Der betagte Frakturpatient im Fokus interdiziplinärer Behandlungskonzepte

Inhaltsverzeichnis

II Abbildungsverzeichnis

III Tabellenverzeichnis

IV Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Ausgangslage und Problemstellung
2.1 Fragestellung und Zielsetzung
2.2 Gliederung und Vorgehensweise der Arbeit

3. Die Bedeutung der Alterstraumatologie im gesellschaftlichen Kontext
3.1 Der Altersbegriff
3.2 Demographische Entwicklung und sozioökonomische Aspekte
3.3 Gesetzliche Rahmenbedingungen und gesundheitsökonomische Bedeutung
3.4 Die Alterstraumatologie im Kontextbestehender Versorgungsstrukturen
3.5 Spezifischer Outcome nach Frakturereignissen im Alter - Mortalität
3.6 Altersfrakturen im Kontext der Pflegebedürftigkeit

4. Epidemiologie der Altersfrakturen
4.1 Lokalisation und Inzidenz der Altersfrakturen
4.2 Geschlechterspezifische Verteilung
4.3 Osteoporose
4.4 Altersassoziierte Gebrechlichkeit
4.5 Sturz

5. Herausforderungen in der Versorgung alterstraumatologischer Patienten
5.1 Der Altersprozess und seine Folgen
5.2 Multimorbidität/ Multimedikation
5.3 Das Delir
5.4 Malnutrition
5.5 Das spezifische Entlassmanagement alterstraumatologischer Patienten

6. Die Zertifizierung zum AltersTraumaZentrum DGU®
6.1 Hintergrund und Organisation der Zertifizierung
6.2 Kriterienkatalog
6.2.1 Struktur
6.2.2 Unfallchirurgie
6.2.3 Geriatrie
6.2.4 Interdisziplinäre Kooperationen
6.2.5 Qualitätsmanagement und Risikomanagement
6.3 Beitrag zur Versorgungsforschung –AltersTraumaRegister®

7. Diskussion der Ergebnisse
7.1 Evaluation des Nutzens eines zertifizierten AltersTraumaZentrumsDGU® für den betagten Frakturpatienten
7.2 Bewertung der Zertifizierung aus Sicht der Akteure
7.3. Bewertung der Zertifizierung im Kontext der Gesellschaft

8. Fazit und Ausblick

V Literatur- und Quellenverzeichnis

VI Anlagenverzeichnis
Anlage 1
Anlage 1: Die 17 Dimensionen der Geriatrie
Anlage 2: Delir: Assessment- und Screeninginstrumente
Anlage 3: Screeninginstrument Mangelernährung
Anlage 4: Screeninginstrument für den Einschluss in das AltersTraumaZentrum DGU® ISAR Screening Konzept (Thiem2013: 9 f.)
Anlage 5: Datenerhebungsbogen für das AltersTraumaRegister®

II Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Krankenhausfälle nach Altersgruppen 2014

Abbildung 2: Altersabhängige Inzidenz der hüftgelenksnahen Frakturen pro Jahr

Abbildung 3: Prognostizierte Anzahl proximaler Femurfrakturen bis zum Jahr 2050 in Abhängigkeit vom Alter

Abbildung 4: Prozentuale Häufigkeit von Osteoporose nach Alter und Geschlecht

Abbildung 5: Entstehung der Osteoporose

Abbildung 6: Grafische Illustration von gesundem Knochen und Knochen mit Osteoporose

Abbildung 7: Sturzprävalenz bei steigendem Alter

Abbildung 8: Der Teufelskreislauf von Stürzen beim betagten Menschen

Abbildung 9: Delirrisikofaktoren

Abbildung 10: Die Prävalenz eines Delirs in Abhängigkeit des Alters

Abbildung 12: Ursachen und Triggerfaktoren der Malnutrition im Alter

Abbildung 11: Typischer Gewichtsverlauf eines > 65 jährigen mit sich entwickelnder Malnutrition

Abbildung 13: Der Überleitungsprozess

Abbildung 14: Übersichtskarte AltersTaumaZentren DGU®

Abbildung 15: Kreislauf eines Kompetenz-Zentrums

III Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Altersdefinition der WHO

Tabelle 2: Anteile der Altersgruppen unter 20, ab 65 und ab 80 Jahre, Deutschland 1871 bis 2060

Tabelle 3: Frauenanteil in der jeweiligen Altersgruppe am31.12.2014

Tabelle 4: Sturzrisikofaktoren

Tabelle 5: Die zehn häufigsten Diagnosen für Krankenhausbehandlungen bei Männern und Frauen im Alter von 65 Jahren und älter

Tabelle 6: Mortalitätsraten bei verschiedenen Versorgungskonzepten

Tabelle 7: Definierte Kennzahlen eines ATZ im Verlauf, Klinikum Sindelfingen

IV Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Die gesellschaftliche Struktur hat sich im globalen Umfeld in den letzten Jahren drastisch verändert, ein Trend, der sich auch in Zukunft weiter fortsetzen wird.. Die unter dem Übergriff „demographischer Wandel“ subsummierte Veränderung der Altersstruktur, hin zu einer Gesellschaft mit einer deutlich höheren Anzahl älteren Menschen, schreitet kontinuierlich voran. Mit zunehmendem Alter steigt auch die Inzidenz von sogenannten Altersfrakturen. Darunter verstanden werden Frakturen, welche ausgelöst durch ein Bagatelltrauma, wie beispielsweise ein häuslicher Stolper-Sturz in Kombination mit vorbestehenden geriatriespezifischen Morbiditäten, entstehen (vgl. Suhm et al. 2009: 16).

Es ist anzunehmen, dass die Bedeutung der Altersmedizin im Allgemeinen und der Alterstraumatologie im speziellen in diesem Kontext massiv an Bedeutung gewinnen wird, um einerseits eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten und gleichzeitig einer drohenden Kostenexplosion entgegenzuwirken(vgl. Frerichmann, Lohmann 2009: 3 ff.). Die Diagnose „Fraktur“ eines Alterstraumapatienten kann jedoch nicht wie bei einem jüngeren Patienten isoliert betrachtet werden, da ältere Patienten mit unterschiedlichen Komorbiditäten behaftet sind, welche es unter Berücksichtigung des sozialen Kontextes mit zu behandeln gilt (vgl. Bücking, Schulz 2016: 14).

Eine Möglichkeit, auf die steigenden Bedarfe einzugehen und „die Behandlungsqualität sowie die Behandlungsergebnisse bei alterstraumatologischen Patienten entscheidend zu verbessern “(AUC o. J.:2), ist die Zertifizierung zum AltersTraumaZentrum DGU®. Das Zertifizierungsverfahren wurde von der Arbeitsgemeinschaft Alterstrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) erarbeitet und hat zum Ziel, die Kompetenz zur Steigerung von Qualität und Sicherheit in der Alterstraumatologie zu erlangen und nachhaltig zu erhöhen. Dies soll vor allem im Rahmen einer strukturierten unfallchirurgisch-geriatrischen Kooperation und dem erweiterten Fokus auf Komorbiditäten in der Behandlung erreicht werden.

2. Ausgangslage und Problemstellung

2.1 Fragestellung und Zielsetzung

Das Hauptziel der Arbeit besteht darin die speziellen Bedarfe eines betagten Frakturpatienten aufzuzeigen, die Relevanz im gesellschaftlichen Kontext darzustellen und die Zertifizierung zum AltersTraumaZentrum DGU® als Basis für eine neue Versorgungsform für die spezifischen Belange des alterstraumatologischen Patienten kritisch zu beleuchten. In diesem Zuge soll eine Bewertung aus Sicht der Akteure erfolgen und der Benefit für den Patienten als auch eine kritische Reflexion der Zertifizierung im Hinblick auf die Deckung zukünftiger gesellschaftlicher Belange im Kontext der Altersmedizin untersucht werden.

Aus diesem Grunde wird in der Arbeit den folgenden Forschungsfragen nachgegangen:

Welche Relevanz hat der betagte Frakturpatient im gesellschaftlichen Kontext heute und in Zukunft? Können durch eine Zertifizierung zum AltersTraumaZentrum DGU® die spezifischen Bedarfe des alterstraumato-logischen Patienten gedeckt und der Versorgungsfokus im Hinblick auf eine Verbesserung der Behandlungsqualität durch ein interdisziplinäres Co-Management erweitert werden?

2.2 Gliederung und Vorgehensweise der Arbeit

Die Arbeit stellt eine reine Literaturstudie dar. In die Literaturrecherche einbezogen wurde dabei sowohl deutschsprachige als auch englischsprachige Literatur sowie systematische Übersichtsarbeiten aus relevanten Zeiträumen.

Nach initialer Einleitung wird im zweiten Kapitel zunächst die Ausgangslage dargestellt und an die Problemstellung herangeführt. Nachdem im dritten Kapitel der betagte Frakturpatient im gesellschaftlichen Kontext erläutert wird und der theoretische Bezugsrahmen abgesteckt wurde, wird im vierten Kapitel näher auf die Epidemiologie der Altersfrakturen eingegangen. Im anschließenden fünften Kapitel werden die Herausforderungen bei der Versorgung alterstraumatologischer Patienten erörtert, um die komplexen Spezifika im Vergleich zu einem jungen Frakturpatienten aufzuzeigen.

Im sechsten Kapitel werden folglich die Anforderungen an ein AltersTraumaZentrum DGU® dargestellt, welche im siebten Kapitel den davor dargestellten Bedarfen gegenüber gestellt werden, um eine Bewertung und kritische Reflexion aus unterschiedlichen Perspektiven zu erreichen und die gewonnenen Erkenntnisse zur eruieren.

Das abschließende achte Kapitel beinhaltet das Fazit der Autorin und einen Ausblick in die Zukunft.

3. Die Bedeutung der Alterstraumatologie im gesellschaftlichen Kontext

3.1 Der Altersbegriff

Wann ist ein Mensch alt? Diese Frage stellt sich sicherlich jeder Mensch mehrfach im Laufe seines Lebens, wenn auch unterbewusst und im Sinne eines reaktiven Verdrängens. Der Begriff ist subjektiv untermauert, wandelbar und wird in jedem Lebensabschnitt unterschiedlich und individuell wahrgenommen. Neben dem subjektiven Charakter jedes Einzelnen spielt auch die soziale Differenzierung eine tragende Rolle zur Definition des Altersbegriffes. Der dynamische Charakter basiert neben der zeitbezogenen Komponente mitunter auf gesellschaftsspezifischen Faktoren. Umgangssprachlich wird das Alter oftmals am Renteneintritt festgemacht oder in kalendarischen Lebensjahren ausgedrückt.

Auch in der Fachliteratur lässt sich erwartungsgemäß keine eindeutige und verbindliche Definition des Begriffes „Alter“ finden. Das Alter partizipiert vielmehr an unterschiedlichen Ansätzen diverser wissenschaftlicher Disziplinen, wobei zwischen den Begriffen „Alter“, welches einen Lebensabschnitt beschreib tund „Altern“ als individueller Veränderungsprozess unterschieden wird (vgl. Tesch-Römer, Wurm 2009: 7). Die wohl wichtigsten wissenschaftlichen Disziplinen in diesem Kontext sind die Biologie, die Psychologie und die Soziologie, welche allesamt unterschiedliche Auffassungen zum Altersbegriff aufweisen, aber deren Definitionen mitunter maßgeblich für die differenzierte Darstellung des Altersbegriffs sind. „Biologisches Alter bezeichnet die Entwicklungsstadien des Organismus zwischen Geburt und Tod, psychisches Alter diejenigen des personalen Systems undsoziales Alter den Ort der Person im gesellschaftlich gegliederten Lebenslauf, d.h. ihre Zugehörigkeit zu einer der gesellschaftlich abgegrenzten Altersphasen und Altersgruppen“ (Kohli 1998: 1).

In der Literatur gibt es eine Vielzahl von Definitionen, welche versuchen sich der Komplexität des Begriffes „Alter“ anzunähern. In der weiteren Arbeit orientiert sich die Autorin an der nachfolgenden Altersdefinition der World Health Organization (WHO):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Altersdefinition der WHO (Eigene Darstellung in Anlehnung an Kirschner 2009: 4)

3.2 Demographische Entwicklung und sozioökonomische Aspekte

Die gesellschaftliche Struktur hat sich im globalen Umfeld in den letzten Jahren drastisch verändert. Während beispielshaft in Deutschland im Jahr 1871 der Anteil der unter 20-Jährigen noch bei 43% lag und nur 5% der Bevölkerung 65 Jahre und älter waren, liegt dieser Wert heute bereits bei 21%. Umgerechnet bedeutet das, dass jeder Fünfte in Deutschland 65 Jahre oder älter ist. Setzt sich dieses Szenario wie prognostiziert fort, kann nach Annahme der 13. Bevölkerungsvorausrechnung der Anteil der der unter 20-Jährigen bis zum Jahr 2060 auf rund 16% absinken und derjenige der älteren Menschen ab 65 Jahre weiter auf 32% ansteigen (vgl. BIB 2016: 11f.).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Anteile der Altersgruppen unter 20, ab 65 und ab 80 Jahre, Deutschland 1871 bis 2060 (BIB 2016: 12)

Die Gründe für die Verschiebung der Altersstruktur sind vielschichtig. Vorrangig kann in allen sozioökonomisch hoch entwickelten Staaten die Zunahme der älteren Bevölkerung bei gleichzeitig sinkender Geburtenrate genannt werden, welche auf einer Zunahme der Lebenserwartung, bedingt durch die Erfolge präventiver und kurativer Medizin und des kontinuierlichen Fortschritts technischer Standards, basiert (vgl. Christensen et al. 2009: 1196 ff.).

Die Menschen werden immer älter. Ein Blick auf die geschlechter-spezifische Lebenserwartung zeigt jedoch ein Ungleichgewicht zwischen Mann und Frau. Die Lebenserwartung eines heute 60-Jährigen Mannes beträgt 79 Jahre, die einer Frau hingegen 83 Jahre (vgl. Frerichmann, Lohmann 2009: 4). Das Ungleichgewicht nimmt dabei mit zunehmendem Alter fast proportional zu Gunsten der Frau zu, was nachfolgende Graphik verdeutlicht.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3: Frauenanteil in der jeweiligen Altersgruppe am 31.12.2014 (Statistische Bundesamt 2016: 10)

Die Veränderung der Altersstruktur wirft nicht nur zukünftige Versorgungsfragen, sondern auch volkswirtschaftliche Fragen auf. In Deutschland sowie anderen Industrienationen wird zunehmend mehr Geld in Gesundheitsprävention und die Behandlung von Krankheiten investiert. Die Krankheitskosten steigen dabei exponentiell mit zunehmendem Alter an, so entstanden beispielsweise im Jahr 2004 bei den über 64-Jährigen in Deutschland45%der gesamten Krankheitskosten (vgl. Böhm, Mardorf 2009: 231). Eine einseitige Deutung im Sinne von alt = teuer gilt es jedoch kritisch zu betrachten.

„Viele Studien zeigen übereinstimmend, dass dem medizinisch-technischen Fortschritt als Ausgabenfaktor mehr Bedeutung beizumessen ist, als der demografischen Alterung“ (Böhm, Mardorf 2009: 248) und die Ausgaben sich unabhängig vom Lebensalter auf die letzte Lebensphase konzentrieren.

Dennoch entfällt ein großer Kostenanteil auf die steigende Anzahl älterer Menschen, welcher mitunter auf die zunehmende Prävalenz chronischer Erkrankungen (Multimorbidität) zurückzuführen ist und mit häufigeren und längeren stationären Krankenhausaufenthalten korreliert (vgl. Hajen et al. 2010: 43f.).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Krankenhausfälle nach Altersgruppen 2014 (Statistisches Bundesamt 2016: 54)

Wie aus der Graphik ersichtlich, ist fast jeder zweiter Krankenhauspatient 65 Jahre und älter. Die dargestellte Datenlage macht deutlich, dass die medizinische Versorgung der Zukunft deutlich von der Versorgung älterer Menschen geprägt sein wird, für dessen spezielle Belange interdisziplinäre Versorgungsangebote geschaffen werden müssen. Die Bedeutung der Altersmedizin und der Alterstraumatologie im Speziellen gewinnt in diesem Kontext massiv an Bedeutung, um einerseits eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten und gleichzeitig einer drohenden Kostenexplosion entgegenzuwirken (vgl. Frerichmann, Lohmann 2009: 3 ff.).

3.3 Gesetzliche Rahmenbedingungen und gesundheitsökonomische Bedeutung

Jährlich werden ca. 2,5 Mrd. € nur für die Behandlung hüftgelenksnaher Oberschenkelbrüche benötigt, dies entspricht in etwa 6000 – 8000 € pro Fall (vgl. Gather 2016: 7). Neben der Annahme der quantitativen Zunahme von betagten Frakturpatienten aufgrund der demographischen Entwicklung ist darüber hinaus künftig von einer qualitätsorientierten Vergütungsform auszugehen. Der Begriff „Pay for Performance“(P4P) ist in Großbritannien und den USA bereits gelebter Standard, doch auch in Deutschland rückt diese Vergütungsform zunehmend in den Fokus (vgl. Vaghela et al. 2009: 427). Hierbei werden Ansatzpunkte monetärer und nicht-monetärer Entlohnung angewendet, mit dem Ziel die Behandlungsqualität zu steuern und zu verbessern (vgl. Klusen et al. 2011: 92).

Das im Jahr 2016 verabschiedete Krankenhausstrukturgesetz, welches mit Wirkung zum 01.01.2016 in Kraft getreten ist, impliziert eine Qualitäts-orientierung von Vergütung und Krankenhausplanung, welche durch die Neustrukturierung des 9. Abschnittes des 4. Kapitels im SGB V verwirklicht wurde (vgl. Schrappe 2015: o. S.). Eine wesentliche Neuerung ist der erweiterte Fokus auf Qualitätsaspekte in der Patientenversorgung. So werden künftig „Qualitäts- Zu- und Abschläge für Leistungen eingeführt“ (Bundesministerium für Gesundheit 2017: o. S.), welche sich in der Qualität der stationären Versorgung und Weiterentwicklung niederschlagen sollen. Ein Aspekt, der auch im Rahmen der Entscheidungsfindung für oder gegen die Einführung eines AltersTraumaZentrums DGU® im Hinblick auf Finanzierungsstrategien Berücksichtigung finden sollte. Die Bündelung von Kompetenzen in einem dezentralen Zentrum trägt neben der Betrachtung möglicher betriebswirtschaftlicher Vorteile auch zur erhöhten Wertschöpfung im Sinne der Patientenversorgung maßgeblich bei.

3.4 Die Alterstraumatologie im Kontextbestehender Versorgungsstrukturen

Aus der dargestellten Umverteilung der „Alterspyramide“ resultiert eine steigende Anzahl von Verletzungen des muskuloskelettalen Systems im Alter (vgl. Gebhardt et al. 2005: 106), was zur Folge hat, dass die Alterstraumatologie einen Schwerpunkt in der medizinischen Versorgung der Zukunft einnehmen wird.

Die Alterstraumatologie stellt keine eigenständige wissenschaftliche Disziplin dar. Aus der Definition der Traumatologie, als Teilbereich der Chirurgie, welche ihre Bestimmung aus dem griechischen Wort Trauma = Verletzung, Wunde ableitet, kann auch die Alterstraumatologie begrifflich genauer bestimmt werden. Während die Traumatologie die Behandlung von Verletzungen und Wunden im Allgemeinen zum Ziel hat, ist es Aufgabe der Alterstraumatologie sich im Speziellen um die älteren Patienten im Sinne der Altersdefinition der WHO mit entsprechenden Verletzungsmuster zu kümmern. Eine begriffliche Abgrenzung zur Orthopädie erweist sich hingegen als schwierig (vgl. Felenda et al. 2001: 22).

Die Definition impliziert zunächst eine einseitige Versorgung von Frakturpatientenunterchirurgischem Monopol. Tatsächlich wird auch jeder verunfallte Frakturpatient in einer chirurgischen bzw. orthopädischen Klinik behandelt. Die Idee einer Zentrenbildung mit geriatrisch- internistischen Kooperationen und Berufsgruppenübergreifenden Versorgungsmustern, welche sich in den letzten Jahren mit Gründung der Arbeitsgemeinschaft Alterstraumatologie der deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie zunehmend in deutschen Kliniken etabliert und weiterentwickelt hat, ist jedoch nicht neu. Bereits in den 1950er Jahren wurden unfallchirurgisch-geriatrische Behandlungsmodelle bei der Versorgung von Altersfrakturen beschrieben (vgl. Friedmann et al. 2008: 1349).

3.5 Spezifischer Outcome nach Frakturereignissen im Alter - Mortalität

Das Outcome eines betagten Frakturpatientennachentsprechender Akutversorgung lässt sich im Vergleich zum jungen, gesunden Patienten nicht explizit an der Lokalisation der Fraktur und der daraus resultierenden Therapie festmachen, sondern muss multifaktoriell betrachtet werden. Dabei spielen neben der stationären Behandlung, dem Mobilitätsgrad vor der Fraktur vor allem bestehende Begleiterkrankungen eine wesentliche Rolle. Bedeutend in diesem Zusammenhang ist darüber hinaus die Frage nach dem Verlust der frakturbedingten Selbständigkeit im Alltag und einer daraus resultierenden Pflegebedürftigkeit, welche deshalb im nachfolgenden Kapitel separat behandelt wird.

Trotz der kontinuierlichen Verminderung der perioperativen Letalität auf Grund des medizinischen Fortschrittes besteht vor allem bei hüftgelenksnahen Femurfrakturen eine sehr hohe Frühmortalität. Die Ergebnisse der nationalen und internationalen Studien variieren hierbei stark, es ist jedoch von einer 1-Jahres Mortalität von bis zu 31% nach erfolgtem Frakturereignis auszugehen. Im Vergleich, 1965 waren es noch bis zu 50% (vgl. Siebert, Beck2005: 39 ff.). Die Wahrscheinlichkeit für eine postoperative Letalitätsteigt dabei mit zunehmenden Alter nahezu proportional an (vgl. Cummings, Melton 2002: 1761 ff.).

Neben dem hohen Mortalitätsrisiko resultieren weitere gravierende Folgen aus vorangegangenen Frakturereignissen. Etwa 50% aller Patienten mit einer Hüftfraktur erlangen nach dem Akutereignis ihre ursprüngliche Mobilität nicht mehr zurück (vgl. Icks, Schindler-Marlow 2014: 4), wobei auch hier die Prognose bei Patienten unter 75 Jahren günstiger ist als bei Patienten> 75 Jahren (vgl. Simanski et al. 2002: 99 ff.). Darüber hinaus verbleiben bei 27% der Patienten chronische Schmerzzustände, die jedoch aufgrund der häufig eingeschränkten kognitiven Fähigkeit des betagten Patienten nicht eindeutig dem Frakturereignis zugesprochen werden können, sondern auch aus einer Begleiterkrankung resultieren können (vgl. Becher 2005: 5). Die Lebensqualität des betagten Frakturpatienten ist größtenteils reduziert und auch Folgeeinweisungen aufgrund erneuter sturzbedingter Frakturen oder Folgebehandlungen aufgrund der vorherrschenden Fraktur sind leider keine Seltenheit. Eine retrospektive Studie der BG Klinik Tübingen konnte eine Rehospitalisierung von 39% bei einem beobachteten Patientenkollektiv von n= 397 feststellen. Eine erneute Fraktur aufgrund eines Niedrigrasanztraumas war hierbei bei 10,9% der > 70 jährigen ursächlich. Die Refrakturrate war hierbei signifikant höher als in der Gruppe der 50-70 Jährigen, ein Umstand, dem auch in der Versorgung alterstraumatologischer Patienten in Form von präventiven Versorgungskonzepten Rechnung getragen werden sollte (vgl. Gneiting 2016: 101).

3.6 Altersfrakturen im Kontext der Pflegebedürftigkeit

Betrachtet man den möglichen Outcome nach einer Fraktur im vorherigen Kapitel, ist es nicht verwunderlich, dass viele ältere Menschen aufgrund eines Frakturereignisses pflegebedürftig werden. Pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI sind jene Personen, „die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate in erheblichem oder höherem Maße (§15) der Hilfe bedürfen“ (§14, §15 SGB XI).

Ältere Menschen haben darüber hinaus ein erhöhtes Risiko pflegebedürftig zu werden, da erworbene Einschränkungen sich aufgrund nachlassender individueller Ressourcen noch verstärken können bzw. der ältere Mensch nur sehr erschwert den ursprünglichen Mobilitätsgrad zurückerlangen kann (vgl. Mennig, Hoffmann 2009: 70). Im Falle einer sturzbedingten Fraktur werden statistisch 20% pflegebedürftig, 30% der Patienten > 65 Jahre können nach einer hüftgelenksnahen Fraktur nicht mehr in ihr häusliches Wohnumfeld zurück und sogar 60% der Patienten werden langfristig Probleme bei der Durchführung der ADL (Aktivitäten des täglichen Lebens) haben (vgl. Gather 2016: S 6).

Ein weiterer Indikator zur Darstellung der Hilfsbedürftigkeit in diesem Kontext ist der Barthel-Index, ein Verfahren zur Beurteilung von grundlegenden Alltagsfunktionen, welches 1965 durch den Physiotherapeut Barthel und die Ärztin Mahoney entwickelt wurde und seither breite internationale Anerkennung erfahren hat. Basis hierbei bildet eine Selbst- oder Fremdbewertung von zehn Aktivitätsbereichen des täglichen Lebens, welche jeweils anhand einer Skala von 0 bismaximal100Punktenbewertetwerden, um den Grad der Selbständigkeit zu bestimmen (vgl. Eiff et al. 2005: 95). Eine in der BG Klinik Tübingen durchgeführte Studie zeigte hierbei eine deutliche Verschlechterung des Indexes vor und nach erfolgten Frakturereignissen. Waren vor Fraktur durchschnittlich 30% hilfsbedürftig, waren es danach 75% aller > 70-Jährigen (vgl. Gneiting 2016: 120).

Im Jahr 2015 galten insgesamt 2,9 Millionen Menschen in Deutschland als pflegebedürftig, dabei sind 82% 65 Jahre oder älter (vgl. Destatis 2017: o. S.). Frauen sind hierbei im Vergleich zu Männern deutlich stärker von Pflegebedürftigkeit betroffen, dies kann jedoch auch durch die durchschnittlich längere Lebenserwartung mitbegründet sein (vgl. Scheidt-Nave et al. 2010: 442f.).

4. Epidemiologie der Altersfrakturen

4.1 Lokalisation und Inzidenz der Altersfrakturen

Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz von sogenannten Altersfrakturen. Darunter verstanden werden Frakturen, welche ausgelöst durch ein Bagatelltrauma, wie beispielsweise ein häuslicher Stolper-Sturz in Kombination mit vorbestehenden geriatriespezifischen Morbiditäten entstehen (vgl. Suhm et al. 2009: 16). Einen wesentlichen Anteil hierzu tragen Osteoporose-assoziierte Frakturen bei, auf deren Bedeutung im nachfolgenden Kapitel noch ausführlich eingegangen wird.

Die Lokalisation der Frakturen ist abhängig von der Art des Fallens und der Ausprägung der Osteoporose und ist folglich in Abhängigkeit von dem körperlichen Aktivitätsgrad zu betrachten (vgl. Riem2013: 221). Zu den typischen Altersfrakturen zählen die hüftgelenksnahen Oberschenkel-frakturen (insbesondere die proximale Femurfraktur und Schenkelhals-fraktur), der handgelenksnahe Unterarmbruch (distale Radiusfraktur), der schultergelenksnahe Oberarmbruch (proximale Humerusfraktur) sowie Wirbelkörper- und Beckenfrakturen. Eine prospektive Studie der BG Klinik Tübingen mit einem Patientenkollektiv von n= 426 Patienten > 50 Jahren ergab, dass alleine die proximale Femurfraktur, die proximale Humerusfraktur und die distale Radiusfraktur mehr als 60% aller vorherrschenden Frakturen im Erhebungszeitraum ausmachten (vgl. Gneiting 2016: 13, 64).

Alleine in Deutschland erleiden jährlich 80000 – 150000 Patienten eine hüftgelenksnahe Fraktur, zu der die proximale Femurfraktur zu zählen ist (vgl. Siebert, Beck 2005: 139 ff.). Dabei steigt die Inzidenz mit zunehmendem Alter im Vergleich zu anderen Frakturen exponentiell an.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Altersabhängige Inzidenz der hüftgelenksnahen Frakturen pro Jahr (Frerichmann et al. 2007: 612)

Mit Fokus auf die demographische Entwicklung ist bei gleichbleibender Inzidenz mit einer erheblichen Steigerung der Fallzahlen bei hüftgelenksnahen Frakturen zu rechnen. Insbesondere in der Altersklasseab 85 Jahren kann von einer dramatischen Zunahme ausgegangen werden (vgl. Frerichmann, Lohmann2009: 5).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Prognostizierte Anzahl proximaler Femurfrakturen bis zum Jahr 2050 in Abhängigkeit vom Alter (Frerichmann, Lohmann 2009: 5)

4.2 Geschlechterspezifische Verteilung

Wie bereits schon in den vorherigen Kapiteln angedeutet, haben Frauen eine statistisch längere Lebenserwartung als Männer. Geht man von einer Geburt im Jahr 2017 aus, haben neugeborene Mädchen eine durchschnittliche Lebenserwartung von 88,8 Jahren im Vergleich zu einem Jungen mit 84,4 Jahren (vgl. Statistisches Bundesamt 2015: o. S.). Gleichzeitig steigt die Inzidenz für eine Altersfraktur mit steigendem Lebensalter und der damit verbundenen Disposition für Osteoporose-assoziierte Frakturen, welche aufgrund der Veränderung des Hormonhaushaltes in der Postmenopause vorrangig Frauen betrifft. Die EPOS-Studie konnte diese Prävalenz anhand einer großflächigen prospektiven Studie in Europa eindrücklich belegen, was nachfolgende Graphik veranschaulicht:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Prozentuale Häufigkeit von Osteoporose nach Alter und Geschlecht (Gneiting 2016: 19 in Anlehnung an Scheidt-Nave et al. 1997)

Aufgrund der dargestellten Datenlage ist es nicht verwunderlich, dass Frauen mit einem deutlich höheren Risiko behaftet sind, sich mit fortschreitendem Alter eine Osteoporose-assoziierte Fraktur, mit allen daraus resultierenden Konsequenzen, zuzuziehen. Doch was genau ist eigentliche eine Osteoporose?

4.3 Osteoporose

Der Begriff Osteoporose stammt aus dem Griechischen und bedeutet so viel wie ostoun= Knochen und poros= Pore (vgl. Lorenzini 2016: 3). Laut Definition der WHO ist die Osteoporose eine systemische Stoffwechselerkrankung des Skeletts, welche mit zunehmendem Alter voranschreitet. Charakteristisch für diese Erkrankung ist eine erniedrigte Knochenmasse durch Knochenmasseverlust und eine Verschlechterung des Knochengewebes, welche mit einer Veränderung der Mikroarchitektur des Knochens einhergeht. Bis zu einem gewissen Grad entspricht die Abnahme der Knochendichte dem physiologischen Altersprozess. Von einer osteoporotischen Skeletterkrankung spricht man, wenn die Knochendichte zweieinhalb Standardabweichungen unterhalb des Mittelwertes eines jungen Menschen liegt (vgl. NIH Consensus Statement 2000: 5 ff.). Im Normalfall herrscht ein Gleichgewicht zwischen Knochenabbau und Knochenwiederaufbau, dieser Prozess bezieht auch natürliche Reparaturmechanismen, das sogenannten „Remodeling“ mit ein. Ist dieser Mechanismus gestört, spricht man von Osteoporose (vgl. Lorenzini 2016: 10 ff.)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Entstehung der Osteoporose (Lorenzini 2016: 12)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Grafische Illustration von gesundem Knochen (l.) und Knochen mit Osteoporose (Spiegel online 2013: o. S.)

Die Osteoporose lässt sich ferner in primäre Osteoporose, worunter auch die postmenopausale und Altersosteoporose im Allgemeinen subsummiert werden und die sekundäre Osteoporose, bei der andere Erkrankungen oder auch Medikamente ursächlich für den beschleunigten Knochenabbau sind, unterscheiden vgl. Gneiting 2016: 18).

Es gibt vielerlei Risikofaktoren, welche sich nicht beeinflussen lassen, darunter ist unter Anderem das hohe Alter, eine familiäre Disposition sowie eine frühe Menopause bei der Frau zu nennen. Daneben gibt es aber auch beeinflussbare Risikofaktoren, welche durch präventive Maßnahmen im Sinne der Gesundheitsförderung abgeschwächt werden können und sollten. Dazu zählt vor allem der Bewegungsmangel, eine längere Immobilität, ein zu geringes Körpergewicht, eine nicht abgestimmte Medikation sowie eine calciumarme Ernährung und Vitamin D Mangel (vgl. Lorenzini 2016: 14 ff.).

Ungefähr 7,8 Millionen Bürger in Deutschland leiden an einer Osteoporose, dabei bilden Frauen mit einem Anteil von 6,5 Millionen die überwiegende Mehrheit (vgl. Frerichmann, Lohmann2009: 3).Eine im Jahr 2000 durchgeführte Analyse des Verbands forschender Arzneimittelhersteller zeigt jedoch, dass lediglich bei der Hälfte der tatsächlich an Osteoporose erkrankten Personen die Osteoporose diagnostiziert wurde und mehr als zwei Drittel keine adäquate Therapie erhalten haben (vgl. Gneiting 2016: 21).Obwohl das Krankheitsbild der Osteoporose bereits im Jahr 2000 von der WHO als eine der zehn ökonomisch bedeutsamsten Volkskrankheiten eingestuft wurde (vgl. WHO 2003: 7) und die Osteoporose, nach Analyse der „Bone Evaluation Study“ auf885000 Neuerkrankungen pro Jahrgeschätzt wurde(vgl. Hadji et al. 2013: 52) und mit einer Ein-Jahres-Mortalitätsrate von bis zu 24% einhergeht (vgl. Dreinhöfer, Weilbach 2009: 70) lässt sich festhalten, dass der Prävention, Diagnostik und Therapie bisher nur wenig Beachtung geschenkt wurde. Die Versorgungssituation kann trotz zahlreicher internationaler Programme derzeit noch als unzulänglich betrachtet werden, ein Umstand, der auf einen Optimierungsbedarf hinsichtlich der Verringerung von Folgeschäden im Sinne von Osteoporose-assoziierte Frakturen, Pflegebedürftigkeit und die daraus resultierenden Folgekosten für die Solidargemeinschaft, schließen lässt.

4.4 Altersassoziierte Gebrechlichkeit

Jeder alte Mensch ist auf eine gewisse Art und Weise gebrechlich, eine Aussage, die auf den ersten Blick jeder erst einmal unterzeichnen würde. Doch ist das wirklich so oder verbirgt sich hinter dem Begriff „Gebrechlichkeit“ im medizinischen Kontext weitaus mehr? Diese Frage lässt sich nicht in einem Satz beantworten, da es keine einheitliche Definition des Begriffes gibt. Bei der Gebrechlichkeit, auch unter dem englischen Begriff „frailty“ bekannt, handelt es sich im medizinischen Sinne um „einen altersassoziierten Abbau körperlicher und kognitiver Funktionen sowie um eine Vulnerabilität gegenüber Erkrankungen und deren psychosozialen Folgen“ (Nikolaus 2013: 3), welche einhergeht mit wiederholten Krankenhausaufenthalten, Pflegebedürftigkeit sowie einer erhöhten Sterblichkeit (vgl. Fuchs et al. 2015: 1). Von einem klinischen „frailty syndrom“ spricht man hingegen, wenn bei einem älteren Menschen drei oder mehr der nachfolgenden Kriterien nach Fried in Testungen bzw. bei der Sammlung von Defiziten evaluiert werden. Sind es nur ein oder zwei erfüllte Merkmale, spricht man von einem „pre-frailty-syndrom“ (vgl. Fried et al. 2001: 148).

- Ungewollter Gewichtsverlust in den vergangenen 12 Monaten (BMI)
- Abnahme der körperlichen Aktivität
- Reduzierte Muskelkraft (reduzierte Greifkraft)
- Gefühl der Erschöpfung (Medical Outcome Short Form 36)
- Verminderung der Ganggeschwindigkeit bis hin zur Immobilität (Timed Up and Go Test ≥ 15 Sekunden)

In Zahlen ausgedrückt leiden ca. 5,8 -27,3% aller Europäer mit einem Alter von 65 Jahren und älter an einem „frailty syndrom“, weitere 34,6%- 50% können darüber hinaus als „pre-frail“ eingestuft werden. Die Häufigkeit variiert dabei länderspezifisch (vgl. Santos-Eggimann et al. 2009: 679).

Die altersassoziierte Gebrechlichkeit, welche verbunden ist mit einem erhöhten Sturzrisiko, einer erhöhten Morbidität und Mortalität sowie einer Einschränkung der Lebensqualität und des psychischen Wohlbefindens vieler älterer Menschen, stellt folglich eine enorme Herausforderung für Angehörige und Akteure des Gesundheitswesens dar und sollte vor allem vermehrt in den anamnestischen Fokus des betagten Patienten rücken.

4.5 Sturz

„Ein Sturz ist ein Ereignis, bei dem der Betroffene unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer anderen tieferen Ebene aufkommt“ (DNQP 2013: 20). Diese Definition des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege ist eng angelehnt an die Definition der WHO, welche unter dem Begriff Sturzrisiko ein über das alltägliche Risiko hinausgehendes Risiko zum Stürzen subsummiert (vgl. WHO 2007: 1).

Stürze sind neben und vor allem in Kombination mit der Osteoporose die häufigste Ursache für Frakturen. Beispielsweise sind 90% aller proximalen Femurfrakturen auf einen Sturz zurückzuführen (vgl. Frerichmann, Lohmann 2009: 5). Dabei spielen neben der Osteoporose sowohl altersbedingte Funktionseinschränkungen, das „frailty syndrom“ sowie Multimorbidität eine entscheidende Rolle. Ausschließlich 14 bis 21 %erlangen dabei die frühere Kompetenz in instrumentellen Aktivitäten, welche für eine selbständige Lebensführung unabdingbar sind, zurück (vgl. Saß et al. 2009: 43). Das Sturzrisiko ist multifaktoriell, wird meist unterschätzt und steigt im Alter deutlich an. Fast ein Drittel der 65-Jährigen und Älteren sowie die Hälfte der 80-Jährigen und Älteren stürzen jährlich mindestens einmal (vgl. Robert Koch Institut 2002: 19).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Sturzprävalenz bei steigendem Alter (Gneiting 2016: 31)

Problematisch in diesem Zusammenhang ist nicht nur der primäre Bruch von Knochen sondern auch der sekundäre Bruch des Selbstvertrauens aufgrund des herabgesetzten Aktivitätsgrades und der Folgeangst vor erneuten Stürzen (vgl. Lob et al. 2008: 198). Dieses Szenario mündet meist in einer Abwärtsspirale, welche nachfolgende Graphik veranschaulichen soll:

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