Bürgerversicherung versus Kopfpauschale - Ein Effizienzvergleich alternativer Methoden der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

Kurz-Zusammenfassung

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Symbolverzeichnis

1. Einführung

2. Finanzierung der Krankenversicherung
2.1 Status quo
2.2 Bürgerversicherung
2.3 Kopfpauschale
2.4 Bürgerpauschale

3. Unterschiede der Reformvorschläge
3.1 Vorbemerkung
3.2 Mechanismus der Einkommensumverteilung
3.2.1 Arten der Einkommensumverteilung
3.2.2 Umverteilung in den jeweiligen Modellen
3.3 Vertragsgestaltung
3.4 Existenz der Versicherungspflichtgrenze

4. Effizienz der Einkommensumverteilung
4.1 Vorbemerkung
4.2 Modell
4.3 Modellergebnisse
4.4 Anwendung auf Bürgerversicherung und Kopfpauschale
4.5 Modellkritik

5. Effizienz durch Vertragsgestaltung
5.1 Vorbemerkung
5.2 Modell
5.3 Modellergebnisse
5.4 Modellkritik

6. Effizienz der Versicherungspflichtgrenze

7. Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Kurz-Zusammenfassung

Die Finanzierung der Krankenversicherung ist aufgrund der demographischen Entwicklung mit immer drängenderen Problemen konfrontiert, weshalb derzeit umfassende Reformen intensiv diskutiert werden. Besonders beachtet werden die Modelle Bürgerversicherung und Kopfpauschale, wobei deren Vor- und Nachteile vor allem auf der politischen Ebene Gegenstand kontroverser Debatten sind.

Die vorliegende Arbeit vergleicht die beiden Modelle anhand des ökonomischen Kriteriums der Effizienz. Dazu werden zunächst die zentralen Unterschiede „Mechanismus der Einkommensumverteilung“, „Vertragsgestaltung“ und „Existenz der Versicherungspflichtgrenze“ herausgearbeitet, die in ihren jeweiligen Ausprägungen dann auf ihren Effizienzbeitrag hin untersucht werden. Es zeigt sich, dass das Modell der Kopfpauschale das der Bürgerversicherung in den ersten beiden Unterscheidungskriterien dominiert. Die Untersuchung des dritten Kriteriums, der Versicherungspflichtgrenze, führt je nach zugrundegelegter Argumentation zu einem Vorteil entweder für Kopfpauschale oder für Bürgerversicherung. Insgesamt jedoch ist das Kopfpauschalen-Modell nach dieser Untersuchung effizienter als das Bürgerversicherungs-Modell.

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Altersaufbau in Deutschland 2001 und prognostizierter Altersaufbau in Deutschland 2050

Abbildung 2: Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts, der Leistungsausgaben der GKV und der beitragspflichtigen Einnahmen

Abbildung 3: Altersspezifische Leistungen und Beiträge der GKV

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Quoten der Familienmitversicherten in % (alte Bundesländer)

Tabelle 2: Krankheitskosten und Bevölkerung 2002 nach Alter

Tabelle 3: Verteilung der personellen Haushaltseinkommen auf Einkommensklassen in % der Bevölkerung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Symbolverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einführung

„Die Gesundheit ist eines der höchsten Lebensgüter. Es ist das Ziel der Gesundheitspolitik, die Gesundheit der Bürger zu erhalten, zu fördern und im Krankheitsfall wieder herzustellen. Gesünder leben, länger leben und aktiver leben zu können, dies ist für jeden Bürger bestmöglich zu gewährleisten. Das Gesundheitswesen qualitativ auf hohem Stand und gleichzeitig finanzierbar zu halten, ist die Herausforderung, vor der die Gesundheitspolitik heute und auch in Zukunft steht. Dazu bedarf es eines umfassenden Systems gesundheitlicher Sicherung, das allen Bürgern wirksam und ohne Hindernisse zur Verfügung steht.“^[1]

Das ist der Anspruch der derzeitigen Bundesregierung an die eigene Gesundheitspolitik. Zur Realisierung dieses Anspruchs sind jedoch einige Hürden zu meistern, die durch die demographische Entwicklung in Deutschland bedingt sind. Die nachstehende Abbildung verdeutlicht diese Entwicklung.

Abbildung 1: Altersaufbau in Deutschland 2001 und prognostizierter Altersaufbau in Deutschland 2050

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt, elektronisch verfügbar unter http://www.destatis.de.

Wegen der niedrigen Geburtenrate und der steigenden Lebenserwartung sind wir auf dem Weg zu einer alternden Gesellschaft. Der linke Teil der Abbildung zeigt, dass die Geburtenrate vor ca. 30 – 40 Jahren deutlich zurückgegangen ist. Gleichzeitig sind die geburtenstarken Nachkriegsjahrgänge derzeit noch im erwerbsfähigen Alter, werden aber in absehbarer Zeit das Rentenalter erreichen. Im Jahr 2050 schließlich stehen vergleichsweise wenige Erwerbstätige einer großen Rentnergeneration gegenüber, was im rechten Teil der Abbildung zu erkennen ist. Dadurch werden die bislang umlagefinanzierten sozialen Sicherungseinrichtungen vor fundamentale Probleme durch steigende Ausgaben bei gleichbleibenden oder sogar sinkenden Einnahmen gestellt.^[2] Daher sind grundlegende Reformen dieser Sicherungseinrichtungen nötig. Hierfür wurde vom Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS) eine „Kommission zur Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme“ eingesetzt, die in der Öffentlichkeit kurz „Rürup-Kommission“ genannt wird^[3]. Diese hat entsprechende Reformvorschläge erarbeitet.

Die Krankenversicherung ist der bedeutendste Teil der sozialen Sicherungseinrichtung in Deutschland. Die gesamten Ausgaben betrugen im Jahr 2002 234,18 Mrd. EUR und übertrafen damit die Ausgaben der gesetzlichen Rentenversicherung von 227,72 Mrd. EUR um rd. 6,5 Mrd. EUR.^[4] Daher war sie wesentlicher Teil dieser Reformüberlegungen.

Die Kommission hat zwei verschiedene Konzepte entwickelt: Das Modell der Bürgerversicherung und das der Kopfpauschale. Allerdings konnten sich die Kommissionsmitglieder nicht auf ein Modell als das zu bevorzugende einigen, letztlich haben sie diese grundsätzliche Entscheidung an die Politik zurückgegeben.^[5] Seither sind die beiden Konzepte Gegenstand der politischen Auseinandersetzung, eine überparteiliche Einigung ist derzeit jedoch nicht in Sicht. Die Diskussion wird teilweise mit erheblicher Polemik geführt, wodurch die sachlichen Argumente oft in den Hintergrund treten.

Eine ökonomisch motivierte Herangehensweise an einen Vergleich von Bürgerversicherung und Kopfpauschale kann über Effizienzkriterien erfolgen.

Eine einfache und einleuchtende Effizienzdefinition ist die der Pareto-Optimalität. Ein Zustand ist dann pareto-optimal, wenn es keinen anderen Zustand gibt, bei dem mindestens ein Individuum besser gestellt werden kann, ohne andere schlechter zu stellen. Eine nicht ganz so strenge Auslegung dieser Optimalitäts-Regel beharrt nicht darauf, dass niemand schlechter gestellt wird, fordert aber eine theoretisch mögliche Kompensation der „Verlierer“ durch die „Gewinner“.^[6]

Da es bei den Reformvorschlägen Bürgerversicherung und Kopfpauschale im Kern nur darum geht, den vorhandenen Mittelbedarf der gesetzlichen Krankenversicherung auf andere Art und Weise zu finanzieren, wird schnell klar, dass Pareto-Optimalität im engen Sinne nicht gegeben ist, im weiten Sinne jedoch sehr wohl. Es wird bei einer Änderung der Finanzierungsart wahrscheinlich Gewinner und Verlierer geben. Da sich am Finanzierungsvolumen jedoch nichts ändert, könnten die Gewinner die Verlierer allerdings entschädigen.

Dieses recht uneindeutige Ergebnis kann nicht befriedigen. Daher wird ein anderer Weg gewählt, um einen Effizienzbegriff an die beiden Reformvorschläge der Kommission zur Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme anzulegen. In der vorliegenden Arbeit werden zunächst die zentralen Unterschiede zwischen den beiden Modellen herausgearbeitet: der Mechanismus der Einkommensumverteilung, die Möglichkeit zur individuellen Vertragsgestaltung am Beispiel von Zuzahlungstarifen und die Eingrenzung des Versichertenkreises durch die Existenz der Versicherungspflichtgrenze. Dabei findet auch die Ausarbeitung einer SPD-Projektgruppe zur Bürgerversicherung Berücksichtigung, die von dem entsprechenden Vorschlag der Kommission leicht abweicht. Anschließend werden diese Unterscheidungskriterien auf ihren Effizienzbeitrag in den jeweiligen Ausprägungen „Kopfpauschale“ und „Bürgerversicherung“ hin untersucht. Dem Reformmodell, das in diesen Unterschieden die höchste Effizienz aufweist, sollte dann letztlich der Vorzug gegeben werden.

Die Arbeit ist wie folgt aufgebaut. Kapitel 2 stellt zum besseren Verständnis zunächst das jetzige Krankenversicherungssystem vor und beschreibt anschließend die einem theoretischen Vergleich zu unterziehenden Modelle Bürgerversicherung und Kopfpauschale. In Kapitel 3 werden dann die drei oben bereits genannten zentralen Unterschiede zwischen den Reformmodellen erarbeitet und in den Kapiteln 4 bis 6 auf ihre Effizienz hin untersucht. Kapitel 7 fasst die gewonnenen Erkenntnisse zusammen und schließt die Arbeit mit einem Ausblick auf die zukünftig anstehenden Reformprozesse ab.

2. Finanzierung der Krankenversicherung

2.1 Status quo

Das heutige Krankenversicherungssystem in Deutschland besteht aus zwei Säulen: Der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), in der rund 89 % der Menschen versichert sind, und der privaten Krankenversicherung (PKV), die rund 9 % der Bürger versichert.^[7] Es gibt allerdings keine Wahlfreiheit zwischen diesen Säulen, vielmehr existiert eine Pflichtmitgliedschaft in der GKV für alle Arbeiter, Angestellten und Auszubildende nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V.^[8] Allerdings gibt es eine einkommensabhängige Versicherungspflichtgrenze, die in § 6 Abs. 6 und 7 SGB V festgelegt ist. Danach entfällt für Arbeiter und Angestellte mit einem Jahreseinkommen über 46.800 EUR^[9] die Versicherungspflicht. In diesem Fall können sie freiwilliges Mitglied der GKV bleiben oder ihre Mitgliedschaft dort beenden und in die PKV wechseln. Weiterhin sind Bezieher von Arbeitslosengeld und Rentenempfänger zur Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet, sofern sie vor Beginn dieser Transferleistungen pflichtversicherte GKV-Mitglieder waren.^[10]

Die Beiträge zur GKV werden nach dem Einkommen der Mitglieder berechnet, wobei bei den Pflichtmitgliedern nur die Einkommen aus nichtselbständiger Tätigkeit bzw. daran angelehnte Transferleistungen (Rente und Arbeitslosengeld) zur Beitragsbemessung herangezogen werden. Ein weiteres Merkmal ist die Existenz einer Beitragsbemessungsgrenze gem. § 223 Abs. 3 SGB V, wonach das Einkommen nur bis zur Höhe von 42.300 EUR zur Beitragsberechnung herangezogen wird, der übersteigende Einkommensteil wird nicht mit Krankenversicherungsbeiträgen belegt.^[11]

Somit wird zur solidarischen Finanzierung der Krankenversicherung nur ein Teil der Bevölkerung mit einem Teil des Volkseinkommens als Bemessungsgrundlage herangezogen. Dies führt zu immer drängenderen Finanzierungsproblemen in der gesetzlichen Krankenversicherung: Zum Einen können Bezieher hoher Einkommen, die nicht mehr der Versicherungspflicht unterliegen, das System der GKV verlassen. Da die PKV als Alternative hierzu jedoch risikoadäquate Beiträge erhebt, werden diese Personen nur dann zur PKV wechseln, wenn sie ein entsprechend niedriges Gesundheitsrisiko haben. Versicherte mit hohem Einkommen, hohem Risiko und damit verbundenen hohen Gesundheitsausgaben verbleiben in der GKV, es findet somit eine Risikoentmischung statt.^[12] Es gibt Schätzungen, nach denen der GKV mit jedem Mitglied, das in die PKV wechselt, ein Nettobeitrag (nach Abzug der entsprechenden Gesundheitsausgaben) von 3.500 EUR pro Jahr verloren geht.^[13] Somit vollzieht sich in der GKV durch die Existenz der Versicherungspflichtgrenze eine systematische Negativselektion^[14], was zu einer immer stärkeren Belastung der GKV führt.

Zum Anderen ist seit Jahren erkennbar, dass das Wachstum von Löhnen und Gehältern hinter dem Wachstum des Bruttoinlandsproduktes (BIP) zurückbleibt. So sind die beitragspflichtigen Einnahmen seit 1980 um 31 % geringer gewachsen als das Bruttoinlandsprodukt.^[15] Umgekehrt bedeutet dies, dass das Gewicht anderer Einkunftsarten wie Gewinnen aus selbständiger Tätigkeit, Mieten und Zinsen gestiegen ist, eine Einbeziehung in die Beitragsbemessung jedoch nicht erfolgt.^[16]

Dies führt zu kontinuierlich steigenden Beitragssätzen, obwohl die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung, gemessen am BIP, seit Jahren bei 6 – 6,5 % liegen.^[17] Diese Problematik wird in nachstehender Abbildung veranschaulicht.

Abbildung 2: Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts, der Leistungsausgaben der GKV und der beitragspflichtigen Einnahmen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Jacobs (2003), S. 9.

In den nächsten Jahren ist weiterhin mit deutlichen Ausgabensteigerungen zu rechnen, die sich aufgrund der demographischen Entwicklung und des medizinisch-technischen Fortschritts ergeben werden.

Die demographische Entwicklung führt wegen der steigenden Lebenserwartung und des Rückgangs der Geburtenzahlen^[18] dazu, dass immer weniger erwerbstätige Beitragszahler immer mehr beitragszahlenden Rentnern gegenüberstehen. Der Altersquotient (Verhältnis von Rentnern zu Erwerbstätigen) wird von heute ca. 25 % auf 53 % in 2050 steigen.^[19] Da bei den Rentnergenerationen i.d.R. die Gesundheitsausgaben die gezahlten Beiträge übersteigen^[20] – ihr Selbstfinanzierungsanteil liegt nach Berechnungen der Rürup-Kommission derzeit bei 44 % und wird im jetzigen System bis 2030 auf 20 % sinken^[21] –, ist eine immer stärkere Subventionierung dieser höheren Ausgaben durch den schrumpfenden Anteil jüngerer Beitragszahler erforderlich.

Der medizinisch-technische Fortschritt wirkt ebenfalls stark ausgabensteigernd, da er in der Regel produktorientiert und nicht prozessorientiert erreicht wird.^[22] Immer bessere Behandlungsmethoden werden durch immer aufwendigere Verfahren oder Apparate erzielt (Produktorientierung), die entsprechend ihres Aufwands hohe Kosten verursachen.^[23] So lange die Forschung nicht an den Prozessen der Gesundheitsleistungen (Abläufe medizinischer Behandlungen) ansetzt und dort Rationalisierungs- und Einsparpotenziale hervorbringt, wird der medizinisch-technische Fortschritt auch in Zukunft kostensteigernd wirken.

Diese Entwicklungen führten bisher zu deutlichen Beitragssatzsteigerungen in der GKV (von durchschnittlich 8,7 % in 1980 bis auf 14,3 % in 2003), ohne Reform wird der Anstieg zukünftig – wegen der sich verschärfenden demographischen Entwicklung – noch rasanter ausfallen. Daher sind umfangreiche Modernisierungsmaßnahmen sowohl an die Ausgaben- als auch an die Einnahmenseite anzulegen. Eine erste Reform der Ausgabenseite wurde bereits durch das seit 01.01.2004 geltende GKV-Modernisierungsgesetz realisiert. Bezüglich der Einnahmenseite steht die Reform noch aus, es existieren jedoch bereits die eingangs erwähnten Vorschläge der Rürup-Kommission, die in den nächsten beiden Abschnitten erläutert werden.

2.2 Bürgerversicherung

Der Reformvorschlag Bürgerversicherung hält an dem umlagefinanzierten GKV-System fest, beinhaltet gegenüber dem Status quo jedoch folgende Modifikationen:^[24]

Zunächst soll die Beschränkung des Kreises der Versicherungspflichtigen in der GKV auf Arbeiter, Angestellte und Auszubildende unterhalb gewisser Einkommensgrenzen und Rentner und Arbeitslose entfallen, langfristig sollen alle Bürger Pflichtmitglied in der GKV sein (daher der Name Bürgerversicherung). Weiterhin ist eine Erweiterung der Bemessungsgrundlage von den bisher nur einbezogenen Erwerbseinkommen und Transferleistungen auf weitere Einkunftsarten (genannt: Einkünfte aus Vermietung, Zins- und Kapitaleinkünfte) vorgesehen. Gleichzeitig soll die Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau derjenigen für die gesetzliche Rentenversicherung von z.Zt. 5.200 EUR pro Monat angehoben werden. Zudem wird vorgeschlagen, das derzeitige Zwei-Säulen-System, bestehend aus GKV und PKV, aufzuheben. Die Bürgerversicherung soll ausschließlich von der GKV angeboten werden, die PKV müsste sich auf das Geschäft mit Zusatzversicherungen, die Leistungen über dem Niveau der GKV absichern, beschränken.

Ziel der Bürgerversicherung ist es somit, die Kosten der Gesundheitsversorgung in Deutschland auf eine breitere gesamtgesellschaftliche Beitragsbemessungsgrundlage zu stellen und dadurch den Beitragssatz zu senken. Letztlich soll damit der bei Konzentration auf lohnzentrierte Beiträge erodierenden Finanzierungsbasis begegnet werden.

Probleme werden jedoch darin gesehen, dass durch die faktische Abschaffung der PKV die dort für ihre Versicherten gebildeten Alterungsrückstellungen^[25] entfallen. Diese kapitalgedeckte Vorsorge steht dadurch nicht mehr zur Abdeckung der durch die demographische Entwicklung drohenden Ausgabensteigerungen zur Verfügung, eine zusätzliche Belastung künftiger Generationen ist die Folge.^[26] Weiterhin wird kritisiert, dass die Bürgerversicherung eine doppelte Einkommenserhebung erfordert: Einmal durch das Finanzamt für Zwecke der Besteuerung, ein weiteres Mal durch die Krankenkassen zur Berechnung des individuellen Beitrags. Neben dem nur schwer vertretbaren administrativen Zusatzaufwand wird angezweifelt, ob die Krankenkassen in der Lage wären, Miet-, Zins- und Kapitaleinkünfte vollständiger zu ermitteln als das Finanzamt.^[27]

Der Hauptkritikpunkt, den die Gegner einer Bürgerversicherung vorbringen, ist jedoch, dass die Beiträge weiterhin einkommensbezogen erhoben würden, die Ausgaben aber gar nicht mit dem individuellen Einkommen korrellieren. Bei Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung durch Bismarck 1883 stand die Sicherung der durch den krankheitsbedingten Verdienstausfall bedrohten Existenz der Versicherten durch Zahlung von einkommensproportionalem Krankengeld im Vordergrund. Heute jedoch dominieren die Ausgaben für medizinische Sachleistungen. Mit der geplanten Ausgliederung des Krankengeldes aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung entfällt sogar der letzte einkommensabhängige Ausgabenbestandteil, so dass einkommensabhängige Beiträge vollkommen einkommensunabhängigen Ausgaben gegenüberstehen. Dies wird in der Literatur häufig kritisiert.^[28]

Die SPD hat die Bürgerversicherung als das umzusetzende Modell für sich identifiziert^[29] und eine Projektgruppe damit beauftragt, einen detaillierten Umsetzungsvorschlag auszuarbeiten. Diese Projektgruppe hat ihre Arbeitsergebnisse am 26.08.2004 vorgestellt^[30], die folgende Abweichungen zu dem Vorschlag der Rürup-Kommission aufweisen:

- Zur Beitragsberechnung werden alle Einkünfte mit Ausnahme der Mieteinkommen herangezogen.
- Die Beitragsbemessungsgrenze wird nicht auf das Niveau der gesetzlichen Rentenversicherung angehoben, sie verbleibt auf aktuellem Niveau.
- Die Koexistenz von GKV und PKV wird unter der Voraussetzung bejaht, dass die PKV die Bürgerversicherung nach den gleichen Vorgaben wie die GKV anbietet.

Es ist erkennbar, dass dieser Vorschlag in einigen wesentlichen Punkten von dem der Rürup-Kommission abweicht. So werden nicht alle Einkünfte zur Beitragsbemessung herangezogen, vielmehr erfolgt nur eine selektive Erweiterung des Kreises der einzubeziehenden Einkommen. Auch die Beibehaltung der Beitragsbemessungsgrenze auf jetzigem Niveau dient nicht dazu, das gesamte Volkseinkommen als Bemessungsgrundlage heranzuziehen. Dennoch ist davon auszugehen, dass das Modell der Arbeitsgruppe dasjenige ist, dessen Umsetzung in den kommenden Monaten diskutiert werden wird.

2.3 Kopfpauschale

Der zweite Vorschlag der Rürup-Kommission zur Reformierung der Krankenversicherung zielt auf die Einführung von Kopfpauschalen. Er beinhaltet, dass jedes erwachsene Mitglied der GKV statt des bisherigen einkommensabhängigen Beitrags eine vom Einkommen losgelöste Pauschale zahlt.^[31] Dies bedeutet eine deutliche Abkehr vom bisherigen System, da die Kopfpauschalen am Äquivalenzprinzip ausgerichtet sind: Die Beitragshöhe orientiert sich an den Gesundheitsleistungen, nicht mehr am Einkommen. Allerdings ist ein Sozialausgleich für einkommensschwache Versicherte aus allgemeinen Steuermitteln vorgesehen, um diese nicht übermäßig zu belasten. Zur Finanzierung dieses Sozialausgleichs sind die Erhöhung der Einkommensteuer durch eine Anhebung des Solidaritätszuschlags und alternativ eine Umsatzsteuererhöhung in der Diskussion.^[32]

Damit wird das Ziel verfolgt, die Gesundheitskosten vom Faktor Arbeit zu lösen, damit steigende Gesundheitsausgaben nicht mehr automatisch zu dessen Verteuerung führen.^[33] Dies geschieht dadurch, dass die Beiträge nicht weiter an die Löhne und Gehälter gekoppelt sind, wodurch genau wie in der Bürgerversicherung ebenfalls der erodierenden Beitragsbasis begegnet wird.

Allerdings soll das Zwei-Säulen-System aus GKV und PKV inklusive der Versicherungspflichtgrenze, ab der ein Wechsel in die PKV ermöglicht wird, erhalten bleiben. Als Grund nennt die Kommission, dass die PKV zwischenzeitlich beachtliche Alterungsrückstellungen gebildet hat, auf die man vor dem Hintergrund der zukünftigen demographischen Entwicklung nicht verzichten solle.^[34] Ein weiterer wesentlicher Vorteil wird darin gesehen, dass kassenindividuelle Einheitsprämien eine bessere Vergleichbarkeit der einzelnen Kassen und damit erhöhten Wettbewerb ermöglichen.^[35] Vor allem wird jedoch die Option betont, die Versicherten mit Hilfe von Zuzahlungen^[36] und entsprechenden Beitragsboni zu wirtschaftlichem Verhalten anzuregen. Diese Boni wären bei einkommensabhängigen Beiträgen je nach Einkommenshöhe unterschiedlich und daher nicht zielsicher zur Anreizbildung einsetzbar. Bei einheitlichen Kopfpauschalen hätte jedoch jeder unabhängig vom Einkommen gleiche Anreize durch Boni, eine zielgerichtete Anreizpolitik wäre daher möglich.^[37]

Die Kritik an diesem Modell bezieht sich vor allem auf folgende Punkte:

Durch die Finanzierung des Sozialausgleichs über das Steuer-Transfer-System entsteht dort ein Finanzbedarf von ca. 30 Mrd. EUR pro Jahr^[38], der eine entsprechende Steuererhöhung erfordert. Dabei liegt die Vermutung nahe, dass bei angespannter Haushaltslage Begehrlichkeiten seitens des Bundesfinanzministers entstehen und der Sozialausgleich somit nicht langfristig gesichert ist.^[39] Weiterhin wird als sozial ungerecht empfunden, dass der „Pförtner den gleichen Beitrag zahlen soll wie sein Chef“.^[40]

2.4 Bürgerpauschale

In der Literatur wird ein weiterer Finanzierungsvorschlag diskutiert, der eine Brücke zwischen den von der Rürup-Kommission erarbeiteten Modellen zu schlagen versucht.^[41] Dieser Vorschlag lehnt sich eng an das in der Schweiz seit 1996 praktizierte Verfahren an.^[42] Grundlegend wird das System der Kopfpauschale angestrebt, allerdings soll analog zur Regelung bei der Bürgerversicherung die Versicherungspflichtgrenze abgeschafft und damit die gesamte Wohnbevölkerung als Zwangsmitglied verpflichtet werden.

Da die Bürgerpauschale letztlich aus einer Kombination von Elementen aus Bürgerversicherung und Kopfpauschale besteht, erscheint es sinnvoll, diese beiden „Reinformen“ einem Vorteilsvergleich zu unterziehen. Ein direkter Vergleich eines der beiden Modelle mit der Bürgerpauschale bietet sich somit nicht an. Wenn die nachfolgende Betrachtung jedoch die Indifferenz zwischen Bürgerversicherung und Kopfpauschale zum Ergebnis haben sollte, wäre die Alternative einer Bürgerpauschale näher zu betrachten.

[...]

---

^[1] BMGS (2004).

^[2] Vgl. Fetzer / Hagist / Raffelhüschen (2004), S. 2.

^[3] Nach ihrem Vorsitzenden, dem Darmstädter VWL-Professor Dr. Bert Rürup.

^[4] Vgl. BMGS (2004a), Stand 2002.

^[5] vgl. Kommission zur Nachhaltigkeit (2003), S. 149.

^[6] Vgl. zur Definition der Pareto-Optimalität Wiegard (2001), S. 149 f.; Varian (2004), S. 313 f.

^[7] Vgl. BMGS (2004a). Die übrigen 2 % sind im Rahmen der freien Heilfürsorge (für Soldaten, Wehr- und Zivildienstleistende und bestimmte Einsatzgruppen von Polizisten) gegen Krankheitsrisiken abgesichert bzw. gar nicht versichert.

^[8] Nach den Vorschriften dieses Paragraphen gilt noch für weitere Gruppen Versicherungspflicht, allerdings sind die Arbeiter, Angestellten und Auszubildenden die weitaus bedeutendste Gruppe.

^[9] Versicherungspflichtgrenze für 2005, in 2004 galt eine Grenze von 45.900 EUR.

^[10] Die detaillierten Gesetzesgrundlagen für eine verpflichtende Mitgliedschaft können z.B. in Wille / Igel (2002), S. 17 ff., nachgelesen werden.

^[11] Der hier dargestellte Rechtsstand ist der im Jahr 2005 gültige.

^[12] Vgl. Bork / Gasche (2003), S. 772; Kifmann / Wambach / Wigger (2003), S. 10.

^[13] Vgl. Lauterbach (2004), S. 48.

^[14] Vgl. Kifmann / Wambach / Wigger (2003), S. 7.

^[15] Vgl. Kiefer / Ruiss (2004), S. 153.

^[16] So führen Kiefer / Ruiss (2004) auf S. 156 an, dass der Anteil der Bruttolöhne und
-gehälter am Einkommen der privaten Haushalte von 71,3 % (1991) auf 66,7 % (2002) zurückging, im gleichen Zeitraum stieg jedoch der Anteil des Vermögenseinkommens von 27,7 % auf 29,4 %.

^[17] Vgl. Lauterbach (2004), S. 56.

^[18] Die häufig verwendeten Schlagworte hierfür sind Rückgang von Mortalität und Fertilität.

^[19] Vgl. zur demographischen Entwicklung und zur Prognose des Altersquotienten z.B.
Fetzer / Hagist / Raffelhüschen (2004), S. 2.

^[20] Das wird in Abbildung 2 auf S. 16 auch grafisch veranschaulicht.

^[21] Vgl. Kommission zur Nachhaltigkeit (2003), S. 182.

^[22] Vgl. Jankowski / Zimmermann (2004), S. 2.

^[23] Vgl. Feldstein (2001), der auf S. 29 bemerkt, dass ein Krankenhaustag in den USA 1960 22 US$ kostete, Anfang der 1990er Jahre bereits mehr als 700 US$.

^[24] Vgl. hierzu Kommission zur Nachhaltigkeit (2003), S 149 ff.

^[25] Alterungsrückstellungen werden in der PKV dadurch gebildet, dass in jungen Jahren ein Sparanteil zusätzlich zum regulären Beitrag erhoben und verzinslich angelegt wird. Der so gebildete Kapitalstock dient der Stabilisierung des Beitrags im Alter. Bilanziell ist dieser Kapitalstock als Rückstellung auszuweisen, wovon sich die Bezeichnung ableitet.

^[26] Dieses Argument entstammt Kifmann / Wambach / Wigger (2003), S. 5.

^[27] Vgl. Fetzer / Hagist / Raffelhüschen (2004), S. 5.

^[28] Vgl. u.a. Fetzer / Hagist / Raffelhüschen (2004), S. 6.

^[29] Vgl. Beschluss des SPD-Parteitages in Bochum vom 17. bis 19. November 2003.

^[30] Vgl. SPD (2004).

^[31] Vgl. Kommission zur Nachhaltigkeit (2003), S. 162.

^[32] Vgl. Rürup / Wille (2004), S. 13 ff. Ein weiterer Vorschlag der beiden Autoren sieht einen zusätzlichen einkommensabhängigen Beitrag vor, aus dessen Aufkommen der Sozialausgleich finanziert werden könnte. Allerdings wurde diese Alternative in der öffentlichen Diskussion bislang (noch) nicht aufgegriffen.

^[33] Vgl. Kommission zur Nachhaltigkeit (2003), S. 148.

^[34] Vgl. Kommission zur Nachhaltigkeit (2003), S. 148.

^[35] Allerdings ist heute die Vergleichbarkeit über die kassenindividuellen Beitragssätze ebenfalls gegeben.

^[36] Zuzahlungen können entweder als fester Prozentsatz der Leistungsausgaben mit oder ohne Obergrenze oder als pauschaler Selbstbehalt, oberhalb dessen erst eine Leistungspflicht der Versicherung gegeben ist, ausgestaltet sein. Im Folgenden sind Zuzahlungstarife als solche zu verstehen, die eine proportionale Zuzahlung in Form eines festen Prozentsatzes der Leistungsausgaben ohne Betragsbegrenzung vorsehen.

^[37] Vgl. Kommission zur Nachhaltigkeit (2003), S. 166.

^[38] Vgl. Pfaff / Pfaff / Langer (2004), S. 39.

^[39] Diese Bedenken haben sowohl Kifmann / Wambach / Wigger (2003), S. 4, als auch Buchholz et al. (2001). S 17 ff.

^[40] Zitat aus Fetzer / Hagist / Raffelhüschen (2004), S. 6, die diese Kritik allerdings mit dem Argument entkräften, dass der Chef auch keine höheren Preise für Kleidung oder Lebensmittel zahle als sein Pförtner.

^[41] Vgl. hierzu u.a. SVRBGE (2004), S. 529 ff.; Wagner (2003), S. 4; Breyer et al. (2004), S.115 ff.

^[42] Für Details zum Schweizer Krankenversicherungssystem siehe z.B. Spycher (2004).