Critical Incident Reporting System CIRS. Ein ökonomischer Nutzen durch steigende Qualität für ein Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Critical Incident Reporting System
2.1 Geschichte und Einordnung im Risikomanagement
2.2 Aufbau und Ablauf eines CIRS

3 Qualität im Krankenhaus

4 Auswirkungen von CIRS
4.1 Aufwand für ein CIRS
4.2 Nutzen von einem CIRS

5 Fazit

6 Literaturverzeichnis

7 Präsentation

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Grundsätze CIRS-Einführung

Abbildung 2: CIRS-Prozess

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Vor- und Nachteile eines CIRS im Krankenhaus

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Die Sicherheit von Patientinnen und Patienten ist der zentrale Punkt im ärztlichen und pflegerischen Handeln, jedoch ereignen sich, entgegen dem Bestreben aller beteiligten Berufsgruppen, Fehler (Riedel & Schmieder, 2014). Alleine in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) belaufen sich Todesfälle auf Grund vermeidbarer Fehler im klinischen Bereich auf 44000 bis 98000 Menschen pro Jahr, laut dem Bericht des Institute of Medicine (Kohn, Corrigan & Donaldson 2000). Dies ist menschlich und der allgemeine Umgang mit Fehlern und ggf. Sanktionen von diesen spiegelt die gelebte Fehlerkultur wider.

Um aus solchen Fehlern oder Beinahe-Fehlern von Dritten zu lernen, bietet das Critical Incident Reporting System (CIRS) eine Plattform, um zukünftig weniger Fehler zu begehen und damit Folgeschäden für Patientinnen und Patienten zu vermeiden (Riedel & Schmieder, 2014). Die Notwendigkeit von Fehler- und Risikoreduktion hat der Gesetzgeber erkannt und eine Einführung und Durchführung eines Fehlermanagements und Risikomanagements (RM) im Rahmen eines Qualitätsmanagements (QM) ist für Krankenhäuser obligatorisch (GBA, 2015). Jedoch ist auch die finanzielle Situation der meisten deutschen Krankenhäuser sehr angespannt und bietet wenig Spielraum für zusätzliche Investitionen, zumal ein RM nicht zusätzlich vergütet wird (Heyer, 2016). Somit stellt sich folgende Forschungsfrage, der im Rahmen dieses Projektes nachgegangen werden soll: Dient ein CIRS zur Steigerung der Qualität und ökonomischer Effizienz in einem Krankenhaus?

Hierzu wird zunächst die Herkunft von CIRS beschrieben, bevor die Anforderungen und der Ablauf diese Systems dargestellt werden. Dem folgend soll auf Qualität im Krankenhaus näher eingegangen werden. Daraufhin werden die Auswirkungen einer Implementierung eines CIRS in Bezug auf Kosten und Nutzen für ein Krankenhaus thematisiert. Abschließend wird ein Fazit unter Betrachtung der ökonomischen Auswirkungen und der gestellten Forschungsfrage gezogen.

2 Critical Incident Reporting System

Das CIRS ist das im Moment am weitesten verbreitete Risikomanagementwerkzeug und soll zu einem Lernprozess für alle Beteiligten durch Dokumentation, Veröffentlichung und Implementierung von vorbeugenden Maßnahmen nach dem Bemerken von Fehlern, die jedoch noch ohne Schäden oder Konsequenzen abgelaufen sind, führen (Merkle, 2014). Ein Fehler wird vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin wie folgt definiert: „Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant.“ (ÄZQ, 2015, S. 1) Für das CIRS sind alle Fehler, Risiken und kritische Ereignisse von Bedeutung, die zum Zeitpunkt des Berichtens zu keinem Schaden geführt haben (Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016). Weiterhin ist die Notwendigkeit für ein Risikomanagement durch den Gesetzgeber festgestellt und im SGB V und in der Qualitätsmanagement-Richtlinie Krankenhaus (KQM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) verankert worden (Heyer, 2016). Diese wurde im November 2016 durch die sektorübergreifende QM-Richtlinie des GBA abgelöst (GBA, 2016). Solche Maßnahmen sollen zu einer Verringerung von Fehlern und somit zu einer verbesserten Patientensicherheit führen (Heyer, 2016).

Bevor der Aufbau eines CIRS erläutert wird, soll zunächst die Entwicklung von CIRS sowie eine Einordnung im Risikomanagement stattfinden.

2.1 Geschichte und Einordnung im Risikomanagement

Auf der Suche nach möglichen Gründen für schlechte Leistungen der amerikanischen Piloten während des 2. Weltkrieges fand das CIRS eine erste beschriebe Anwendung. Dies wurde 1954 durch Flanagan im Rahmen einer Übersichtsarbeit dargestellt. Durch die sich aus CIRS ergebenen Erfolge wurde dieses System auch für weitere Bereiche interessant und fand z. B. in der zivilen Luftfahrt und der Raumfahrt Anwendung (Hohenstein & Fleischmann, 2007).

Ab 1960 beschäftigte man sich in der Medizin erstmalig mit CIRS, jedoch dauerte es bis in die 90er Jahre bis dieses System, getragen von wichtigen Arbeiten besonders aus dem Fachgebiet der Anästhesie, etabliert werden konnte und zunehmend weiterentwickelt wurde (Hohenstein & Fleischmann, 2007). Dies ist zum einen auf die Notwendigkeit steigender Fehlerkosten und Imageschäden für Krankenhäuser und zum anderen auf die gesetzliche Verankerung seit 2013 im SGB V §137 zurückzuführen (Heyers, 2016).

Als ein wichtiges Instrument des RM in Krankenhäusern wird CIRS angesehen, um sowohl eine funktionierende Fehlerkultur aufzubauen als auch die Patientensicherheit zunehmend zu verbessern (Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016). Das klinische RM ist ein Teilelement eines QM in einem Krankenhaus und dieser Prozess des RM kann in fünf Phasen gegliedert werden (Heyer, 2016).

Zunächst dient die erste Phase der Identifikation des Risikos, in der zweiten Phase wird das Risiko analysiert, bevor es im dritten Schritt bewertet wird. Abschließend werden im vierten Schritt, der Steuerung, Maßnahmen zur Beseitigung des Risikos oder zum Umgang damit getroffen. In der letzten Phase, dem Controlling, werden die zuvor festgelegten und getroffenen Maßnahmen zum Umgang mit dem Risiko überprüft. Der Prozess des RM ist an den PDCA-Zyklus aus dem QM angelehnt (Heyer, 2016). Der PDCA-Zyklus ist eine Entwicklung aus dem QM, er dient dazu strukturiert ein Prozess zu überprüfen und die ursächliche Problematik zu beheben. Da es in einer solchen Überprüfung auch zu Fehlern kommen kann, wird dieser PDCA-Zyklus, bestehend aus „engl.“ plan, do, check, act, wiederholt durchlaufen (Merkle, 2014).

CIRS kann in der ersten Phase des RM als Instrument dienen (Heyer, 2016) und etabliert sich verstärkt als Kernelement im klinischen RM. Neben Beschwerdemanagement, Sturzmanagement und Mitarbeiterbefragungen, sowie betriebliches Vorschlagswesen und Patientenkonferenzen, dient ein CIRS zunehmend zur Risikoidentifikation in Krankenhäusern (Bohnet-Joschko, Jandeck, Zippel, Andersen & Krummenauer 2011).

Der Hauptbestandteil von CIRS ist zum einen das Berichten von eigenen risikorelevanten Ereignissen und zum anderen im Beobachten von, von anderen Personen oder Organisationen, gemachten und gemeldeten Risiken. Somit besteht die Möglichkeit sowohl selbst, als auch weitere Personen oder Organisationen aus Berichten zu lernen und detektierte Risiken und Fehlerquellen zu minimieren und zu vermeiden (Rohe, Sanguino Heinrich, Weidringer & Thomeczek, 2012). Jedoch ist vorstellbar, dass durch ein CIRS nicht alle Probleme erkannt werden können, hier könnte ein Peer-Review-Verfahren im Anschluss hilfreich sein (Merkle, 2014). Dieses soll jedoch nicht Thema dieser Arbeit sein und kann in der angegebenen Fachliteratur recherchiert werden.

2.2 Aufbau und Ablauf eines CIRS

Um ein funktionierendes CIRS zu implementieren ist eine Unterstützung auf allen Leitungsebenen notwendig, da dieses fortwährende und für alle nachgeordneten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sichtbare Engagement als Vorbildfunktion unerlässlich ist. Weiterhin ist eine adäquate finanzielle und personelle Ausstattung des CIRS im Rahmen des RM sicherzustellen, um einen strukturierten und zielorientierten Prozess für ein Lernen aus Fehlern zu etablieren. Für eine positive Berichtsmentalität ist sowohl der Informationsfluss aus den Leitungsebenen zu den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, als auch die autoritätsfreie Partizipation aller Beteiligten sicherzustellen. Ebenso ist eine Sanktionsfreiheit für die Berichtende oder den Berichtenden sicherzustellen und ein vertraulicher und anonymer Umgang mit den eigegangen CIRS-Meldungen durch die bearbeitenden Stellen zu gewährleisten. Klare Strukturen des CIRS, sowie zuständige Personen bzw. Stellen sind ebenso zu schaffen, wie auch einheitliche Definitionen von meldewürdigen Ereignissen. Eine zeitnahe Bearbeitung von eingehenden Berichten durch entsprechend geschulte Kräfte mit anschließendem Feedback an die Berichtenden über Lösungsmöglichkeiten des gemeldeten Ereignisses und einer Erfolgskontrolle des CIRS anhand von Key Performance Indicators (KPI) runden das System ab (Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016).

Weiterhin soll erwähnt werden, dass ein Berichten im CIRS weder eine Schuldanerkennung darstellt, noch zu versicherungsrechtlichen Nachteilen für alle beteiligten Personen oder Organisationen führt (Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016). Nachfolgend sind die Grundsätze zu einer CIRS-Einführung grafisch dargestellt, eine detaillierte Beschreibung ist der angegebenen Literatur zu entnehmen.

Abbildung 1: Grundsätze CIRS-Einführung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016, S. 13)

Nachdem die grundlegenden Anforderungen an ein CIRS beschrieben wurden, soll nachfolgend ein beispielhafter Ablauf und eine mögliche Struktur für ein solches Meldesystem dargestellt werden. Detaillierte Ausführungen und weitere Beispiele, sowie Anleitungen für CIRS, sind in der angegebenen Fachliteratur aufgeführt.

Der wichtigste Bestandteil des CIRS ist die meldende Person, diese verfasst anonym einen Bericht zu einem kritischen Ereignis oder Beinahe-Fehler. Eine solche CIRS-Meldung kann, je nach Ausgestaltung des Meldesystems, sowohl in Papierform, als auch digital erfolgen. Hierbei scheint der digitale Ansatz diverse Vorteile in Bezug auf Anwenderfreundlichkeit und anschließender Verarbeitung in einem Datenbanksystem mit einem Controlling über KPI zu bieten (Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016).

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit nennt vier Kernfragen, die über Freitextfelder ohne Zeichenbegrenzung durch die Berichtende oder den Berichtenden zu beantworten sind:

- „Was ist passiert?
- Was war das Ergebnis?
- Warum ist es geschehen?
- Wie könnte es künftig verhindert werden?“

(Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016, S. 17)

Diese Meldung wird, je nach Struktur des CIRS‘, zentral oder dezentral von CIRS-Verantwortlichen gesammelt und mit Hilfe eines Analyseteams bearbeitet. Nachfolgend wird diese Meldung mit der zentralen Stelle des RM und QM und ggf. mit der Krankenhausleitung abgestimmt. Über diesen Weg werden etwaige Änderungen oder Prozessanpassungen veranlasst, um das detektierte Risiko zu beseitigen oder den Umgang damit zu regeln. Nachdem die Maßnahme zur Fehlervermeidung umgesetzt worden ist, wird diese und die Konsequenzen daraus abschließend evaluiert und an alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, sowie ggf. über unternehmensübergreifende CIRS-Plattformen, kommuniziert. Dieses Feedback dient darüber hinaus auch als wichtiger Motivator für eine weitere Mitarbeit aller Beteiligten im CIRS (Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016).

Ein zentraler Baustein im CIRS ist der oder die CIRS-Verantwortliche, bzw. je nach Größe und Ausgestaltung des Systems, das CIRS-Team (Analyseteam) (Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016), nachfolgend als CIRS-Team bezeichnet. Dieses kann sowohl dezentral (abteilungsweise) oder zentral (krankenhausweit), als auch in einer Mischform etabliert sein. Diesem obliegt sowohl die Information und Motivation über das CIRS, als auch eine entsprechende Anonymisierung und Aufbereitung von eingehenden Berichten. Weiterhin führt das CIRS-Team eine Ursachenanalyse durch. Es schlägt der entsprechenden Leitungsebene Maßnahmen, auch auf Grundlage des vorgeschlagenen Lösungsansatzes aus der eingereichten CIRS-Meldung, zum Beheben des erkannten Risikos vor und stimmt diese ab. Ebenso werden durch das CIRS-Team Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter durchgeführt und entsprechendes Feedback über die CIRS-Fälle gegeben. Grundlegend sollten Mitwirkende in einem CIRS-Team über profunde Erfahrung und Sachverstand über Strukturen und Prozesse der jeweiligen Einrichtung verfügen. Darüber hinaus sind gute Kommunikationsfähigkeit und Kompetenzen im RM, Projektmanagement und der Patientenschutz- sowie Krankenhausgesetzte obligatorisch (Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016).

In nachfolgender Abbildung ist ein CIRS-Prozess dargestellt. In roter Farbe ist die eigentliche Meldung markiert, blau die Tätigkeit der CIRS-Verantwortlichen und eines Analyseteams, gelb die entsprechende Leitungsebene und abschließend grün die Auswertung und Kommunikation des Prozesses.

Abbildung 2: CIRS-Prozess

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an Aktionsbündnis Patientensicherheit, Plattform Patientensicherheit, Stiftung Patientensicherheit, 2016, S. 19)

Zusammenfassend lassen sich die Vorteile eines CIRS durch eine Anonymität der Berichtenden, ein einfacher freiwilliger Meldeweg, strukturierte und feedbackorientierte Prozesse und ein organisationsübergreifender Lernprozess beschreiben. Jedoch sollen mögliche Determinanten des CIRS auch aufgeführt werden. Es werden nur bewusst erlebte Ereignisse berichtet. Die Häufigkeit der gemeldeten Berichte lässt nicht auf die Häufigkeit und Schwere von Risiken schließen (Hohenstein & Fleischmann, 2007).

Man muss davon ausgehen, dass auf Grund verschiedener Wahrnehmungen und Perspektiven bei Ereignissen, als auch wegen persönlicher oder struktureller Gründe, nur ein sehr kleiner Teil von auftretenden sicherheitsrelevanter Vorfälle berichtet wird (Rohe, Sanguino Heinrich, Weidringer & Thomeczek, 2012). Somit kommt der Beobachtung von organisationsübergreifenden Portalen, wie z. B. CIRSmedical, eine zunehmende Bedeutung zu. Gerade da dieses organisationsübergreifende Lernen als Organisationspflicht angesehen wird und ein dort eingestelltes und auf „alert“ gestelltes Ereignis rechtlich als beherrschbares Risiko gilt (Heyer, 2016).

Eine weiterentwickelte Version von CIRS nutzt die Medizinischen Hochschule Hannover. Das dort entwickelte und praktizierte 3BE-System nutzt sowohl eine strukturierte Bearbeitung der eingehenden Meldungen, als auch eine methodische Risikobehebung durch einen ressourcenorientierten Maßnahmenkatalog, um die Effizienz des CIRS weiter zu steigern (Panzica, Krettek, & Cartes, 2011).

Um nachfolgend die Auswirkungen auf die Qualität in Krankenhäusern und abschließend die sich hiervon ergebenden ökonomischen Effekte beschreiben zu können, soll zunächst der Begriff Qualität im Krankenhaus näher erläutert werden.

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