Sphärengerechtigkeit und Gesundheitsversorgung. Eine theoretische Betrachtung am Beispiel ausgewählter Probleme des Krankenversicherungssystems der Bundesrepublik.

Gliederung

I. Einleitung

II. Gerechtigkeitstheorie und Gesundheit
1. Zur Gerechtigkeitstheorie Michael Walzers
2. Gesundheitsversorgung in der Sphärenwelt
3. Weitere theoretische Überlegungen

III. Das Krankenversicherungssystem der Bundesrepublik
1. Anspruch
2. Verteilungswirklichkeiten
3. Reformdebatten

IV. Schluss

Literatur

I. Einleitung

Gesundheitsversorgung ist eine teure Sache. Das, bei aller Uneinigkeit, ist den Debatten zu entnehmen. Weder Leistungen und Güter noch die Bereitschaft, diese zu finanzieren, sind in diesem System in unbegrenztem Maße vorhanden. Sie sind knappe Güter, deren Verteilung nach bestimmten gerechten Prinzipien erfolgen muss. Die Vehemenz, mit der die Debatten der Gesundheitspolitik geführt werden, deutet auf etwas hin, das dieser Arbeit vorangestellt sein soll: Gesundheit genießt eine ganz besondere Wertschätzung unter den Menschen. Wir wollen gesund sein, und wir sind bereit, viel dafür zu geben. Dennoch: Gesundheitspolitik ist ein umstrittenes Feld. Die Verteilung vor allem der Lasten, wird ständig diskutiert. Diese Auseinandersetzung ist selbstverständlich legitim. Es soll an dieser Stelle nach bestimmten Prinzipien gesucht werden, die eine gerechte Distribution im Feld der Gesundheitsversorgung ermöglichen und die also jede Einigung auf konkrete Verteilungsmodi berücksichtigen sollte.

Dazu wird von der Theorie der komplexen Gleichheit ausgegangen, die zunächst kurz eingeführt und dann auf Anwendbarkeit im Gesundheitssystem geprüft und, so nötig, durch weitere theoretische Annäherung ergänzt werden soll. Anschließend soll kurz auf Probleme der Finanzierung der Gesundheitsversorgung in der Bundesrepublik und auf Vorschläge zu dessen Umgestaltung hingewiesen und der Versuch einer Bewertung nach Gerechtigkeitsgesichtspunkten unternommen werden. Wichtig ist: Es geht hier nicht um die Distribution von Gesundheit - ein schwer fassbarer Begriff - sondern um die Versorgung mit Ressourcen, die zur Linderung von Schmerzen und zur Wiederherstellung und Erhaltung von Gesundheit dienen (vgl. Boedege-Wolf 2002:23). Gesundheit lässt sich weder verkaufen noch verteilen; was hier thematisiert wird, ist die Verteilung von Gesundheits gütern. Diese Verteilung ist nicht allein auf die Krankenversorgung beschränkt. „ Gesundheitspolitik findet ... überall dort statt, wo durch die Gestaltung von Verhältnissen, Verhaltensbedingungen oder Verhaltensanreizen populationsbezogen Wahrscheinlichkeiten von Erkrankung, Progredienz, Chronifizierung, krankheitsbedingter Einschränkung der Lebensqualität und Tod – positiv oder negativ – beeinflußt werden“ (Rosenbrock 1998:3; Hervorhebung RR). In der Gesundheitspolitik schneiden sich Ökonomie und Ethik; der gesellschaftliche trifft auf den individuellen Bedarf. Das Ziel ist eine gerechte Verteilung, die vielen und hohen Ansprüchen gerecht werden muss.^[1]

II. Gerechtigkeitstheorie und Gesundheit

1. Zur Gerechtigkeitstheorie Michael Walzers

Hier soll kurz in die Theorie der komplexen Gleichheit eingeführt werden. Sie wird den Ausgangspunkt bieten für die gerechtigkeitstheoretischen Überlegungen zur später folgenden Auseinandersetzung mit der Verteilung der Lasten des Gesundheitsversorgungssystems in der Bundesrepublik. Trotzdem Walzers Spheres of Justice (1983) durchaus handlichen Umfangs ist, kann an dieser Stelle keine erschöpfende Darstellung seiner Theorie geboten werden. Die Ausführungen werden sich deshalb auf das zum weiteren Verständnis notwendige Maß beschränken.

Walzers Theorie beruht auf der Annahme, dass „[w]e are all very different, and we are also manifestly alike” (S.xii) und soll erklären, in welcher Weise eine „society of equals“ (S.xiii) eine gerechte Verteilung sozialer Güter erreichen kann. Die Frage der Verteilungsgerechtigkeit verlangt das Einbeziehen der gesamten Welt der Güter in die philosophische Betrachtung (vgl. S.3). Gesellschaft sei eine „distributive community“ (ebd.). Um eine nähere Untersuchung dieser vorzubereiten, entwickelt Walzer zunächst eine Theorie der Güter. Menschen erdenken und erschaffen Güter, welche sie untereinander verteilen. Diese sozialen Güter – sie schließen alle (materiellen und „Dienstleistungs“-) Produkte der Menschen ein - haben in einer bestimmten Gemeinschaft von Menschen einen speziellen Wert - keinen Wert an sich, aber einen, der aus dem Maß der Wertschätzung des jeweiligen Gutes durch die Mitglieder einer bestimmten Gemeinschaft innerhalb derselben erwächst (vgl. S.6ff.). Die Mitglieder wiederum schöpfen ihre Identität aus dem Erdenken, Herstellen, dem Teilhaben an und Nutzen von sozialen Gütern (vgl. S.8). Aus der Wertschätzung für ein Gut ergeben sich die Kriterien für seine Verteilung unter den Mitgliedern einer Gesellschaft und diese kann gerecht oder ungerecht sein, entsprechend der sozialen Bedeutung des jeweiligen Gutes (vgl. S.8f.). Entscheidend dafür, ob die Verteilung von Gütern gerecht oder ungerecht ist, ist die Existenz bestimmter Güter, die in einer bestimmten Gemeinschaft eine dominante Rolle angenommen haben. An einem speziellen Gut orientiert sich weitgehend - niemals vollständig - der Wert aller anderen Güter anderen Güter (vgl. S.10f.), beispielsweise am Geld. Auf dieser Dominanz beruhen die Ungerechtigkeiten in der Verteilung. Nun zur Frage einer gerechten Verteilung: Würde das dominante Gut so verteilt, dass alle Mitglieder einer Gesellschaft den gleichen Teil erhielten, er nennt diesen Zustand einfache Gleichheit (simple equality; S.14), so hielte dieser nicht an. Vielmehr erfolgte eine sofortige Neuverteilung, die den Besitzinteressen der Menschen und deren besonderen Fähigkeiten zur Akkumulation folgte und in dem die Güter wohl kaum gerechter verteilt wären als vorher. Eine bleibende Gleichverteilung könnte einzig durch eine zentrale Verteilungsinstitution garantiert werden, die ihrerseits die Macht über Verteilung zu bestimmen, zu einem neuen dominanten Gut erheben würde. Auf diesem Wege also ist eine permanente gerechte Verteilung nicht sicher zu erreichen (vgl. S.16). Die Lösung dieses Problems sieht Walzer darin, nicht die Monopolisierung des dominanten Gutes zu unterbinden, wie es die einfache Gleichheit erforderte, sondern in einem Zustand, den er komplexe Gleichheit (complex equality; S.17ff.) nennt. In diesem soll die Dominanz eines bestimmten Gutes eingeschränkt sein. Es soll kein einziges Gut geben, das frei in alle anderen sozialen Güter konvertierbar ist (vgl. S.17). Es gäbe voneinander getrennte Sphären der Verteilung sozialer Güter, in denen die Verteilung ebendieser Güter unabhängig der Verteilung eines oder mehrerer anderer Güter erfolgte. Das Ziel ist eine komplexe egalitäre Gesellschaft in der weiterhin Unterschiede in der Verteilung bestünden, aber die Ungleichverteilung in einer Sphäre hätte keinen Einfluss auf die Verteilung in einer anderen. Niemand erhielte ein bestimmtes Gut allein aufgrund dessen, dass sie oder er über eines oder mehrere andere Güter verfügte (vgl. S.20). Die Verteilung innerhalb eines Systems der komplexen Gleichheit erfolgt gemäß Verteilungskriterien, deren Vielfalt der Vielfalt der zu verteilenden Güter entsprechen muss: ein bestimmtes Gut muss nach seiner sozialen Bedeutung gerechtwerdenden Kriterien verteilt werden (vgl. S.18f.), die jedoch allein innerhalb seiner jeweiligen Verteilungssphäre begründet sein dürfen.

Walzer schlägt drei mögliche Prinzipien der Verteilung vor (vgl. S.21ff.): den freien Austausch (free exchange), das Verdienst (desert) und den Bedarf (need). Auf spezifische Probleme im Umgang mit diesen Verteilungsprinzipien wird weiter unten im Zusammenhang mit der Verteilung von Gesundheitsgütern näher einzugehen sein. Die Kriterien dafür können wegen der Verschiedenheit der Güter jeweils nur für die Verteilung innerhalb einer bestimmten eng umrissenen Sphäre gelten. Deshalb müssen diese Sphären im einzelnen näher bestimmt und umgrenzt werden. Das nimmt den größten Teil der Spheres of Justice ein.

Soziale Bedeutungen und Verteilungsmodi sind historisch bedingt und mit der Zeit veränderbar (vgl. S.9). Damit die Gerechtigkeit der Verteilung gewährleistet bleibt, ist die Existenz der Sphärengrenzen zu gewährleisten. Innerhalb dieser sind die Modalitäten der Verteilung unter den Mitgliedern der Gemeinschaft frei verhandelbar. Auch sind die Grenzen der Verteilungssphären nicht unbedingt fix (Vgl. S.28). Walzer plädiert dafür, Grenzen und Verteilungsmodi im politischen Diskurs unter den Mitgliedern einer politischen Gemeinschaft auszuhandeln (vgl. S.28ff.). Dieser Rahmen soll das nötige annähernd gleiche Verständnis der Bedeutung der zu verteilenden Güter durch die Mitglieder garantieren.^[2]

2. Gesundheitsversorgung in der Sphärenwelt

In den Spheres of Justice beschreibt Walzer keine eigene Sphäre der Gesundheitsversorgung. Im folgenden soll daher untersucht werden, welche Implikationen für die Gerechtigkeit der Gesundheitsversorgung sich aus Walzers Betrachtungen der Sphäre „Security and Welfare“ (S.64ff.) ergeben. Die Sorge für die Bedürfnisse ihrer Mitglieder gehört zu den ureigenen Aufgaben einer Gemeinschaft (vgl. S.68). Für deren Fortbestehen ist das Sichern und Aufrechterhalten der Mitgliedschaft der Gemeinschaftsmitglieder von existentieller Bedeutung (vgl. S.78). Aus diesem Grund ebenso wie wegen des spezifischen Charakters sozialer Güter, der die Einigung über den Wert eines Gutes in der Gemeinschaft erfordert, erklärt Walzer die Mitgliedschaft in der Gemeinschaft zum Verteilungskriterium in dieser Sphäre (vgl. S.64f.). Als weiteres Kriterium wird der Bedarf angeführt. Bedarf als Verteilungskriterium ist von herausragender Bedeutung für die Versorgung mit Gesundheitsleistungen. Bedarf ist kein absoluter Begriff; das erschwert die weitere Untersuchung. Bedürfnisse (needs; S.66) beruhen auf der Einschätzung durch die potentiell Bedürftigen, sind abhängig von kulturellen und historischen Hintergründen, ruhen also in der Gemeinschaft. Die Konsequenz aus Walzers Sphärengerechtigkeit ist hier, dass die Verteilung einzig nach dem Grad des Bedarfes erfolgen soll, unbeeinflusst vom Haben oder Nichthaben anderer Güter: „It’s not having y, but only lacking x that is relevant.” (S.26). Verdienst, im Sinne von „verdient-haben“ (desert), ist in diesem Zusammenhang als Verteilungskriterium wohl ganz und gar unbrauchbar. Es ist nicht vorstellbar, dass jemand eine bestimmte Gesundheitsleistung erhält, einfach weil er oder sie dieses oder jenes geleistet hat. Welche Instanz sollte derartige Entscheidungen treffen dürfen? Die Macht dazu, denn entscheiden müssten letztlich Menschen, stellt ein ernste Gefahr für die Integrität der Sphärengrenzen dar (vgl. S.23f.). Weiterhin: „Desert does not have the urgency of need” (S.24); für die Verteilung (knapper) medizinischer Güter ein ganz entscheidender Unterschied.

Der freie Austausch, den Walzer als mögliches Verteilungsprinzip^[3] vorschlägt, ist in der Sphäre Gesundheitsversorgung ein auf den ersten Blick ebensowenig geeigneter Modus der Verteilung wie das Verdienst. Es liefe in der Praxis auf die freie Konvertierbarkeit von Geld in medizinische hinaus. Das, in der Theorie neutrale (vgl. S.22), Medium Geld jedoch, ist de facto ein dominantes Gut. Das bedeutet für die Eintauschbarkeit von Geld gegen Leistungen aus der medizinischen Sphäre eine in der Theorie der komplexen Gleichheit nicht zulässige Verletzung der Sphärengrenzen. Sie stellt eine Einflussnahme der Sphäre des materiellen Besitzes auf die der medizinischen Versorgung dar. Da in der Praxis Geld Einfluss auf die Verteilung von Gesundheitsgütern hat, muss der Tausch dieser Güter gegen Geld, auch wenn er nicht völlig frei und ungehemmt erfolgt, in die Betrachtung einbezogen werden. Walzer schließt ihn ausdrücklich nicht aus. Er spricht allerdings in diesem Zusammenhang vom „reasonable point“ (S.22) der Einschränkung, der für jede der einzelnen Sphären gefunden werden müsse.

Die Verteilung medizinischer Güter nach dem Bedarf wird offenbar seit sehr langer Zeit praktiziert. Medizinische Leistungen zumindest in Notfällen, ohne Ansehen des Besitzstatus der Betroffenen auch ohne Gegenleistung zu erbringen, gehört für die medizinischen Berufe heute ebenso wie für die Ärzte der Antike zum Standesethos (vgl. S.86). Andererseits mussten und müssen die Erbringer von Gesundheitsleistungen ihren Lebensunterhalt verdienen. Die Realität der Verteilung medizinischer Güter wird also im Kontinuum zwischen dem freien Markt (im Tausch gegen Geld) und der Zuteilung ausschließlich nach dem Bedarf zu finden sein. Bedarf als Verteilungskriterium für Gesundheitsgüter bedurfte der gesellschaftlichen Anerkennung von Gesundheit, beziehungsweise eines langen Lebens, als legitimes Bedürfnis eines jeden Mitglieds der Gemeinschaft (vgl. S. 87). Medizinische Güter sind aber in noch größerem Maße gemeinschaftsbedingt: Nicht allein die individuelle Versorgung sondern auch die Bekämpfung von Krankheiten im allgemeinen, sind Aufgaben, deren prinzipielle Lösbarkeit in die gesellschaftliche Forderung nach Lösung mündet. Der etwa mit medizinischer Forschung oder der Anschaffung bestimmter Geräte verbundene Aufwand kann nicht vom einzelnen Individuum geleistet werden. Nur die Gemeinschaft kann das leisten (vgl. S.88). Wenn die Gemeinschaft durch die Einigung ihrer Mitglieder die Befriedigung des Bedürfnisses nach Gesundheitsversorgung als ihre Aufgabe anerkennt, muss sie für dessen Befriedigung sorgen. Leistungen müssen für alle Mitglieder der Gemeinschaft gleich zugänglich sein (ebd.). Der Austausch von Gesundheitsgütern nach dem Marktprinzip steht dem entgegen. Walzer plädiert hier (S.90) gegen die „market freedom“ – benötigte Güter (needed goods) seien keine Handelsware; Kauf und Verkauf dürften nur erfolgen, wenn sie über das gesellschaftlich vereinbarte Niveau gemeinschaftlicher Versorgung hinaus verfügbar sind und dieses dadurch nicht beeinträchtigt wird (vgl. ebd.). Selbst bei gleichen Einkommen für alle könne der Markt weder eine bedarfsdeckende Verteilung noch ein adäquates Maß an Forschung garantieren (vgl. S.91).

[...]

^[1] Alle Zitate aus Walzer:1983.

^[2] Alle Zitate aus Walzer:1983.

^[3] Er könnte, anders als Bedarf und Verdienst, nicht auch als Verteilungs kriterium fungieren.