Auswirkungen einer Systemänderung der Krankenkassenfinanzierung auf das Solidarprinzip und die Effizienz und Qualität von Gesundheitsleistungen

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Krankenversicherungssystem in Deutschland
2.1 Bestehendes Krankenversicherungssystem
2.1.1 Gesetzliche Krankenversicherung
2.1.2 Private Krankenversicherung
2.2 Bürgerversicherung nach Rürup

3 Auswirkungen einer Systemänderung
3.1 Auswirkungen auf das Solidarprinzip
3.2 Auswirkungen auf Effizienz und Qualität

4 Fazit und Ausblick

5 Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Verteilung von 100 Euro GKV-Ausgaben nach Leistungsbereiche

Tabelle 2: Gegenüberstellung von Merkmalen der GKV und PKV

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

„Die SPD fordert eine Bürgerversicherung, der mögliche Koalitionspartner Union hält nichts davon.“ (Woratschka, 2017) Solche oder so ähnliche Pressemitteilungen sind momentan täglich zu lesen, da auf bundespolitischer Ebene in möglichen Sondierungsgesprächen zwischen CDU/CSU und SPD die zukünftige Krankenversicherung (KV) in Deutschland verhandelt und debattiert wird (Focus, 2017). Bei Kritikern der Bürgerversicherung (BV) ist die Sprache von weniger Innovationen, Rationierung und Qualitätsverlust bei Gesundheitsleistungen und eine höhere Belastung der Arbeitgeber im Rahmen der paritätischen Finanzierung der Beiträge. Wohin gegen die Befürworter eines Systemwechsels ein angemesseneres Erfüllen des Solidarprinzips, eine Gleichheit von Gesundheitsleistungen für alle Patienten und, durch einen sinkenden Beitragssatz zur KV, niedrigere Lohnnebenkosten der Arbeitgeber anführen (Becker, 2017).

Diesen Diskussionspunkten soll im Rahmen dieser Hausarbeit nachgegangen werden. Unterschiede der Finanzierungssysteme bezüglich des Solidarprinzips und der möglichen Qualität und Effizienz von Gesundheitsleistungen sollen wissenschaftlich erörtert werden und folgender Forschungsfrage nachgegangen werden: Wie wirkt sich eine Systemänderung der Krankenkassenfinanzierung hin zu einer Bürgerversicherung nach Rürup auf das Solidarprinzip und die Effizienz und Qualität von Gesundheitsleistungen aus?

Um diese Frage beantworten zu können werden zunächst das aktuelle Krankenkassensystem Deutschlands und das Modell der BV nach Rürup beschrieben, bevor die möglichen Auswirkungen einer Systemumstellung dargestellt werden. Abschließend sollen diese diskutiert und mögliche Alternativen aufgezeigt werden.

2 Krankenversicherungssystem in Deutschland

Das Krankenversicherungssystem in Deutschland ist historisch gewachsen. Die Wurzeln des heutigen Systems liegen bereits im Mittelalter im christlichen Glauben begründet, welcher durch Gebote einen sozialen und solidarischen Umgang der Gläubigen forderte. Handwerker und Kaufleute schlossen sich zu Gilden und Zünften, Bergleute zu Knappschaften zusammen, um deren Mitgliedern eine gewisse soziale Absicherung zu gewährleisten. Die heutige Sozialgesetzgebung begründet sich auf die, zur Sicherung der inneren Ordnung, 1883 bis 1885 eingeführten ersten Sozialgesetzte in Deutschland durch Reichskanzler Bismarck. Das System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entstand 1883 und zu diesem Zeitpunkt wurden vorrangig gewerbliche Arbeiter zwangsversichert. Bürger über einer versicherungsberechtigten Grenze und Selbstständige waren hiervon ausgeschlossen, da man davon ausging, dass diese selbst für ihr Wohlergehen sorgen können. Im weiteren Verlauf entwickelten sich aus Zusammen-schlüssen von Angestellten, die nicht wie Arbeiter pflichtversichert waren, die Ersatzkassen. Diese wurden 1937 zu Körperschaften des öffentlichen Rechts und damit Bestandteil der GKV. Zusammenschlüsse die nicht umgewandelt wurden bildeten die Grundlage der heutigen Privaten Krankenversicherung (PKV) (Simon, 2013, S. 19ff).

Im Folgenden werden zunächst die gesetzlichen Grundlagen für die KV in Deutschland aufgezeigt und die beiden Krankenversicherungsmöglichkeiten (GKV und PKV) gefolgt vom Konzept der BV, nach der Ausarbeitung der Rürup Kommission von 2003, beschrieben. Detailinformationen und -beschreibungen sind der Fachliteratur zu entnehmen.

2.1 Bestehendes Krankenversicherungssystem

Da das Zusammenleben in Deutschland u. a. auf dem Sozialstaatsgebot beruht, ist es notwendig, dass der Staat für einen Ausgleich sozialer Gegensätze und Ungleichheiten sorgt. Hieraus wird eine Krankenbehandlung im Rahmen einer Daseinsvorsorge abgeleitet (Simon, 2013, S. 102f). Zumal lt. Grundgesetz „jeder […] das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit“ (BMJV, 2017a, S. 2) hat. Diese Grundsätze der Sozialgesetzgebung sind im Sozialgesetzbuch V (SGB V) näher geregelt. Dort werden die Grundlagen der GKV bestimmt und das SGB V nimmt z. B. durch §5 Versicherungspflicht und §6 Versicherungsfreiheit, ebenfalls Einfluss auf die PKV. (BMJV, 2017b)

2.1.1 Gesetzliche Krankenversicherung

Demnach hat die GKV die Aufgabe die Gesundheit der Versicherten, auch durch Vorsorgemaßnahmen und aktiver Beteiligung der Versicherten, zu erhalten oder wiederherzustellen. In ihr sind, bis auf Ausnahmen, alle Bürgerinnen und Bürger Deutschlands pflichtversichert. Die Versicherungspflicht zur GKV besteht nicht für Freiberufler, Beamte, Selbstständige, Studierende und Arbeitnehmer mit einem Einkommen größer der Versicherungspflichtgrenze (BMJV, 2017b). Im Jahr 2016 waren 71,41 Millionen Menschen in der GKV (BMG, 2017) in 118 unterschiedlichen Krankenkassen (2017 sind es noch 113 verschiedene Krankenkassen) versichert (GKV-Spitzenverband, 2017). Diese Krankenkassen teilen sich nach Kassenarten in Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), Betriebskrankenkassen (BKK), Innungskrankenkassen (IKK), Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK), Krankenkasse Knappschaft-Bahn-See (KBS) und Ersatzkassen auf und sind keine Versicherung im üblichen Sinne, sondern mittelbare Staatsverwaltung. Ihnen ist eine Gewinnerzielungsabsicht untersagt. Die Versicherten in der GKV unterscheiden sich in Pflichtversicherte (Mitglieder), freiwillig Versicherte (Mitglieder) und beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige (Bezieher von versicherungsfremden Leistungen) (Simon, 2013, S. 165ff).

Zur Erfüllung der Aufgaben sind von der GKV Leistungen zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten zu gewähren. Medizinische Rehabilitation und Krankengeld sind ebenso wie Kosten zur Empfängnisverhütung, Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch zu zahlen (Simon, 2013, S. 181). Die Leistungen der GKV müssen für die Versicherten auf Grundlage des Wirtschaftlichkeitsgebotes und des medizinisch Notwendigen geleistet werden, die Maßnahmen müssen darüber hinaus nach aktuellem medizinischen Erkenntnisstand wirksam sein. Die von der GKV zu erbringenden Leistungen sind im SGB V ab §11 verbindlich für alle GKV geregelt. Ebenso wird die Vergütung und der Aushandelmechanismus im korporatistischem System z. B. zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband beschrieben (BMJV, 2017b). Die GKV erbringt die Leistungen im Regelfall anhand des Sachleistungsprinzips, d. h. der Versicherte muss finanziell nicht in Vorleistung treten, sondern die GKV zahlt den Leistungsbetrag direkt an den Leistungserbringer (Simon, 2013, S. 188f). Sie unterliegen dabei dem Bedarfsprinzip, jeder Versicherte erhält die Leistungen die er benötigt, unabhängig vom gesundheitlichen Risiko oder der Höhe der entrichteten Beiträge. Die Leistungen richten sich auch nach der Wirksamkeit. Dies wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt (Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 129f).

Die GKV ist eine überwiegend durch Mitgliedsbeiträge finanzierte Sozialversicherung, staatliche Zuschüsse betragen weniger als 10 % der Gesamteinnahmen. Der Mitgliedsbeitrag ist lohnsummenabhängig und wird auf Arbeitsentgelte aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung, Renten- und Vorsorgebezüge und Arbeitseinkommen von Rentnern aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit bis zur festgelegten Beitragsbemessungsgrenze erhoben. Der Beitrag setzt sich aus einem Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteil (bzw. Rentenversicherungsanteil) zusammen, ein möglicher Zusatzbeitrag ist alleine vom Arbeitnehmer zu entrichten (Simon, 2013, S. 195ff). Der aktuelle Beitrag setzt sich paritätisch aus 14,6 % Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteil vom Bruttolohn und einen individuellen Zusatzbeitrag (2016 lag dieser durchschnittlich bei 1,1 % vom Bruttolohn) zusammen. 1970 lag der Beitrag zur GKV zum Vergleich bei 8,2 % (IAQ Uni Duisburg-Essen, 2017). Für den Versicherten besteht die Möglichkeit mit der Krankenkasse eine Zusatzvereinbarung (Selbstbehalt) abzuschließen, um z. B. den Beitrag zu senken oder eine Rückerstattung erhalten zu können. Die von den einzelnen Krankenkassen erhobenen Beiträge werden an den Gesundheitsfond entrichtet und anhand eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) zurück an die einzelnen Krankenkassen gezahlt (vgl. SGB V, §266 bis §273). Sollten diese Einnahmen einer Krankenkasse zum Begleichen der Ausgaben nicht ausreichen, erhebt sie einen Zusatzbeitrag, der für alle Beitragszahler dieser Krankenkasse den gleichen Prozentsatz vom Bruttolohn entspricht (Simon, 2013, S. 201f). In nachfolgender Tabelle ist die Ausgabenverteilung der GKV nach Leistungsbereiche dargestellt, um einen Überblick über die Kostenverteilung zu erhalten.

Tabelle 1: Verteilung von 100 Euro GKV-Ausgaben nach Leistungsbereiche

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an AOK, 2017)

Im Gegensatz zum Solidarprinzip der GKV folgt die PKV dem Äquivalenzprinzip (Simon, 2013), dieses und der grundsätzliche Aufbau der PKV soll nachfolgend beschrieben werden.

2.1.2 Private Krankenversicherung

Die PKV bietet zwei unterschiedliche Leistungsbereich für die medizinische Absicherung an. Zum einen werden für alle Personen, auch für die in der GKV Versicherten, Ergänzungstarife für die gesundheitliche Absicherung angeboten (z. B. Zahnzusatztarife, Brillenversicherung usw.), zum anderen werden verschiedene Tarife zur Krankenkostenvollversicherung für Personen die nicht in der GKV pflichtversichert sein müssen bereitgestellt (Simon, 2013, S. 219). Im Folgenden soll nur die Krankenkostenvollversicherung betrachtet werden.

2016 waren 8,77 Millionen Personen in einer PKV in 50 unterschiedlichen Versicherungsgesellschaften, die im Verband der Privaten Krankenversicherung organisiert sind, krankenkostenvollversichert (PKV, 2017). Die Versicherungsunternehmen unterliegen in Deutschland zwar auch einer staatlichen Kontrolle (BaFin) und Gesetzten (Versicherungsaufsichtsgesetz, Versicherungsvertragsgesetz und SGB V), sind jedoch im Vergleich zur GKV nicht so stark reglementiert (Simon, 2013, S. 219f).

Die Personen, die nicht in der GKV pflichtversichert sein müssen, unterliegen seit dem 01.01.2009 dem Kontrahierungszwang und müssen in einer PKV eine Krankenkostenvollversicherung abschließen oder sich freiwillig in der GKV versichern. Seit diesem Zeitpunkt ist die PKV verpflichtet einen einheitlichen Basistarif, der auf GKV-Leistungsgrundlage zum GKV-Höchstbeitrag basiert, anzubieten und Versicherungsberechtigte, nach SGB V, unabhängig von medizinischen Risiken müssen aufgenommen werden. Für alle weiteren Krankenkostenvollversicherungen wird ein individueller Vertrag zwischen der Versicherungsgesellschaft und dem Antragsteller geschlossen. Hierbei wird die Prämie risikoabhängig anhand einer Gesundheitsprüfung, die gesundheitliche Vorerkrankungen und Risiken beurteilt, und dem Alter auf Grundlage des Äquivalenzprinzips (Prämienzahlungen entsprechen dem Barwert der zu erwartenden Leistungen) erhoben. Seit 2012 darf das individuelle Risiko nicht weiter nach dem Geschlecht beurteilt werden. Bei entsprechenden Vorerkrankungen kann es entweder zu einem Leistungsausschluss oder Risikozuschlag seitens der Versicherung führen, im ungünstigsten Fall kann die Versicherung den Antrag ablehnen und den Basistarif anbieten (Simon, 2013, S. 221ff). Privatversicherte Angestellte haben nach SGB V §257 einen Anspruch auf eine Unterstützung des Arbeitgebers (BMJV, 2017b). Beamte sind zu wenigstens 50 % über die Beihilfe versichert, bei Familien erhöht sich der Beihilfesatz bis auf max. 70 %. Sie benötigen für die Differenz zu 100 % eine PKV. Im Gegensatz zur GKV sind in der PKV Familienangehörige, die die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, nicht beitragsfrei mitversichert. Es wird für jede Person ein eigener individueller Vertrag geschlossen und eine entsprechend vereinbarte Prämie gezahlt. In dieser Prämie sind Altersrückstellungen eingerechnet, um das Ansteigen der Beiträge im Alter zu mindern (Kapitaldeckungsverfahren) (Simon, 2013, S. 227ff).

Es besteht je nach Vertrag die Möglichkeit, durch Selbstbehalt oder Beitragsrückerstattung, die Versicherungsprämie zu verringern. Bei Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen muss der Versicherte im Regelfall in finanzielle Vorleistung treten und kann die Versicherungsleistung nach Rechnungserhalt einfordern, es werden dann die vertraglich vereinbarten Kosten erstattet. Im Unterschied zur GKV findet keine Vertragsarztbindung statt. Bei hohen Kosten (z. B. eine umfangreiche Krankenhausbehandlung) ist es jedoch üblich, wie bei der GKV, nach dem Sachleistungsprinzip abzurechnen. Die Abrechnungsbasis bietet im ambulanten Bereich die Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) und Gebührenordnung Zahnärzte (GOZ), im stationären Sektor wird wie bei der GKV über das Diagnoses Related Groups (DRG) System abgerechnet und zusätzliche privatärztliche Kosten über die GOÄ geltend gemacht (Simon, 2013, S. 239).

Die Verwaltungskosten der PKV lagen 2015 bei 2,4 % der Beitragseinnahmen (vdek,2017), hinzu zurechnen sind jedoch noch Abschlussaufwendungen in Höhe von 6,5 % (vdek, 2017), die „unmittelbar und mittelbar durch den Abschluss von Versicherungsverträgen verursacht werden.“ (Zeidler, o. J.)

Tabelle 2: Gegenüberstellung von Merkmalen der GKV und PKV

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Simon, 2013, S. 264)

Nachfolgend zu dieser Gegenüberstellung der wichtigsten Merkmale von GKV und PKV soll nun das Konzept der BV nach den grundlegenden Überlegungen der Kommission um Prof. Dr. Dr. H. C. Bert Rürup von 2003 erläutert werden.

2.2 Bürgerversicherung nach Rürup

Die Kommission stellte Überlegungen und Vorschläge zu den sozialen Sicherungssystemen in Deutschland in Bezug zur Nachhaltigkeit an. Hiervon betroffen ist auch das Krankenversicherungssystem. Die Kommission stellte zwei unterschiedliche Konzepte zur zukünftigen Finanzierung der GKV vor. Zum einen wurde ein Konzept erarbeitet welches eine Pauschalprämie als Beitrag vorsieht, die Gesundheitsprämie und zum anderen das Modell der BV, auf dieses soll näher eingegangen werden (Rürup, 2003).

Das Ziel der Kommission war ein Modell zu entwickeln, welches sowohl die Lohnnebenkosten senkt, die Konjunktur fördert, die Beitragsgerechtigkeit steigert und die GKV nachhaltig, für kommenden demografischen Herausforderungen, stärkt. Zum Erreichen dieser Ziele ging die Kommission von der Annahme aus, dass die Lösung der Herausforderung nur mit einem in sich geschlossenen Gesamtkonzept zu realisieren sei. Dieses beruht auf drei verschiedenen Maßnahmenbereichen, eine Erweiterung des Versichertenkreises, eine Erweiterung der Beitragsgrundlage und ein Angebot von Zusatzversicherungen. (Rürup, 2003, S. 149) Mit dieser Systemänderung sollen zwei Hauptgründe (beschränkter Versichertenkreis und ausschließliche Beitragskopplung an den Lohn der Mitglieder) für steigende Beiträge beseitigt werden und die KV solidarisch für die Zukunft aufgestellt werden (Lauterbach, 2004).

Zur Erweiterung des Versichertenkreises sollen zukünftig alle Personen pflichtversichert werden, unabhängig von ihrem Einkommen oder dem jeweiligen Status. Zusätzlich soll der Krankenversicherungsbeitrag nicht nur paritätisch lohnsummenabhängig erhoben werden, sondern auch auf weitere Einnahmequellen (Miet- und Kapitaleinnahmen, Zinseinkünfte) ausgeweitet werden. Ebenso soll die Beitragsbemessungsgrenze angehoben werden. Durch diese Maßnahmen soll sowohl die Beitragsgerechtigkeit steigen und der Beitragssatz und dadurch die Lohnnebenkosten sinken. Mit einer somit stattfindenden Entlastung der mittleren und niedrigen Einkommen, die nachweisliche eine niedrige finanzielle Sparrate vorweisen, kann die Konjunkturlage verbessert werden. Mit einer solchen Finanzierung der KV würde die Nachhaltigkeit verbessert, da der Beitrag von einer breiteren Basis und von unterschiedlichen Einkünften entrichtet werden würde. Eine Zwei-Klassen-Medizin würde mit dieser Maßnahme verhindert, eine Sonderstellung von Personengruppen (Beamte, Selbstständige) würde aufgehoben und somit zu einer Stärkung des Solidarprinzips und der sozialen Gerechtigkeit beitragen. Durch ein Angebot von privaten Zusatzversicherungen soll es weiterhin möglich sein, sowohl medizinische Wellnessleistungen als auch Leistungen, bei denen die medizinische Notwendigkeit nicht festgestellt wurde, zu erhalten. Die BV soll weiterhin alle Leistungen übernehmen für die diese medizinische Notwendigkeit festgestellt wurde (Rürup, 2003, S. 150ff).

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