Patientensicherheit im OP. Wie können Schäden vermieden werden?

Inhalt:

1. Einleitung

2. Operationslagerungen und deren Risiken
2.1 Allgemeine Hinweise
2.2 Juristische Verantwortung
2.3 Schädigungsarten
2.3.1 Dekubitusprophylaxe
2.3.2 Verbrennungen
2.3.3 Nervenschädigungen
2.4. Lagerungsmittel

3. Hygiene
3.1 Chirurgische Infektionen
3.1.1 Erreger
3.1.2 Ausbreitungswege
3.1.3 Nosokomiale Infektionen
3.1.4 Lokale Infektionen
3.1.5 Systemische Infektionen
3.2 Hautdesinfektion
3.3 Präoperative Rasur
3.3.1 Hygienische Anforderungen
3.3.2 Arten der Haarentfernung
3.3.3 Rechtliche Anforderungen

4. Hochfrequenzchirurgie
4.1 Prinzip
4.2 Anwendung
4.3 Gefahren und Prophylaxen

5. Pflegerische Dokumentation
5.1 Grundlagen der Dokumentation
5.2 Grundlagen der EDV-gestützten Dokumentation
5.3 Datenschutz
5.4 Dokumentationszeitpunkt
5.5 Umsetzungsschwierigkeiten

6. Risikomanagement im OP
6.1 Gründe für Risikomanagement
6.2 Ablauf des Risikomanagements
6.3 Umsetzungsschwierigkeiten
6.4 Umgang mit erkannten Risiken

7. Fazit

8. Quellenverzeichnis

9. Abbildungsverzeichnis

10. Anhang OP-Plakat „Empfehlungen zur Prävention von Eingriffsverwechs- lungen“

1. Einleitung:

Immer häufiger hört man in den Medien von Patienten in Kliniken und Arzt­praxen, die durch menschliches und technisches Versagen zu Schaden ge­kommen sind. Sei es durch verunreinigte Infusionen, mangelnde Sterilität von Instrumentarien oder durch falsch oder gar nicht durchgeführte Lagerun­gen, um nur ein paar Beispiele zu nennen.

Auch im eigenen Klinikalltag begegnet man immer wieder Situationen in de­nen Patienten unbewusst Gefahren ausgesetzt werden und hin und wieder auch zu kleineren Schäden kommen. In solchen Situationen hört man immer wieder den Satz: „Aber wie konnte das denn überhaupt passieren?“

Deshalb habe ich mich damit beschäftigt, in welchen Bereichen wir, in unse­rer täglichen Arbeit im OP, Patienten großen Gefahren aussetzen und wie man Risiken einer Schädigung vermindert oder sogar komplett umgeht.

Ich habe den Bereich Patientensicherheit in fünf Themenbereiche gegliedert,

diese Bereiche sind:

- Operationslagerungen und deren Risiken
- Hygiene
- Hochfrequenzchirurgie
- Pflegerische Dokumentation
- Risikomanagement im OP

Die fünf Themenbereiche habe ich deshalb in dieser Reihenfolge gewählt, weil diese in etwa der wirklichen Reihenfolge im OP-Ablauf entsprechen. Aus Sicht des Patienten kommt zuerst die Lagerung, dann die OP selbst mit vie­len hygienischen Risiken, Hochfrequenzchirurgie wird ebenfalls während des Eingriffs verwendet. Während und auch nach der OP wird dokumentiert. Und der Punkt Risikomanagement im OP soll noch einmal allgemein darstellen warum dies im OP so wichtig ist und wie es umgesetzt werden kann.

2. Operationslagerungen und deren Risiken

2.1 Allgemeine Hinweise

Zunächst möchte ich mich mit der Lagerung der Patienten befassen. Meis­tens müssen die Patienten über mehrere Stunden in der gleichen Position lie­gen.

Durch die Narkoseform ist der Patient noch dazu mehr oder weniger nicht mehr kommunikationsfähig. Zum Beispiel bei einer Vollnarkose ist es sehr wichtig den Patienten vor dem Einleiten der Narkose zu lagern und ihn nach seinem Wohlbefinden zu fragen. Bei einer Spinalanästhesie ist es besonders wichtig auf mögliche Druckstellen zu achten, da der Patient über mehrere Stunden auch postoperativ kein Gefühl und keine Bewegungsfähigkeit in den Beinen hat und somit die Lage auch nicht selbstständig verändern kann.

Für fast jeden Eingriff gibt es eine spezielle Lagerung die der Operateur be­stimmt. In den meisten Krankenhäusern sind diese durch Standards festge­legt.

Auf dem OP-Tisch liegt immer eine Schaumstoffmatte bzw. eine Vakuumma­tratze um den Druck auf den Körper zu verringern. Armstützen und Beinteile werden ebenfalls mit Matten abgedeckt. (vgl. OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 4)

Genauso zur Lagerung gehört das Regulieren der Körpertemperatur.

Durch „kalte“ 21° Celsius im OP-Saal, großflächige OP-Zugänge und kalte In­fusionen kühlt der Körper der Patienten schnell aus. Um dem Vorzubeugen, sollten Spüllösungen und Tücher zum Zudecken vorgewärmt werden, sowie eine „energetisch betriebene Wärmedecke“ (OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 4) angewandt werden. Ein Wärmeverlust hat vor allen Dingen Auswirkungen auf die Narkose, welche sich in einer verlängerten Aufwachphase und da­durch einem erhöhten Dekubitusrisiko zeigen. (vgl. OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 4)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Gefährdete Körperstellen für die Bildung eines Dekubitus (Thieme „Im OP“, Ausgabe 4/11, S. 175)

2.2 Juristische Verantwortung

Wer ist für die Lagerung verantwortlich? Diese Frage stellt sich immer wieder in der Praxis.

Der Berufsverband der Chirurgen und der Berufsverband der Anästhesisten haben sich auf 4 Phasen geeinigt:

- „Präoperative Phase:

Der Anästhesist ist so lange für die Lagerung verantwortlich, bis der Patient in Narkose für die Operation gelagert wird.

- Lagerung zur Operation:

Der Operateur entscheidet über die Art der Lagerung unter Berücksichtigung eventueller Einwände seitens des Anästhesisten. Der Chirurg ist verpflichtet, die Lagerung vor der Abdeckung zu kontrollieren, und er ist gehalten, dieses zu dokumentieren.

- Intraoperative Lageveränderungen:

Nach intraoperativen Lagerungsänderungen ist der „Springer“ gehalten zu kontrollieren, ob die Abpolsterung der gefährdeten Körperteile gewährleistet und der Sitz der neutralen Elektrode noch korrekt ist.

- Postoperative Phase:

Die Aufgabe des Anästhesisten erstreckt sich auf die Beobachtung der Lagerung während der Ausleitung und der Umlagerung ins Krankenbett. Sie endet mit der Übergabe des Patienten an die Station bzw. den Aufwachraum.“ (OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 4/5)

In vielen OP's wird die Lagerung von den Pflegenden übernommen, meist um die Zeit zu nutzen bis der Operateur im Saal eintrifft. Hier ist es sehr wichtig, dass der Chirurg die Lagerung kontrolliert und bei Bedarf optimiert.

2.3 Schädigungsarten

Durch eine OP und die damit verbundene Narkose ist ein Patient immer risi­kogefährdet. Folgenden Schädigungen/Manipulationen sollte man als OP-Pflegekraft vermeiden:

- Druck und Dehnung der Nerven und Gefäße durch zu starke Flexion oder Beugung
- Dehnung des Plexus brachialis durch zu starke Rotation oder Abduktion
- Einschnürungen durch zu feste, ungepolsterte Befestigungen
- Druck durch zu harte und falsch platzierte Lagerungsrollen
- Schädigung durch nicht physiologisch abgewinkelt gelagerte Gelenke
- Druck durch Abstützen auf dem Patienten
- Verrutschen des Patienten durch intraoperative Lagerungsveränderungen

(vgl. OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 5)

Aber bevor es zu einem dieser Schäden kommt gibt es einige Möglichkeiten, diese vorzubeugen.

2.3.1 Dekubitusprophylaxe

Viele Dekubitalgeschwüre nehmen ihren Anfang im OP, auch wenn dies nicht immer gleich postoperativ bei der Hautbegutachtung zu erkennen ist. Viele Druckstellen treten erst nach einigen Tagen auf und werden dann nicht mehr mit dem OP in Verbindung gebracht. Besonders gefährdet sind Patienten der Onkologie (Chemotherapie) und gefäßkranke Patienten (PAVK, Diabetes). (vgl. OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 5) Durch gezielten Einsatz von Lagerungs­hilfsmitteln kann solchen Schädigungen vorgebeugt werden.

2.3.2 Verbrennungen

Genauso verhält es sich mit Verbrennungen. Diese können entstehen wenn während der OP Hochfrequenz-Chirurgiegeräte benutzt werden. Hier wird Wechselstrom durch den Patientenkörper geleitet. (Siehe 4. Gliederungspunkt)

Berührt der Patient während der OP leitfähige Gegenstände, wie Metall oder nasse Tücher kann es zu Verbrennungen kommen. (vgl. Thieme „Im OP“, Ausgabe 4/11, S. 166)

2.3.3 Nervenschädigungen

Wie auch ein Dekubitus und Verbrennungen können Nervenschädigungen durch korrekt durchgeführte Lagerungen vermieden werden. Gerade die Arme sind dabei sehr gefährdet. Durch falsches Aufliegen können Schäden am Nervus radialis oder am Nervus ulnaris entstehen. Ebenso kann durch intraoperative Lagerungsänderung eine Armplexusläsion entstehen. Bei den Beinen besteht die Gefahr einer Nervenschädigung durch Druck des OP-Tisches wenn dieser auf den Beinen aufliegt oder bei der Lagerung mit Göbel-Stützen. Hier kann es durch mangelnde Polsterung zu Peronäusläsionen kommen. (vgl. OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 5/6).

Bei Verwendung von Schulterstützen kann eine Schädigung des Plexus brachialis entstehen, wenn die Stützen zu weit medial angebracht werden. (vgl. Thieme „Im OP“, Ausgabe 4/11, S. 167)

2.4 Lagerungsmittel

Um all diese Schädigungsarten zu vermeiden, stehen uns viele Hilfsmittel zur Verfügung.

Zunächst einmal sind die OP-Tische durchgehend gepolstert zum Beispiel mit einer dynamischen Polstermatte. (vgl. Firma medi Plac, www.mediplac-gmbh.de, 24.01.2012) An besonders druckgefährdeten Stellen, z.B. Fersen, Gesäß, Ellenbogen, können wir eine Druckentlastung durch einsetzen spezieller Schaumstoffpolster erreichen. (vgl. Thieme „Im OP“, Ausgabe 4/11, S. 168)

Ebenso ist es sehr wichtig bei extremeren Lagerungen (Steinschnitt, Trendelenburg-Lagerung) darauf zu achten, dass druckbelastete Körperstellen gut abgepolstert und gestützt werden. Zum Beispiel durch gepolsterte Schulterstützen, gepolsterte Göbelstützen, Vakuummatten und so weiter.

Bei der einfachen Rückenlagerung werden die Arme in einer leicht angewinkelten Supinationsstellung fixiert und abgepolstert. Die Beine liegen parallel nebeneinander und ebenfalls, im Kniebereich, etwas abgeknickt. Auch die Beine werden wie oben beschrieben abgepolstert. Dabei ist zu beachten, dass jede Ferse separat gepolstert wird. Auch unter den Kopf wird ein Gelring oder ein Kissen gelegt. Werden die Arme angelagert, müssen diese dabei ebenfalls gepolstert fixiert werden. Alle angebrachten Stützen (Schulterstützen, Fußstützen, Seitenstützen) müssen gepolstert werden. (vgl. OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 5-7)

3. Hygiene

3.1 Chirurgische Infektionen

Die Definition der Chirurgischen Infektionen lautet:

„Entzündungsformen, die durch Eintritt von Erregern eine chirurgische (operative) Behandlung nach sich ziehen.“ (OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 31)

3.1.1 Erreger

Die häufigsten bakteriellen Erreger sind:

„Aerobe Keime (Vermehrung in sauerstoffreichem Milieu):

Kokken: - Hämolysierende Streptokokken (ins. Gruppe A)

- Staphylococcus aureus
- Enterokokken

Gramnegative Stäbchen: - Enterobacteriaceae

- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Enterobacter
- Proteus-Spezies
- u. a. m.
- Pseudomonas aeruginosa

Anaerobe Keime (Vermehrung nur bei Abwesenheit von Sauerstoff):

Grampositve stäbchenförmige Bakterien: - sporenbildende Bakterien

> Clostridium perfringens und

verwandte Arten

Gramnegative stäbchenförmige Bakterien: - Bakteroides fragilis und andere

Bakteroidesarten“

(OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 31, Tab. 1.8)

3.1.2 Ausbreitungswege

Bei den Ausbreitungswegen unterscheidet man drei Wege: Lokal, lymphogen und hämatogen. Bei der lokalen Übertragung erfolgt die Ausbreitung direkt über das örtliche Gewebe. Dagegen breitet sich die lymphogene Infektion durch eine Lymphangitis entlang der Lymphgefäße bis zum nächstliegenden Lymphknoten aus. Bei der hämatogenen Ausbreitung handelt es sich um einen Keimeintritt in die Blutbahn. Dadurch kommt es zur Sepsis. Hier wird unterschieden zwischen einfacher Septikämie und Septikopyämie. Bei der einfachen Septikämie werden Bakterien in die Blutbahn eingeschwemmt (Bakteriämie) oder eine allgemeine Infektion des Organismus, duch Bakterientoxiene, ausgelöst. Bei der Septikopymie streuen die Keime und es kommt zu metastatischen Eiterherden in entfernten Körperregionen. (vgl. OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 31)

„ Verlaufsformen eitriger Entzündungen werden wie folgt unterschieden:

- akut: Appendizitis, Mastitis, Cholangitis, Empyem usw.

- chronisch: chronische Abszesse, chronische Osteomyelitiden, Aktinomykosen.“ (OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 31)

3.1.3 Nosokomiale Infektionen

Im Klinikalltag ist man regelmäßig mit so genannten nosokomialen Infektionen konfrontiert. Die Definition einer solchen Infektion lautet:

„ Infektionen, die in zeitlichem Zusammenhang mit dem Krankenhausaufentalt

entstehen.“ (OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 31)

Nosokomiale Infektionen können durch eine geschwächte Infektabwehr, nach Operationen, durch invasive Maßnahmen und durch therapeutische Maßnahmen entstehen. Die effektivste Methode zur Vermeidung solcher Infektionen ist die Hygienische Händedesinfektion. (vgl. OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 31)

3.1.4 Lokale Infektionen

Zu den lokalen Infektionen gehören Abszess, Phlegmone, Empyem, Graunulom, Lymphangitis, Lymphadenitis, Phlebitis, Erysipel, Gangrän, Pyozeanusinfektion, Erysipeloid (Schweinerotlauf), Panaritium, Aktinomykose (Strahlenpilzerkrankung) sowie die Bursitis. (vgl. OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 31-34)

„Bei allen oben aufgeführten Infektionen handelt es sich um lokale Infektionen,

d.h. die Eintrittspforte in den Körper und der Ort der Reaktion auf den Erreger

(OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 34)

3.1.5 Systemische Infektionen

Zu den systemischen Infektionsformen gehören, Tetanus, Gasbrand, MRSA und MRSE. (vgl. OP-Handbuch, 5. Auflage, S. 34-36)

Durch jeden operativen Eingriff besteht die Gefahr einer solchen Infektion. Idealerweise werden Patienten schon wenn sie im Krankenhaus aufgenommen werden einem Screening auf multiresistente Keime, besonders MRSA, unterzogen. Somit kann bei einem Befall noch vor einem Eingriff eine Sanierung durchgeführt werden und somit das Risiko einer Infektion gesenkt werden. (vgl. Thieme „Im OP“, Ausgabe 3/11, S. 134)

3.2 Hautdesinfektion

Wie bereits erwähnt ist die beste Methode zur Vorbeugung solcher Infektio­nen die Hautdesinfektion. Dazu gehört die hygienische Händedesinfektion. Ihr Ziel ist es: „Krankenhausinfektionen verhüten, indem die transiente (Kontaminations-) Flora wie Staphylococcus aureus oder Escherichia coli vernichtet wird.“ (Klinikleitfaden OP-Pflege, 5. Auflage, S. 41)

Diese Händedesinfektion wird immer dann durchgeführt, wenn man den OP betritt oder verlässt, vor und nach einer OP, vor und nach pflegerischen Tätigkeiten, nach Kontakt mit Sekreten, Blut und Speichel (infektiöses Material), nach Patientenkontakt, nach dem ausziehen von Handschuhen und vor dem Kontakt mit Sterilgut. (vgl. Klinikleitfaden OP-Pflege, 5. Auflage, S. 41)

Für eine hygienische Händedesinfektion nimmt man mindestens 3 ml Händedesinfektionsmittel in die hohle Hand. Anschließend wird die gesamte Hand 30 Sekunden lang mit dem Desinfektionsmittel eingerieben. Dabei müssen alle Hautareale und die Fingernägel erfasst werden. Besonders wichtig sind dabei die Fingerkuppen und der Daumen. Hier befinden sich die meisten Keime. (vgl. Klinikleitfaden OP-Pflege, 5. Auflage, S. 41/42)

Ein weiterer wichtiger Baustein ist die chirurgische Händedesinfektion, die von den Instrumentierenden und den Operateuren vor jeder OP durchgeführt werden muss. Hierbei ist das Ziel, die „Vernichtung der transienten (flüchtigen) und Reduzierung der residenten (Standort) Keimflora inkl. Staphylococcus epidermidis.“ (Klinikleitfaden OP-Pflege, 5. Auflage, S. 42)

Für die chirurgische Händedesinfektion ist eine vorrausgehende Seifenwaschung nicht nötig. Sie sollte lediglich vor der ersten OP und bei stärkeren Verschmutzungen durchgeführt werden. Der Desinfektionsmittelspender wird mit dem Ellenbogen betätigt. Zunächst wird eine Minute von den Fingerkuppen bis zum Ellenbogen desinfiziert. Anschließend eine Minute im Bereich der Handschuhlänge und in der letzten Minute nur noch die Hände selbst desinfizieren. In dieser Zeit muss die Haut durchgehend mit Desinfektionsmittel benetzt sein. Während der Desinfektion dürfen keine Hautareale die nicht desinfiziert sind berührt werden. Es ist darauf zu achten die Hände immer über dem Ellenbogenniveau nach oben zu halten. Das Desinfektionsmittel darf nach Ablauf der drei Minuten nicht abgetrocknet werden. Bevor die sterilen Handschuhe angezogen werden müssen die Hände trocken sein. (vgl. Klinikleitfaden OP-Pflege, 5. Auflage, S. 42/43).

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