Das akute Nierenversagen und die Konsequenzen für die enterale Ernährung auf der Intensivstation

INhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Vorgehen

3 Das akute Nierenversagen und seine Auswirkungen
3.1 Definition akutes Nierenversagen
3.2 Der Patient im akuten Nierenversagen
3.3 Ermittlung des Energiebedarfs des Patienten
3.4 Rolle der Pflege

4 Enterale Ernährung im akuten Nierenversagen
4.1 Definition enterale Ernährung
4.2 Fachwissen und seine Bedeutung
4.3 Indikationen und Kontraindikationen für enterale Ernährung
4.4 Vorteile der enteralen Ernährung
4.5 Der enterale Kostaufbau
4.6 Produkte und deren Einfluss auf die Ernährung
4.7 Applikationsformen und die Art der Sonde
4.8 Spezielle Beobachtung und Pflegemaßnahmen

5 Fazit

6 Abkürzungsverzeichnis

7 Tabellenund Abbildungsverzeichnis

8 Literaturverzeichnis

1 Einleitung

In der vorliegenden Arbeit geht es um die enterale Ernährung bei Patienten mit akutem Nierenversagen. Der Schwerpunkt dieser Arbeit soll der Einfluss der Pflege auf der Intensivstation sein. Ausgangspunkt dessen waren die ernüchternden Ergebnisse der S 3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)in Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKE, die besagen, dass nur 50 % der kritisch Kranken auf den Intensivstationen nur die Hälfte der verordneten Kilokalorien verabreicht bekamen. Gründe dafür waren Resorptionsstörungen und andere schwerwiegende Einflussfaktoren (W. H. Hartl, K. G. Parhofer, D. Kuppinger, P. Rittler 2013, S. 91). Insbesondere ist aufgefallen, dass Patienten mit Nierenversagen keine einheitliche Gruppe darstellen, daher unterscheiden sich die ernährungstherapeutischen Maßnahmen beträchtlich voneinander (vgl. W. Druml, B. Contzen, M. Joannidis, H. Kierdorf, M. K. Kuhlmann 2015, S. 25). Meine praktischen Erfahrungen im Rahmen der Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivpflege bestärkten mein Interesse für dieses Thema. Ziel dieser Arbeit ist es, zu überprüfen welche Rolle und welchen Einfluss die Pflege bezüglich der enteralen Ernährung hat. Die Frage ist für die Pflege von besonderem Interesse, weil das Thema Gegenstand verschiedener Wissenschaften ist und interdisziplinär agiert wird.

2 Vorgehen

Als Methodik wurde eine orientierende Literaturrecherche zum Thema akutes Nierenversagen und die Konsequenzen für die enterale Ernährung auf der Intensivstation ausgewählt. Recherchiert wurde in der Bibliothek des Klinikums Nürnberg. In Datenbanken, Fachzeitschriften undliteratur. Des Weiteren wurde ein Fachkongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivund Notfallmedizin besucht.

Um das Lesen der Arbeit zu erleichtern, wurde überwiegend das männliche Geschlecht gewählt. Natürlich sind immer alle Geschlechter gemeint.

3 Das akute Nierenversagen und seine Auswirkungen

Dieses Kapitel soll darstellen, was das akute Nierenversagen bedeutet und in welchem Zusammenhang es zur Ernährung steht. Die Folgen für den Patienten sollen deutlich werden und die Rolle der Pflege erörtert werden.

3.1 Definition akutes Nierenversagen

Das akute Nierenversagen ist eine Form der Niereninsuffizienz, die sich dadurch kennzeichnet, dass es zu einer raschen Abnahme der Nierenfunktion kommt. Diese Form des Nierenversagens ist meist reversibel. Die Dauer des akuten Nierenversagens kann zwischen einigen Stunden und mehreren Wochen dauern. Das akute Nierenversagen unterteilt sich pathophysiologisch je nach Ursache in prärenales-, intrarenalesund postrenales akutes Nierenversagen.

Es gibt eine Vielzahl von Definitionen. Aber um einheitlich und vergleichbar zu anderen Ländern zu sein, stellt die KDIGO‐Leitlinie den aktuellen internationalen Stand der Definition des akuten Nierenversagens dar. Ein akutes Nierenversagen liegt vor bei Anstieg des Serumkreatinins von einem gemessenen oder anzunehmenden Grundwert um mindestens 50 % innerhalb von 7 Tagen. Oder bei einem Anstieg über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden. Zusätzlich liegt ein akutes Nierenversagen mit einer gemessenen Urinausscheidung von weniger als 0,5 ml/kg/h in 6 Stunden vor. Die Diagnose „akutes Nierenversagen“ ist also unabhängig von der Notwendigkeit einer Dialysebehandlung. Es wird des Weiteren in verschiedene Stadien eingeteilt ( vgl. U. Eckardt, S. John, C. Willam 2015, S. 7–8).

Tabelle 1: KDIGO-Stadieneinteilung der AKI-Stadien

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.2 Der Patient im akuten Nierenversagen

Die Folgen des akuten Nierenversagens sind Regulationsprobleme des Flüssigkeits-, Elektrolytund Säure-Basen-Haushalts. Des Weiteren hat es ein Verbleiben von Endprodukten des Eiweißstoffwechsels wie zum Beispiel Harnstoff oder anderen harnpflichtigen Substanzen, unter anderem Kreatinin, im Organismus zufolge. Aufgrund dessen kann es zu einer lebensbedrohlichen Vergiftung kommen, der Urämie ( vgl. Grotz).

In Abhängigkeit von der Ursache können eine intensivmedizinische Betreuung und Behandlung mit einer vorübergehenden Dialyse notwendig sein. Trotz guter Prognose für die Wiederherstellung der Nierenfunktion, kann das akute Nierenversagen durch Sekundärerkrankungen wie zum Beispiel eine Pneumonie in ein häufig tödliches Multiorganversagen münden. Das Risiko des Übergangs in eine chronische dialysepflichtige Niereninsuffizienz hängt von der Ursache ab. Patienten mit akutem Nierenversagen weisen häufig einen hyperkatabolen Stoffwechsel auf. Meist geht dieser mit proinflammatorischen Prozessen einher, welche wiederum nicht nur Einfluss auf den Nährstoffbedarf des Patienten haben, sondern auch auf dessen Mortalität. Diese Einflussfaktoren begünstigen das Risiko von Stoffwechselentgleisungen und machen strenges Monitoring für eine enterale Ernährungstherapie notwendig. Die Verantwortung der Pflege liegt vor allem im Überwachen und im frühzeitigen Erkennen und damit der Verhinderung einer Mangelernährung. Jeder Mensch im akuten Nierenversagen muss individuell betrachtet werden, da es ein heterogenes Krankheitsbild ist, so ist es immer abhängig von der Nierenfunktionsleistung des Patienten und der gewählten Nierenersatztherapie ( vgl. W. Druml, B. Contzen, M. Joannidis, H. Kierdorf, M. K. Kuhlmann 2015, S. 22–23).

3.3 Ermittlung des Energiebedarfs des Patienten

Der Gesamtenergiebedarf des Patienten mit einem akuten Nierenversagen ist um ein Vielfaches höher als der des Grundumsatzes eines gesunden Menschen. Der Gesamtenergiebedarf ist von verschiedenen Faktoren abhängig, wie zum Beispiel Stress, Grunderkrankungen, der körperlichen Aktivität und der Nierenersatztherapie. Bei einem Patienten mit akutem Nierenversagen auf der Intensivstation geht man in der Regel von einer erniedrigten körperlichen Aktivität aus, sodass man nur den Stressfaktor ermitteln muss. Dieser berechnet sich aus der primären Diagnose. Falls nun mehrere Grunderkrankungen vorliegen sollten, wird der Wert nicht addiert, sondern nur der höchste Wert berücksichtigt. Um den Energiebedarf des Patienten zu bestimmen, gibt es verschiedene Nährstofftabellen, die dabei helfen, den Bedarf zu bestimmen. Jedoch kann dieser sehr unterschiedlich sein und muss deshalb individuell berechnet werden. Dabei kann man sich verschiedener Methoden bedienen, um den REE = resting energy expenditure ( Ruheenergieumsatz) zu berechnen. Bei meinem Besuch des Fachkongresses wurde von Prof. Hartl eine genauere Ermittlungsmethode vorgestellt. Der Ruheenergieumsatz wird mit Hilfe von einem Gerät einer indirekten Kalorimetrie über eine Atemgasanalyse ermittelt. Hierbei wird über das kontinuierliche Atemvolumen, die Sauerstoffaufnahme und Kohlendioxidabgabe der individuelle Grundumsatz berechnet. Der Vorteil ist, dass man einen ausreichend genauen individuellen Kalorienbedarf des Patienten erfährt. Der Nachteil ist, dass die Geräte selten verfügbar sind und bei beatmeten Patienten mit einem Sauerstoffanteil von über 60% die Werte verfälscht sein können. Deshalb stellt diese Methode noch eher eine Zukunftsvision dar ( vgl. Rümelin und Mayer 2013, S. 41–43). Die gängigste Methode zur Berechnung des Ruheenergieumsatzes ist die Methode nach Harris und Benedict. Dabei werden körperliche Faktoren wie Geschlecht, Körpergröße -und -gewicht in eine Formel gesetzt. Diese Methode dient aber nur zur Orientierung und weist zum gemessenen Ruheenergieumsatz eine hohe Fehlerbreite auf. Wie oben beschrieben, muss nun der Stressfaktor zu dem Grundumsatz multipliziert werden. Dieser wird eingeteilt in leichten Stress, mäßigen Stress und schweren Stress. Leichter Stress muss mit dem Faktor 1,1-1,3 multipliziert werden,- mäßiger Stress muss mit dem Faktor 1,4-1,6 und schwerer Stress-, mit dem Faktor 1,7-2. Somit ergibt sich der Gesamtenergiebedarf aus Grundumsatz × Stressfaktor ( vgl. T.Felbinger, M.Hecker, G.Elke 2014, S. 114–122).Der Energiebedarf des Patienten mit einem ANV ähnelt dem anderer akutkranker Intensivpatienten, wird aber im Falle einer Nierenersatzpflicht, durch das Nierenersatzverfahren beeinflusst. Dieser bezieht sich auf den Nährstoffbedarf und auf die metabolischen Komplikationen. Zusätzlich muss mit einer Erhöhung der Energieaufnahme durch eine Zitratantikoagulation gerechnet werden. Genauere Berechnungsgrundlagen gibt es nicht, da diese nicht kalkulierbar sind. Meine Erfahrung diesbezüglich ist, dass es sich schwierig gestaltet, den Energiebedarf des Patienten im akuten Nierenversagen zu bestimmen. Die Verantwortung für die Bestimmung des Energiebedarfs beruht auf einem Miteinander und zeigt die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit auf der Intensivstation auf ( vgl. Rümelin und Mayer 2013, S. 38–42).

Tabelle 2 Nährstoffbedarf von akutkranken Patienten mit Niereninsuffizienz ohne Nierenersatztherapie

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

* Der Bedarf kann sich durch Akuterkrankungen grundsätzlich andern; ** in Abhängigkeit der körperlichen Aktivität; 1 in einigen Ernährungspräparaten enthalten, optional; 2 enterale Ernährungspräparate, die den empfohlenen Tagesbedarf enthalten, Vitamin D s. u.

Tabelle 3 Nährstoffbedarf von akutkranken Patienten mit Nierenversagen unter Nierenersatztherapie

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

* Individualisierung! Der Bedarf kann zwischen Patienten sehr unterschiedlich sein, sich aber auch im Krankheitsverlauf grundsätzlich ändern; ** in Abhängigkeit des Katabolismus und der individuellen Toleranz; *** Monitoring der Plasmatriglyzeride erforderlich; 1 in manchen Diäten enthalten, optional (s. u.); 2 evtl. geänderter Bedarf an Vitamin D und Selen, enterale Diätpräparate enthalten den empfohlenen Tagesbedarf

3.4 Rolle der Pflege

Um die Rolle der Pflege zu erörtern und zu einem besseren Verständnis zu kommen, ist es wichtig, Pflege als Prozess wahrzunehmen. Der Pflegeprozess nach Fiechter und Meier bietet eine gute Darstellung, was notwendig ist um Pflegequalität kontinuierlich hoch zu halten. Pflege muss als strukturierter, durchdachter Prozess gesehen und gestaltet werden, das heißt, es müssen Pflegemaßnahmen systematisch geplant und durchgeführt und auf ihre Wirksamkeit und Effektivität hin kontrolliert werden.

Ein Pflegeziel ist dabei unerlässlich, das Ziel ist für den Patienten eine ausreichende und ausgewogene enterale Ernährung sicherzustellen. Ein Pflegeziel ist immer individuell und kann gerade bei Patienten mit akutem Nierenversagen nicht standardisiert werden. Im Folgenden werden Maßnahmen und Wege vorgestellt. Sie verdeutlichen die Arbeit der Pflege, als das interdisziplinäre Agieren verschiedener Berufsgruppen (Thieme 2015b).

Die Pflegekraft ist bei der Versorgung und Betreuung von intensivpflichtigen Patienten mit einem akuten Nierenversagen von essentieller Bedeutung. Ihre Tätigkeit umfasst auch das Erkennen und Wahrnehmen von mangelernährten Patienten. So sind das Verabreichen und Überwachen der enteralen Ernährung, wie zum Beispiel Gewichtsverlust und Essverhalten zu erfragen, wenn möglich, beim Patienten selbst oder bei dessen Angehörigen. Zum Erfassen des Ernährungszustandes steht der Pflegekraft eine Vielzahl an Assessmentinstrumenten zu Verfügung, wie zum Beispiel der AKE Screening Bogen für Mangelernährungsrisiko. Dieser kann bei der Einschätzung ob eine Mangelernährung vorherrscht, helfen. Der AKE Bogen ist im Anhang der Arbeit zu finden und soll ein Anreiz bieten ihn zu benutzen. Er stellt jedoch keinen Ersatz der ärztlichen Diagnostik dar, deshalb ist es von entscheidender Bedeutung, auf der Intensivstation im interdisziplinären Team zusammenzuarbeiten. Genauso wichtig wie das Erkennen der Mangelernährung ist die fortlaufende Kontrolle des Ernährungszustandes. Hierfür stehen dem Pflegepersonal mehrere Methoden zur Verfügung wie z.B. das Messen des Oberarmumfangs oder die Gewichtskontrolle. Jedoch können der Oberarmumfang und das Gewicht verfälscht werden z.B. durch einen gestörten Wasserhaushalt. Deshalb ist es wichtig, eine Einund Ausfuhrbilanz durchzuführen. Diese Bilanzen können zusätzlich ein genaueres Bild des Ernährungszustandes des Patienten geben. Hilfreich ist es hierbei auch, Hautfaltenkontrollen zu machen, welche auf eine Exikose hinweisen können. Hat die Pflegekraft den Ist-Zustand ermittelt, ist es wichtig den Soll-Zustand festzulegen. Patienten mit ANV und einer Nierenersatztherapie machen engmaschiges Monitoring des Patienten durch die Pflegekraft notwendig, um Komplikationen durch das Nierenersatzverfahren frühzeitig erkennen zu können. Jedoch unterscheiden sich je nach Art des Nierenersatzverfahrens die Nebenwirkungen und müssen deshalb unterschiedlich bedacht werden. Beim kontinuierlichen Nierenersatzverfahren kommt es vor allem zum Verlust von Körperwärme. Dies bedeutet einen zusätzlichen Energieverlust, welcher durch physikalische Maßnahmen, zum Beispiel Wärmedecken, behoben werden kann. Bei der intermittierenden Hämodialyse/Hämodiafiltration kann es durch die zeitliche Begrenztheit des Dialyseverfahrens zur hämodynamischen Instabilität kommen, welche bei der täglichen Pflege beachtet werden muss. Weiterhin kann es zu einer Aktivierung des Proteinkatabolismus (Verlust von Aminosäuren/Protein, Induktion einer inflammatorischen Reaktion) kommen. Diese können Fieber und erhöhte Wasserverluste bedingen und somit zu einer Erhöhung des Energiebedarfs führen ( vgl. W. Druml, B. Contzen, M. Joannidis, H. Kierdorf, M. K. Kuhlmann 2015, S. 22–32). Diese Folgen können durch physikalische Maßnahmen wie kühlende Wadenwickel bis hin zur Kältetherapie durch die Pflegekraft günstig beeinflusst werden (Akintürk et al. 2017, S. 106–107). Im Klinikum Nürnberg wird auf den Intensivstationen, der enterale Kostaufbau durch die Pflegekraft in Absprache mit einem Arzt geplant und durchgeführt. Der enterale Kostaufbau wird detailliert im Kapitel 4.5. beschrieben.

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