Alternativa de un programa de ejercicios para la rehabilitación de pacientes con hemiplejía

ÍNDICE

Introducción

Capitulo I. Marco Teórico.
1.1- Antecedentes de la hemiplejia
1.2- Epidemiología .....
1.3- Clasificación
1.4- Tratamientos rehabilitadotes aplicados.
1.4.1- Terapia Física
-Entrenamiento de la marcha
- Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva.
-Concepto Bobath Claudia Kiesewetter, Sabine Eifel Tratamiento de Adultos
1.4.2-Cultura Física con fines Terapéuticos
1.4.3-Tratamiento acupuntural
1.4.4-Fundamentos del tratamiento aplicado

Capitulo II: Diseño Metodológico
2.1- Consideraciones éticas y biomédicas.
2.2- Concepción general de la investigación. Tipo de investigación
- Población..
- Muestra... 59 -Criterios diagnósticos
2.3- Criterios de inclusión, de exclusión y salida ..
2.4- Métodos empleados
2.5- Operacionalización de las variables
2.6- Programa de ejercicios alternos coordinados
2.7- Evaluación de la eficacia del programa de ejercicios alternos coordinados...

Capitulo III. Análisis y discusión de los resultados

Conclusiones

Recomendaciones.

Referencias bibliográficas

Anexos

Pensamiento

Toda la infinita variedad de las manifestaciones externas de la actividad del cerebro se reduce finalmente a un solo fenómeno: el movimiento muscular

IM Sechenov

Dedicatoria

A todas aquellas personas que utilicen las manos para devolver el alma, la vida, la fe…

Agradecimientos

Sería muy difícil mencionar a todas las personas que de una forma u otra ha favorecido la realización de la presente investigación, pero de forma general a cada uno llegue desde lo más profundo de mi corazón el más sincero de los agradecimientos, en especial:

A mi esposa, a mis padres y a mi hermano por haberme entregado incondicionalmente tanto cariño.

A mis profesores de la maestría en especial a Kenia, Jesús y Yurisnel que con su confianza estimularon en mi los deseos de seguir adelante no importa cuan difícil sea el camino.

A los pacientes y familiares que depositaron toda su confianza en mí en aras de buscar mayor eficacia en el tratamiento de esta enfermedad.

A todos muchas gracias

RESUMEN

Se realizó un estudio experimental tipo ensayo clínico terapéutico controlado fase II, a ciegas por terceras; en la Sala de Rehabilitación del policlínico Universitario

“René Vallejo Ortiz” de Bayamo en el periodo comprendido entre Marzo 2007 – Marzo 2008 con el objetivo evaluar la eficacia de la aplicación de un programa de

ejercicios de forma alterna y coordinada en la rehabilitación de pacientes con hemiplejía causada por enfermedad cerebrovascular isquémica, para la misma se

utilizó una muestra probabilística (aleatoria simple) en la selección de pacientes con esta enfermedad que asistieron a dicho centro en el periodo de estudio, se seleccionó un grupo control y uno estudio integrados por 8 pacientes cada uno (16 en total), al grupo control se les aplicó el tratamiento convencional, y al estudio los ejercicios alternos coordinados. Se realizaron evaluaciones de la fuerza muscular de miembro superior e inferior y de la marcha, así como de la respuesta terapéutica al finalizar el estudio, en las sesiones 10 y 20 después de haber comenzado el tratamiento, bajo la valoración de un especialista en medicina física y rehabilitación. Al realizar el análisis de la respuesta terapéutica final existió una diferencia de proporciones deP=0,1573,estando estos resultados influenciados por el tamaño de la muestra y aunque desde el punto de vista estadísticos no tienen una diferencia significativa, desde el punto de vista social se alcanza el objetivo trazado.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebrovasculares constituyen afecciones en las que los vasos sanguíneos cerebrales se encuentran lesionados. Dicho proceso puede ser intrínseco del vaso o consecuencia de émbolos que provienen del corazón o de la circulación extracraneal. Estos mecanismos producen oclusión de la luz vascular, cambios en su calibre o alteran su permeabilidad para el plasma y las células sanguíneas. 1

Un "accidente cerebrovascular" resulta de la pérdida funcional transitoria o permanente de una parte cualquiera del Sistema Nervioso Central, ubicada en la cavidad craneal, generalmente de instalación súbita o por ruptura de una arteria encefálica (o en ocasiones una vena). 2

Según la medicina natural asiática el accidente cerebrovascular (Noi Jiol KuanZang E) se produce por el viento interno (Zung Pung). 3

La frecuencia relativa de cada tipo de enfermedad cerebrovascular, suprimiendo valores medios, corresponde a los infartos cerebrales con 80% (20% de origen embólico y 60% aterotrombótico). Las hemorragias constituyen el 20% restante (aproximadamente de 12-15% son hemorragia intraparenquimatosa y del 5-8% hemorragia subaracnoidea). 2,4

La prevalencia mundial se sitúa entre 500 y 700 casos por cada 100 000 habitantes. La morbilidad oscila entre 35 y 200 casos por cada 100 000 habitantes por año en los diversos países estudiados. 2,5

La morbilidad hospitalaria está alrededor de 15-20% para las formas isquémicas y alrededor del 40% en la forma hemorrágica. 2

En Cuba es una de las patologías crónicas no transmisibles más frecuentes y representa la tercera causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares isquémicas y las neoplasias. 2,6-8

En la provincia Granma constituye el mayor porciento de los pacientes que

asisten a los servicios de rehabilitación y solamente en el policlínico “René Vallejo” de Bayamo se sumaron 38 nuevos casos en el año 2007.

Por otra parte un tercio de los sobrevivientes a un ictus cerebral es incapaz de valerse por si mismo y alrededor del 75% no llega a reincorporarse laboralmente por lo que se considera la primera causa de incapacidad neurológica.

La invalidez en estos pacientes afecta todos los campos: el económico, social y

moral por lo que su rehabilitación juega un papel fundamental por el beneficio que reporta tanto para ellos como para las personas con las que conviven, de ahí la

importancia de recuperarse el mayor por ciento posible en el menor tiempo.

Mientras más rápido se comience el tratamiento más efectiva y menos costosa será su convalecencia. 9,10

El objetivo general de la rehabilitación es ayudar a los sobrevivientes a ser lo más independientes posible así como lograr la mejor calidad de vida. Aún cuando la

rehabilitación no "cura" la apoplejía ya que no revierte el daño cerebral, si puede ayudar sustancialmente a las personas a lograr mejores resultados posibles a largo plazo. 6

El análisis de la eficiencia del tratamiento rehabilitador de las enfermedades cerebrovasculares tiene especial importancia por tratarse de un proceso invalidante que requiere tratamientos prolongados y cuyo resultado no depende sólo de las características propias de la lesión sufrida, sino también de la estructura disponible, que condiciona el tipo e intensidad del tratamiento.11

En Cuba el sistema de atención médica ha experimentado cambios sustanciales hasta llegar a lo más moderno y novedoso, el médico y la enfermera de la familia, quienes profundizan en los problemas del individuo, la familia y la sociedad. Aparejado a esto también se ha llevado a cabo una amplia labor para facilitar a

los pacientes con discapacidad la posibilidad de rehabilitarse y de reincorporarse a la sociedad creando centros de rehabilitación no solo a nivel nacional y hospitalario, sino también en la atención primaria de la salud.

La fisioterapia del griego (Physis, naturaleza) constituye una de las técnicas de rehabilitación más usadas, esta se basa en el empleo de agentes físicos (luz, calor, aire, agua, ejercicios mecánicos, entre otros), en el tratamiento de enfermedades por lo que constituye también uno de los métodos de tratamiento de la medicina natural y tradicional. 12,13

Dentro de las técnicas aplicadas en la rehabilitación de pacientes con enfermedades vasculares encefálicas, la Kinesioterapia juega un papel primordial y a pesar de que estos reciben tratamiento medicamentoso previo y en el tratamiento rehabilitador con los diferentes agentes físicos, su evolución positiva solo será percibida a través de la ejecución de las diferentes acciones motrices. 14,15

La Kinesioterapia puede definirse como el conjunto de métodos que utilizan el movimiento con finalidad terapéutica. La utilización del ejercicio como terapia se remonta a varios siglos antes de nuestra era y, en la actualidad, es, sin duda, la parte de la rehabilitación que ocupa el mayor tiempo de trabajo de los profesionales que llevan a cabo las técnicas de rehabilitación.16

El ejercicio físico, como modalidad de esta, es una de las claves básicas dentro del arsenal terapéutico de la rehabilitación médica. Y si bien sus contenidos son esencialmente de carácter físico, su aplicación sobrepasa la simple positividad o mejora de las funciones deficitarias del discapacitado para ejercer una acción integral sobre las capacidades fisiológicas, dinámicas y psicológicas del paciente.14

A menudo se dice que en neurología el diagnóstico de la hemiplejia es exacto pero no hay tratamiento. Lo cierto es que el tratamiento neurológico consiste principalmente en fisioterapia, adaptación a los cambios impuestos a la postura, a los movimientos y reeducación. Es improbable que alguna vez aparezca una droga capaz de subsanar las consecuencias de un ictus o de la degeneración de masas neuronales; por esta razón, el tratamiento de este trastorno neurológico siempre estará en manos de los servicios de rehabilitación. 13

En los Estados Unidos el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Apoplejía, un componente de los Institutos Nacionales de la Salud del gobierno federal, es el responsable máximo de patrocinar las investigaciones sobre los trastornos del cerebro y del sistema nervioso, incluyendo la fase aguda de la apoplejía y la restauración de las funciones después de la apoplejía. El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Apoplejía también apoya la investigación sobre modos para mejorar la reparación y regeneración del sistema nervioso central. Los científicos financiados por esta institución están estudiando cómo el cerebro responde a la experiencia o se adapta a la lesión a través de reorganización de sus funciones (plasticidad) usando tecnologías no invasivas de imaginería para hacer un mapeo de los patrones de actividad biológica en el cerebro. Otros científicos se encargan de observar la reorganización del cerebro después de un ataque cerebrovascular y determinando si las técnicas específicas de rehabilitación, como la terapia de movimiento inducido por la fuerza y la estimulación magnética transcraneal, pueden estimular la plasticidad cerebral, así mejorando la función motora y disminuyendo la discapacidad. Otros científicos están experimentando con la implantación de células troncales neurales, para ver si estas células pueden reemplazar las células que murieron como resultado de la apoplejía.17, 18,19

Lo cierto es que la rehabilitación de estos pacientes es por lo general muy lenta y a pesar de todas las variedades quinésicas que se utilizan para su tratamiento, se sigue trabajando en busca de métodos más efectivos, métodos que permitan una pronta recuperación de los pacientes y con una menor cantidad de secuelas, por lo en la presente investigación se propone un método para la realización de ejercicios que desde el comienzo estimulen de forma simultánea ambos hemisferios cerebrales para así establecer una estrecha relación entre los movimientos existentes y los del lado afectado, entre brazos y piernas lo que permitiría un entrenamiento de la marcha desde el inicio de la fase sub-aguda donde el paciente tenga una mayor participación en el tratamiento y exista un trabajo integrado de los grupos musculares y así desarrollar tempranamente este hábito motor, lo que evitaría las dificultades de coordinación de los movimientos que se observan a la hora de deambular.

Para darle solución a la problemática mencionada anteriormente se desarrolló esta investigación que dará respuesta al siguiente problema científico:

Problema científico

¿Será eficaz la realización de los ejercicios de forma alterna y coordinada en la rehabilitación de pacientes con hemiplejía causada por enfermedad cerebrovascular isquémica?

Objeto de la investigación: Tratamiento rehabilitador de pacientes con hemiplejia por enfermedad cerebrovascular Isquémica.

Campo de acción:Programa de ejercicios a aplicar en el tratamiento rehabilitador de pacientes con hemiplejia por enfermedad cerebrovascular isquémica.

Por su parte el objetivo investigativo es el siguiente:

Evaluar la eficacia de la aplicación de un programa de ejercicios de forma alterna y

coordinada en la rehabilitación de pacientes con hemiplejía causada por enfermedad cerebrovascular isquémica.

La Hipótesis a defender es:

La aplicación de un programa de ejercicios de forma alterna y coordinada, favorece

la rehabilitación de pacientes con hemiplejía causada por enfermedad

cerebrovascular isquémica. Novedad científica:

- Radica en la modificación de aplicación de un programa de ejercicios terapéuticos para la rehabilitación de pacientes con hemiplejía de forma alterna y coordinada.

Aporte Científico.

El método de aplicación del programa de ejercicios constituye una opción más al arsenal de técnicas de tratamiento en pacientes con hemiplejia causada por enfermedad cerebrovascular isquémica, pues no se trata de hacer nuevas cosas, es esencialmente otra manera de aplicarlas, importante no por lo que se aplica sino cómo se aplica, de modo que contribuya a una mejor y mayor recuperación, estos ejercicios no constituyen un patrón sino un método de realización.

Aporte Social.

Permite pronta reincorporación a la vida social y laboral de los pacientes con hemiplejía por enfermedad cerebrovascular con un menor grado de discapacidad.

Aporte económico.

Con una recuperación más rápida de las capacidades físicas y mentales disminuyen los gastos que provoca esta enfermedad tanto para el paciente como para la familia y la sociedad.

Capitulo I. Marco teórico

1.1-Antecedentes de la hemiplejia.

La Hemiplejía es un síndrome neurológico caracterizado por parálisis de los músculos estriados de un hemicuerpo, produciendo un síndrome o cuadro de invalidismo profundo que actúa sobre la psiquis del paciente. 4

El síndrome hemipléjico es una lesión del tejido nervioso que se caracteriza por la imposibilidad de realizar activamente el movimiento o pérdida de la motilidad voluntaria en una mitad vertical del cuerpo debido a una alteración funcional u orgánica en un trayecto cualquiera de la vía piramidal (desde la corteza cerebral

hasta el músculo). También hay afectación del sistema extrapiramidal debido a que

el haz piramidal está constituido por los axones de las células piramidales gigantes de Betz (quinta capa) de la circunvolución frontal ascendente prerrolándica que se unen a fibras cortico extrapiramidales que van a los núcleos subcorticales del sistema extrapiramidal.15

La hemiplejía se caracteriza por la pérdida de los movimientos voluntarios en una

mitad del cuerpo, junto con la alteración del tono muscular, que puede estar aumentado (espasticidad) o disminuido (flacidez). Esto obedece a lesiones de las neuronas motoras superiores del encéfalo o de segmentos superiores de la medula espinal y puede ocurrir a cualquier edad.

Entre las distintas causas que tiene, la más común es el accidente cerebrovascular que pertenece al grupo de las enfermedades vasculares encefálicas y el grupo más afectado está constituido por personas entre mediana y avanzada edad en que las causas más probable es la trombosis o hemorragia cerebral por la degeneración de los vasos sanguíneos y la excesiva presión sanguínea, por lo que en el transcurso de este capitulo haremos referencia a este evento neurológico.

Álvarez Sintes (20) considera que los accidentes cerebrovasculares “constituyen un grupo de enfermedades que afectan el encéfalo, como resultado de un proceso patológico de los vasos sanguíneos y/o en su contenido. Los procesos patológicos incluyen cualquier lesión de la pared vascular, oclusión de la luz por trombos o émbolos, rupturas de vasos, alteraciones de la permeabilidad de la pared vascular y el incremento de la viscosidad u otro cambio de la sangre.

Refiriéndose a esta patología Roca Goderich, R, (21) plantea que es “cuando el suministro de sangre a una parte del cerebro se interrumpe repentinamente, o la ruptura de un vaso sanguíneo del cerebro, llegando a provocar muerte de células cerebrales trayendo consigo una disminución del aporte de oxígeno y de nutrientes al cerebro, con daño del tejido cerebral y perturbando su función.

Los doctores Mora Rivera, Leonardo; Almenares Montano Santiago E.; y Campo Torres Manuel (22) la definen como: “aquellas situaciones neuroanatomoclínicas provocadas por la reducción a niveles críticos del riego sanguíneo en un territorio vascular determinado (accidente cerebrovascular isquémico) o por la rotura de algún vaso encefálico con la consiguiente hemorragia.”

Según estudios realizados se plantea que el término “accidentese refiere más al estado agudo de la enfermedad que a la serie de dificultades y limitaciones resultantes, actualmente se recomienda la utilización del términoEnfermedadVascular Encefálicao Enfermedad Cerebrovascular ya que estos engloban todas las afectaciones causadas por el trastorno en el riego sanguíneo encefálico, ya sea isquémico o hemorrágico.

Como se puede observar en cada uno de los conceptos queda bien definido que la lesión en cualquiera de los casos es producida en el encéfalo por insuficiencias en el riego sanguíneo por lo que se puede deducir que la lesión es acompañada por diversas manifestaciones neurológicas.

El reconocimiento de una Enfermedad Vascular Encefálica, desde el punto de vista clínico- neurológico y la anamnesis, se hace a través de la observación de síntomas repentinos como: falta de sensación o debilidad repentina en la cara, brazo y pierna en un lado del cuerpo. Aparece confusión, problemas del habla, dificultad visual y para caminar, mareos, pérdida del equilibrio o de la coordinación, cefalea repentina sin causa conocida. Llegándose a determinar por otros medios como estudios de neuroimagen y otros para determinar causa cardiaca u otra índole.

1.2- Epidemiología

Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la primera causa de ingreso por trastornos neurológicos, con una incidencia anual global de alrededor de 800 casos por cada 100 000 habitantes; en los países desarrollados se calcula que hasta un 5 % de la población de más de 60 años sufre de alguna forma esta afección.23

En los Estados Unidos más de 700.000 personas sufren un ataque cerebrovascular cada año, aproximadamente los dos tercios de estas personas sobreviven y requieren rehabilitación. 24

En Cuba solamente en Santiago de Cuba se egresan anualmente 2 400 pacientes con dicha entidad. 22

En la medida que se incrementa la expectativa de vida, aumentan los riesgos y, por tanto, la prevalencia. Todo esto, unido a los largos períodos de hospitalización, las secuelas que produce y gastos en la rehabilitación, así como pérdidas laborales por incapacidad, hace que sea de las enfermedades más costosas, pues afecta la economía de la medicina, de la familia y del individuo. Realmente, constituyen un problema en ascenso las elevadas tasas de mortalidad que se registran, tanto en el mundo como en nuestro país. Se conoce que controlando los factores de riesgo, se logra reducir la incidencia, prevalencia y mortalidad por estas enfermedades; el más signicativo de ellos es la hipertensión arterial, cuya relación causa-efecto con las enfermedades cerebrovasculares está demostrada.23, 24

La eliminación del hábito de fumar es una estrategia efectiva para disminuir la posibilidad de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, pues en los fumadores el riesgo de aterosclerosis es mayor. La relación entre el hábito de fumar y las enfermedades cerebrovasculares no se ha demostrado hasta ahora, como sí es el caso de su relación con las enfermedades cardíacas, pero este hábito asociado a migraña, uso de anticonceptivos orales, obesidad y sedentarismo, potencializa el

riesgo de aquellas.

1.3- Clasificación.

Las Enfermedades cerebrovasculares comprenden dos grandes grupos:

1. Enfermedad cerebrovascular isquémica. Es aquella que se produce como

consecuencia de la oclusión de un vaso sanguíneo intracraneal por trombosis o embolia, o ataque transitorio de isquemia.

2. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. Es la causada por la ruptura de un vaso intracerebral o en el espacio subaracnoideo, y comprende la hemorragia subaracnoidea, la intraparenquimatosa y la intraventricular primaria.

Clasificación etiológica

I. Isquémicas.

- Ataque transitorio de isquemia cerebral.
- Trombosis cerebral.
- Infarto lacunar.
- Embolia cerebral.

II. Hemorrágicas.

1. Espontáneas.

- Hemorragia subaracnoidea.
- Hemorragia cerebral o intraparenquimatosa.
- Hemorragia intraventricular primaria.
- Hemorragia cerebromeníngea.
2. Traumáticas.
- Hematoma subdural.
- Hematoma epidural.

Clasificación evolutiva

I. Ataque transitorio de isquemia cerebral:Regresa completamente en menos de 24 h.

II. Defecto neurológico isquémico reversible:Déficit neurológico de más de 24 h y menos de 3 semanas.

III. Infarto isquémico en evolución o progresión:Déficit neurológico que empeora, o aparición de nuevos síntomas.

IV. Infarto cerebral estable o completo:No hay progresión o modificación del cuadro clínico.

La clasificación evolutiva de las enfermedades cerebrovasculares isquémicas tiene valor pronóstico para el manejo del enfermo en fase aguda, donde una acción oportuna suele minimizar el daño cerebral en las lesiones que progresan; pero puede deberse en cualquiera de sus formas de presentación, tanto a lesiones embólicas como trombóticas, y es imprescindible determinar su causa, siempre que sea posible, para indicar un tratamiento integral y hacer un seguimiento correcto del paciente. 23

De los anteriores, el infarto cerebral estable o completo es el que ocurre con mayor frecuencia y tiene dos formas de presentación: trombótica y embólica.

- Trombótico: es de frecuente aparición nocturna, la instalación del cuadro no siempre es una línea continua de agravación, a veces es intermitente y comienza con una afectación de toda una parte del cuerpo o sólo una porción de este y luego se afecta completamente, es decir, los síntomas se van instalando poco a poco.

- Embólico: es más rápido y se presenta un déficit neurológico muy brusco, acompañado de que el paciente tiene antecedentes de cardiopatías. Los síntomas se instalan rápidamente a decir de Clara R. Vera (26): “Aparece como un rayo en el cielo despejado.”

Cuando una persona sufre un Infarto cerebral estable o completo puede quedar con una serie de signos invalidantes, que pasada la fase aguda de la enfermedad, se debe trabajar en la rehabilitación, son frecuentes:

1. Las parálisis:estas pasan por dos etapas: la fláccida y la espástica.

2. Los trastornos de la sensibilidad:presentan dificultad para localizar el dolor, y no reconocen la posición en que se encuentra el miembro afectado.

3. Los trastornos psicológicos:el paciente cambia de estado de ánimo con facilidad, por lo general se encuentran deprimidos al comienzo del tratamiento. Son frecuentes las expresiones: “no es fácil, hasta ayer yo caminaba y hoy no”.

4. Lostrastornos en el lenguaje:lo más común es que si está afectada la parte derecha del cuerpo (el hemisferio izquierdo), se afecte el habla, puede ocurrir que

el paciente no emita palabras y comprenda muy pocas o ninguna. Es predominante la afasia motora.

5. Las alteraciones del esquema corporal: el paciente desconoce el lado afectado.

6. Los trastornos posturales:la cadera realiza una rotación externa quedando el pie varo equino y durante la marcha adelanta la extremidad sana con paso más corto. Hay descenso del hombro afectado, pegándose el miembro superior al cuerpo y existe flexión de la articulación Húmero- radial.

7. Los trastornos esfinterianos:Pérdida del control de la realización de las necesidades fisiológicas.

Estos pacientes pueden sufrir una serie de complicaciones de las que se debe ser celosos previsores:

1. Espasticidad
2. Limitación articular
3. Retracciones tendinosas
4. Dolor.
5. Ulceraciones.
6. Alteraciones del esquema corporal
7. Alteraciones en la comunicación.
8. Residuos patológicos motores.
9. Actitud negativista o comportamiento de otra índole 27-28

1.4- Tratamientos rehabilitadores empleados

1.4.1- Terapia Física

La rehabilitación ayuda a que los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular aprendan de nuevo las habilidades que pierden cuando se daña parte del cerebro. Por ejemplo, estas habilidades pueden incluir la coordinación de los movimientos de las piernas para poder caminar ejecutar los pasos involucrados en cualquier

actividad compleja.

También le enseña a los sobrevivientes nuevas maneras de realizar tareas para circunvalar o compensar cualquier discapacidad residual. Puede ser que los pacientes necesiten aprender a bañarse y vestirse usando una sola mano, o a comunicarse con eficacia cuando su habilidad para usar el lenguaje ha sido afectada. 29-30

Hay un fuerte consenso entre los expertos en rehabilitación de que el elemento más importante en cualquier programa de rehabilitación es la práctica repetitiva cuidadosamente dirigida y bien enfocada, la misma clase de práctica repetitiva que toda persona realiza cuando aprende nueva destreza como tocar el piano o lanzar una pelota de béisbol. 29-30

La rehabilitación del paciente hemipléjico luego de haber sufrido el evento neurológico, transcurre por 3 fases distintas: Aguda, sub-aguda y crónica:

La terapia de rehabilitación comienza en la sección de cuidados intensivos del hospital después que se haya estabilizado la condición médica del paciente, a menudo entre 24 a 48 horas después del ataque cerebrovascular (fase aguda) en esta se realiza:

- Tratamiento Postural
- Estimulación de la musculatura indemne
- Movilizaciones pasivas
- Concienciación del movimiento pasivo
- Estimulación a la contracción activa
- Fisioterapia respiratoria
- Desarrollo del equilibrio sentado

En la fase sub-aguda comienza en el momento en que el paciente egresa del

hospital y se extiende por aproximadamente un año, en esta etapa se llevan a cabo

las siguientes actividades:

- Tratamiento psicológico
- Técnicas de facilitación neuromuscular Propioceptivas (TFNMP) y
Movilizaciones activas.
- Colchón
- Ambulación
- Uso de medios físicos
- Terapia ocupacional
- Tratar las complicaciones presentadas
- Uso de órtesis en caso de necesidad
- Tratamiento logofoniátrico
- Orientación vocacional, social y laboral

En esta etapa los pacientes pueden sufrir una serie de complicaciones secundarias que se mencionan a continuación:

- Disminución de la potencia muscular y destreza del lado sano
- Disminución de la resistencia a la fatiga
- Edema por trastornos circulatorios periféricos
- Deformidades
- Algias por inmovilización
- Espasticidad
Ya en la fase crónica los objetivos serían:
- Estimulación psicológica del paciente
- Disminución de la invalidez secundaria
- Desarrollo de la potencia muscular y destreza con el lado indemne
- Normalización de articulaciones y estructuras retraídas
- Tratamiento de algias y sistema circulatorio
- Prevención y tratamiento de las complicaciones secundarias (Deformidades, dolores, espasticidad, trastornos circulatorios, úlceras, trastornos esfinterianos, depresión reactiva)

A los pacientes se les instruye para que cambien de posición frecuentemente mientras que estén acostados en cama y que participen pasiva o activamente en ejercicios de alcance para aumentar su movilidad fortalecer sus extremidades lesionadas por la apoplejía. (Los ejercicios pasivos de alcance para aumentar la movilidad son aquellos en los que el terapeuta ayuda físicamente al paciente a mover una extremidad repetidamente, mientras que los ejercicios "activos" son realizados por el paciente sin la ayuda física del terapeuta.) Los pacientes van progresando de sentarse solos; y cambiarse de la cama a una silla; a pararse, sosteniendo su propio peso; y a caminar, con o sin asistencia.31-32-33

Los Doctores Ismael Díaz Llopis y José Manuel Moltó Jordá (34) plantean que: “no debería entenderse la rehabilitación como un proceso terapéutico aislado que se desarrolla únicamente en el gimnasio sino un concepto amplio de ganancias funcionales en el que intervienen un equipo de profesionales (médicos rehabilitadores, terapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales y personal auxiliar), con la ayuda del propio paciente y sus familiares. La rehabilitación es un proceso dinámico que se inicia en las primeras horas tras el ictus con el control postural y la movilización pasiva de las articulaciones que han perdido movilidad por parte del personal de enfermería y del fisioterapeuta” 34

La rehabilitación busca minimizar el déficit o discapacidades experimentadas por el paciente que ha sufrido un ictus, así como facilitar su reintegración social. Es un proceso activo que requiere la colaboración y capacidad de aprendizaje del paciente y de su familia. Es necesario hacer comprender que no vamos a conseguir una recuperación “ad integrum”. El objetivo fundamental es ayudar al paciente a adaptarse a su déficit y no a librarse de ellos, ya que en la mayoría de los casos, la lesión neurológica se recupera en todo o en parte espontáneamente en un período de tiempo variable o no se recupera nunca; todo depende de la gravedad del ictus”

Para la rehabilitación de los pacientes hemipléjicos por accidentes cerebrovascular el pronóstico depende de: antigüedad del síndrome hemipléjico, estado mental, colaboración del paciente, edad, complicaciones, trastornos sobreañadidos, alteraciones de la sensibilidad, peso corporal, lado corporal afecto, etiología y grado de lesión. 36

Para lograr un correcto desarrollo de las capacidades en estos pacientes se debe tener en cuenta uno de los principios metodológicos de la educación física. Acebes, O. (37) plantea que: “todo debe adaptarse a las características de los sujetos a los que va dirigida”, por tanto en los pacientes con parálisis el tratamiento debe estar acorde a sus necesidades y capacidades.

El proceso de rehabilitación en estas personas se corresponde con las fases por las cuales ellos transitan en su enfermedad:

Fase I: Flacidez.

Fase II: Espasticidad.

Fase III: Sinergias de movimientos.

Fase IV: Contracciones musculares aisladas.

Fase V: Aumento de la fuerza muscular coordinación y resistencia. Fase VI: Restablecimiento de la actividad muscular.

Según estudios realizados la recuperación funcional es mayor en el primer mes, se mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el cuarto y sexto mes y experimenta cambios progresivamente menores entre el sexto y decimosegundo mes. Por regla general, se establece que a partir del sexto mes se produce la estabilización del cuadro. El lenguaje y el equilibrio pueden seguir mejorando hasta transcurridos 2 años. 38

Los programas de rehabilitación dirigidos al tratamiento de pacientes con Hemiplejía por enfermedad cerebrovascular, consiste fundamentalmente en la aplicación de determinadas técnicas de terapia física, terapia Ocupacional y logopedia, según el tipo y grado de discapacidad que se pueden utilizar aisladamente o combinadas.

Objetivos generalesdel tratamiento de pacientes con Enfermedades

Vasculares Encefálicas

1. Apoyo psicológico
2. Prevenir complicaciones
3. Lograr la independización en actividades de la vida diaria
4. Aumentar potencia muscular y destreza del lado paralizado y conservar el lado sano.

- Entrenamiento de la marcha del paciente hemipléjico.

La marcha según su concepto como habilidad motriz básica: es la acción motriz de desplazarse de un lado a otro, esta le permite la interacción con el medio que rodea las personas y satisfacer sus necesidades, en el paciente hemipléjico el objetivo primario es llevarlo a que realice una marcha funcional, que le permita deambular con el menor gasto energético.

Antes de comenzar esta fase de la rehabilitación, es preciso entrenar al paciente en los siguientes aspectos:

Fortalecer tronco y miembros superiores, estos últimos con el fin de sustituir la función de sostén de las piernas o de servir para un apoyo adicional, cuando se utilizan muletas, bastones o burros para la marcha.

Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor estabilidad posible cuando se produzca el entrenamiento de la ambulación, con el fin de proteger al paciente evitando las caídas.

Identificar cada una de las fases del paso es muy importante, pues la violación de una de ella conlleva a una marcha patológica la que puede ser corregida solo con la determinación de que fase es la que esta alterada, estas son 4: choque de talón, apoyo medio, empuje o propulsión y balancea medio.

Así como la anterior el entrenamiento de la marcha pasa por 4 fases: Iniciación de los pasos, Coordinación simple, Coordinación compleja y Consolidación.

A continuación se les hace una explicación detallada de cada una de ellas: Primera fase o Preparatoria.

- Mesa inclinada o basculante: se inicia por plano inclinado 30º por 15 minutos hasta lograr plano vertical 90º en 1 hora.

- Bipedestación progresiva en paralelas.
- Incorporación entre paralelas de una silla de ruedas: 2 tandas, 10-15 repeticiones, descanso de 2 minutos, dependerá de enfermedad de base, edad y constitución física del paciente).
- Al inicio con asistencia, pero sin usar las manos.
- Descargas de peso o transferencias de peso en el banquito.
- Se realiza corrección del Genus flexus o Recurbatum frente al espejo.
- Poner pie sano sobre el banquito.
- Mandar a flexionar el pie sano
- Con la rodilla del técnico, bloquearle la del paciente (lado afecto).
- Banco de cuadriceps invertido.
- Patrones de iniciación de la marcha

Pie hacia delante, adentro, afuera y atrás.

Se inicia con el pie sano y luego se realiza con el afecto, siempre se acompañarán de braceo; flexiones, extensiones y lateralización del tronco, inicialmente con asistencia y luego solo.

- Corrección de postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas se realiza con voz de mando.

- Paciente parado con postura correcta y una buena base de sustentación y sujeto a las paralelas por el lado sano

No empujar, imprimir una fuerza en diferentes sentidos.

Segunda fase, Re-educación de la marcha o de Coordinación Simple.

- Patrones dinámicos de la marcha dentro de las paralelas. Marcha de frente

Marcha hacia atrás Marcha lateral Rotaciones Vueltas o giros

Combinar con ejercicios respiratorios

- Patrones de coordinación dentro de las paralelas. Se realizan conjuntamente con la anterior

Alternancia de miembros Marcha de 4 puntos Marcha de 3 puntos

- Marcha con obstáculos dentro de las paralelas. Marcha de frente

Marcha hacia atrás

[...]