Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einführun

2. Besonderheiten des Marktes für Gesundheitsleistunge

3. Informationsasymmetrien im Gesundheitswese
3.1. Übertragbarkeit des Principle-Agent-Ansatzes auf den Markt für Gesundheitsleistunge
3.2. Informationsasymmetrien zwischen Arzt und Versicherun
3.3. Informationsasymmetrien zwischen Arzt und Patien
3.4. Informationsasymmetrien zwischen Versicherung und Patien

4. Medical Savings Accounts als Form der Selbstsicherun
4.1. Funktionsweis
4.2. Ausgestaltungsmöglichkeiten von MSA-Systeme
4.3. Auswirkungen der Medical Savings Accounts auf Informationsasymmetrie

5. Medical Savings Accounts – eine Alternative für Deutschland

Literaturverzeichni

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Informationsasymmetrien im Markt für Gesundheits-leistungen

Abbildung 2: Folgen der asymmetrischen Information

Abbildung 3: Formen von Moral Hazard in Krankenversicherungs-systemen

Abbildung 4: Typischer Verlauf eines Ansparplanes und den Ausgaben für Gesundheitsleistungen

Abbildung 5: MSA-System verglichen mit anderen Systemen der Gesundheitsausgabenfinanzierung

Abbildung 6: Nachfrage nach Gesundheitsleistungen in Abhängigkeit zur Preiselastizität

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Nutzwert eines Arzneimittels

Tabelle 2: Verschiedene MSA-Konzeptionen anhand ausgewählter Kriterien

1. Einführung

Die Zeitschrift Wirtschaftswoche untersuchte in diesem Jahr das deutsche Gesundheitswesen und kommt zu einer erschreckenden – aber nicht neuen – Erkenntnis: Deutschland hat mit ca. 11 % vom Bruttoinlandsprodukt die höchsten Gesundheitsausgaben in der EU. Der Kölner Gesundheitsökonom und Regierungsberater Karl Lauterbach zieht in einem Artikel einen Vergleich mit anderen EU-Staaten: danach nehmen die Deutschen doppelt so viele Medikamente ein und gehen dreimal häufiger zum Arzt als die Schweden. Des weiteren liegen sie doppelt so lange wie die Franzosen im Krankenhaus.^[1] Aus dem deutschen „Vollkaskosystem“^[2] resultiert eine nicht mehr durch den wirklichen Bedarf hervorgerufene Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Des weiteren sieht Lauterbach die Gefahr, dass Ärzte als Dienstleister die Nachfrage selbst stimulieren, das Phänomen der sogenannten arztinduzierten Nachfrage.^[3] Auf der anderen Seite gibt es jedoch Länder wie z.B. Singapur, deren Gesundheitsausgaben geringer als 4 % des Bruttoinlandsproduktes sind.^[4]

In der vorliegenden Arbeit soll die Frage geklärt werden, wodurch eine über den tatsächlichen Bedarf hinausgehende Nachfrage entsteht und ob die in Singapur eingeführten Medical Savings Accounts (MSAs) ein Mittel zur Lösung dieses Problems darstellen. Dazu werden in Kapitel 2 zuerst die Besonderheiten von Gesundheitsleistungen und des dazugehörigen Marktes sowie die Probleme beim Übertragen der Principle-Agent-Theorie auf diesen Markt erläutert. Im dritten Kapitel werden Phänomene, die aus den für den Gesundheitsmarkt typischen Informationsasymmetrien resultieren, näher erläutert. Der vierte Teil der Arbeit befasst sich mit der Funktionsweise und den Auswirkungen der Medical Savings Accounts auf die Informationsasymmetrien und die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Die Arbeit schließt mit einem kurzen Blick auf Deutschland und beschäftigt sich abschließend mit der Frage, ob die MSA eine Alternative für Deutschland darstellen.

2. Besonderheiten des Marktes für Gesundheitsleistungen

Gesundheitsleistungen sind Dienstleistungen, daher sind ihnen die typischen Eigenschaften von Dienstleistungen gemein. Der Konsument tritt als Co-Produzent auf, Produktion und Konsum fallen zusammen (Uno-Actu-Prinzip). Folglich ist eine Lagerung nicht möglich.^[5] Des Weiteren ist eine Rationalisierung von Gesundheitsleistungen kompliziert oder gar nicht möglich.^[6] Da Dienstleistungen zu den immateriellen Gütern gehören ist die Beurteilung der Qualität einer Gesundheitsleistung sehr schwierig. Sie gehören zu den Vertauensgütern, d.h. ihre Qualität und Nutzen ist für den Konsumenten gar nicht, oder erst sehr spät beurteilbar.^[7] Daher überwiegen bei der Konsumentenentscheidung auch die persönlichen Präferenzen, z.B. die Persönlichkeit des Arztes, Freundlichkeit der Sprechstundenhilfe, etc. Hinzu kommt die fehlende Transparenz hinsichtlich des Marktüberblicks. Das zur Verfügung stehende Angebot ist grundsätzlich nicht überschaubar. Daraus erfolgt ein inverses Nachfrageverhalten, d.h. die Nachfrage nimmt bei steigenden Preisen zu, da der Patient die Qualität der Dienstleistung direkt nicht beobachten kann und stattdessen den Preis als Maßstab für die Qualität nimmt. Weiterhin kommt es zu einer Fehleinschätzung des Konsumenten über seinen zukünftigen Bedarf, da er heute bei bester Gesundheit Beiträge für eine Versicherung zahlen soll, die ihn zu einem erst späteren Zeitpunkt im Falle einer Krankheit absichert.^[8] Aus dem vorgenannten, sowie aus der Tatsache, dass ein Patient seine konkrete Nachfrage aufgrund fehlenden Fachwissens nicht selbst bestimmen kann und somit die Nachfrageentscheidung dem Arzt in unterschiedlichem Maße überlässt, spricht man auch von fehlender Konsumentensouveränität auf dem Markt für Gesundheitsleistungen.^[9] Eine weitere Besonderheit diese Marktes ist die mangelnde Substitutionsmöglichkeit für Gesundheitsleistungen. Möglich sind die totale Substitution durch ein anderes Gut (z.B. Bildung), die partitielle Substitution durch andere gesundheitsfördernde Maßnahmen (z.B. Selbsthilfe), sowie die Substitution verschiedener Gesundheitsleistungen untereinander. Je schwerer die Krankheit jedoch ist, desto geringer fallen diese Möglichkeiten aus.^[10] Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ist insbesondere bei schweren Krankheiten oder Unfällen unelastisch^[11], da das Überleben von dem Konsum von Gesundheitsleistungen abhängig sein kann. Eine rationale Entscheidung im Sinne des ‚Homo Ökonomikus’ ist selbst dann nicht mehr gewährleistet, wenn der Betroffene nur glaubt, das er schwer krank sei.^[12]

Der Markt für Gesundheitsleistungen ist durch viele staatliche Eingriffe gekennzeichnet. Verantwortlich hierfür ist die These des Marktversagens. Ausgangspunkt dieser These ist, dass sich kein pareto-optimaler Preis bilden kann. Grund hierfür ist einerseits die oben erläuterte fehlende Konsumentensouveränität als Merkmal eines vollkommenen Marktes, anderseits das Vorliegen von externen Effekten zusammen mit der Kollektivguteigenschaft von Gesundheitsleistungen. Bei Gesundheitsgütern handelt es sich vorrangig um positive externe Effekte, die eine pareto-optimale Allokation verhindern, d.h. es wird durch den Konsum von Gesundheitsleistungen eines Haushaltes Nutzen bei einem anderen Haushalt gestiftet. Ein Beispiel hierfür ist eine Impfung, die auch eine Schutzwirkung für Personen, die selbst nicht an der Impfung teilgenommen haben, hat, da der Virus durch die geimpfte Person nicht mehr weiter verbreitet werden kann. Ein Kollektivgut ist durch Nichtrivalität im Konsum gekennzeichnet, d.h. bezieht ein Haushalt dieses Gut, kann ein anderer dieses mitbenutzen, ohne das dies den Nutzen des ersten Haushaltes schmälert. Dies ist bei der Impfung ebenfalls gegeben. Das Ausschlussprinzip, d.h. das jemand von der Nutzung eines Gutes ausgeschlossen werden kann greift hier ebenfalls nicht, da auch derjenige, der nichts zur Finanzierung der Impfung beigetragen hat, dem positiven externen Effekt unterliegt.^[13]

Informationsasymmetrien liegen auf dem Gesundheitsmarkt zwischen allen Teilnehmern am Markt vor und sind eine diesen Markt prägende Besonderheit. Diese werden daher im folgenden Kapitel näher erläutert.

3. Informationsasymmetrien im Gesundheitswesen

3.1. Übertragbarkeit des Principle-Agent-Ansatzes auf den Markt für Gesundheitsleistungen

Zunächst wird jedoch die Übertragbarkeit der Principle-Agent Theorie auf den Markt für Gesundheitsleistungen überprüft. Unter einem Principal versteht man jemanden, „[...] der einen anderen damit beauftragt, bestimmte Dienstleistungen zu erbringen, eine Sache herzustellen oder zu verändern oder einen bestimmten Erfolg herbeizuführen. [...] Als Agent wird jemand bezeichnet, der im Auftrag von jemand anders, sozusagen stellvertretend für ihn, eine bestimmte Aufgabe erfüllen soll.“^[14] Die Principle-Agent Theorie beschäftigt sich einerseits mit dem Verhältnis dieser beiden Vertragspartner (positive Ausrichtung des Modells) und insbesondere mit den Problemen, die aus diesem Verhältnis heraus entstehen, sowie andererseits mit der effizienten Gestaltung von Auftragsbeziehungen, mit deren Hilfe die Probleme zwischen Principal und Agent gelöst werden können (normative Ausrichtung des Modells).^[15] Im Gesundheitswesen gibt es jedoch mehr als nur zwei Vertragspartner, da hier die Einheit von Nachfrager, Konsument und Finanzier, wie sie auf den meisten anderen Märkten zu finden ist, nicht existiert,^[16] „[...] weshalb eine Analyse, die sich nur auf das Verhältnis zwischen zwei Akteuren beschränkt, und hier insbesondere auf das Verhältnis zwischen Arzt und Patient, wichtige Rückkopplungen und Interdependenzen vernachlässigt.“^[17] Insbesondere sind hier die Rückkopplungen und Interdependenzen zwischen Patient als Konsument der medizinischen Leistung sowie dem Arzt als wesentlicher Nachfragebestimmungsfaktor mit der Krankenversicherung als Finanzier der medizinischen Leistung zu nennen.^[18] Die Krankenversicherung tritt als zusätzlicher Sachwalter auf, da der Patient es nicht schafft, eine im Hinblick auf die Anreizstruktur optimale Vergütung zu bewerkstelligen. Um das Manko der schon in Kapitel 2 beschriebenen mangelnden Konsumentensouveränität zu beheben, entwickelt der Patient Nachfrage nach zusätzlichen Sachwaltern, die geeignet sind, das drohende Marktversagen abzuwenden.^[19] Die Erweiterung der Arzt-Patienten Beziehung um die Krankenversicherung wird auch als „three-player agency problem“^[20] bezeichnet. „Increasingly, the arrows of responsibility among the players – who is agent, who principal – now point in all directions. For example, doctors now have responsibilities to other providers and insurers, not just patients.”^[21] Jedoch nicht nur die Auftragsbeziehungen verkomplizieren sich mit der Erweiterung des Principle-Agent-Modells um die Krankenversicherung, sondern auch die Informationsbeziehungen im Markt für Gesundheitsleistungen. Abbildung 1 gibt eine Übersicht über die vorliegenden Informationsasymmetrien im `three-player agency problem`.

Abbildung 1: Informationsasymmetrien im Markt für Gesundheitsleistungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Schneider 1998, S. 16

Eine weitere Schwäche der Principle-Agent-Theorie ist die Vernachlässigung von beidseitigen Informationsvorteilen, welche in der Literatur auch als `double moral hazard` bezeichnet werden.^[22]

Im weiteren Verlauf der Arbeit werden die einzelnen Beziehungen der verschiedenen Akteure im Markt für Gesundheitsleistungen näher analysiert. Hierbei soll auf die Beziehung zwischen Arzt und Versicherung nur kurz der Vollständigkeit halber eingegangen werden, da die anderen Beziehungen und deren Probleme für den 4. Teil dieser Arbeit wesentlich interessanter sind.

3.2. Informationsasymmetrien zwischen Arzt und Versicherung

Wie bereits in Kapitel 3.1. erwähnt existiert zwischen Arzt und Versicherung eine beidseitige Informationsasymmetrie. Ausgangspunkt der Betrachtung soll hierbei der Arzt sein, welcher einerseits als Agent des Patienten fungiert, andererseits im Sinne der Versicherung kostenminimal arbeiten soll. Der Arzt agiert in diesem System quasi als doppelter Agent und muss die beiden eventuell divergierenden Erwartungen an ihn in Einklang bringen.^[23] Den wirklichen Gesundheitszustand des Patienten kennt jedoch nur der Arzt, er bestimmt die Nachfrage des Patienten nach Gesundheitsleistungen. „Die Kontrolle der vom Arzt erbrachten Leistungen und der Abrechnungen kann die Versicherung nur aufgrund ihrer Erfahrungswerte vornehmen, nicht jedoch aufgrund des Gesundheitszustandes des Patienten.“^[24] Die Informationsasymmetrie besteht hier also zu Lasten der Krankenversicherung, die dieses mit Hilfe eines geeigneten Honorierungsmodells für Ärzte ausgleichen muss, so dass dieser einen Anreiz hat, möglichst kostenminimal zu arbeiten.^[25] Auf der anderen Seite verfügt die Versicherung über einen Pool an Erfahrungswerten, die aus den Abrechnungen und Behandlungen desselben oder eines ähnlichen Krankheitsbildes durch andere Ärzte stammen, so dass sie diese als Informationsvorteil und Argumentationshilfe gegenüber dem einzelnen Arzt nutzen kann, um dessen Handlungsspielraum einzugrenzen.^[26] Dies geschieht beispielsweise wenn Ärzte und Versicherungen über den Leistungskatalog und die Höhe der Vergütung für ärztliche Leistungen verhandeln. Hierbei schätzt die Versicherung aufgrund ihrer Erfahrungswerte die Aufwendungen der Ärzte und damit deren Ausgaben, um keine übermäßige Entlohnung zu vereinbaren.^[27]

[...]

^[1] Vgl. Ramthun 2003, S. 44.

^[2] Ramthun 2003, S.44.

^[3] Vgl. Schönfels 2003, S. 40.

^[4] Vgl. Hanvoravongchai 2002, S. 16.

^[5] Vgl. Axthammer 1981, S. 3.

^[6] Vgl. Schachenhofer 1997, S. 88.

^[7] Vgl. Hajen 2000, S. 54.

^[8] Vgl. Schachenhofer 1997, S. 87f.

^[9] Vgl. Kern 2002, S. 8.

^[10] Vgl. Axthammer 1981, S. 4.

^[11] Es gibt auch elastischere Bereiche der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, vgl. Kapitel 4.3.

^[12] Vgl. Hajen 2000, S. 72 und Axthammer 1981, S. 3.

^[13] Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, S. 167ff.

^[14] Göbel 2002, S. 99.

^[15] Vgl. Richter/Furubotn 1999, S. 163ff. Das Grundmodell soll im weiteren als bekannt vorausgesetzt werden, nachzulesen bei Richter/Furubotn 1999, S. 163ff oder Göbel 2002, S. 99ff.

^[16] Vgl. Schneider 1998, S. 14f.

^[17] Schneider 1998, S. 14.

^[18] Vgl. Cutler/Zeckhauser 2000, S. 588f.

^[19] Vgl. Zweifel 1994, S. 10 und 20f.

^[20] Cutler/Zeckhauser 2000, S. 589.

^[21] Cutler/Zeckhauser 2000, S. 589.

^[22] Vgl. Schneider 1998, S. 16.

^[23] Vgl. Blomqvist 1991, S. 411f.

^[24] Schneider 1998, S. 20.

^[25] Weitere Ausführungen hierzu finden sich bei Breyer/Zweifel/Kifmann 2003, Kapitel 10.

^[26] Vgl. Schneider 1998, S. 15.

^[27] Vgl. Schneider 1998, S. 22.