Auswirkungen auf das monetäre Leistungsspektrum der gesetzlichen Pflegeversicherung durch das PSG II


Hausarbeit, 2017

21 Seiten, Note: 2,3


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einleitung

2. chronologischer Abriss der historischen Entwicklung der Pflegeversicherung

3. Überleitung von Pflegestufen in Pflegegrade nach §140 SGB XI

1.1 Voraussetzungen für die Überleitung

1.2 Besitzstandsschutzregelungen

1.3 Überleitungsregeln

4. Leistungen der Kostenträger
4.1 Hauptleistungsarten
4.1.1 Pflegesachleistung (§36 SGB XI)
4.1.2 Pflegegeld (§37 SGB XI)
4.1.3 Kombinationsleistungen (§38 SGB XI)
4.2 Ergänzungsleistungen
4.2.1 Teilstationäre- und Tages/Nachtpflege (§41 SGB XI)

5. Finanzielle Unterschiede vor und nach dem PSG
5.1 Pflegesachleistungen
5.2 Pflegegeld
5.3 Betriebswirtschaftliche Relevanz

6. Fazit

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Anzahl Personen mit zusätzlichen Betreuungsleistungen

Abbildung 2: Aufsummierte Ausgaben für zusätzliche Betreuungsleistungen

Abbildung 3: NBA - Übersicht der 6 Module

Abbildung 4: Übersicht der Reformen auf einem Zeitstrahl

Abbildung 5: Überleitungsregelungen

Abbildung 6: Prozentuale Steigerung d. Pflegesachleistungen

Abbildung 7: prozentuale Steigerung d. Pflegegeldes

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Höhe der Pflegesachleistungen

Tabelle 2: Höhe der Pflegegeld-Leistungen

Tabelle 3: Höhe der Teilstationären Leistungen

Tabelle 4: finanzielle Unterschiede Pflegesachleistungen

Tabelle 5: finanzielle Unterschiede Pflegegeld

Tabelle 6: Patienten-Quote fiktiver Pflegedienst

Tabelle 7: höchstmöglich abrechenbare Pflegesachleistungen bei Pflegestufen

Tabelle 8: höchstmögliche abrechenbare Pflegesachleistung bei Pflegegraden

1. Einleitung

Im Rahmen meiner Hausarbeit beschäftige ich mich mit dem Thema: „Auswirkungen auf das monetäre Leistungsspektrum der gesetzlichen Pflegeversicherung durch das PSG II“. Dazu habe ich mich mit den, durch das zweite Pflegestärkungsgesetz einhergehenden, Leistungsunterschieden für Pflegebedürftige direkt vor und nach dessen Einführung auseinandergesetzt. Im Laufe der Hausarbeit soll vorrangig die Frage beantwortet werden, inwieweit sich der Leistungsanspruch eines Pflegebedürftigen durch die Einführung des PSG im Haupt- und Ergänzungsleistungsbereich verändert hat und wie sich dadurch bedingt der finanzielle Spielraum für ambulante Pflegedienste ausgeweiteten kann.

Bei dem am 01.01.2016 eingeführten zweiten Pflegestärkungsgesetz handelt es sich nicht nur um die größte Reform des insgesamt dreiteiligen Reformpaketes, sondern vielmehr sind es insgesamt die weitreichendsten Veränderungen an der gesetzlichen Pflegeversicherung seit deren Einführung im Jahr 1995.1

Aus diesem Grund erfolgt im zweiten Kapitel ein chronologischer Abriss der Reformen seit dem Bestehen der Pflegeversicherung. Dabei wird nicht im Detail auf die verschiedenen Reformen eingegangen, sondern es geht vielmehr um einen ersten groben Überblick über die vom Gesetzgeber anvisierten Ziele. Auch dient es dem Gesamtverständnis um nachvollziehen zu können, weshalb der Begriff der - verrichtungsbezogenen - Pflegebedürftigkeit einer kompletten Neudefinition- und Ausrichtung auch auf nicht- somatische Defizite bedurfte.2

Im darauffolgenden dritten Kapitel wird beschrieben wie mit den Pflegebedürftigen - welche bereits Leistungen der Pflegeversicherung nach der am 31.12.2016 gültigen Fassung erhalten haben - weiter verfahren wurde. Der Gesetzgeber hat diesen Umstand mit einem eigenen Paragraphen im SGB XI gewürdigt - der Überleitung nach §140 SGB XI.3 Eine gesonderte Bedeutung kommt dabei dem Umstand zu, dass kein Pflegebedürftiger schlechter gestellt werden durfte, als vor der Reform - dem Besitzstandsschutz nach §141 SGB XI. Das Kapitel endet mit einer kurzen Beschreibung der Überleitungsregelungen. Das Augenmerk dabei liegt auf dem einfachen und doppelten Sprung.

Das vierte Kapitel beinhaltet eine Deskription der Haupt- und Ergänzungsleistungen. Unter den Hauptleistungen sind Pflegegeld- und Sachleistungen, sowie die Kombinationsleistung subsummiert.4 Ergänzungsleistungen dienen dazu die Hauptleistungen in Teilbereichen zu ergänzen, was bei der Tages- und Nachtpflege der Fall ist.

Auch wird dargestellt, welchen monetären Leistungsanspruch ein Pflegebedürftiger vor und nach der Einführung des PSG II hat. Dabei wird die Leistungshöhe nach der Fassung vom 31.12.2016, sowie die Neuordnung ab dem 01.01.2017 zu Grunde gelegt.

Die quantitative Analyse wird vollzogen, indem die Differenzen zwischen den alten und neuen Leistungsbeiträgen in eine Kreuztabelle eingetragen und dargestellt werden.

Im Anschluss wird anhand eines Beispielhaften ambulanten Pflegedienstes aufgezeigt, inwieweit sich der finanzielle Rahmen durch die Pflegestärkungsgesetze erweitert hat.

Das somit gewonnene Gesamtbild wird im abschließenden Fazit zusammengefasst.

2. chronologischer Abriss der historischen Entwicklung der Pflegeversicherung

Am 01.01.1995 trat die soziale Pflegeversicherung in Kraft, nachdem diese am 22.04.19945 im Bundestag und am 29.04.1994 im Bundesrat beschlossen wurde. Damit ist die soziale Pflegeversicherung die jüngste der insgesamt 5 Zweige der Sozialversicherung.6

Dem Umstand geschuldet, dass der allgemeine Betreuungsbedarf bei an demenziell und (Geronto-)psychiatrisch erkrankten Menschen im damaligen eng gefassten Pflegebedürftigkeitsbegriff keine Berücksichtigung fand, gab es bereits kurz nach dessen Einführung Kritik daran. Dabei wurde auch von führenden Experten die Notwendigkeit einer Reform begründet.7

Der Grund für die enge Fassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs lässt sich dadurch erklären, dass der Kostenkontrolle zu Beginn der Pflegeversicherung eine hohe Priorität beigemessen wurde.8

Die Fehlerkorrektur sollte in zwei getrennt voneinander unabhängigen Prozessen ablaufen.9 Im ersten Prozess ging es um Schadensbegrenzung, im zweiten um eine komplette Neudefinition des Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Kleinere Gesetzesanpassungen, die zwischen Start der Pflegeversicherung und den jeweiligen „größeren“ Reformen verabschiedet wurden, werden in der Hausarbeit nicht explizit aufgezählt, können jedoch bei Bedarf der Quellenangabe in der Fußleiste entnommen werden.10

Die erste größere Reform des ersten Prozesses trat am 01.01.2002 in Kraft - dabei handelte es sich um das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz - PflEG. Da Menschen mit gerontopsychiatrischen Leiden (v.a. Demenz, psychische Erkrankung u.a.) im verrichtungsbezogenen Pflegebedürftigkeitsbegriff keine Berücksichtigung fanden, wurde primär eine verbesserte Versorgung derer im häuslichen Bereich angestrebt. Das sollte dadurch geschehen, dass der noch vorhandene finanzielle Spielraum i.H.v. 0,28 Mrd. Euro gezielt eingesetzt wird.11

Dazu wurde ein zusätzlicher Leistungsanspruch für Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung (PEA) im Elften Buch Sozialgesetzbuch eingeführt. Dem betroffenen Personenkreis stand damit gem. §45a SGB XI ein Anspruch auf 460€ p.a. zu, welcher für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen in Anspruch genommen werden konnte.

Zusätzlich sollte durch die Ausweitung von niedrigschwelligen Betreuungsleistungen zusätzliche Entlastungsmöglichkeiten geschaffen werden.12

Betroffene Personen die in stationären Einrichtungen untergebracht waren, profitierten nicht vom PflEG. Stattdessen wurde im Pflege-Qualitätssicherungsgesetz eine finanzielle Entlastung herbeigeführt, indem man Betreuungsleistungen mit in die Pflegesatzverhandlung aufnahm.13

Das darauffolgende 3 Stufige Artikelgesetz mit dem Namen Pflegeweiterentwicklungsgesetz (Inkrafttreten: 01.07.2008) brachte weitreichende Verbesserung der Leistungen der Pflegeversicherung mit sich. Der Leistungsanspruch von PEA erhöhte sich von 460€ p.a. auf 1200€ (Grundbetrag), sowie 2400€ (erhöhter Betrag) jährlich.14 Auch wurde festgelegt, dass man - um Leistungen nach §45b SGB XI beziehen zu können - keine Pflegebedürftigkeit nach §§14, 15 SGB XI vorliegen musste; Sondern fortan liefen beide Varianten getrennt voneinander.15 Weiterhin wurde eine Dynamisierung der Leistungsbeiträge zur (teil- )stationären Pflege und das Pflegezeitgesetz geschaffen.

Vor allem in Folge der Erhöhung von Geldleistungen auf 1200€/2400€ und des Herabsetzens der Voraussetzungen für die sog. Pflegestufe 0 (PEA) verfünffachten sich die Fallzahlen und verzehnfachten sich die Ausgaben.16

Abbildung 1: Anzahl Personen mit zusätzlichen Betreuungsleistungen

Abbildung 2: Aufsummierte Ausgaben für zusätzliche Betreuungsleistungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: BARMER GEK Pflegereport 2011, S. 214, 219

Durch eine Erhöhung des Beitragssatzes um 0,25 Prozentpunkte, was Mehreinnahmen von rund 2,5 Mrd. € entspricht, sollte die Finanzierung der Reform (exkl. der eingeführten Dynamisierungsregelung) bis zum Jahr 2015 sichergestellt werden.17

Der zweite Prozess begann im Jahr 2006, indem erstmals ein Expertenbeirat damit beauftragt wurde den bestehenden Pflegebedürftigkeitsbegriff zu überprüfen und gegebenenfalls einen umfassenden und fachlich angemessenen neuen Begriff erarbeiten sollte.

Auch wenn man mit der Reform v.a. den runderneuten Pflegebedürftigkeitsbegriff in Verbindung bringt, so begann die Reform bereits mit Einführung des Pflegeneuausrichtungsgesetzes (PNG).18

Da die noch zu klärenden umfassenden Umsetzungsfragen zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, welche parallel zu diesem Gesetzgebungsverfahren von einem Expertenbeirat bearbeitet wurden, noch einige Zeit in Anspruch nehmen würde, bedurfte es eines Gesetzes um den zeitnahen Hilfebedarf v.a. demenziell erkrankter Menschen zu entsprechen und schnelle Hilfsleistungen mit auf den Weg zu bringen.19 So geschehen mit der Einführung des Pflegeneuausrichtungsgesetzes - PNG (Inkrafttreten: 01.01.2013).

Erstmals hatten nun auch nicht Pflegebedürftige Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz gem. § 123 SGB XI Leistungsansprüche auf Haupt- und Nebenleistungen. Außerdem wurden die bereits vorhandenen Betreuungsleistungen erhöht und auf beide Personengruppen - PEA, sowie Pflegebedürftige der Stufen I-III - ausgeweitet.20

Im ersten PSG wurden vorrangig die Leistungen der Pflegeversicherung erhöht. Das geschah aber auch aufgrund der im §30 SGB XI hinterlegten Dynamisierungsverordnung, welche dafür sorgt, dass ca. alle 3 Jahre die Höhe der Leistungen an die derzeit geltenden Pflegekosten angepasst werden.21 Auch wird deutlich betont, dass weiterhin der Grundsatz „ambulant vor stationär“ priorisierend gefördert wird. Die Zuschüsse zu Wohnraumverbessernden Maßnahmen, sowie die Höhe und Vereinbarkeit von Kurz- und Verhinderungspflege wurden verbessert. Auch Bedürftige mit Betreuungsbedarf, jedoch ohne Pflegestufe, profitieren vom PSG I, denn diese erhalten erstmals die Möglichkeit auch Leistungen der teilstationären Tages- oder Nachtpflege, der Kurzzeitpflege, sowie zusätzliche Zuschüsse für ambulantes betreutes Wohnen und Wohngruppen zu beziehen.

Wie bereits einleitend Angekündigt handelte es sich bei den Pflegestärkungsgesetzen um das weitreichendste Reformpaket, und explizit beim PSG II um die weitreichendste Reform überhaupt. Das liegt unter anderem auch an dem Herzstück des Ganzen - dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff22, welcher nach fast 10-Jähriger Vorarbeit durch einen Expertenrat - gestartet im Jahr 200623, diversen wissenschaftlichen Studien und einem vorbereitenden Pflegereformgesetz am 01.01.2017 in Kraft trat.24

Der neugefasste Pflegebedürftigkeitsbegriff betrachtet jetzt nicht mehr nur die rein somatischen Defizite der Versicherten, sondern vielmehr wurde die Selbständigkeit als solches zum neuen Maßstab der Pflegebedürftigkeit.25

So führt der §14 SGB XI an:

„Pflegebedürftig ist, wer körperliche, kognitive, psychische oder gesundheitliche Belastungen nicht selbstständig kompensieren kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.“

Damit das zutreffen der gesetzlichen Definition beim individuellen Versicherten erfasst werden kann, muss zusammen mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff auch ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt werden: das „neue Begutachtungsassessment“ (NBA).26

Um nun nicht nur verrichtungsbezogene Defizite abzufragen, wurde der Test so konstruiert, dass das Hauptaugenmerk auf der Selbständigen Durchführung von bestimmten Verrichtungen lag. Diese Selbständigkeit kann durch körperliche, oder aber auch durch demenziell, oder psychisch bedingte Defizite eingeschränkt sein.

Zusätzlich wurde abgefragt, ob bestimmte Fähigkeiten - vierfach abgestuft - vorhanden, bzw. nicht vorhanden war.

Insgesamt ist die Überprüfung in 6 Module untergliedert, welche auf der folgenden Grafik dargestellt werden27. Weiterhin soll jedoch nicht vertiefend auf das neue Begutachtungsverfahren eingegangen werden, da es nicht zielführend zur Beantwortung der in der Hausarbeit zur bearbeitenden Frage beitragen kann.

Abbildung 3: NBA - Übersicht der 6 Module

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: MDS 2017, S4

Das PSG II an sich wurde bereits im Jahr 2016 eingeführt, jedoch sollten Leistungserbringer, Kostenträger und Gutachter 1 Jahr Zeit haben sich dem ganzen anzupassen, weshalb die neue Form der Begutachtung, der neuentwickelte Pflegebedürftigkeitsbegriff und die Umstellung der Leistungsbeträge aus der Pflegeversicherung erst ab dem 01.01.2017 gelten sollte.28

Da das PSG II als zustimmungsfreies Gesetz ausgestaltet worden war, konnte der neuentwickelte Pflegebedürftigkeitsbegriff nicht ohne weiteres auf das SGB XII übertragen werden. Hierfür war ein weiterer Gesetzesentwurf von Nöten. Das abschließende dritte PSG diente somit zur „Nacharbeit“ des Vorgängergesetzes.29 Zusätzlich zur analogen Übernahme des Pflegebedürftigkeitsbegriffes auf das Sozialhilferecht sieht es einen Ausbau kommunaler Beratungsstellen, einen weiteren Baustein für eine bessere Bezahlung der Altenpflegekräfte, sowie weitreichende Kontrollmöglichkeiten - um noch besser gegen Pflegebetrug vorgehen zu können - vor. Auch ein Recht auf Hilfe zur Pflege, die Kooperation der Pflegekassen mit den Trägern der Eingliederungshilfe und Modellklauseln zur Erprobung einer Akademisierung von Pflege- und Heilhilfsberufen gingen damit einher.30

Abbildung 4: Übersicht der Reformen auf einem Zeitstrahl

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung

3. Überleitung von Pflegestufen in Pflegegrade nach §140 SGB XI

3.1 Voraussetzungen für die Überleitung

Die von Amtswegen von den Pflegekassen vorgenommen Überleitung nach §140 SGB XI wird ohne gesondert gestellten Antrag und ohne erneute Begutachtung durch den MDK vollzogen und stellt zwei zentrale Voraussetzungen. Für eine Überleitung in einen Pflegegrad wird vorausgesetzt, dass

- in der am 31.12.2016 geltenden Fassung des SGB XI eine Pflegestufe im Sinne der §§ 14 und 15 SGB XI vorliegt oder eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz entsprechend § 45a SGB XI festgestellt wurde und

- spätestens am 31.12.2016 alle Anspruchsvoraussetzungen für regelmäßig wiederkehrende Leistungen der Pflegeversicherung vorliegen.31

3.2 Besitzstandsschutzregelungen

Da fast allen Leistungsnehmern höhere Leistungen zustehen, sind die Besitzstandsschutzregelungen nur für einen kleinen Personenkreis von herausgehobener Bedeutung; und zwar bei denjenigen, deren aufsummierte Leistungserhöhungen nicht ausreichen um das alte Leistungsniveau zu erreichen. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe 3 (+Härtefallregelung) eine eingeschränkte Alltagskompetenz hatte und von einem ambulanten Pflegedienst gepflegt wurde.

Vor der Reform standen diesem neben den Pflegesachleistungen zusätzliche Betreuungsleistungen i.H.v. 208€ pro Monat zu. Mit Beginn des PSG II wurden die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen auf monatlich 125€ erhöht - bei vorherigen Bezug des Grundbetrages i.H.v. 104€ - respektive verringert, falls man vorher den erhöhten Betrag i.H.v. 208€ erhielt.32

[...]


1 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2016)

2 Vgl. Martin Schölkopf, H. H. (2017) S.4

3 Vgl. hierzu und im Folgenden kv-Media (2017)

4 Vgl. hierzu und im Folgenden BARMER (2016), S. 194-195

5 Vgl. hierzu und im Folgenden Lenz, K. (2014)

6 Vgl. Marburger, H. (2017), S.7

7 Vgl. Klie, T.; Schmidt, R. (1999)

8 Vgl. BARMER (2016), S.21

9 Vgl. hierzu und im Folgenden Rothgang, H. (o.J.)

10 Bäcker, G. (2017)

11 Vgl. Deutscher Bundestag (2001), S.1-2

12 Ebd.

13 Vgl. Deutscher Bundestag (2001), S.8

14 Vgl. hierzu und im Folgenden Bundesministerium der Justiz (2008), S.10

15 a.a.O. S.9

16 Vgl. BARMER GEK (2011), S. 214,219

17 Vgl. Deutscher Bundestag (2007), S.2

18 Vgl. BARMER (2016), S.21

19 Vgl. Deutscher Bundestag (2013), S.2

20 Vgl. BARMER (2016), S. 23

21 Vgl. hierzu und im Folgenden Bundesministerium für Gesundheit (2017)

22 Vgl. Jacobs, K. et al., (2016) S.263f.

23 Vgl. BARMER (2016), S.21

24 Vgl. Deutscher Bundestag (2015)

25 Vgl. Jacobs, K. et al. (2016) S.140f.

26 Vgl. hierzu und imf Folgenden MDS (2017), S.2

27 Vgl. MDS (2017), S4 ff.

28 Vgl. Deutsches Medizinrechenzentrum (2017)

29 Vgl. BARMER (2016), S.22

30 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2016)

31 Vgl. kv-Media (2017)

32 Ebd.

Ende der Leseprobe aus 21 Seiten

Details

Titel
Auswirkungen auf das monetäre Leistungsspektrum der gesetzlichen Pflegeversicherung durch das PSG II
Hochschule
Hochschule Wismar
Note
2,3
Autor
Jahr
2017
Seiten
21
Katalognummer
V381082
ISBN (eBook)
9783668578449
ISBN (Buch)
9783668578456
Dateigröße
735 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Pflegestärkungsgesetz, PSG III, PSG I, PSG II, Auswirkungen der PSG, PSG ambulanter Pflegedienst
Arbeit zitieren
Julien Schauf (Autor), 2017, Auswirkungen auf das monetäre Leistungsspektrum der gesetzlichen Pflegeversicherung durch das PSG II, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/381082

Kommentare

  • Noch keine Kommentare.
Im eBook lesen
Titel: Auswirkungen auf das monetäre Leistungsspektrum der gesetzlichen Pflegeversicherung durch das PSG II



Ihre Arbeit hochladen

Ihre Hausarbeit / Abschlussarbeit:

- Publikation als eBook und Buch
- Hohes Honorar auf die Verkäufe
- Für Sie komplett kostenlos – mit ISBN
- Es dauert nur 5 Minuten
- Jede Arbeit findet Leser

Kostenlos Autor werden