Psychosoziale Begleitung in der Substitution. Die Wirksamkeit der kombinierten Behandlung aus medizinischer und psychosozialer Begleitung

Inhalt

1. Einleitung

2. Die Substitution
2.1. Substitution Begriffserklärung
2.2. Geschichtliche Aspekte
2.3. Die medizinische Substitutionsbehandlung
2.4 Grundlagen der psychosozialen Betreuung
2.5 Wirksamkeit der Substitution
2.6. Ziele der Substitution

3. Die psychosoziale Begleitung
3.1. Allgemeine Annahmen
3.2. Ziele der psychosozialen Begleitung
3.3. Aufgaben der psychosozialen Begleitung
3.4. Methoden der psychosozialen Begleitung

4. Soziale Arbeit in der psychosozialen Begleitung

5. Finanzierung

6. Zusammenfassung

7. Literatur

1. Einleitung

In der nachfolgenden Seminararbeit werde ich mich mit dem Thema der psychosozialen Begleitung bei Substituierten beschäftigen. Diese findet seit Ende der 90er Jahre in Deutschland, in einer Kombination aus psychosozialer Begleitung und medikamentöser Behandlung, statt.

Neben der geschichtlichen Entwicklung werde ich unter anderem bestimmte Merkmale, wie beispielsweiße den Grundlagen, den Zielen aber auch den Arbeitsweisen und Methoden der psychosozialen Beratung in der begleiteten Substitution näher beschreiben. Ferner werden auch die Möglichkeiten der sozialen Arbeit als Unterstützende Funktion in der Beratung betrachtet.

Diese Seminararbeit zielt darauf ab, den Ablauf der Substitution zu beschreiben, die Wirksamkeit einer kombinierten Behandlung aus medizinischer und psychosozialer Begleitung hervorzuheben, sowie die Anknüpfungspunkte der sozialen Arbeit darzulegen.

2. Die Substitution

2.1. Substitution Begriffserklärung

Loviscach und Lutz (1996, S.263) definieren unter Substitution die Behandlung Opiatabhängiger Personen mit Hilfe von Opiatersatzmitteln. In der Praxis beinhaltet diese Behandlung zwei Teile, zum einen der Vergabe des Opiatstoffes unter ärztlicher Begleitung und zum anderen eine psychosoziale Begleitung durch Psychologen oder Sozialpädagogen.

Obwohl insbesondere die medizinische Perspektive, sprich die Ausgabe des Ersatzstoffes, in Diskussionen und in der Praxis oftmals im Vordergrund steht, ist die psychosoziale Begleitung ein ausschlaggebender Bestandteil der Substitutionsbehandlung.

Als Ersatzstoffe für das illegale Präparat, zumeist Heroin, dienen verschiedene legale Opiate, die den Entzugserscheinungen entgegenwirken. Dazu gehören unter anderem die bekannten Medikamente Methadon, Subutex und Polamidon.

In einer Tabelle des „Jahrbuchs Sucht 2012“ der deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.V.

(Lengerich, 2012, S. 34) lässt sich eine deutliche Zunahme der sich in Substitution befindenden Patienten herauslesen. In den Jahren 20022010 stieg die Anzahl von 46.000 auf 77.400 Personen an.

Die Voraussetzungen für die Substitutionsbehandlung sind:

Alter > 18 Jahre

Eine bestehende Opiatabhängigkeit

Eine drogenfreie Therapie ist nicht durchführbar

Erfolgreiche Vorbehandlung eines Beigebrauchs

Soziale Substitutionsfähigkeit (z.B. fester Wohnsitz, regelmäßiges Erscheinen bei der Medikamentengabe)

(Lieb, Frauenknecht, Brunnhuber, 2016, S. 221)

2.2. Geschichtliche Aspekte

Die aktuelle Situation in der Substitutionsbehandlung ergibt sich maßgeblich aus der Historie des Substanzgebrauchs, da die Idee der Substitution an sich nicht neu ist. Seit Mitte der 70er Jahre herrschte das am Grundgedanken des Abstinenzmodells orientierten Therapiekonzepts. Daraus entwickelte sich jedoch ab Mitte der 80er Jahre auf dem Hintergrund einer akzeptierenden Grundauffassung das Akzeptanzmodell der Hilfeeinrichtungen. (Vgl. Loviscach, Lutz, 1996, S. 168)

In früheren Zeiten gab es durchaus bereits Versuche, Alkoholismus beispielsweiße mit Morphin und dem Morphin Missbrauch mit Haschisch, Kokain oder Heroin entgegenzuwirken (Loviscach, u.a., 1996, S.264). Die moderne Substitution wird bereits seit dem Ende der 1960er Jahre in vielen Ländern praktiziert.

In Deutschland wurde die Substitution deutlich später eingeführt. Ursache für die Einsetzende Behandlung war neben intensiven politischen Debatten der Eindruck der Ausbreitung der HIVInfektionen in den Jahren 198792 (Loviscach, u.a., 1996, S.265). Im Jahr 1987 erzielten die Länder NordrheinWestfalen und Hamburg maßgebliche Durchbrüche in der medikamentengestützten Behandlung bei intravenösen Opiatabhängigen. Diesen Modellen, die entweder staatlich Organisiert oder durch Einzelfallsubstitution durch niedergelassene Ärzte basierten, folgten zügig weitere Bundesländer (Loviscach, u.a., 1996, S.265).

2.3. Die medizinische Substitutionsbehandlung

Die Darreichung des Substitutionspräparates geschieht wie in Punkt 2.2. erwähnt über verschiedene Organisationsformen. Niedergelassene Ärzte in Privatpraxen benötigen, um eine Substitutionsbehandlung durchführen zu wollen, eine Genehmigung, die eine entsprechende, spezifische Qualifikation voraussetzt. Des Weiteren werden die Präparate über verschiedene staatlich organisierte Programme, die unter anderem einheitliche Bedingungen und Verfahrensregelungen beinhalten, ausgegeben. Eine weitere Form ist die Vergabe in Substitutionsambulanzen bei denen Angebote von Ärzten und Beratern integriert sind (Loviscach, u.a., 1996, S.267).

Grundlage für die Arbeit in der medizinischen Substitutionsbehandlung ist die Abklärung der Ziele und des Abhängigkeitsprofils. Anhand des Profils, insbesondere der Stärke der Abhängigkeit aber auch der Polytoxikomanie richtet sich die Art und Einstellung des Präparates und der entsprechenden Dosis.

Anhand der Ziele richtet sich die Behandlungsart und Dauer der Substitution. Dabei muss unterschieden werden ob eine angestrebte Abstinenz zur Behandlung gehört. Beim Behandlungsziel „Abstinenz“ wird eine sogenannte „ausschleichende Entgiftung“, auch „warmer Entzug“ durchgeführt, das bedeutet, dass zunächst den Entzugserscheinungen des illegalen Opiates entgegengewirkt wird und im Anschluss das Substitutionsmittel ausgeschlichen wird, also eine Dosisreduzierung stattfindet. Weitere Behandlungsziele können auch sein, dass durch das Präparat eine langfristige Vermeidung von Entzugserscheinungen, also eine sogenannte Erhaltungsbehandlung, angestrebt wird. Dabei ist das Ziel nicht die Abstinenz und die Sucht bleibt erhalten. Weitere kurzfristige Behandlungen finden zum Beispiel bei der Überbrückung von der Entgiftung zur Therapie, oder bei der Behandlung von Krankheiten statt (Vgl. Loviscach, u.a., 1996, S.267 f.).

2.4 Grundlagen der psychosozialen Betreuung

Durch eine Abkehr einer ausschließlich Abstinenzorientierter Suchthilfe hin zu einer höheren Akzeptanz der Schadensminimierung bei Opiatabhängigen, sowie dem primären Ziel der Überlebenshilfe und Alltagshilfe wurde dazu beigetragen, das Überleben vieler Opiatabhängiger sicherzustellen (DHS, 2010, S. 1).

Grundlage für die Arbeit mit Substituierten Personen ist das Biopsychosoziale Modell der Abhängigkeit. Demzufolge müssen sich Angebote an den unterschiedlichen und individuellen Bedarfen der Betroffenen richten und eine optimale und aufeinander Abgestimmte Behandlung, Beratung und Betreuung ermöglichen (DHS, 2010, S. 1). Essentiell ist dabei auch eine Versorgung bedarfsgerecht und flächendeckend zu gewährleisten.

Die Grundlagen ergeben sich nach der DHS (2010, S. 1) anhand folgender ethischer Prinzipien:

Der Zugang zur Behandlung und Betreuung muss für alle Betroffenen gleichberechtigt sein

Die Behandlung und Betreuung muss dem jeweiligen Hilfebedarf im Einzelfall entsprechen

Die Betroffenen müssen vollständig über die Behandlung und Betreuung

(Möglichkeiten, Verlauf, Regeln) informiert sein

Das Selbstbestimmungsrecht der Betroffenen muss gewahrt werden

Die Schweigepflicht für Drogenberater/innen nach § 203 StGB muss gewahrt werden

Jedem Patienten muss neben der medizinischen Substitution auch die psychosoziale Beratung angeboten werden, da diese nach dem aktuellen Wissensstand den höchsten Wirkungsgrad in der Behandlung erzielt. Es gilt die Auffassung, dass die psychosoziale Beratung als zentraler Bestandteil der Substitution gilt und darauf nur in wenigen Ausnahmen verzichtet werden kann, zum Beispiel wenn eine Beratung zu gewissen Zeitpunkten nicht Notwendig ist oder nicht durchgeführt werden kann. Sollte durch die betreffenden Zuständigen, das heißt Arzt, Beratungsstelle und Patient diese Entscheidung getroffen werden, dass eine psychosoziale Beratung zu gegebenen Zeitpunkt nicht erforderlich oder möglich ist, muss diese Entscheidung schriftlich festgehalten werden. Diese Entscheidung bedarf weiterhin der regelmäßigen Evaluation (DHS, 2010, S. 2).

Ausschlaggebend für eine psychosoziale Beratung bei der Substitution ist eine freiwillige Annahme des Angebotes durch den Patienten. Gleichzeitig muss, wie oben beschrieben der Zugang zu der Beratungsmöglichkeit gegeben sein. Eine weitere Grundvoraussetzung in der Substitution ist, dass eine Ablehnung oder ein Abbruch der psychosozialen Beratung durch den Patienten zu keinerlei weiteren Nachteilen beim Zugang, der Durchführung oder der Fortsetzung der medizinischen Behandlung führt, demnach weiterhin ein Anspruch auf das Substitutionspräparat besteht (Vgl. DHS, 2010, S. 2).

2.5 Wirksamkeit der Substitution

Die Entscheidung ob eine Substitutionsbehandlung bei einem Patienten durchgeführt wird, wird auf der Grundlage einer ärztlichen Indikation getroffen. Dabei werden weitere Faktoren, wie gesundheitlicher Zustand, psychischer Zustand und die soziale Situation einbezogen.

Die höchste Wirksamkeit in der Substitution wird durch eine kombinierte Behandlung erreicht, die sowohl die ärztliche und pharmakologische Therapie als auch die psychosoziale Betreuung durch Sozialarbeitern/innen und Psycho bzw. Suchttherapeuten umfasst (DHS, 2010, S. 2).

Die psychosoziale Beratung umfasst Leistungen, die dem Patienten eine (Wieder) Teilhabe an der Gesellschaft ermöglichen. Dies bedeutet, dass sich die Leistungen an der Individuellen Komplexität des jeweiligen Hilfebedarfs richten.

Folgende Wirksamkeiten der Substitution sind wissenschaftlich belegt:

Substitution trägt zur Senkung der Zahl der Drogennot und Drogentodesfälle bei

Sie bewirkt eine substanzielle Reduktion des intravenösen Heroinkonsums

Sie ist eine Ausstiegshilfe aus dem illegalen Substanzkonsum

Sie minimiert das Risiko, sich mit HI und Hepatitisviren zu infizieren

Sie verbessert die physische und psychische Gesundheit der Patienten/innen und steigert damit ihre Lebensqualität

Sie stellt eine sichere Behandlungsform dar und vermag die Patienten/innen in der Behandlung zu halten

Sie erleichtert die soziale und berufliche Reintegration

Sie trägt zur Reduzierung der Beschaffungskriminalität und Prostitution sowie zur Vermeidung von Wiederinhaftierung bei

Sie ist kostengünstig und trägt zur Vermeidung sozialer und wirtschaftlicher Folgekosten der Sozialsysteme bei

(DHS, 2010, S. 2)

2.6. Ziele der Substitution

Für die Substitutionsbehandlung gelten dieselben Ziele wie für die Suchthilfe generell:

Sicherung des Überlebens

Verhinderung körperlicher Folgeschäden

Verbesserung und Stabilisierung des Gesundheitsstatus

soziale Sicherung der Betroffenen durch Maßnahmen zum Erhalt der Wohnung, der Arbeit und privater Unterstützungsstrukturen

Verhinderung bzw. Milderung sozialer Desintegration, Ausgrenzung und Diskriminierung

Vermittlung von Einsichten in Art und Ausmaß der substanzbezogenen Störungen und Risiken zur Förderung der Veränderungsbereitschaft

Förderung eines konsumfreien Lebens bzw. konsumfreier Phasen und Reduzierung riskanter Konsummuster

Behandlungsmotivation und Akzeptanz professioneller Hilfeangebote

Erreichen einer verbesserten Lebensqualität, unterstützt durch konstruktive Bearbeitung eventueller Rückfälle

autonome Lebensgestaltung in freier, persönlicher Entscheidung

Stabilisierung der Interventionserfolge

Akzeptanz des Abstinenzziels

(Vgl. Friedrichs, 2002, S. 176)

Des Weiteren ergeben sich speziell für die Substitutionsbehandlung weitere Ziele in Einklang mit den Empfehlungen der WHO:

Ausstieg aus oder Reduzierung des intravenösen Opiatkonsums und damit einhergehend die Reduzierung gesundheitlicher Probleme

die Reduzierung psychischer Probleme

die Reduzierung von Überdosierungen

die Reduzierung von Kriminalität und Beschaffungsprostitution

(DHS, 2010, S. 3)

3. Die psychosoziale Begleitung

3.1. Allgemeine Annahmen

Durch eine reine Vergabe des Substitutionsmittels, trotz dessen hoher Bedeutung, bliebe ein ganzheitliches Behandlungskonzept unvollständig. Die Substitution geht von der Überlegung aus, dass die Vergabe den Patienten von seinen Entzugserscheinungen, nicht aber von der Sucht an sich befreit, gleichzeitig aber die Möglichkeit eröffnet ohne Beschaffungsdruck und Kriminalität den Alltag zu gestalten.

Oftmals ist das Medikament das Mittel das die Zusammenarbeit zwischen Klient und Hilfesystem unterstützt, teilweiße diese gar erst eröffnet.

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