Prise en charge de la dysarthrie par la méthode LSVT

Table des matières

Résumé :

Abstract :

Introduction :

1. Les troubles de la voix liés à la dysarthrie cérébelleuse :

2. Objective de l’étude :

3. Protocole de recherche :
3.1. Lieu de recherche :
3.2. Présentation du cas :
3.3. Recueil des données :
3.4. L’analyse acoustique :

4. Outils de recherches :
4.1. Le logiciel Praat® :
4.2. Batterie d’évaluation clinique de la dysarthrie (BECD) :
4.3. Le Mini-Mental State Examination (MMSE) :
4.4. Protocole thérapeutique LSVT® :
4.5. Principes de la LSVT® :

5. Exercices progressifs : Lire à voix forte :

Conclusion :

Références:

Résumé :

Le terme de la dysarthrie, s’applique à tous les troubles de la réalisation de la parole liés à l’atteinte des diverses voies motrices qui commandes l’appareil phonatoire. La dysarthrie concerne non seulement l’atteinte de l’articulation de la parole mais également l’atteinte de la voix. De plus elle englobe ainsi aussi bien des troubles consécutifs à des lésions périphériques du système nerveux qu’à des lésions centrales. La dysarthrie cérébelleuse regroupe les altérations de l’articulation de la parole et la dysphonie consécutive à une atteinte bilatérale du cervelet ou des voies cérébelleuses. Cette atteinte se rencontre le plus fréquemment dans la sclérose en plaque, dans les traumatismes crâniens et dans les lésions vasculaire du tronc cérébral.

Actuellement, plusieurs méthodes de rééducation des troubles de la parole liés à ce type de dysarthrie sont pratiquées par les orthophonistes, néanmoins les résultats de certains de ces méthodes sont plus durables et efficaces que d’autres.

Reconnu comme méthode de référence dans la prise en charge des troubles de la voix liés à la dysarthrie en France, la méthode LSVT® reste méconnue au milieu hospitalier algérien. Dans cette étude, nous nous essayons de démontrer l’efficacité de la méthode LSVT® dans la prise en charge des troubles de la voix chez un patient atteint de la dysarthrie cérébelleuse.

Nous avons adopté l’analyse acoustique par le logiciel Praat® comme moyen objectives d’évaluation des résultats.

Mots clés :

Dysarthrie cérébelleuse, Méthode LSVT®, Praat®, milieu clinique algérien

Abstract :

The term dysarthria applies to all disorders of speech performance related to the attainment of the various motor pathways that control the phonatory apparatus. Dysarthria involves not only the attainment of the articulation of speech but also the attainment of the voice. In addition, it encompasses both disorders resulting from peripheral lesions of the nervous system and central lesions. Cerebellar dysarthria includes alterations in the articulation of speech and dysphonia resulting from bilateral involvement of the cerebellum or cerebellar pathways. This condition is most common in multiple sclerosis, head trauma and vascular brain stem lesions. Currently, several methods of rehabilitation of speech disorders related to this type of dysarthria are practiced by speech therapists, nevertheless the results of some of these methods are more durable and effective than others.

Recognized as a reference method in the management of voice disorders related to dysarthria in France, the LSVT® method remains unknown in Algerian hospital settings. In this study, we try to demonstrate the effectiveness of the LSVT® method in the management of voice disorders in a patient with cerebellar dysarthria. We adopted acoustic analysis by Praat® software as objective means of evaluating the results.

Key words :

Cerebellar dysarthria, LSVT® Method, Praat ®, Algerian clinical setting.

Introduction :

Les méthodes de rééducation orthophoniques de la dysarthrie prennent de plus en plus d’envergure, alors que les traitements pharmacologiques et neurochirurgicaux montrent des effets variables.

Dans une étude récente 1 menée pour objectif de déterminer les apports de différentes méthodes de rééducation orthophoniques référencés dans la littérature scientifique et prenant en charge la dysarthrie. Les auteurs concluent, que les méthodes intensives ciblant l’intensité vocale apportent les résultats les plus probants.

Parmi les méthodes, les plus reconnus, de rééducation orthophonique intensive de la dysarthrie, la méthode LSVT® est désormais la plus recommandée à l’échelle internationale.

Actuellement, cette méthode est classée comme une référence en France dans la prise en charge de la dysarthrie 2. Elle a été élaborée aux États-Unis à la fin des années 1980 par l’orthophoniste Lorraine Ramig 3. L’objectif principal de cette méthode de rééducation est de permettre au patient de retrouver une communication efficace et fonctionnelle au quotidien à travers un protocole de rééducation intensive de quatre séances, d’une heure par semaine pendant un mois. Le principe de la LSVT® est d’inciter le patient à trouver le comportement adaptatif adéquat, et l’adopter automatiquement face aux stimulations environnementales.

À travers cette, étude, nous allons examiner ou évaluer l’utilité d’un programme de rééducation orthophonique intensif, issu des bases de la méthode LSVT ® dans l’amélioration des caractéristiques acoustiques de la voix d’un patient qui présente une dysarthrie cérébelleuse.

1. Les troubles de la voix liés à la dysarthrie cérébelleuse :

Le circuit contrôlant la production de la parole regroupe l’aire de Broca, la région insulaire, le cervelet, le noyau caudé, le cortex prémoteur et l’aire motrice primaire.

La région paravermienne supérieure gauche à hauteur des lobules VI/VII jouerait un rôle déterminant dans l’apparition de la dysarthrie cérébelleuse. Néanmoins, certains auteurs incriminent plutôt la région supérieure paravermienne droite.

La vitesse d’élocution des patients cérébelleux est typiquement ralentie d’une manière générale, du fait des hésitations et des blocages. La parole du dysarthrique cérébelleux est connue par son caractère irrégulier et explosif.

La dysarthrie cérébelleuse peut avoir un caractère nasonné, saccadé, elle présente des sautes d’intensité et de brusque élévation de hauteur qui témoigne de la désorganisation de la pulsion phonatoire 4.

Dans une étude à propos de l’efficacité d’une rééducation intensive des troubles de la voix liés à la dysarthrie cérébelleuse par la méthode LSVT® Les auteurs 5 ont évalué les caractéristiques intrinsèques et co-intrinsèques de trois voyelles (a/i/u) avant et après l’application du protocole de rééducation LSVT ® au sein de contextes consonantiques variés sur une population de patients ataxiques et parkinsoniens. Les résultats montrent que la rééducation du sujet dysarthrique a pour effet de restaurer des contrastes sub-normaux. Cependant, les résultats obtenus après la rééducation LSVT ® dépend de plusieurs facteurs comme l’expérience de l’orthophoniste, l’ambition des patients, et d’autres facteurs sociaux culturelles.

2. Objective de l’étude :

Notre objective est de démontrer l’utilité de la méthode LSVT ® dans la prise en charge orthophonique des troubles de la voix liés à la dysarthrie cérébelleuse. Dans cette optique, nous avons effectué une analyse acoustique avant et après l’application de cette méthode de rééducation sur un patient atteint de la dysarthrie cérébelleuse. L’analyse acoustique est fondée sur l’analyse acoustique des caractéristiques de la voix en une seule situation:

- La phonation : tenue de la voyelle /a/.

Contrairement aux autres méthodes de prise en charge classiques, la méthode de rééducation LSVT® est une méthode de rééducation intensive qui a prouvé ces résultats de longue durée au prêt des patients dysarthriques. Malheureusement, la méthode LSVT® reste méconnue au sein des orthophonistes au milieu hospitalier algérien. Nous volons aussi par cette étude l’incitation des orthophonistes algériens à exploiter d’autres pistes de recherche dans le domaine des troubles de la parole d’origines neurologiques.

3. Protocole de recherche :

3.1. Lieu de recherche :

Les expérimentations se sont déroulées au sein du centre hospitalo-universitaire « Mustapha pacha » au service de neurologie à Alger. Le service accueille quotidiennement des patients atteints des maladies neurologiques venants de différentes régions du pays.

3.2. Présentation du cas :

M. L.M est un homme de 66ans parfaitement trilingues (Arabe dialectale/kabyle/Français), enseignant universitaire retraité depuis 6 ans. LM vit avec son épouse et son fils. Il est très entouré par ses proches. Le patient a préféré l’utilisation de la langue française en passation et en rééducation.

LM a présenté début avril 2014 un AVC hémorragique de la fosse postérieure, affectant l’hémisphère cérébelleux moyen gauche. Au plan clinique cet hématome avait entraîné un syndrome cérébelleux cinétique gauche, une ataxie cérébelleuse majeure (une dysarthrie cérébelleuse, une hypoesthésie droite, une diplopie dans le regard latéral vers la gauche). Cet AVC hémorragique été la conséquence de la rupture d’une fistule durale falco-tentorielle gauche. Celle-ci avait pu être traitée par embolisation. L’IRM confirme un développement progressif d’une hypertrophie des olives bulbaires. Après plusieurs séances de rééducation de kinésithérapie, le patient arrive à se déplacer à l’aide d’une canne.

Lors du bilan cognitif, LM obtient le score de 28 au MMSE. Ce qui correspond à la norme. Il se plaint néanmoins d’un important trouble de respiration et de déglutition. Le bilan vocal met en évidence une dysarthrie légère avec un score de 04/20 à l’analyse perceptive de la BECD. La voix de LM peut être décrite comme monotone aigue, avec des difficultés de variation de la hauteur et de l’intensité, le timbre est brouillé plein de bruits. L’analyse montre une atteinte principale de la prosodie. LM reste tout à fait intelligible.

3.3. Recueil des données :

Au début des expérimentations, nous avons recueilli le maximum d’informations sur le sujet, à travers le dossier médical et un questionnaire anamnestique. Le sujet été invité à émettre un /a/ tenu le plus longtemps possible. Les enregistrements vocaux ont été effectués par le logiciel Praat®. Avant de commencer l’épreuve, il était demandé au sujet de se tenir le plus naturellement possible, les bras le long du corps, sans tendre le cou vers le microphone.

3.4. L’analyse acoustique :

Les différentes caractéristiques acoustiques étés mesurés par le logiciel Praat®. Pour les calculs de la fréquence fondamentale (F0), l’intensité moyenne jitter, shimmer, rapport harmoniques/bruit (H/N), et le temps maximum de phonation, nous avons toujours procédé de la même manière pour sélectionner la portion de signal à analyser, au milieu du signal.

4. Outils de recherches :

4.1. Le logiciel Praat® :

Il s'agit d'un logiciel libre, d'analyse et de reconstruction des signaux acoustiques de la parole. Il peut être téléchargé à l'adresse suivante : http://www.praat.org. Praat® est un outil très souple pour faire de l'analyse acoustique. Il présente un éventail très vaste de fonctionnalités standard et non-standard, parmi lesquelles l'analyse spectrale, la synthèse articulatoire et les réseaux neuronaux d'échantillons de voix.

4.2. Batterie d’évaluation clinique de la dysarthrie (BECD) :

La batterie d’Évaluation clinique de la dysarthrie, parue, en 1998, et revue ,en 2006, par Pascal Auzou, neurologue et Véronique Rolland-Monnoury, orthophoniste, se compose de diverses épreuves permettant d’évaluer les dysarthries, quelle qu’en soit l’origine. Nous avons choisi d’utiliser le score perceptif pour qualifier le degré de sévérité de la dysarthrie de nos patients. Cette épreuve répertorie cinq critères d’analyse de la voix : caractère naturel, qualité vocale, réalisation phonétique, prosodie et intelligibilité. Toutes les catégories sont cotées sur quatre points (0 = pas d’anomalie et 4 = anomalie sévère ou quasi permanente).

Le score total est sur 20 points :

- 0 : la parole est normale.
- De 1 à 6 : la dysarthrie est légère.
- De 7 à 13 : la dysarthrie est modérée.
- De 13 à 16 : la dysarthrie est sévère.
- De 16 à 20 : la dysarthrie est très sévère.

4.3. Le Mini-Mental State Examination (MMSE) :

Le MMSE est un test de première intention dans le diagnostic de troubles cognitifs. Il a été créé par Folstein en 1975. Il est composé de cinq épreuves : orientation temporo-spatiale, mémoire, langage, attention et calcul et praxies constructives. Le score total est de 30 points. Pour les besoins de notre mémoire, nos patients devaient obtenir un score supérieur à 26 points, autrement dit une absence de démence.

4.4. Protocole thérapeutique LSVT® :

Élaborée aux Etats-Unis à la fin des années 1980 par l’orthophoniste Lorraine Ramig, la LSVT® est une méthode de rééducation vocale intensive à destination des patients atteints de la MP. Ce traitement porte le nom de la première patiente rééduquée par cette méthode. Elle est introduite en France en l’an 2000 en tant que méthode de référence lors de la conférence de consensus 6.

4.5. Principes de la LSVT® :

La LSVT® a pour objectif de permettre au patient de retrouver une communication efficiente et fonctionnelle au quotidien, grâce à cinq principes de base :

- viser une cible unique : parler fort le patient doit se focaliser sur sa voix ; tous les exercices sont centrés uniquement sur la voix et son intensité.
- fournir une énergie, un effort intense en permanence.
- suivre un programme intensif.
- améliorer le calibrage sensori-moteur : le patient doit retrouver une perception juste et objective de l’intensité de sa voix. Il doit être en mesure d’augmenter spontanément son intensité pour communiquer.
- quantifier les performances : le thérapeute délivre les résultats au patient à l’aide de mesures instrumentales.

La LSVT® repose sur un programme intensif qui se déroule sur quatre semaines à raison de quatre séances d’une heure par semaine, complété par un travail personnel soutenu.

Dans notre étude, nous avons utilisé les graphes fournis par le logiciel Praat® comme moyen de visualisation des résultats en temps réel 7.

1er partie de la thérapie (enchainement des exercices)

Tenue d’un « a » :

Le patient doit effectuer douze à quinze /a/ le plus fort et le plus longtemps possible, de bonne qualité et sans forçage. Les objectifs principaux de cette tâche sont de favoriser le rapprochement des cordes vocales et d’améliorer la coordination pneumo-phonique 8. Le patient augmente alors l’amplitude du signal et doit être en mesure de pouvoir le reproduire en fournissant l’effort nécessaire.

Variation de hauteur :

Cette activité consiste à produire douze à quinze sons aussi aigus et aussi graves que possibles, en maintenant une intensité élevée. Les modulations de hauteur ont des effets positifs sur l’intonation, l’étendue vocale et permettent de retrouver une parole plus naturelle et expressive 9.

Ex n°1 :

l’orthophoniste doit montrer au patient la différence entre un son grave et un son aigu.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (grave)

iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii (aigue)

ooooooooooooooooooooooooooooooooooooo (grave)

iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii (aigue)

Phrases fonctionnelles :

Le patient choisit dix phrases qu’il utilise dans sa vie quotidienne et les répète trois à cinq fois par séance en utilisant sa voix forte et en augmentant progressivement l’intensité à chaque essai. L’objectif de cet exercice, à visée écologique, est de transposer la voix forte du patient dans sa communication quotidienne.

Ex n°2 :

Répétition phrases (Arabe, Français, Kabyle)

Autres exercices pour améliorer l’intensité et la hauteur de la voix :

Ex n°3 :

Comptez de 1 à 10 en commençant par une voix très douce et en augmentant progressivement la force de la voix ; chaque chiffre doit être prononcé plus fort que le précédent.

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