Protocole thérapeutique informatisé de la paralysie récurrentielle

SOMMAIRE

INTRODUCTION

PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES

CHAPITRE 1 : ELEMENT D’ANATOMIE ET DE
PHYSIOLOGIE
1. Les trois étages de l’appareil phonatoire
1.1. La soufflerie
1.2. Le vibrateur
1.3. Les résonateurs
2. Élément de neurologie

CHAPITRE 2 : LA DYSPHONIE EN RAPPORT AVEC LA PARALYSIE RECURRENTIELLE «
1. La dysphonie
1.1. Types de dysphonie
2. La paralysie laryngée
2.1. Paralysie récurrentielle unilatérale«
2.1.1. La paralysie récurrentielle unilatérale isolée
2.1.1.1. Diagnostic positif
2.1.1.2. Diagnostic étiologique
2.1.1.3. Traitement
2.1.2. La paralysie récurrentielle unilatérale associée
2.2. Paralysie laryngée bilatérale
2.2.1. Forme clinique
2.2.2. Diagnostic étiologique
2.2.3. Traitement

CHAPITRE 3 : EVALUATION SUBJECTIVE ET OBJECTIVE DE LAVOIX«
1. L’évaluation subjective de la voix
1.1. Les données de l’anamnqse«
1.2. L’auto-évaluation
1.3. L’évaluation perceptive«
2. L’évaluation objective de la voix
2.1. Le choix des paramqtres vocaux
2.2. Les mesures acoustiques«
2.2.1. La hauteur
2.2.2. Le timbre
2.2.3. L’intensité
2.3. Les mesures aérodynamiques
2.3.1. Le temps maximum phonatoire
2.3.2. Breathy voice«..
3. Travailler avec le logiciel Praat®
3.1. Utilisation de Praat en clinique
4. Utilisation de logiciel convertisseur GOLDWAV®78

CHAPITRE 4 : LE FEEDBACH VISUEL
1. Définition de FEEDBACH«
2. FEEDBACH visuel et réhabilitation fonctionnelle«
2.1. Apport de FEEDBACK dans la rééducation de la Dysphonie
3. Présentation des applications pratiques d’utilisation du FEEDBACH visuel en rééducation vocale
4. Apport et limite d’utilisation de l’informatique en Rééducation

CHAPITRE 5 : PRESENTATION DU PROTOCOLE THERAPEUTIQUE INFORMATISE BASE SUR LE FEEDBACH VISUEL POUR REEDUCATION DE LA VOIX PATHOLOGIQUE : PARALYSIE RECURRENTIELLE
1. Matériels nécessaires pour l’application du protocole
2. Fondement théorique
3. Les étapes d’application du protocole

CHAPITRE 6 : APPLICATION DU PROTOCOLE

THERAPEUTIQUE INFORMATISE, BASE SUR LE FEEDBACH VISUEL POUR REEDUCATION DE LA VOIX PATHOLOGIQUE : PARALYSIE RECURRENTIELLE
1. Protocole de recherche
1.1. Lieux de l’expérimentation«
1.2. Populations
1.3. Matériels de recherche
1.4. Procédure de recherche
2. Présentation et analyse des résultats
2.1. Analyse quantitative
2.2. Analyse qualitative
3. Discussion .
4. Conclusion

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXE

Remerciement

Mes sincères remerciements vont à :

*Pr NACIRA ZELLAL : fondatrice du premier master

spécialisé d’orthophonie en Algérie, intitulé « master d’Orthophonie spécialité : neurosciences cognitives » pour m’avoir fait l’honneur d’être mon encadreur,

*Dr LAMIA BENMOUSSA : pour l’intérêt qu’elle a montré envers mes recherches,

*Ms KAMEL FERRAT : pour son accueil chaleureux, sa disponibilité, et pour m'avoir fait découvrir le domaine de la phonétique acoustique,

*Les Orthophonistes de CHU Mustapha Pacha : qui mon aidé

durant la réalisation de cette recherche

* Tous les Patients qui se sont prêtés aux expérimentations, pour le don de leur temps et de leur voix,

Tous Ceux qui, de près ou de loin, m'ont aidé dans cette recherche, de quelque manière que ce soit

Dédicace

Je dédiais ce modeste travaille à :

Ma mère, qui me donne toujours la force pour avancer

A mon père, qui est un homme exemplaire, à qui je dois boucaux

Aux étudiants de Master d’orthophonie : spécialité neurosciences cognitive, et les étudiants de Master de psychologie de travail

promotion 2012

INTRODUCTION

INTRODUCTION :

C’est TRAUBE en 1861, à l’aube de 1’qre laryngoscopique, qui observa le premier une paralysie récurrentielle gauche chez un patient présentant un anévrisme aortique.

La paralysie récurrentielle, est en effet due à l’atteinte du nerf récurrent. Cette atteinte neurogène peut être due à une lésion organique localisée en un point quelconque du trajet récurrentielle depuis le noyau ambigu ( origine du nerf pneumogastrique, X ) dans le bulbe rachidien jusqu’à ses terminaisons dans le muscle laryngé.

La paralysie récurrentielle se caractérise par un tableau clinique atypique, dont la dysphonie est souvent le signe le plus marquant. Cependant, le traitement de la cause de cette atteinte, quand il est possible, reste rarement efficace.

Lorsque la récupération spontanée de la voix par compensation de la corde opposée n'est pas efficace, un traitement Phoniatrique est indiqué, apportant souvent d'intéressantes améliorations ( rééducation orthophonique ).

Parmi les méthodes de prise en charge orthophoniques de la dysphonie, les plus répandues actuellement, sont celles qui s’appuient sur le FEEDBACK visuel. Ce dernier est un groupe de procédures thérapeutiques qui utilisent des instruments électroniques et électromécaniques pour mesurer avec précision, traiter et renvoyer aux patients des signaux de rétroaction visuelle en se servant de l'information obtenue à propos de l'activité normale de leurs systèmes nerveux autonome et neuromusculaire. Le FEEDBACK visuel est employé pour aider les patients à être plus conscients de leurs processus physiologiques, qui sont ordinairement des évènements automatiques et non ressentis, et d'augmenter leur contrôle volontaire sur ceux-ci en réagissant d'abord à des signaux affichés et en se servant ensuite de leurs cognitions psychophysiologiques internes pour prévenir, stopper et réduire leurs symptômes¹.

Dans son article Ph Dejonckère² conclut à des applications thérapeutiques de l’électromyographie de surface grâce au FEEDBACK qu’il apporte. En effet, l’électromyographie permet une visualisation de l’activité électrique musculaire de la région péri-laryngée en phonation. Ainsi, un patient présentant une dysphonie hyperkinétique peut prendre conscience des excès de tension musculaire. Cela va lui permettre un meilleur contrôle de la tension musculaire et faciliter l’apprentissage de la relaxation active. Ph Dejonckqre écrit que le pourcentage de réussite du traitement ( amélioration qualité voix et diminution taille nodules ) est évalué à 50%.

Au cours de la dernière décennie, l’informatique à fait une entrée éclatante dans le domaine de la thérapie vocale, ce qui a permis la création de plusieurs logiciels basés sur la notion de FEEDBACK visuel pour prise en charge de la voix pathologique. Actuellement les éditions GERIPS³ propose online des milliers de logiciels de rééducation, parmi eux, un logiciel nommé VOCALAB adopté par des nombreux orthophonistes comme un moyen de rééducation et d’évaluation objective de la voix et de la parole. VOCALAB⁴ permet de visualiser en temps réel la structure « harmoniques » de la voix et de la parole en rééducation.

Un autre logiciel de thérapie vocale, qui a fait l’objet d’une thqse de doctorat en orthophonie, est celui de LAMIA BENMOUSSA, nommé le Th-Voc¹. Il s’agit d’un logiciel qui s’appuie sur la notion de FEEDBACK visuel et qui permet aux orthophonistes le diagnostic, l’évaluation, et la rééducation des troubles de la voix.

Plusieurs travaux recommandent l’utilisation de ce genre de logiciel dans la prise en charge de différentes perturbations acoustiques et aérodynamiques de voix. Mais, ces logiciels restent presque introuvables, en milieu hospitalier Algérien, dont les utilisations dépendent d’une formation spécialisée. Alors se pose la question de la possibilité d’élaborer une méthode thérapeutique basée sur le FEEDBACK visuel pour améliorer les caractères acoustiques et aérodynamiques suivants : F0, intensité, JITTER, SHIMMER, rapport harmoniques sur bruit, TMP chez des personnes plaignant d’une dysphonie.

Nous nous intéressons, en particulier, à la voix dysphonique, dont la paralysie récurrentielle unilatérale isolée est la cause principale.

Nous essayerons de répondre à une problématique qui se résume en une seule question :

Est-il possible d’élaborer un protocole thérapeutique informatisé basé sur le FEEDBACH visuel pour prise en charge de différentes perturbations acoustiques de la voix pathologique : paralysies récurrentielle unilatérale ?

HYPOTESES :

- L’élaboration d’un protocole thérapeutique informatisé basé sur le FEEDBACH visuel, appuyé sur des données théoriques, permet la prise en charge de différentes perturbations acoustiques de la voix pathologique : paralysies récurrentielle unilatérale.
- L’utilisation de logiciel Praat, permet l’évaluation objective des progrès du protocole thérapeutique informatisé basé sur la notion de FEEDBACH visuel.

Dans une première partie, théorique, de ce travail, nous décrirons tout d’abord la voix, ensuite nous aborderons dans le deuxiqme chapitre la paralysie récurrentielle et ses différentes approches thérapeutiques. Dans le troisième chapitre nous exposerons les informations de base d’une évaluation de la voix pathologique. Enfin, nous parlerons dans le quatrième chapitre de FEEDBACH visuel et de l’exploitation de ce dernier dans la rééducation de la voix pathologique.

Dans la deuxième partie, pratique, nous étudierons les caractères acoustiques de la voix de 3 personnes qui présentent une dysphonie suite à une paralysie récurrentielle unilatérale avant et aprqs l’application du protocole thérapeutique basé sur le FEEDBACH visuel et nous conclurons la recherche par la bibliographie et les annexes.

CHAPITRE 1 : ELEMENT D’ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE

Dans ce chapitre, nous aborderons un rappel physio-anatomique des principales structures impliquées dans la production vocale. Nous expliquerons ensuite, brièvement, le rôle du système nerveux dans la phonation.

Parmi les structures impliquées dans la production vocale : la soufflerie, le vibrateur, le résonateur, qui sont regroupés sous l’appellation ;

1. LES TROIS ETAGES DE L’PAPAREIL VOCAL :

1.1. La soufflerie :

La voix peut être considérée comme une expiration sonorisée. Dans la respiration calme, les poumons sont remplis par l’action des muscles inspirateurs et se vide par simple retour au repos de ces muscles.

Dans la phonation, au contraire l’expiration est active : l’aire est chassé des poumons par l’action des muscles expirateurs. L’expiration active nécessaire à la production de la voix « s’appelle souffle phonatoire ».

Lorsque la voix est bien timbré, on’ à pas l’impression d’une émission de souffle mais d’une émission de vibrations : « l’expiration perd sa qualité de vent pour prendre sa qualité de sons ». Bien que rendu inaudible et contrôlé par une bonne technique, le courant d’aire existe cependant.

Le souffle phonatoire n’est pas produit toujours de la même façon. Parfois il est produit par l’abaissement de la cage thoracique. C’est ce qui à lieu lors de l’expression simple

Parfois, il est produit par l’action des muscles abdominaux « souffle abdominale ». C’est ce qui à lieu lord de la projection vocale.

Parfois, il’ utilise la flexion thoracique. Le dos s’arrondit dans un contexte d’effort plus au moins important. C’est ce qui a lieu dans le comportement de forçage vocal.

L’émission du souffle phonatoire est précédée en principe d’une inspiration d’un élan respiratoire : il est nécessaire d’emmagasiner de l’aire dans les poumons, puisque c’est la matière première de la voix. Un élan respiratoire bien adapté est un élément de bonne santé de l’acte vocale.

Le diaphragme, muscle inspirateur principal, est une lame musculaire en forme de dôme. Il sépare le thorax de l’abdomen. Au dessus de lui, le cœur et les poumons, au dessous de lui, les viscqres de l’abdomen : estomac, le foie, le rate, l’intestin«

Le diaphragme joue un rôle important lors de la projection vocale : Rôle inspirateur au moment de « l’élan vocal » ; rôle de régulateur du souffle phonatoire au moment de la production vocale proprement dite.

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Figure N°1 : Diaphragme¹.

Lors de l’élan respiratoire, l’aire pénqtre dans les poumons par la trachée, puis les branches divisées en branche secondaires, puis en bronchioles de plus en plus petites, aboutissant pour finir dans chaque alvéole pulmonaire.

Pendant la phonation, l’aire parcours le chemin inverse pour aborder le larynx avec une pression et une vitesse réglées en fonction de la voix à produire¹.

1.2. Le vibrateur (le larynx) :

Le larynx est l’extrémité supérieure du tube trachéale. C’est l’organe principal de la voix. Mais ce n’est la qu’une fonction secondaire ; sa fonction première est celle d’un sphincter permettant l’obturation de la Trachée. Il est constitué de cartilages reliés entre eux par des ligaments et par des muscles recouverts par une muqueuse.

- Cartilages du larynx :

Le larynx comporte principalement un squelette de neuf ou onze cartilages. Trois cartilages impairs constituant la structure majeure²:

- Le cartilage thyroïde,
- Le cartilage cricoïde,
- L’épiglotte.

Quatres petits cartilages paires symétrique :

- Les cartilages aryténoïde,
- Les cartilages corniculés de Santorini,
- Les cartilages cunéiformes de Morganie & wrisberg,
- Les cartilages triticiels.

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Figure N° 2 : cartilages du larynx¹.

- Les articulations du larynx :

Une articulation est le lien entre deux os, il existe trois types d’articulations qui varient en fonction de leur mobilités.

- L’articulation fibreuse immobile,
- L’articulation cartilagineuse légqrement mobile,
- L’articulation synovial librement mobile. Deux articulations importantes du larynx
- L’articulation crico-thyroïdienne unit la petite corne thyroïdienne (corne inférieure) et la facette articulaire du cricoïde. C’est une articulation synovial.

- L’articulation crico-aryténoïdienne unit la base de l’aryténoïde et le bord supérieur du cricoïde. C’est une articulation synovial complqte.

Double mouvement associé à l’articulation crico-aryténoïdienne

- Rotation sur l’axe verticale vers l’intérieur du cricoïde pour rapprocher les plis vocaux ou vers l’extérieurs pour du cricoïde pour éloigner les plis vocaux.
- Glissement vers l’avant ou l’arriqre pour modifier la longueur des plis vocaux¹.
- Les ligaments et les membranes :
Les cartilages du larynx sont liés entre eux et avec les structures adjacentes à l’aide d’un groupe de ligaments et de membranes. Il ya deux types de ligaments et de membranes dans le larynx.

- Les ligaments et les membranes extrinsèques.
- Les ligaments et les membranes intrinsèques.

Les ligament et les membranes extrinsèques suspendent et lient le larynx au structures adjacentes. Il s’agit de : (les ligaments et la membrane hyo- thyroïdienne, le ligament hyo-épiglottique, la membrane crico-trachéale).

Tendis que, les ligaments et les membranes intrinsèques lient les cartilages du larynx entre eux et les aident à rqgles l’extension et la direction de leurs mouvements. Il s’agit de : (le cône élastique ou la membrane crico vocal, les membranes quadrangulaires, coupe coronale du larynx.

- Les muscles du larynx :

Deux types du muscles affectent la fonction du larynx. D’une part les muscles intrinsqques, qui sont des muscles ayant leurs deux attachement à l’intérieur du larynx. D’autre part les muscles extrinsqques, qui sont des muscles ayant un attachement sur le larynx et un autre attachement à l’extérieur du larynx.

- Les muscles intrinsèques :

Se sont des muscles qui ont leurs origine et leurs insertion sur les structures laryngées. Ils permet l’adduction et l’abduction, la tension et la relaxation.

Lors de la phonation deux types d’ajustements sont faits, variation du degré avec laquelle les plis vocaux se réunissent à la ligne médiane, et la variation du degré de force d’étirement des plis vocaux. Il s’agit de muscles : ( muscle vocale, le crico-aryténoïdien postérieur, le crico-aryténoïdien postérieur, le crico-aryténoïdien latérale, l’inter aryténoïdien, le crico-thyroïdien).

- Les muscles extrinsèques :

Ces muscles sont fixés au larynx et ont un autre point de fixation en dehors du larynx.

- Ils sont responsables de la suspension et la mobilité de larynx. Tous les muscles extrinsèques sont rattachés à l’os hyoïde.
- Les points de fixation à l’extérieur du larynx sont la mandibule la mastoïde ou le thorax. Il ya huit muscle extrinsèques, dont quatre muscles sous hyoïdiens responsables des mouvement du larynx vers le bas, l’avant ou l’arrière. Il s’agit de muscles : ( thyro-hyoïdien, sterno- hyoïdien, l’omo-hyoïdien, le sterno-thyroïdien). D’autre muscles de larynx extrinsèque appelés muscles extrinsèque sus hyoïde, sont responsable de l’ouverture de la bouche en tirant le mandibule vers le bas, élévation de l’os hyoïde, mouvement du larynx vers le haut, l’avant ou l’arriqre¹.

- Vascularisation du larynx :

Les artères du larynx sont les branches laryngées des artères thyroïdiennes supérieur et inférieure. A noter quelquefois la présence d’une petite branche artérielle transversale et long de la membrane crico-thyroïdienne.

Les veines suivent les trajets artérielle. Les lymphatiques sont divisés en réseau sous et sus glottique².

- L’innervation du larynx :

Le nerf récurrent droit, naît du X à la base du cou. Il contourne l’artqre sou clavière et remonte vers le larynx dans le sillon latérale entre la trachée et l’œsophage. A gauche, le récurrent se dégage du X dans le thorax, au niveau du croisement du X et de la crosse aortique, passe sous cette dernière et remonte, comme à droite, en suivant le sillon trachéo-œsophagien. Sa branche antérieur innerve tous les muscles du larynx sauf le crico-thyroïdien. Sa branche postérieur innerve le constricteur inférieur du pharynx et forme une anastomose avec le laryngé supérieur (anse de Galien). Le récurrent n’est toutefois pas exclusivement moteur ; il contient aussi des fibres en provenance d’extérocepteurs, (localiser dans la muqueuse sous glottique) et de propriocepteurs, localisés dans la musculature intrinsèque.

Le crico-thyroïdien reçoit son innervation de la branche externe du nerf laryngée supérieur.

Le muscle vocale se classe dans la catégorie des muscles qui accomplissent des mouvements finement gradués, vu que ses unités motrices ne comprennent qu’un trqs petit nombre de fibres musculaires.

La branche interne du laryngé supérieur, nerf sensitif, se distribue à toute la muqueuse du larynx.

Il existe des terminaisons nerveuses sensitives au niveau :

- De la muqueuse laryngé,
- Des muscles,
- Du périchondre,
- Des capsules articulaire.

Le larynx possède également une innervation sympathique.

Les muscles extrinsèques sont innervé par le nerf glosso-pharyngien¹.

- Les plis vocaux :

Les plis vocaux se présentent comme deux lèvres horizontales placées à l’extrémité supérieure de la trachée, faisant saillie dans la paroi intérieure du larynx, l’un à droite, l’autre à gauche. Se rejoignant en avant, ils peuvent s’écarter et se rapprocher l’un de l’autre en arriqre. En se rapprochant ils peuvent vibrer grkce à l’action du souffle pulmonaire.

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Figure N° 3 : les quatre positions des plis vocaux¹.

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Figure N°4 : Larynx vue d’en haut pendant la respiration.²

La glotte est l’espace compris entre les plis vocaux lorsqu’ils sont éloignés l’un de l’autre

Au- dessus des plis vocaux, existe deux replis un peu semblables, les plis vestibulaire (où fosses plis vocaux), qui ne joue aucun rôle dans la production de la voix normale.

L’épiglotte surmonte le tout. C’est un clapet qui, en se rabattant en arrière au moment de la déglutition, forme un couvercle pour le larynx, d’un telle sorte que les aliments passent dans l’œsophage vers l’estomac. Plus exactement, l’ensemble du larynx monte pendant que l’épiglotte se rabat sur lui. Une fausse route des aliments où de la salive est possible si l’épiglotte ne s’est pas rabattue assez vite.

Le larynx est en fin de compte l’ensemble composé par les plis vocaux, l’épiglotte et les cartilages qui leur servent du support, et les protègent.

Les plis vocaux prendre trois positions principales :

- la position du repos (abduction) : les plis vocaux sont éloignés l’un de l’autre, l’épiglotte se rabatte en arriqre
- la position de fermeture totale : les plis vocaux sont en position d’adduction totale, c’est ce qui à lieu lord de la projection vocale.
- la position du chuchotement : les plis vocaux reste mobiles, mais ils ne se rapprochent pas.

Pour mieux comprendre le fonctionnement du larynx, imaginons un tuyau de caoutchouc souple de la grosseur du pouce pinçons une extrémité de ce tuyau entre la premiqre phalange de l’index et celle de majeur comme si nous faisions le geste de couper un petit morceau de ce tuyau avec une paire de ciseaux. Pour plus de ressemblance encor, maintenons la main dans le plan horizontale, la paume vers le bas, soufflons maintenant dans le tuyau par l’autre extrémité. Si nous serrons modérément les deux doigts l’un contre l’autre, il se produit un son analogue à celui que nous pouvons faire avec nos lèvres. Si nous écarterons les doigts, l’aire passe son bruit. Si nous serrons les doigts trqs fort, l’aire ne passe pas du tout.

Le tuyau de caoutchouc représente la trachée et le larynx ; l’index et le majeur représente les muscles qui forment les plis vocaux ; la partie du tuyau déformé par les doigts représente la muqueuse de ces plis et cela se passe avec le larynx. A peu de chose près comme avec le tuyau, les plis vocaux peuvent en effet rester écarter l’un de l’autre où s’affronter sur toute leur longueur.

Dans le premier cas, l’aire passe librement (respiration) ; dans le second cas, l’aire passe avec bruit (voix) où ne passe pas du tout (blocage du larynx)¹.

1.3. Les résonateurs :

1.3.1 Le pharynx :

C’est une cavité musculaire capable de se rétrécir latéralement et d’arriqre en avant (action des muscle constricteurs du pharynx). Le volume du pharynx est également susceptible de varier verticalement. Ces variations sont sous la dépendance des mouvements d’élévation et d’abaissement du larynx, qu’on peut facilement les remarquer lors de la parole (pomme d’Adam et d’autre muscles appelés ; les muscles de l’appareil suspenseur du larynx), se mécanisme d’abaissement et d’élévation, est trqs important pour comprendre ensuite certain caractères acoustiques ; la fréquence fondamentale, la résonance, que nous explicitons dans le troisième chapitre.

Le pharynx se divise en trois étages superposés. Ce sont de bas en haut :

L’hypopharynx ; c’est toute la partie du pharynx située au-dessous de la partie libre de l’épiglotte. Deux conduites débouchent ainsi dans l’hypopharynx (le larynx en avant et l’œsophage en arriqre). Lors des vibrations laryngée, cette partie du pharynx permettre une résonance de 500 Hz à 800 Hz, l’hypopharynx appelé en phonétique acoustique F1.

- L’oropharynx ; lorsqu’on ouvre trqs grand la bouche, on aperçoit dans le fond de chaque coté, les piliers antérieurs et postérieurs du voile de palis. Ce sont des replis de la muqueuse. Disposés verticalement. Séparé en bas par la base de la langue, ils se rejoignent en haut pour former comme une ogive. Du sommet de cette ogive pend la luette, les piliers antérieurs du voile de palais, derrière lesquelles on aperçoit les amygdales, forment avec la base de la langue, une sorte de rétrécissement appelé « ISTHME DU GOSIER ». En avant de ISTHME DU GOSIER, c’est la boche, en arriqre c’est le pharynx. En phonétique acoustique, l’oropharynx est appelé F2, cette cavité renforce préférentiellement les fréquences comprise entre 250 Hz et 2500 Hz. - Le rhinopharynx ; lorsque le voile de palis reste abaissé, l’oropharynx communique avec l’arriqre-nez où rhinopharynx. Le voile de palais peut s’imaginer comme une soupape qui, en s’élevant, empêche l’aire de passer par le nez.¹

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Figure N° 5 : Représentation schématique des trois étages du pharynx et des rapports de l’hypopharynx avec le larynx.¹

2. ELEMENT DE NEUROLOGIE :

L’émission des sons est un phénomène bulbaire mais le contrôle des sons est d’origine corticale². Les centres corticaux bilatéraux sont reliés aux noyaux bulbaires par les faisceaux géniculés. Les noyaux bulbaires reçoivent des fibres centre corticaux homolatéraux et controlatéraux. La voix est donc une commande bilatérale à prédominance controlatérale.³

Étant donné le nombre des structures participant à la phonation, de nombreux nerfs crâniens entrent en jeux pour la production de la voix. Sans même aborder les phénomènes neurologiques liés à la réalisation de la parole, et son détailler les multiples rôles de ces nerfs, notons l’importance des nerfs :

- Nerfs Trijumeaux (5) : Ils se divisent en trois branche ; branche

ophtalmique, maxillaire, et mandibulaire. Leurs fonction est mixte l’innervation sensorielle et motrice. La branche mandibulaire assure l’innervation motrice des muscles de déglutition et de muscle tenseur du palis.

- Nerf faciaux (7) : leurs fonction est mixte l’innervation sensorielle et motrice, ils commandent la motricité des muscles de l’expression du visage.
- Nerf glosso-pharyngien (9) : assure l’innervation motrice du muscle stylo- pharyngien qui interviennent lors de la déglutition, réflexe nauséeux et palatine.
- Nerfs vague (10) : assure l’innervation motrice des muscles du pharynx, des muscles du larynx, du diaphragme, et les muscles du palais mou.
- Nerfs accessoire (11) : assure l’innervation motrice de d’autres muscles du larynx, du pharynx, et du voile de palais.
- Nerfs hypoglosse (12) : commande la motricité des muscles intrinsèques et extrinsèques de la langue¹
L’innervation motrice des plis vocaux est essentiellement assurée par les nerfs récurrents qui sont une branche du nerf vague.

CHAPITRE 2 : DYSPHONIE EN RAPPORT AVEC LA PARALYSIE RECURRENTIELLE

L’objet de cette étude, est l’élaboration d’un protocole thérapeutique qui permet l’amélioration des caractqres acoustiques de la voix des patients atteints d’une paralysie récurrentielle unilatérale. Nous nous centrerons dans ce chapitre sur la dysphonie consécutive à une paralysie récurrentielle.

1. LA DYSPHONIE :

L’encyclopédie Vulgaris-Médical définit la dysphonie comme « la difficulté à parler et émettre des sons (au sens large) indépendamment du l’origine de la lésion ».

Selon L. Crevier-buchman, la dysphonie est une modification de la voix qui peut porter sur son intensité (voix faible«), sa hauteur (grave, aigue«) ou son timbre (étouffée, éraillée, rauque«) elle est spécifique d’une atteinte glottique, c’est-à-dire d’une atteinte des plis vocaux.

Quand la dysphonie s’installe progressivement, le malade commence à ressentir une légqre fatigue vocale, puis l’enrouement s’installe et persiste, la gorge devient sèche, elle picote, elle brûle, ou bien le malade sen comme une boule dans la gorge. Des périodes d’aphonie peuvent survenir.

La dysphonie peut aussi apparaître à la suite d’une inflammation comme dans le cas des laryngites ou de reflux par exemple. Le malade va devoir faire plus d’efforts pour pouvoir parler et il va entretenir l’inflammation qui risque de devenir chronique¹.

1.1. Types de dysphonie :

1.1.1. Les dysphonies dysfonctionnelles :

La dysphonie dysfonctionnelle est souvent associée à un usage excessif de la voix, mais elle peut aussi être due à un trouble psychosomatique ou à un déficit du tonus musculaire. Les facteurs environnementaux et la personnalité de l’individu ne sont pas non plus à négliger¹.

Les dysphonies dysfonctionnelle se caractérisent par une mauvaise utilisation de l’appareil vocale. Il s’agit comme leur nom indique, « d’un trouble de la voix causé par un trouble de la fonction ». il n’ya donc pas d’atteinte organique mais un excès ou une insuffisance de fonction. Néanmoins, une dysphonie dysfonctionnelle peut conduire à une lésion laryngé (le plus souvent nodule ou œdqme) si la dysfonction n’est pas supprimée.

On retrouve souvent, dans ce type de dysphonie, une mauvaise coordination pneumo phonique (mauvaise adaptation entre respiration et phonation) et un défaut de posture avec une perte de verticalité et une crispation musculaire. Il existe des facteurs associés, à l'occasion desquels va s'installer le cercle vicieux du forçage vocal. Ils sont responsables de l'affaiblissement de l'intensité et de difficultés à la projection vocale. Le sujet va alors essayer de maintenir ses capacités vocales en mettant en oeuvre des mécanismes de forçage.

Ces facteurs peuvent être :

- Des affections ORL :

Citant (rhino-pharyngites, allergies, sinusites,«) ou bronchopulmonaires (trachéo-bronchite, toux, asthme«) : l’inflammation peut s’étendre jusqu’aux cordes vocales, déclenchant une laryngite aiguë qui sera entretenue

et même aggravée par la toux. Il conviendrait dans ce cas de soigner l’affection et de reposer sa voix, mais le plus souvent, on continue à se servir de sa voix en utilisant des stratégies de compensation et c’est ainsi que le forçage vocal s’installe entraînant la dysphonie.

- Une altération de l’état général :

La fatigue va se répercuter sur la voix. Un corps fatiguée et stressé produira une voix serrée ou complètement soufflée sans répondant et sans tonus.

- Une modification de la charge vocale :

La pratique d’une activité sportif inhabituelle, va provoquer éventuellement une altération vocale liée à une mauvaise adaptation du geste phonatoire à la nouvelle situation d’utilisation vocale. Si le malmenage vocal est négligé, s’il perdure, la muqueuse des cordes vocales va s’épaissir pour se protéger des microtraumatismes engendrés par le geste phonatoire inadapté. Les nodules viendront compliquer logiquement la dysphonie dysfonctionnelle.

- Des facteurs psychologiques :

Evénements familiaux ou affectifs entraînant une altération des mouvements laryngés du fait de l'hypertension psychomotrice dans le geste vocal, stress, anxiété. Dans le cas de l’aphonie psychique, la perte de la voix peut être « brutale et récidivante ».

Selon Rondal & Seron¹, elle peut aussi survenir progressivement à la suite d’une grippe, d’une laryngite ou d’une affection respiratoire. Il arrive aussi que « l’origine soit en rapport avec un contexte émotionnel ou relationnel. Le fait d’avoir perdu la voix peut constituer pour le patient le moyen d’échapper à une situation conflictuelle ou encore à certaines responsabilités que, inconsciemment, il ne veut pas assumer ».

- Un mimétisme et une mue précoce :

La mue précoce est souvent mise en rapport avec un mimétisme éventuellement favorisé ou entretenu par les proches. Quand on rencontre un enfant qui a la voix rauque, on peut souvent constater que sa mère a la voix tout aussi rauque. Dans certaines familles, tout le monde crie sans pour autant que l’intensité sonore utilisée soit un signe d’agressivité verbale. « C’est le propre de certaines cultures de s’extérioriser et d’avoir le verbe haut ». Remarquons que la mue précoce peut aussi être due à un trouble endocrinien.

- Un reflux pharyngo-laryngé :

Qui entraînerait des désordres laryngés, pharyngés, buccaux (brûlure buccale, détérioration de l’émail dentaire) et pulmonaires. L’hyperacidité gastrique va entraîner une inflammation des cartilages aryténoïdes et des cordes vocales. Les cartilages aryténoïdes sont rouges, la muqueuse est épaissie, ce qui est un facteur de fuite d’air à la phonation. Si le reflux est important, le bord libre des cordes à la partie postérieure est inflammatoire, et l’on peut même retrouver un aspect de laryngite. Ce reflux va générer des mucosités, qui peut parfois être à l’origine d’un granulome postérieur. La voix va devenir rauque et on pourra avoir une sensation de glaires dans la gorge et une toux sèche chronique.

- Des facteurs physiques :

La sécheresse de l’air, la climatisation étant souvent en cause. La pollution atmosphérique, entraînant une irritation des voies aériennes supérieures. Le tabagisme passif, la fumée irritant les voies aériennes supérieures, augmentant les sécrétions bronchiques et modifiant la muqueuse des cordes vocales.

- Les instruments de musique :

« Une dysphonie avec voix rauque peut apparaître chez le musicien qui joue d’un instrument à vent ». Effectivement, le larynx contribue à la régulation de la pression sous-glottique, et on peut rencontrer des enfants musiciens qui serrent leur larynx pour compenser un manque d’appui respiratoire. Elisabeth Fresnel-Elbaz¹, distingue deux types de dysphonies dysfonctionnelles :

- Les dysphonies dysfonctionnelles à larynx hypotonique :

« Le défaut de pression de la colonne d’air va entraîner un défaut d’accolement des cordes vocales ». Pendant la phonation, on va donc avoir une fuite d’air entre les plis vocaux et la voix va devenir « soufflée ».

- Les dysphonies dysfonctionnelles à larynx hypertonique :

Elle se traduit par un serrage important des plis vocaux et des bandes ventriculaires et cela donne une voix « forcée » donnant l’impression d’être émise avec une certaine difficulté et un manque d’air.

1.1.2. Les dysphonies organiques :

Les dysphonies de type organique se caractérisent par « une altération de la motricité laryngée ou une lésion des cordes vocales»

- Les nodules :

Sont les lésions les plus souvent rencontrées : ce sont des épaississements de la muqueuse du bord libre des plis vocaux. Ils sont bénins. Ils sont souvent bilatéraux, situés l’un en face de l’autre au niveau du premier tiers antérieur des plis vocaux. Ils peuvent être fibreux ou oedémateux. Le traitement est généralement rééducatif et on ne recourt à la chirurgie que si la rééducation échoue.

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Figure n° 6 : nodule.¹

- Les pseudo-kystes et les kystes muqueux :

Ils constituent un oedqme localisé au niveau de l’espace de Reinke.

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Figure N° 7 : kyste muqueux.²

- Le polype :

Il est souvent secondaire à un malmenage vocal mais peut aussi être favorisé par une exposition aux poussières. Il constitue une tuméfaction bénigne du pli vocal. Il est responsable d’une voix grave et bitonale. Le traitement est chirurgical.

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Figure N° 8 : polype bilobé.¹

- La papillomatose laryngée :

Elle est liée à une infection des cellules respiratoires par le papillomavirus. Elle touche plus souvent les garçons. Son évolution est imprévisible. Les récidives sont fréquentes mais la guérison peut être spontanée. La laryngoscopie indirecte montre un aspect en grappe de raisin au niveau glottique mais une extension peut avoir lieu au niveau sous-glottique. Le traitement est chirurgical.

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Figure N° 9 : papillome.¹

- La laryngite aiguë sous-glottique :

Elle est fréquente chez l’enfant comme chez l’adulte et touche plus souvent les garçons selon Le Huche et Allali². Elle est d’origine virale et plus fréquente en hiver. Elle se déclenche généralement « dans le cadre d’une infection rhino-pharyngée par l’exposition au froid». Elle commence par des picotements laryngés accompagnés d’une toux sqche. La voix devient rauque, irrégulière. L'oedème de la muqueuse sous-glottique entraîne une gêne respiratoire en raison de l'étroitesse du larynx à ce niveau. On observe aussi une hypersécrétion de la muqueuse et une réduction de la mobilité des plis vocaux. Peu à peu, la phonation devient pénible et douloureuse et son usage va aggraver la dysphonie. La laryngite aiguë se soigne facilement et disparaît en quelques jours mais elle peut être le facteur déclenchant du cercle vicieux du forçage vocal.

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Figure N° 10 : laryngite aigue.¹

2. LA PARALYSIE RECURRENTIELLE :

Galien au II siècle, découvrait et nommait le nerf récurrent. Il découvrait que la section de se nerf chez le cochon occasionnait une aphonie. Paulus Aeginata suggérait. au VI1 e siècle, que le nerf récurrent pouvait être évité pendant le traitement chirurgical de la thyroïde.

Vesalius, au XVI e siècle, fournit les premiers schémas d'anatomie avec les distributions des nerf récurrent et laryngé supérieur.

- Rappel d’anatomie :

Le nerf vague (ou pneumogastrique ou Xème paire crânienne ou X) quitte la boîte crânienne par le trou déchiré postérieur, descend dans le cou (précisément en arrière de la veine jugulaire et de l'artère carotide interne), longe l'oesophage, passe dans le médiastin puis le diaphragme et arrive dans l'abdomen où il se termine en de nombreux filets nerveux distribués au foie, à l'estomac.

Parmi les branches cervicales du nerf vague, le nerf laryngé supérieur avec ses branches externe et interne, et le nerf récurrent (ou nerf laryngé inférieur). Chacun des nerfs récurrents donne des rameaux musculaires destinés aux quasi ensemble des muscles de l'organe laryngé : le crico-aryténoïdien postérieur. I'ary-aryténoïdien. Le crico-aryténoïdien latéral et aux muscles thyro-aryténoïdiens et ceux de l'épiglotte.

Le nerf récurrent ou nerf laryngé inférieur, innerve tous les muscles du larynx sauf le muscle cricothyroïdien, il va recevoir également des rameaux externes du nerf laryngé supérieur. Il est important de noter que le nerf récurrent constitue d'abord un tronc de nerf mixte, qui va donner des nerfs sensitifs dédiés à la trachée et à l'oesophage.

Il s'appellera à ce niveau-là, le récurrent oesophago-trachéo-laryngé et deviendra le nerf laryngé inférieur après s'être débarrassé de ses branches pour devenir le nerf récurrent, proprement dit, moteur. Le NLI donne des efférences motrices au constricteur inférieur, au cricopharyngien, à toute la musculature intrinsèque du larynx sauf le muscle cricothyroïdien. Le nerf transporte aussi des branches sympathiques et parasympathiques pour le pharynx, larynx, trachée et le haut oesophage¹. Le trajet de ce nerf diffère à droite et à gauche, a droite le nerf récurrent se détache du X à la base du cou au niveau de l’artqre sous claviqre. Contournant celle-ci, il remonte ensuite vers le larynx en suivant le bord droit de la trachée et de l’œsophage. Le trajet du nerf récurrent à gauche est plus long, en effet il détache du X dans le thorax au niveau de la crosse de l’aorte, contournant celle-ci, il remonte ensuite vers le larynx en suivant le bord gauche de la trachée².

Une paralysie laryngée est un trouble moteur de l'étage glottique du larynx, c'est-à-dire des cordes vocales.

L'innervation motrice des muscles intrinsèques du larynx, comportant les vocales (muscles thyro-aryténoïdiens) est essentiellement assurée par les nerfs laryngés inférieurs ou récurrents, branches des nerfs pneumogastriques. Seul le muscle tenseur des cordes vocales (ou muscle cricothyroïdien) est innervé par le nerf laryngé supérieur.

Les conséquences fonctionnelles d'une paralysie laryngée et les indications

thérapeutiques qui en découlent diffèrent fondamentalement suivant que l'atteinte motrice est uni ou bilatérale¹.

2.1. La paralysie récurrentielle unilatérale :

C’est TRAUBE en 1861, à l’aube de 1’qre laryngoscopique, observa le premier une paralysie récurrentielle gauche chez un patient présentant un anévrisme aortique.

Le plus fréquent en effet, c’est bien l’atteinte du nerf récurrent qui est responsable de l’immobilité d’un plis vocale. Cette atteinte neurogène peut être du à une lésion organique localisé au un point quelconque du trajet récurrentielle depuis le noyau ambigu (origine de nerf pneumogastrique, X) dans le bulbe rachidien jusqu’à ses terminaisons dans le muscle laryngé.

2.1.1. La paralysie récurrentielle unilatérale isolée :

2.1.1.1 Les signes d’appel (subjectifs et phonique) :

Dans les semaines qui suivent l’apparition de la paralysie récurrentielle, le patient présente fréquemment les signes subjectifs suivants :

- Un manque d’efficacité de sa voix,
- Un effort spontanément déployé par le patient pour compenser le défaut d’efficience de sa voix,
- Des problèmes de souffle induis par une alcalose¹,
- Des sensations de « pseudo vertige » causées par une alcalose, donnant au sujet l’impression d’être complqtement à bout de souffle. Cette sensation est analogue à celle que l’on peut avoir par exemple aprqs avoir trop longtemps soufflé sur des braises pour ranimer un feu défaillant. Ces sensations sont remontées généralement par le toux,
- Le sujet plaint de sécrétions de sensations de corps étranger entraînant des manœuvres irritantes de raclement,
- Éventuellement, le sujet ressent un manque d’aire qui déclenche une panique respiratoire.

Quant aux signes phoniques, le sujet atteint d’une paralysie récurrentielle unilatérale présente généralement les signes suivant :

Lors d’une conversation :

- Une altération du timbre au premier plan,
- Parfois la voix du patient est nasonnée,
- Une voix bitonale (diplophonie),
- Chez l’homme la hauteur tonale est en général plus élevé que la moyenne avec passage fréquent en voix de fausset². Elle est parfois en revanche plus basse que la moyenne chez la femme. Ce qui s’explique par la perte chez la femme du registre aigue habituellement utilisé auparavant alors que chez l’homme les efforts vocaux réactionnels mal adaptés aboutissent à des productions dans le registre aigu jusqu’à lors inutilisé.

[...]

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¹ DURSUN E., « La rétroaction biologique où biofeedback », European Journal of Physical Medicine and Rehabilitation n° 6(5), 1996, p. 141.

² COUDIERE C., « Le l’utilité des logiciels pour la voix en rééducation de dysphonies dysfonctionnelles », mémoire en vue de l’obtention du certificat de capacité d’orthophoniste, université de PAUL SABATIER, Toulouse, 2003, p. 105.

³ www.gerip.fr

⁴ A. MENIN-SICARD et E. SICARD, « Evaluation et rééducation de la voix et de la parole avec VOCALAB », revue Glossa, n° 88, 2004, p. (62-76).

¹ L. BENMOUSSA, « Les troubles de la voix en milieu clinique algérien : approche cognitives acoustiques à travers le Th-VOC, logiciel de thérapie vocale plurilingue, Thèse de Doctorat en Orthophonie, s. d. N. ZELLAL, oct. 2010, Université Alger 2, www.laboslancom-univ-alger2.dz, à paraître.

¹ MACFARLAN D. et DAVID H., « L’anatomie en orthophonie, parole, voix et déglutition », Édition MASSON, paris, 2006, p. 76.

¹ LE HUCHE F. et ALLALI A., « Anatomie et physiologie des organes de la voix et de la parole », Édition MASSON, 3ème édition, Paris, 2007, p. 14.

² MACFARLAN D. et DAVID H., loc.cit., p. 80.

¹ MACFARLAN D. et DAVID H., loc.cit., p. 85.

¹ MACFARLAN D. et DAVID H., loc.cit., p. 84.

¹ MACFARLAN D. et DAVID H., loc.cit., p. 87.

² DEJONCHERE PH., « Précis de pathologie et de thérapeutique vocale », Édition UNIVERSITAIRE, paris, 1980, pp. 43-44.

¹ DEJONCHERE PH., loc. Cit., pp. 45-46.

¹ MACFARLAND D., loc.cit., p 89.

² LE HUCHE F. et ALLALI A., loc. cit., 2007, p. 17.

¹ LE HUCHE F., et ALLALI A., loc. cit., 2007, pp. 13-14.

¹ LE HUCHE F. et ALLALI A., loc. cit., 2007, pp. 16-17.

¹ LE HUCHE F. et ALLALI A., loc. cit., 2007, p. 17.

² Le larynx est représenté dans la région inférieure de la circonvolution frontale ascendante.

³ LE HUCHE F. et ALLALI A., « Anatomie et physiologie des organes de la voix et de la parole », Édition MASSON, paris, 1978, p. 12.

¹ MACFARLAN D. et DAVID H., loc.cit., pp. 200-211.

¹ FERARA T., « Validation d’un questionnaire d’auto évaluation de l’impact des troubles vocaux sur la qualité de vie chez les enfants », mémoire en vue d’obtention du grade de master en logopédie, Université de Liège, 2009, p. 17.

¹ NIEDZIELSKA G., « Acoustic analysis in the diagnosis of voice disorders in children », International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2001, pp. 189-183.

¹ RONDAL J. et SERON X., « Trouble du langage et intervention », Édition MARGADA, Wavre, 2000, pp. 200-222.

¹ RONDAL J. et SERON X., loc. cit., pp. 120-121.

¹ FRESNEL-ELBAS E., « La voix : la corde vocale et sa pathologie », Collège International de Médecine et Chirurgie de l’American Hospital of Paris, France, 2001, p. 60.

² FRESNEL-ELBAS E., loc. cit., p. 65.

¹ FRESNEL-ELBAS E., loc. cit., p. 70.

¹ FRESNEL-ELBAS E., loc. cit., p. 72.

² FERRARA T., loc. cit., pp. 18-22.

¹ FRESNEL-ELBAS E., loc. cit., p. 74.

¹ TOURNAIRE R., « Le monitoring récurrentiel (enregistrement électromyographique peropératoire) est-il prédictif de la mobilité laryngée postopératoire dans la chirurgie thyroïdienne ? Étude pilote », thèse pour obtenir le grade de docteur en médecine, Faculté de Médecine Nancy1, Nancy, 2008, p. 8.

² LE HUCHE F. et ALLALI A., loc. cit., 2007, p. 72.

¹ ZAMIATI W. et coll., « Vasculaire une cause rare de paralysie récurrentielle », journal de radiologie, Vol 86, N° 9-c1, 2005, pp. 1038-1039.

¹ Trouble de l'équilibre acido-basique de l'organisme correspondant à une diminution de la concentration d'acide dans le plasma et les liquides interstitiels (liquides du secteur extracellulaire, à l'exclusion du secteur vasculaire, où baignent les cellules).

² Voix de fausset, registre de la voix humaine utilisant uniquement les résonances de tête, dans l'aigu.