Leseprobe
Inhalt
0 Einleitung
1 Grundbegriffe
1.1 Mehrperspektivische Definitionen von Gesundheit und Krankheit
1.2 Soziale und gesundheitliche Ungleichheit
2 Theorie und Forschungsstand
2.1 Bildung
2.2 Geschlecht
2.3 Alter
3 Strategien der Gesundheitserziehung
3.1 Gesundheitserziehung als Ansatz der Gesundheitskommunikation
3.2 Autoritative und partizipative Konzepte der Gesundheitserziehung
3.3 Schulische Gesundheitserziehung
4 Fazit
Literaturverzeichnis
0 Einleitung
Wie die interdisziplinäre Forschung in den letzten 30 Jahren gezeigt hat, besteht ein enger Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit. Zur Beschreibung dieses Zusammenhangs hat sich der Begriff „gesundheitliche Ungleichheit“ etabliert (Mielck 2012). Um die sozial vermittelte gesundheitliche Ungleichheit zu erklären, wird oft der sozioökonomische Status der Personen herangezogen, gemessen über die Stellung in der Berufshierarchie, die Einkommenshöhe und den Bildungsgrad (Hradil 2009; Lampert/Kroll 2009). Die Verwendung von Indexmaßen verdeckt aber eigenständige Effekte der in einen Index eingehenden Einzelvariablen und sollte daher in Untersuchungen zu gesundheitlicher Ungleichheit vermieden werden (vgl. Geyer 2008, S. 282).
Oft ist konstatiert worden, dass Bildung in der modernen Gesellschaft von fundamentaler Bedeutung ist. Die Stellung der Menschen in der Arbeitswelt, ihr beruflicher Status und ihr Einkommen sind heute in hohem Maße durch das Bildungsniveau determiniert. Obwohl Bildung eine wesentliche Voraussetzung für hohe Lebensqualität ist, haben nicht alle Menschen die gleichen Bildungschancen. Zwar hat die Bildungsexpansion seit den 1960er Jahren die Bildungschancen für alle Schichten erheblich erhöht, ohne aber gleichzeitig gravierende schichttypische Bildungsunterschiede zu beseitigen (vgl. Geißler 2004, S. 368). Ergebnisse der PISA-Studie 2000 belegen, dass es in Deutschland nach wie vor ein enger Zusammenhang zwischen der sozialen Herkunft und dem erreichten Bildungsabschluss besteht (vgl. ebd., S. 371). Welche Folgen unzureichende Bildung für die Gesundheit hat, lässt sich aus zahlreichen Studien erkennen. Viele Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass Personen aus höheren Bildungsgruppen bessere Chancen haben, ein langes und gesundes Leben zu führen. Die Frage, in welchem Ausmaß die Bildung einen direkten Einfluss auf die Gesundheit hat und ob die Einflüsse durch den Berufsstatus vermittelt werden, wird kontrovers diskutiert (vgl. Lahelma et al. 2008, S. 152).
Eine aufschlussreiche Analyse der gesundheitlichen Ungleichheit setzt die Einbeziehung der „horizontalen“ Statusdeterminanten voraus, wie beispielsweise Geschlecht, Alter, ethnische Zugehörigkeit oder Wohnort (vgl. Hradil 2009, S. 45f.). Aktuelle Studien zeigen, dass vor allem Geschlecht und Alter als gesicherte Indikatoren der ungleichen Gesundheitschancen angenommen werden können (Babitsch 2009; Knesebeck/Schäfer 2009).
Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die entscheidenden Determinanten gesundheitlicher Ungleichheit und deren Relevanz für die pädagogische Praxis möglichst umfassend und differenziert zu beschreiben und zu analysieren. Die Hauptfragestellungen lauten: Welchen Einfluss hat die Bildung auf die Gesundheit? Inwieweit unterscheiden sich Männer und Frauen in ihren Gesundheitschancen? Welche Rolle spielt für die gesundheitliche Ungleichheit das Alter? Wie ist die Gesundheitserziehung möglich? Um diesen Fragen systematisch nachgehen zu können, werden zunächst die Begriffe eingeführt, die für das Grundverständnis sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheit relevant sind. Im Anschluss werden die theoretischen Ansätze und der Forschungsstand zu unterschiedlichen Faktoren erörtert, die den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit vermitteln. Darauf aufbauend werden die Strategien der Gesundheitserziehung dargestellt. Im letzten Kapitel werden die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit kurz zusammengefasst und diskutiert.
1 Grundbegriffe
Das erste Kapitel konzentriert sich zunächst auf mehrperspektivischen Definitionen von Gesundheit und Krankheit. Daran schließen sich einige Überlegungen zur sozialen und gesundheitlichen Ungleichheit an.
1.1 Mehrperspektivische Definitionen von Gesundheit und Krankheit
Wie die Literaturübersicht zeigt, besteht bisher keine Einigkeit darüber, wie Gesundheit und Krankheit zu definieren sind. Beide Begriffe können je nach zugrunde liegender Betrachtungsperspektive unterschiedliche Bedeutungen besitzen. Nennenswert sind vor allem drei folgende Bezugssysteme: Medizin, betroffene Person und Gesellschaft.
Das Bezugssystem der Medizin verfügt über keine einheitlich akzeptierte positive Definition von Gesundheit, sondern definiert sie über das Ausschlusskriterium Krankheit (vgl. Siegrist 2005, S. 26). Aus medizinischer Sicht sind Krankheiten und Krankheitssymptome die Abweichungen von einem physiologischen Gleichgewicht, biologischen Regelgrößen oder von Organfunktionen und -strukturen (vgl. Erhart et al. 2009, S. 336). Eine englische Bezeichnung hierfür ist „Disease“ (als krank definiert sein), die die Fremdwahrnehmung durch Professionelle hervorhebt (vgl. Hurrelmann/Richter 2013, S. 116). Als gesund ist dementsprechend eine Person zu bezeichnen, die frei von „Normabweichungen“ ist (vgl. Erhart 2009, S. 336).
Das zweite Bezugssystem zur Beurteilung von Gesundheit und Krankheit bildet die betroffene Person. Im Mittelpunkt dieses Systems steht die Selbstwahrnehmung von „Kranksein“ und „Gesundsein“ (Schumacher/Brähler zit. nach ebd.). Bei der Feststellung einer Krankheit sind die subjektiven Krankheitstheorien bedeutsam. Sie umfassen individuelle Überzeugungen und Annahmen über Ursachen, Verlauf, Behandlung sowie Auswirkungen einer Krankheit, und sind für die medizinische Behandlung und die Arzt-Patient-Beziehung bedeutsam (vgl. Faller 2016, S. 8f.). Zur Beurteilung des subjektiven Gesundheitszustandes werden in der Regel vier Dimensionen berücksichtigt: Körperliche Beschwerden (z. B. Schmerz, chronische Müdigkeit), psychisches Befinden (z. B. Depression, Angst), Funktionsfähigkeit (z. B. Gehen, Treppensteigen, Heben und Tragen) und soziale Rollen (z. B. Arbeitsfähigkeit) (vgl. ebd., S. 8). Die WHO-Definition der gesundheitsbezogenen Lebensqualität beinhaltet ebenso eine starke subjektive Perspektive: „It is a broad ranging concept, incorporating in a complex way individuals' physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and their relationships to salient features of the environment“ (WHOQOL Group 1995, S. 1405).
Aus gesellschaftlicher Perspektive stellt Krankheit eine Abweichung von sozialen Normen dar (vgl. Faller 2016, S. 12). Hierbei handelt es sich darum, dass ein Kranker die an eine gesunde Person gerichteten Rollenerwartungen (z. B. Leistungsfähigkeit) nicht erfüllen kann (vgl. ebd.). Zur Vermeidung der negativen Sanktionen, die wegen dieser Rollenabweichungen auftreten können, muss der Status des „Krankseins“ legitimiert werden (z. B. durch ärztliches Gutachten oder Krankschreibung) (vgl. ebd.). Die Gesundheit bedeutet dementsprechend den Zustand der optimalen Leistungsfähigkeit eines Individuums für die Rollen und Aufgaben, für die es sozialisiert worden ist (Zemp-Stutz/Buddeberg-Fischer zit. nach Erhart et al. 2009, S. 336).
1.2 Soziale und gesundheitliche Ungleichheit
Als „soziale Ungleichheiten“ bezeichnet man solche Lebensbedingungen wie Arbeitsbedingungen, Einkommen, Vermögen oder Bildung, die es Menschen ermöglichen, in ihrem alltäglichen Handeln allgemein geteilte Ziele eines „guten Lebens“ wie etwa Gesundheit, Sicherheit, Wohlstand und Ansehen besser als andere Menschen zu erreichen (Steuerwald 2016, S. 227f.). Zu unterscheiden ist die Verteilungsungleichheit, das heißt die ungleiche sozialstrukturelle Verteilung eines wertvollen Gutes wie Einkommen in der Bevölkerung schlechthin, von der Chancenungleichheit, das heißt die Chance einer bestimmten Bevölkerungsgruppe wie Frauen, Arbeiter oder Migranten innerhalb dieser Verteilung besser beziehungsweise schlechter als andere vergleichbare Gruppen abzuschneiden (vgl. ebd., S. 228f.). In der Ungleichheitsforschung wird außerdem zwischen Determinanten und Dimensionen sozialer Ungleichheit differenziert. Im ersten Fall handelt es sich um soziale Merkmale von Menschen wie Berufe, Geschlecht, Alter oder ethnische Zugehörigkeiten, die an sich keine Vor- oder Nachteile darstellen, mit denen aber empirisch nachweisbar mit hoher Wahrscheinlichkeit soziale Ungleichheiten einhergehen (vgl. ebd., S. 229). Die wichtigsten Dimensionen sozialer Ungleichheit in modernen Gesellschaften gruppieren sich um die berufliche Stellung: Bildung, materieller Wohlstand, Macht und Prestige (ebd.).
Der soziale Status eines Menschen wird in der Regel mittels der Stellung in der Berufshierarchie, der Einkommenshöhe sowie des Bildungsgrades ermittelt (vgl. Hradil 2009, S. 37f.). Verschiedene Studien sind in letzter Zeit zu dem übereinstimmenden Ergebnis gekommen, dass Personen mit einem niedrigen sozialen Status ein höheres Krankheits- und Sterblichkeitsrisiko haben als Personen mit einem höheren sozialen Status. Zur Beschreibung dieses Zusammenhangs zwischen Sozialstatus und Morbidität beziehungsweise Mortalität hat sich in der wissenschaftlichen Diskussion der Begriff „gesundheitliche Ungleichheit“ etabliert (vgl. Mielck 2012, S. 129). Stabile Befunde aus der Soziologie und Sozialepidemiologie weisen darauf hin, dass nicht nur die sozioökonomischen Faktoren den Gesundheitsstatus einer Person beeinflussen. Nach Dahlgren/Whitehead (2006) sind Alter, Geschlecht, individuelle Lebensweisen, soziale und kommunale Netzwerke etc. ebenfalls relevanten Einflussfaktoren. In der Abbildung 1 ist ein ausdifferenziertes Modell der strukturellen und individuellen Determinanten von Gesundheit dargestellt. Im Mittelpunkt dieses Modells stehen die Interaktionen und wechselseitige Beeinflussungen.
Abbildung 1: Gesundheitsdeterminanten
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Dahlgren/Whitehead 2006, S. 20ff.
2 Theorie und Forschungsstand
Im Folgenden werden die dieser Arbeit zugrunde liegenden theoretischen und empirischen Erklärungsansätze der gesundheitlichen Ungleichheit – gegliedert nach Bildung (2.1), Geschlecht (2.2) und Alter (2.3) -dargestellt.
2.1 Bildung
Bildung ist in der modernen Gesellschaft eine zentrale Ressource für individuelle Lebenschancen (Geißler 2014, S. 345). Das „Bildungskapital“ lässt sich über berufliche Positionen in finanziellen Wohlstand und einen hohen Lebensstandard konvertieren (vgl. ebd., S. 345f.) und beeinflusst somit sowohl direkt als auch indirekt weitere ausschlaggebende Statusdeterminanten (vgl. Marmot et al. 1997). Auf die Gesundheit bezogen bedeutet das niedrige Bildungsniveau das höhere Krankheits- und Sterberisiko. Bildung kann dabei sowohl einen direkten als auch einen indirekten Einfluss auf die Gesundheit haben (siehe Abbildung 2, Seite 7).
Der direkte Einfluss der Bildung bildet sich im Wissen über die Gesundheit sowie damit zusammenhängenden Gesundheitsverhalten ab. Das Gesundheitsverhalten umfasst alle Einstellungen, Gewohnheiten und absichtsvollen Handlungen einer Person, die deren Gesundheit fördern oder schädigen (Siegrist 2005, S. 44). Es wird im Sozialisationsprozess unter dem Einfluss der elterlichen Erziehung und der Bildungsinstitutionen entwickelt (vgl. Lampert et al. 2005, S. 37) und weist daher klassen- bzw. schichtspezifische Muster auf (vgl. Giesecke/Müters 2009, S. 353). Kritisch anzumerken ist, dass das Gesundheitsverhalten nicht unbedingt lebenslang rigide bleibt. Änderungen der gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen sind aufgrund rationaler Entscheidungen (z. B. bei Konfrontation mit den gefährlichen Folgen) jederzeit möglich (vgl. Siegrist 2005, S. 44). Erkennbar ist aber, dass sich die Wirkungsmechanismen der sozialen Herkunft und Bildungssozialisation stärker ausweisen und in der Regel zur sozialen Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheit führen (vgl. Abel et al. 2009).
Abbildung 2: Pfadmodell zur Erklärung des Einflusses der Bildung auf die Gesundheit
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Lahelma et al. 2008, S. 152.
Zu den gesundheitsrelevanten Verhaltensfaktoren zählen vor allem körperliche Aktivität, Ernährungsgewohnheiten, Rauchen, Alkoholkonsum sowie die Inanspruchnahme von Informationsangeboten und Vorsorgeleistungen. Die körperliche Inaktivität ist der viertwichtigste Risikofaktor der weltlichen Mortalität (vgl. WHO 2010, S. 10). Bewegungsmangel erhöht außerdem das Risiko für das Übergewicht, kardiovaskuläre Erkrankungen und das schlechte psychische Befinden (vgl. Krug et al. 2013, S. 765). Laut der empirischen Information des Robert Koch-Instituts sind die Personen aus niedrigen Bildungsgruppen seltener körperlich aktiv als Personen aus mittleren oder hohen Bildungsgruppen und dementsprechend häufiger durch oben aufgezählten Krankheiten gefährdet (vgl. RKI 2015). Ernährung als wesentlicher Faktor des Wohlbefindens und Ursache des Übergewichts und Adipositas variiert ebenfalls nach Bildungsniveau (vgl. ebd., S. 195). Die Personen aus der mittleren und hohen Bildungsgruppe ernähren sich gesünder und abwechslungsreicher als Niedriggebildete: Sie essen häufiger Obst, Gemüse, Salat, Haferflocken, Vollkornbrot o. ä. (vgl. Muff 2009). Niedriggebildete konsumieren hingegen häufiger Fleisch, Weißbrot, Butter, Kartoffeln, zuckerhaltige Produkte etc. (vgl. ebd.), was zu den erwähnten ernährungsbedingten Gesundheitsproblemen führen kann. Der Tabak- und Alkoholkonsum zählen aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und chronischen Atemwegserkrankungen zu den Hauptrisikofaktoren vorzeitiger Sterblichkeit (WHO 2015, S. 2). Im Hinblick auf das Rauchen konnten früheren Untersuchungen zeigen, dass Personen mit niedriger und mittlerer Bildung höhere Rauchquoten aufweisen als Hochgebildete (Lampert et al. 2013; RKI 2015) und konfrontieren somit öfter mit den gefährlichen Folgen des Tabakkonsums. Für den Alkoholkonsum zeigt sich hingegen ein anderes Bild. Personen mit hoher Bildung überschreiten besonders häufig die gesundheitlich verträgliche Alkoholzufuhrmenge (Hapke et al. 2013; RKI 2015; Spuling et al. 2017). Bezüglich der Inanspruchnahme von verschiedenen Vorsorgeleistungen (wie z. B. Krebsvoruntersuchung, Gesundheits-Check-up oder Grippeschutzimpfung) und Informationsangeboten zu gesundheitsrelevanten Themen zeigt sich ein deutlicher Bildungseffekt zugunsten Personen mit einem höheren Bildungsabschluss (vgl. Saß et al. 2009).
[...]