Krankenhausfinanzierung im Kontext des dualen und monistischen Ansatzes und der Beeinflussung durch die DRGs

Inhaltsverzeichnis:

1.0 EINLEITUNG
1.1 Konzeption und Gliederung der Arbeit
1.2 Einführung in die Thematik
1.3 Geschichtlicher Abriss der Krankenhausfinanzierung bis 1972

2.0 DIE DUALE KRANKENHAUSFINANZIERUNG
2.1. das Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung
2.2. das KHG unter dem Focus der dualen Krankenhausfinanzierung
2.3 Aspekte und Auswirkungen der dualen Krankenhausfinanzierung
2.4 diagnosis related Groups (DRG)
2.4.1. Paradigmenwechsel in der Krankenhausfinanzierung
2.4.2 Grundlegende Systematik der DRG’s
2.4.3 Auswirkungen der DRG’s auf die Krankenhäuser, ihre Erlöse und Kosten

3.0 MONISTISCHE FINANZIERUNG - KAUSALE FOLGE DER DRG’S?
3.1 monistische Finanzierung
3.2 Für und wider einer monistischen Krankenhausfinanzierung.

4.0 FAZIT

Anlagen:
A) Literatur- und Abbildungsverzeichnis
B) Aufgabenblatt

1.0 Einleitung

Das Gesundheitswesen in Deutschland steht wohl vor seiner größten Herausforderung. Eine Kostenexplosion nie dagewesenen Ausmaßes, bedingt durch eine Leistungsexplosion, stehen sinkende Einnahmen durch Üb­eralterung der Bevölkerung und Rückgang der Beitragszahler gegenüber. Die Versorgungs- und Behand­lungsmöglichkeiten im stationären Bereich werden immer aufwändiger und teurer. Gleichzeitig steigt der Zwang zu kostenbegrenzenden Maßnahmen.

1.1 Konzeption und Gliederung der Arbeit

Diese Hausarbeit beschäftigt sich, anhand der vorgegebenen Aufgabenstellung (s. Aufgabenblatt, Thema 1), mit der aktuelle Situation der Krankenhausfinanzierung in Deutschland. Dabei wird der Schwerpunkt auf die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser gelegt. Außerdem wird erörtert, ob die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) den Wechsel zur monistischen Krankenhausfinanzierung nach sich ziehen sollte. Kapitel 1.2 dient der Einführung in die Thematik Zum besseren Verständnis historisch gewachsener Zu­sammenhänge, Denk- und Handlungsweisen wird in Kapitel 1.3 die geschichtliche Entwicklung der Kran­kenhausfinanzierung dargestellt.

Die duale Finanzierung steht im Mittelpunkt des 2. Kapitels. Das derzeit geltende duale Finanzierungssys­tem wird in Kapitel 2.1. und Kapitel 2.2 prinzipiell beschrieben. Mit seinen praktischen Aspekten und Auswirkungen beschäftigt sich Kapitel 2.3. Der Einführung, Umsetzung und Bewertung der DRG’s ist Kapitel 2.4 gewidmet. Kapitel 3 befasst sich mit der These wonach die DRG’s den Wechsel zu einer mo­nistische Finanzierung zur Folge haben sollten. In Kapitel 4 wird ein Fazit gezogen und die gegenwärtige Situation kritisch gewertet.

1.2 Einführung in die Thematik

Die Diskussion um die Krankenhausfinanzierung ist im Zusammenhang mit der Einführung der DRG’s, zunehmender Wirtschaftlichkeitsaspekten und marktwirtschaftlichen Einflüssen voll entbrannt. Sie steht im Gegensatz zu traditionellen Wertvorstellungen, wonach für das Gesundheitswesen ökonomische Betrach­tungsweisen nicht angemessen und abzulehnen sind. In ihm soll auf das Wohl des Menschen hin gehandelt, aber nicht rein kostenorientiert gewirtschaftet werden.^[1]. Letztendlich ist die Frage zu beantworten, ob die zur Verfügung stehenden Systeme und Instrumente ausreichen, um den Konflikt zwischen sozialen Verpflich­tungen und marktwirtschaftlichen Anforderungen zu lösen.

1.3 Geschichtlicher Abriss der Krankenhausfinanzierung bis 1972

Bis weit ins 19.Jahrhundert waren Krankheiten und Behinderungen ein persönliches und individuelles Risiko. In Zeiten, in denen Großfamilien die Regel waren, wurde die Betreuung automatisch von Famili­enangehörigen übernommen. Nur alleinstehende, mittellose Kranke wurden von Krankenhäusern aufge­nommen. Diese waren in der Regel freigemeinnützige Stiftungen, Klöster oder aus Steuermitteln finanzierte kommunale Einrichtungen.^[2]

Bismarck führe 1883 die erste gesetzliche Krankenversicherung ein. Dies war durch die zunehmende In­dustrialisierung nötig geworden. Große Teile der Bevölkerung waren auf die Einnahmen durch ihre Arbeits­kraft angewiesen, zumal sich das soziale System der Großfamilien immer mehr auflöste. Das Risiko dass der „Alleinemährer“ durch Krankheit ausfällt, war für die einzelnen Familien nicht mehr tragbar, da es existen­zielle Folgen für die Betroffenen hatte.

Versicherungen und Versorgungseinrichtungen regelten die Finanzierung ohne staatliche Eingriffe, bis 1936 die Preisstoppverordnung (Reichsgesetzblatt I, S. 955) erlassen wurde. Dies bedeutete einen Preis- und Lohnstopp in der gesamten Wirtschaft. Nicht mehr Angebot und Nachfrage bestimmten den Preis, sondern staatliche Anordnungen. Seither waren die Pflegesätze, mit Ausnahme des kurzen Zeitraumes von Juni bis Dezember 1948, stets einer Preisbindung unterworfen.

Dies führte zu einem stetig steigenden Finanzierungsdefizit, dass von der Deutschen Krankenhausgesell­schaft (DKG) mit jährlich 120 Millionen DM angegeben wurde. Mit dem Erlass der Bundespflegesatzver­ordnung (BPflV) 1954 wurde versucht, die Selbstkosten durch die Pflegesätze zu decken. Unter anderem die Beibehaltung der Preisbindung und restriktiver Kostenerstattungs- und Abschreibungsvorgaben ließen diesen Versuch scheitern. Eine vom Deutschen Bundestag 1966 veranlasster Bericht zur wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser, bezifferte das Defizit auf rund zwei Milliarden DM.^[3]

Mitte der 60er Jahre, ging dieser Sachverhalt unter dem Begriff „Strukturkrise im Krankenhauswesen“ verstärkt in die politische Diskussion ein. Zwei Überlegungen dominierten diese Diskussion

1. Einführung vollkostendeckender Pflegesätze unter Berücksichtigung aller Abschreibungen.

2. Übernahme eines Teil der Kosten durch die öffentliche Hand als verteilungspolitische Maßnahme in Zusammenhang mit der Abstimmung der Investitionen einzelner Krankenhäuser zur Ver­meidung von Überkapazitäten, als ordnungspolitische Maßnahme.^[4]

Insgesamt beinhalteten die Reformüberlegungen eine noch stärkere staatliche Intervention im Krankenhaus­bereich und mündeten 1969, unter der großen Koalition, in einer Grundgesetzgesetzänderung. Im Rahmen der konkurrierenden Gesetzgebung^[5] wurde der Artikel 74 GG um die neue Nr. 19a erweitert, worin dem Bund die Kompetenz zugesprochen wurde, Gesetze zur „wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze“^[6] zu erlassen.

Das Ziel kostendeckender Pflegesätze stellte sich als politisch nicht durchsetzbar dar. Insbesondere die Sozi­alversicherungsträger leisteten massiven Widerstand.

Vor allem der damalige Staatssekretär im niedersächsischen Sozialministerium Auerbach, postulierte die Teilung der Kosten in Vorhaltekosten und Betriebskosten. Während die Betriebskosten weiterhin aus den Pflegesätzen aufgebracht werden sollten, seien die Vorhaltekosten (sprich Investitionen) von der öffentlichen Hand zu finanzieren. Diese Grundüberlegungen fanden 1972 Einzug in das Krankenhausfinanzierungsge­setz (KHG). Damit löste die sogenannte duale Finanzierung , die bisher praktizierte monistische Finan­zierung (alles aus einer Hand) ab.

2.0 Die duale Krankenhausfinanzierung

2.1. Das Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1.0: Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung. (Huth in Anlehnung an Wiemeyer und Runde)

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG beinhaltet die gesetzlichen Grundlagen der dualen Kranken­hausfinanzierung. Dieses wurde von einer Vielzahl von Gesetzen, Verordnungen und Vorschriften flankiert. Die Abgrenzungsverordnung AbgrV von 1977 differenziert explizit die „im Pflegesatz nicht zu berück­sichtigen Investitionskosten von den pflegesatzfähigen Kosten der Krankenhäuser“^[7]

2.2. Das KHG unter dem Focus der dualen Krankenhausfinanzierung

Der vollständige Titel des Krankenhausfinanzierungsgesetz „Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze -Krankenhaus-finanzierungsgesetz- KHG - vom 29. Juni 1972, Bundesgesetzblatt I“, verdeutlicht, was der Gesetzgeber erreichen wollte.

In § 1, Abs. 1 wird präzisiert: „Zweck dieses Gesetztes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäu­ser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen“^[8]

Die finanzielle Entlastung durch Übernahme der Investitionskosten durch die öffentliche Hand, sollte den Spagat zwischen kostendeckenden und sozial tragbaren Pflegesätzen ermöglichen.

[...]

^[1] vgl.: Wiemeyer, J. 1984: 25.

^[2] vgl.: o.V. 1987: 38.

^[3] vgl.: o.V. 1987a: 39-41.

^[4] vgl.: Wiemeyer, J. 1984: 78.

^[5] „Im Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung haben die Länder die Befugnis zur Gesetzgebung, solange und soweit der Bund von seinem Gesetzgebungsrecht keinen Gebrauch macht.“ (o.V. 1987b: 163)

^[6] Grundgesetz 2002: Art.74.

^[7] vgl.: o.V. 1985.

^[8] KHG 2003: §1.