Eine Evaluation der Verträge zur HzV gemäß § 73b SGB V ist bis dato gesetzlich nicht vorgeschrieben. Mit Einführung des GKV-Finanzierungsgesetzes (GKV-FinG) zum 01.01.2011 wurde erstmals im § 73b Abs. 5a SGB V festgeschrieben, dass bestimmte Leistungen der HzV ausschließlich aus Einsparungen und Effi-zienzreserven finanziert werden dürfen und die Verträge der HzV dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität unterliegen. Ob Einsparungen und Effizienzreserven generiert werden und wie die HzV gemäß § 73b Abs. 5a SGB V aus Sicht einer Krankenkasse ökonomisch einzuordnen ist, soll Aufgabe der vorliegenden Arbeit sein.
Vor dem Hintergrund des § 73b Abs. 5a SGB V wurde für diese Arbeit die Per-spektive der Krankenkassen gewählt, da die Generierung von Einsparungen und Effizienzreserven auf die Krankenkassen als Kostenträger zurückfallen und die Einhaltung der Beitragssatzstabilität ein wirtschaftliches Ziel der Krankenkassen darstellt, welches von deren Aufsichtsbehörden kontrolliert wird. [...]
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Hintergründe HzV
2.1 Managed Care & HzV
2.1.1 Managed Care
2.1.2 Managed Care Elemente
2.1.3 Gatekeeping - HzV
2.1.4 Managed Care – Kosteneffekte
2.2 Gesetzliche Grundlagen der HzV in Deutschland
2.3 Gesundheitsökonomische Evaluation
2.3.1 Hintergrund
2.3.2 Ausgangsbasis einer ökonomischen Evaluation
2.3.3 Evaluation durch Dritte
2.3.4 Gründe zur Evaluation der HzV aus Krankenkassenperspektive
3. Forschungsstand
3.1 Internationale Studien
3.1.1 Methoden
3.1.2 Ein- und Ausschlusskriterien
3.1.3 Ergebnisse
3.2 Nationale Studien
3.2.1 Methoden
3.2.2 Einschlusskriterien
3.2.3 Studien
3.2.4 Ergebnisse
3.2.5 Diskussion
4. Anforderungen an eine ökonomische Evaluation der HzV
5. Schlussbetrachtung
5.1 Zusammenfassung der Forschungsergebnisse
5.2 Fazit
Zielsetzung & Themen
Die Arbeit untersucht die ökonomische Einordnung der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) in Deutschland aus der Perspektive von Krankenkassen, insbesondere vor dem Hintergrund des § 73b Abs. 5a SGB V und des Ziels der Beitragssatzstabilität.
- Grundlagen von Managed Care und Gatekeeping-Modellen
- Gesetzliche Rahmenbedingungen der HzV in Deutschland
- Methodische Anforderungen an gesundheitsökonomische Evaluationen
- Analyse des nationalen und internationalen Forschungsstands zur Effektivität von Gatekeeping
- Entwicklung eines Konzepts zur ökonomischen Evaluation aus Krankenkassensicht
Auszug aus dem Buch
2.1.3 Gatekeeping - HzV
Gatekeeping steht für die Grundidee, dass jede Behandlungsepisode bei einem im Vorhinein vom Versicherten gewählten Hausarzt – des Gatekeepers (engl. Pförtner) – beginnt. Die in Deutschland gebrauchten Begrifflichkeiten Hausarztmodelle bzw. hausarztzentrierte Versorgung werden synonym zum Gatekeeping verwendet.
Die Wahl des Hausarztes (Gatekeeper) bedingt den Verzicht der Wahlfreiheit des Versicherten derart, dass der Versicherte in jedem Krankheitsfall – ausgenommen Notfälle und definierte Leistungsbereiche – zuerst seinen Hausarzt zu konsultieren hat. Der Gatekeeper (Hausarzt) hat sicherzustellen, dass die Versorgung koordiniert und sektorenübergreifend erfolgt. Dies umfasst die Entscheidung, ob er selbst die Leistungen erbringt, an einem Facharzt zur spezialisierten ambulanten Versorgung oder darüber hinaus zur stationären Versorgung überweist.
Dahingehend übernimmt er die Funktion im Sinne eines Disease oder Case Managers, der die Versorgung des Patienten plant, überwacht, koordiniert sowie alle Behandlungsdaten zusammenfasst und bewertet. Zudem soll er dadurch die Kostenträger vor teuren fachärztlichen und stationären sowie unnötigen Leistungen abschirmen und wesentlichen Einfluss auf die Kosten – im Sinne von Kostenreduktion – ausüben. Durch die zunehmend multimorbiden und chronisch kranken Versicherten übernimmt der Gatekeeper verstärkt Aufgaben eines Disease Managers (Amelung 2003, S. 711; Amelung 2007, S. 169f; Steininger-Niederleitner et al. 2003, S. 34).
Zusammenfassung der Kapitel
1. Einleitung: Diese Einleitung führt in die Problematik mangelnder Effektivität im Gesundheitswesen ein und beschreibt die gesetzliche Einführung der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) sowie die Zielsetzung der Arbeit, diese aus Krankenkassenperspektive ökonomisch einzuordnen.
2. Hintergründe HzV: Das Kapitel erläutert theoretische Grundlagen zu Managed Care, dessen Elementen wie Gatekeeping, die gesetzliche Verankerung im SGB V sowie die Prinzipien gesundheitsökonomischer Evaluationen.
3. Forschungsstand: Hier werden internationale und nationale Studien zum Gatekeeping analysiert, wobei insbesondere Methoden, Ergebnisse und die Eignung der Studien für eine ökonomische Bewertung aus Sicht der Krankenkassen kritisch beleuchtet werden.
4. Anforderungen an eine ökonomische Evaluation der HzV: Dieses Kapitel skizziert basierend auf den Erkenntnissen ein konkretes Konzept für Krankenkassen, wie die HzV künftig unter Berücksichtigung von Ausgaben-Controlling und Kostenanalysen evaluiert werden kann.
5. Schlussbetrachtung: Die Arbeit schließt mit einer Zusammenfassung der Forschungsergebnisse und einem Fazit, das die Notwendigkeit einer evidenzbasierten, wissenschaftlichen Evaluation fordert, um die wirtschaftliche Zukunftsfähigkeit der HzV zu sichern.
Schlüsselwörter
Hausarztzentrierte Versorgung, HzV, Managed Care, Gatekeeping, Gesundheitsökonomische Evaluation, Krankenkassenperspektive, SGB V, Beitragssatzstabilität, Kostenanalyse, Versorgungssteuerung, Wirtschaftlichkeit, Effizienzreserven, Leistungserbringer, GKV-Routinedaten, Gesundheitsmodernisierungsgesetz
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit untersucht, ob die hausarztzentrierte Versorgung (HzV) für gesetzliche Krankenkassen ökonomisch sinnvoll ist und wie sie im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben zur Beitragssatzstabilität bewertet werden kann.
Was sind die zentralen Themenfelder?
Die zentralen Themen umfassen die Definition und Ziele von Managed Care, die gesetzlichen Grundlagen der HzV in Deutschland, gesundheitsökonomische Evaluationsmethoden sowie die kritische Aufarbeitung existierender nationaler und internationaler Studien.
Was ist das primäre Ziel der Arbeit?
Das primäre Ziel ist es, aus Sicht der Krankenkassen zu klären, wie die HzV ökonomisch einzuordnen ist und ein Konzept zu entwickeln, mit dem die Wirtschaftlichkeit der Verträge gemäß § 73b SGB V evaluiert werden kann.
Welche wissenschaftliche Methode wurde verwendet?
Die Arbeit basiert auf einer Primärliteraturanalyse und der Auswertung grauer Literatur, um den aktuellen Forschungsstand zu Gatekeeping-Modellen und deren Kosteneffekten zu systematisieren.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil analysiert theoretische Hintergründe von Managed Care, den aktuellen Forschungsstand zu Gatekeeping sowie die spezifischen Anforderungen an eine ökonomische Evaluation von HzV-Verträgen aus der Kostenträgerperspektive.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Wichtige Begriffe sind insbesondere Hausarztzentrierte Versorgung (HzV), Gatekeeping, Managed Care, Gesundheitsökonomische Evaluation, Beitragssatzstabilität und Krankenkassenperspektive.
Welche Rolle spielt der § 73b Abs. 5a SGB V für die Analyse?
Dieser Paragraph bildet den rechtlichen Rahmen für die Arbeit, da er Krankenkassen dazu verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit von HzV-Verträgen sicherzustellen, wobei Mehrausgaben nur durch generierte Einsparungen und Effizienzreserven finanziert werden dürfen.
Warum wird laut Autor eine externe Evaluation empfohlen?
Der Autor argumentiert, dass externe Dienstleister aufgrund ihrer Methodenkenntnis und Unabhängigkeit Neutralität und Objektivität gewährleisten können, während betroffene Organisationsmitglieder oft zeitlich und durch subjektive Perspektiven eingeschränkt sind.
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- Peter Prominski (Author), 2012, Hausarztzentrierte Versorgung in Deutschland, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/413222
