirkung von Medikamenten, Selbst- und Fremdstigmatisierung, Folgen der psychischen Erkrankung (Arbeitslosigkeit, Verlust von Freunden oder Lebenspartnern)

Häufig können nach dem Klinikaufenthalt PTSD- Symptome beobachtet werden. Diese psychischen Reaktionen auf eine Traumatisierung verstellen die Möglichkeit von Empowerment, weil sie Passivität, Depression, Rückzug oder reaktive Aggressionen bewirken. Professionelle Hilfe muss also diese Traumatisierungen soweit wie möglich vermeiden, bzw. Unterstützung zu Ihrer Überwindung anbieten.

Die Realität in der Psychiatrie sieht so aus, dass die Professionellen die Traumatisierungen der Betroffenen nicht einmal bemerken, dass die Inhalte der Psychose nicht verbalisiert werden sollen sondern nach Möglichkeit vergessen.

Zur Heilung eines Traumas bedarf es jedoch, darüber zu reden!!!! Sonst entwickeln und chronifizieren sich langfristig erneute psychische Symptome der PTSD.

Die Folgen unbehandelter und sogar als nichtig abgewerteter Traumatisierungen sind wieder erlernte Hilflosigkeit, Passivität, Hoffnungslosigkeit, sozialer Rückzug – und daraus resultieren Chronische psychische Krankheiten. Die Klienten bleiben auf Hilfe angewiesen.

In der Empowerment- Therapie geht es nun darum, den Betroffenen ein Gefühl für die eigene Selbstwirksamkeit zu vermitteln. Erlittene Traumata lassen sich nicht durch Stillschweigen und vergessen behandeln!!!!

Salutogenese (Antonowsky, 1997)

Antonowsky formuliert positiv, was in einer Empowerment – fördernden Therapie bei Psychiatriepatienten zu tun sei – d.h. er stellt nicht nur die Defizite der klassischen psychiatrischen Therapie heraus.

Sein Interesse gilt der Frage, warum gesunde Menschen gesund sind – nicht warum kranke Menschen krank geworden sind.

Sense of coherence – hat großen Einfluss auf die psychische Gesundheit. Ihm liegen drei Gefühle zugrunde:

- Gefühl von Verstehbarkeit (comprehensibility)
- Gefühl von Handhabbarkeit/ Bewältigbarkeit (manageability)
- Gefühl von Sinnhaftigkeit/ Bedeutsamkeit (meaningfulness)

( Knuf, 2000, S. 38)

Das Ausmaß dieser drei Gefühle entscheidet darüber, wie groß die Widerstandsressourcen einer Person gegen Erkrankungen aller Art sind.

Außerdem sind diese drei Gefühle Ressourcen bei der Bewältigung aller Arten schwieriger Situationen, denn sie ermöglichen ein weites Spektrum an Handlungsmöglichkeiten. Bei psychiatrischen Patienten sind diese Gefühle häufig nur schwach ausgeprägt.

Auch wenn Antonowskys Konzept nicht ursprünglich für die Anwendung in der Psychiatrie entwickelt wurde, sieht Knuf es als ein sinnvolles theoretisches Konstrukt, das man bei der Arbeit mit dieser Klientel im Hinterkopf haben kann:

„Welchen Einfluss hat welches professionelle Handeln auf das Gefühl der Verstehbarkeit, der Handhabbarkeit und der Bedeutsamkeit bei den Klienten? Wie kann ich bei jenen Menschen, bei denen diese Ressourcen aufgrund von Erfahrungen in der Krankheit aber auch der vorangegangenen Behandlungen geschwächt sind, diese Gefühle wieder reaktivieren?“ (Knuf, 2000, S. 39).

Knuf, (2000, S. 40) schlägt als ideale, therapeutische Grundhaltung zur Ermöglichung von Empowermentprozessen bei den Klienten eine Haltung vor, die er auf Weik (1992) zurückführt. Diese Haltung entspricht sehr stark der von Rogers vorgeschlagenen Haltung in der klientzentrierten Gesprächstherapie – man geht aus von einer Selbstaktualisierungstendenz, die es zu fördern, zu stärken und zu unterstützen gilt; vornehmlich mit Mitteln der Offenheit, Akzeptanz und Menschenwürde gegenüber den Klienten.

„... bedarf daher eines sensiblen Gespürs für die Ressourcen der Menschen, ihre Talente, Erfahrungen und Ansprüche. Durch diese sensible Aufmerksamkeit wird die Wahrscheinlichkeit für positives Wachstum um ein Vielfaches erhöht.“ (Knuf, 2000, S. 40; zit. nach Weik, 1992).

Knuf weist außerdem darauf hin, dass es nötig ist, nicht mehr einzig auf die Defizite der Klienten zu sehen, sondern ihren positiven Ressourcen und Fähigkeiten Rechnung zu tragen. Fortschritte und Fähigkeiten sollten nicht mehr nur auf die Medikamente oder professionelle Hilfe zurückgeführt werden, sondern als positive Errungenschaften der Betroffenen selbst anerkannt werden.

Eine dieser positiven Fähigkeiten kann sein, dass die Betroffenen zum Ausdruck bringen, was sie in Krisen brauchen: z.B. mittels Behandlungsvereinbarung.

Es erscheint manchmal schwierig für professionell Tätige, die Lebensentwürfe der Klienten zu akzeptieren, da sie manchmal bizarr anmuten. Die Akzeptanz eines solchen Entwurfes darf nicht mit einer Ist- Mir- Egal- Haltung verwechselt werden. Man sollte diese Entwürfe so akzeptieren, wie der Betroffene es wünscht und ihn bei der Realisation unterstützen. Dies bedeutet nicht, jeden Wunsch zu unterstützen, es ist nötig, ihn mit dem Betroffenen zusammen, auf seine Tauglichkeit hin zu prüfen.

Dabei haben sowohl Therapeuten als auch Klienten ein Recht auf Irrtum.

Professionelle brauchen eine Zurückhaltung und ein Vertrauen in die Fähigkeiten des Gegenübers – dies bedeutet auch nicht sofort zu handeln, sondern den Klienten selbst tun zu lassen, was er tun kann. Erfolgsdruck von professioneller Seite verhindert Empowermentprozesse.

Knuf bewertet Informationen als elementaren Bestandteil des Heilungs- und Empowermentprozesses. Hierbei ist zu beachten, dass die richtigen Informationen in richtiger Dosierung, in verständlicher Art und Weise zum richtigen Zeitpunkt vermittelt werden.

Es ist das Recht des Patienten über seine Diagnose, sowie über die Behandlung und die Risiken und Nebenwirkungen der Medikamente informiert zu werden. Er verfügt über das Selbstbestimmungsrecht in bezug auf die Art und Durchführung der Therapie.

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