Klinische Sozialarbeit in Zeiten des demografischen Wandels. Ist die Versorgung von Pflegebedürftigen auch in Zukunft gewährleistet?

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Hinführung zum Thema

2 Demografischer Wandel und Multimorbidität
2.1 Demografie und demografischer Wandel – eine begriffliche Einordnung
2.2 Veränderungen innerhalb der Bevölkerung durch den demografischen Wandel
2.3 Relevanz des demografischen Wandels für das Gesundheitswesen
2.4 Zur Begrifflichkeit Multimorbidität – eine theoretische Einsortierung
2.5 Auswirkungen der Multimorbidität auf das Gesundheitswesen

3 Pflegebedürftigkeit in Deutschland
3.1 Begriffsverständnis von Pflegebedürftigkeit
3.2 Entwicklung und Prävalenz von Pflegebedürftigkeit
3.3 Prognosen zur Entwicklung der Zahl von Pflegebedürftigen
3.4 Pflegende Angehörige
3.5 Professionelle Pflege durch ambulante Pflegedienste und Pflegeheime

4 Klinische Sozialarbeit
4.1 Begriffsverständnis von klinischer Sozialarbeit
4.2 Historische Entstehung
4.3 Praktische Tätigkeitsfelder
4.4 Case Management in der klinischen Sozialarbeit
4.5 Klinische Sozialarbeit und Pflegebedürftige

5 Auswirkungen des demografischen Wandels auf die klinische Sozialarbeit
5.1 Beeinträchtigung der Planungsphase während dem Krankenhausaufenthalt
5.2 Entstehung von Interventionsschwerpunkten
5.3 Erschwerende Faktoren für die ambulante und stationäre Nachsorge

6 Fazit und Ausblick

7 Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Hinführung zum Thema

Der demografische Wandel und seine Auswirkungen auf das Gesundheitswesen werden in den letzten Jahren verstärkt im fachlichen Diskurs thematisiert (Peters u. a., 2010, S. 417). Dabei wird insbesondere die Alterung der Gesellschaft fokussiert (Weigl u. a., 2012, S. 283 f). Schließlich steigt mit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit von chronischen Erkrankungen und damit auch die Zunahme von Multimorbidität, also dem Vorliegen von mehreren chronischen Erkrankungen. Ebenso treten mit zunehmendem Alter häufiger Funktionseinschränkungen ein und erhöhen damit das Risiko von Hilfe- und Pflegebedürftigkeit. (Hodek u. a., 2009, S. 1188; Naegele, 2009, S. 432)

Der bisherige Verlauf des demografischen Wandels hat zu einem Anstieg der Zahl der Pflegebedürftigen und Multimorbiden geführt (Robert Koch-Institut, 2012, S. 1). Zudem ist, aufgrund des medizinischen Fortschrittes, einer stark veränderten Lebensweise und einer geringen körperlichen Belastung der Menschen, die Lebenserwartung in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich angestiegen. Zeitgleich konnte neben dieser Entwicklung eine zunehmende Intensität der Erkrankungen im Alter beobachtet werden. Dies drückt sich nicht nur in der Zunahme von Multimorbidität aus, sondern auch hinsichtlich der Krankenhausaufenthalte von älteren Menschen. Demnach sind ältere Personen häufiger und länger stationär in einem Krankenhaus in Behandlung als vergleichsweise Jüngere. (Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2010, S. 7) Für Krankenhäuser bedeutet die Alterung der Gesellschaft demzufolge höhere Fallzahlen und längere Aufenthalte von Patientinnen und Patienten, besonders in den höheren Altersgruppen.

Außerdem wirkt sich der Zuwachs der älteren Personengruppen verstärkend auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen aus, wodurch auch soziale Sicherungssysteme und Versorgungsstrukturen beeinflusst werden (Robert Koch-Institut, 2015, S. 435). Diese Veränderungen nehmen auch Einfluss auf die klinische Sozialarbeit, welche eine etablierte Profession des interdisziplinären Behandlungsteams im Krankenhaus ist (Kurlemann, 2011, S. 6). Schließlich besteht die zentrale Aufgabe der klinischen Sozialarbeit darin, die Schnittstellen der Versorgung von Patientinnen und Patienten bedarfsgerecht zu managen (DVSG, 2013, S. 10). Diese Tätigkeit wird auch mit dem Begriff des Entlassungsmanagement ausgedrückt, welcher im weiteren Verlauf der Arbeit noch thematisiert wird. Durch das Entlassungsmanagement der klinischen Sozialarbeit sollen Probleme beim Übergang zwischen verschiedenen Sektoren im Gesundheitswesen, wie beispielsweise vom Krankenhaus zurück in die ambulante Versorgung, behoben werden (ebd.).

Der demografische Wandel beschreibt, wie im weiteren Verlauf der Arbeit noch dargestellt wird, nicht nur die Alterung der Gesellschaft. Der Bevölkerungsrückgang, wie auch verschiedene Wanderungsbewegungen nehmen Einfluss auf die Gesellschaft hinsichtlich ihrer Größe und Struktur, weshalb sie ebenso, wie die Alterung der Gesellschaft, Teil des demografischen Wandels sind. Im weiteren Verlauf der Arbeit werden diese drei zentralen Aspekte des demografischen Wandels mit dem Gesundheitswesen und im weiteren Verlauf mit der klinischen Sozialarbeit in Verbindung gebracht. Dabei werden zwei für das Gesundheitswesen besonders relevante Aspekte herausgegriffen und vertiefend betrachtet: die Zunahme an Pflegebedürftigkeit und das häufigere Eintreten von Multimorbidität. Inwieweit diese beiden Entwicklungen mit dem demografischen Wandel und der klinischen Sozialarbeit zusammenhängen wird im weiteren Verlauf der vorliegenden Arbeit vertiefend thematisiert. Dabei orientiert sich die Arbeit an der folgenden Fragestellung: „Wie wirkt sich der demografische Wandel und die daraus resultierende Zunahme an Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit auf die Interventionen der klinischen Sozialarbeit bei Multimorbiden und Pflegebedürftigen aus?“. Diese Frage ist aufgrund der Schnittstellenarbeit, die von der klinischen Sozialarbeit geleistet wird, besonders relevant, da es aufgrund der bereits genannten Entwicklungen eine zunehmende Zahl an versorgungsbedürftigen Personen gibt. Im weiteren Verlauf wird allein die klinische Sozialarbeit in Krankenhäusern, als Instanz des Versorgungsnetzes von Multimorbiden und Pflegebedürftigen fokussiert, wobei an manchen Stellen Verbindungen zu anderen Professionen, wie beispielsweise der Pflege, aufgezeigt werden.

Da die Alterung der Gesellschaft, wie bereits zuvor angedeutet wurde, für das Gesundheitswesen die höchste Relevanz von den erwähnten Aspekten des demografischen Wandels aufweist, konzentriert sich die vorliegende Arbeit auf die höheren Altersgruppen und schließt damit Jüngere, insbesondere auch Berufstätige, aus. Grund hierfür ist die thematische Ausrichtung der Arbeit. Schließlich tritt, wie im weiteren Verlauf noch aufgezeigt wird, die Pflegebedürftigkeit, wie auch die Multimorbidität, überwiegend bei Personen der höheren Altersgruppen ein. Das Ausschließen der jüngeren Personengruppen und damit explizit auch der Berufstätigen ist für die Auseinandersetzung mit der klinischen Sozialarbeit von Bedeutung, da spezifische Interventionen und Leistungen der klinischen Sozialarbeit, die sich an Berufstätige richten, nicht näher betrachtet werden.

Im weiteren Verlauf der Arbeit findet zudem keine nähere Auseinandersetzung mit psychischen Erkrankungen statt. Schließlich wird die klinische Sozialarbeit allein im Kontext eines Krankenhauses betrachtet, weshalb Besonderheiten in Rehabilitationskliniken oder Psychiatrien nicht thematisiert werden. Wenngleich den demenziellen Erkrankungen mitunter für die kommenden Jahrzehnte eine enorme Bedeutung für das Gesundheitswesen zugesprochen wird (Bundesregierung, 2016, S. 21; Weyerer, 2005, S. 13 ff), so werden sie nur an vereinzelten Stellen der Arbeit erwähnt und im Kontext von verschiedenen Entwicklungen mit einbezogen. Eine vertiefende Auseinandersetzung mit Krankheitsbildern von Demenzen oder anderen psychischen oder somatischen Erkrankungen wird in der vorliegenden Arbeit nicht vorgenommen. An dieser Stelle ist auch zu betonen, dass sich jegliche Bezeichnungen von Krankheiten an der jeweils angegebenen Literaturquelle orientieren. Aus diesem Grund wird beispielsweise zum einen von Diabetes und zum anderen von Diabetes mellitus gesprochen.

Weiter ist für die vorliegende Arbeit zu beachten, dass Menschen mit körperlichen oder geistigen Behinderungen nicht thematisiert werden. Die betrachtete Personengruppe umfasst ausschließlich multimorbide und pflegebedürftige Patientinnen und Patienten. Dabei findet keine Auseinandersetzung mit dem Grundsatz „Reha vor Pflege“, sowie mit Rehabilitationsmaßnahmen und den entsprechenden Interventionen der klinischen Sozialarbeit statt, da dies den Rahmen der vorliegenden Arbeit überschreiten würde. Gleiches gilt für die palliative Versorgung von Patientinnen und Patienten.

Die Arbeit ist wie folgt aufgebaut: Zunächst wird auf den demografischen Wandel begrifflich und thematisch eingegangen. Dabei werden die zentralen Aspekte für das Gesundheitswesen hervorgehoben. Die gleiche Vorgehensweise gilt auch für die Multimorbidität, die im selben Kapitel betrachtet wird. Im Folgenden wird die Pflegebedürftigkeit in Deutschland zunächst für sich und anschließend in Verbindung mit dem demografischen Wandel untersucht. Anschließend wird die klinische Sozialarbeit begrifflich einsortiert und ihre Position im Krankenhaus anhand der praktischen Interventionen herausgearbeitet. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf den Interventionen, die sich auf pflegebedürftige Patientinnen und Patienten beziehen. Im Anschluss daran werden die Zunahme von Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit in Deutschland, sowie weitere Aspekte des demografischen Wandels mit der klinischen Sozialarbeit in Verbindung gebracht. Dabei liegt der Fokus, wie aus der zuvor benannten Fragestellung hervorgeht, auf den Auswirkungen besagter Aspekte auf die klinische Sozialarbeit.

Die vorliegende Arbeit stützt sich auf eine umfangreiche Literaturrecherche. Dazu wurde an der Landesbibliothek Baden-Württemberg in Stuttgart, sowie an der Dualen Hochschule Baden-Württemberg für Sozialwesen in Stuttgart recherchiert. Zusätzlich wurden mehrere Onlinedatenbanken, wie beispielsweise WISO, PubMed, ScienceDirect, SSOAR, SpringerLink, SAGE, Thieme Connect oder Statista, und Fachzeitschriften, wie etwa das Bundesgesundheitsblatt, Sozial Extra, das Deutsche Ärzteblatt, Journal of clinical epidemiology und viele weitere, genutzt. Des Weiteren wurden Publikationen vom Robert Koch-Institut, der Bundesregierung, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen oder anderen Institutionen, Organisationen, Stiftungen, Ämtern oder Ministerien verwendet.

2 Demografischer Wandel und Multimorbidität

Im Folgenden wird der Begriff des demografischen Wandels in Deutschland begrifflich und theoretisch einsortiert. Im Anschluss werden die relevantesten Prozesse des demografischen Wandels, wie auch deren zugehörigen Prognosen betrachtet. Daraufhin wird aufgezeigt, inwieweit die dargestellten Prozesse für das Gesundheitswesen von Bedeutung sind. Der Auseinandersetzung mit dem demografischen Wandel folgt das Herausgreifen der Multimorbidität, welche mit der demografischen Alterung zusammenhängt. Abschließen wird dieses Kapital mit den Auswirkungen der Multimorbidität auf das Gesundheitswesen und dabei speziell auf Krankenhäuser und somit auch auf die klinische Sozialarbeit.

2.1 Demografie und demografischer Wandel – eine begriffliche Einordnung

Die Geschichte der Demografie reicht bis ins 17. Jahrhundert zurück, wenngleich der Begriff erst später entwickelt und verwendet wurde (Wienold, 2013, S. 127). So wurde der Begriff Demografie, als Synonym der Bevölkerungsbeschreibung, zum ersten Mal von Guillard im Jahr 1855 verwendet und umfasst die Analyse der Bevölkerungsstruktur, wie auch deren Entwicklung hinsichtlich politischen und ökonomischen Aspekten (Reinhold, 2000, S. 105). Gelegentlich wird in Deutschland eine Abgrenzung von Demografie, als Bevölkerungslehre, und dem Begriff der Bevölkerungswissenschaft vorgenommen. Der Bevölkerungslehre wird die Rolle der Erfassung und Beschreibung der Bevölkerung zugewiesen, während die Bevölkerungswissenschaft die Aufgabe hat, soziale Strukturen und historische Bedingungen zu erklären. (Wienold, 2013, S. 127)

Häufiger wird der Begriff Demografie als Synonym für die Bevölkerungswissenschaft verwendet (Thurich, 2011, S. 16; Winter, 2014a, S. 487). Dabei wird auch von der formalen Demografie gesprochen (Winter, 2014b, S. 709). Da letzteres Verständnis heutzutage häufiger verwendet wird, orientiert sich die vorliegende Arbeit an diesem Begriffsverständnis.

Des Weiteren wird Demografie in der Regel auch als Oberbegriff von quantitativen und qualitativen Analysen der Bevölkerung innerhalb eines begrenzten Gebietes, wie einer Nation, verstanden. Innerhalb der Demografie beschäftigt sich die Bevölkerungssoziologie mit den demografischen Prozessen und Strukturen. Im Zentrum stehen dabei die Auswirkungen von demografischen Entwicklungen zum einen auf die demografischen Größen, wie Geburtenniveau, Migration, Altersstruktur und Sterberate, zum anderen aber auch auf die Gesellschaften, die Familien, die Organisationen und die Individuen. (Höpflinger, 2014, S. 56)

Unter dem Begriff des demografischen Wandels ist die Beschreibung von Veränderungen der vergangenen, gegenwärtigen und zukünftigen Bevölkerungsstruktur zu verstehen. Dabei sind Veränderungen, wie die rückläufigen Geburtenziffern oder die Veränderung der Altersstruktur, gemeint. Die daraus resultierenden gesellschaftlichen Probleme sind ebenso Teil des Begriffsverständnisses. (Weischer, 2013, S. 127) Häufig wird der Begriff des demografischen Wandels als Synonym für eine alternde Gesellschaft verwendet, was jedoch nur einem Teilaspekt des Begriffsverständnisses entspricht. Vielmehr verbirgt sich hinter dem Begriff des demografischen Wandels die Änderung der Bevölkerungszahl und deren Struktur. (Robert Koch-Institut, 2015, S. 435) Dabei stellen drei Prozesse die zentralen Kräfte des demografischen Wandels dar. Es handelt sich dabei nicht nur um die alternde Gesellschaft, was sich in der kontinuierlich steigenden Lebenserwartung ausdrückt, sondern auch um einen überwiegend positiven Migrationssaldo, also die Differenz von Zu- und Fortzügen, und eine anhaltend niedrige Geburtenrate. (Bundesministerium für Gesundheit, 2015) Für Deutschland sind gegenwärtig besonders zwei dieser Prozesse für den demografischen Wandel ausschlaggebend: die demografische Alterung und die demografische Schrumpfung, wobei unter letzterem der Bevölkerungsrückgang zu verstehen ist. (Robert Koch-Institut, 2015, S. 435; Brussig, 2015, S. 299)

Die demografische Alterung ist als ein Vorgang zu verstehen, welcher das Durchschnittsalter innerhalb einer Bevölkerung ansteigen lässt (Winter, 2014b, S. 709). Mit dem Begriff Bevölkerung wird die Gesamtheit aller Menschen in einem bestimmten Gebiet angesprochen (Endruweit, 2013, S. 91). Die demografische Alterung ist global gesehen nicht nur in Deutschland, sondern in ganz Europa zu beobachten. Dafür sind zwei Komponenten verantwortlich: geburtenschwache Jahrgänge, welche zu einem Jugendrückgang führen, und die steigende Lebenserwartung, insbesondere in den höheren Altersgruppen. Der Jugendrückgang ist dabei die stärkere Kraft der demografischen Alterung. Bei der demografischen Alterung wird von einem „Altern vom Fuße her“ gesprochen, was sich auf die Bevölkerungspyramide bezieht. (Winter, 2014b, S. 709)

Die Bevölkerungspyramide stellt eine graphische Darstellung der Altersstruktur dar. Dabei werden die Altersgruppen nach männlichem und weiblichem Geschlecht getrennt und stufenförmig aufeinander angeordnet. Die Jüngsten sind am unteren Ende der Pyramide dargestellt, während die Ältesten die Spitze der Pyramide bilden. Aus diesem Grund wird bei einem Jugendrückgang, der stärksten Kraft der demografischen Alterung, von einem „Altern vom Fuße her“ gesprochen. Schließlich wird die Gesellschaft durch den Rückgang an Kindern und Jugendlichen insgesamt älter. (Winter, 2014a, S. 485) Die Bevölkerungspyramide verändert sich mit dem demografischen Wandel. In Deutschland nahm die Bevölkerungspyramide im Jahr 1900 durch die rasch wachsende Bevölkerung eine Dreiecksform an. Neben dieser Form gibt es noch die Glockenform. Diese Form findet sich bei Ländern, die von den Kriegen im 20. Jahrhundert nur sehr wenig tangiert wurden. Abschließend ist noch die Pilzform zu benennen, welche typisch für moderne und stark alternde Bevölkerungen ist. Dabei gibt es mehr Personen in den hohen Altersgruppen, wodurch die Bevölkerungspyramide, in Form eines Pilzes, nach unten hin schmäler wird. (ebd.)

Im Zuge der Auseinandersetzung mit dem Begriff des demografischen Wandels, muss auch der demografische Übergang erwähnt werden, womit eine der einflussreichsten Theorien der neuzeitlichen Bevölkerungsentwicklung gemeint ist (Winter, 2014b, S. 709). Die Theorie wurde 1929 von Thompson entwickelt und 1945 von Notestein weiterentwickelt. Bestandteil der Theorie sind vier Phasen, die Gesellschaften durchlaufen und dabei verschiedene Veränderungen innerhalb der gesellschaftlichen Struktur erleben. Dazu zählen Veränderungen der Familienform, die Umstrukturierung der Produktion, sowie Veränderungen der politischen Verhältnisse. Die Theorie bezieht sich auf alle Länder und Kontinente und kann als Verallgemeinerung geschichtlicher Ereignisse angesehen werden. (ebd.) Herausstellen lässt sich an dieser Stelle der zweite demografische Übergang. Damit ist der in allen Industriestaaten beobachtbare Rückgang der Geburtenrate unter das Ersatzniveau von 2,1 Kindern je Frau gemeint. Dieser Rückgang hat nach dem zweiten Weltkrieg eingesetzt und geschieht zeitgleich mit dem Anstieg des durchschnittlichen Heiratsalters, wie auch dem durchschnittlichen Alter von Müttern bei der Geburt eines Kindes. Als Grund für diese Entwicklung wird häufig ein Wertewandel bezüglich der Familienbildung genannt. Demnach findet eine Entwicklung hin zu individualistischen und postmaterialistischen Werten statt. Dies drückt sich in der Konzentration auf Selbsterfüllung, persönliche Entscheidungsfreiheit und die Emanzipation von Frauen aus, was wiederum einen Einfluss auf die Entscheidung zur Familiengründung hat. Dies lässt sich schlussendlich anhand der Fertilitätsraten, beziehungsweise Geburtenraten, veranschaulichen. (Wagner, 2017, S. 1099)

Eine vertiefende Auseinandersetzung mit dieser Theorie würde jedoch den Rahmen der vorliegenden Arbeit überschreiten, weshalb an dieser Stelle die Darstellung der anderen Phasen ausbleibt. Schließlich sind, wie zuvor bereits benannt, die demografische Alterung und die demografische Schrumpfung für Deutschland zum gegenwärtigen Zeitpunkt für Deutschland am relevantesten (Robert Koch-Institut, 2015, S. 435).

2.2 Veränderungen innerhalb der Bevölkerung durch den demografischen Wandel

Wie anhand der begrifflichen Auseinandersetzung mit Demografie und dem demografischen Wandel deutlich geworden ist, gibt es in Deutschland drei zentrale Prozesse, die den demografischen Wandel in Deutschland prägen. Dazu zählen die demografische Alterung, die demografische Schrumpfung und das positive Migrationssaldo, beziehungsweise die Wanderungsbewegungen.

Wanderungsbewegungen bezeichnen zunächst eine Verlegung des Lebensmittelpunktes einer Person oder einer Gruppe über die nationalstaatlichen Grenzen hinweg oder auch innerhalb einer Nation (Robert Koch-Institut, 2015, S. 437). Dabei sind diese Bewegungen altersselektiv, das heißt sie werden in den meisten Fällen von jüngeren Menschen unternommen, was den bereits erwähnten Effekt mit sich bringt. Die Gründe für die Verlegung des Lebensmittelpunktes können sehr vielfältig sein. Eine Familiengründung, der Beginn einer Ausbildung oder ein Wechsel der Arbeitsstelle können hierfür Motiv sein, um an dieser Stelle nur einige zu nennen. Das positive Migrationssaldo, wie auch die Wanderungsbewegungen innerhalb von Deutschland, die Binnenwanderung, wirken sich auf die demografische Entwicklung aus. (ebd., S. 437 f) Dies zeigt sich beispielsweise an der Tatsache, dass die Zugewanderten in der Regel jünger sind als die einheimische Bevölkerung, was einen schwächenden Effekt auf die demografische Alterung bewirkt (Nowossadeck u. a., 2010, S. 8). Die Zahl der Zugewanderten ist seit 2011 kontinuierlich angestiegen (Statistisches Bundesamt, 2017e, S. 6). Da der Verlauf dieser Zuwanderung nicht berechenbar oder vorhersehbar ist, können nur Annahmen über das zukünftige Ausmaß der Migration nach Deutschland gemacht werden (Robert Koch-Institut, 2015, S. 438). Demnach wird davon ausgegangen, dass es durch die Zuwanderung zum einen, wie bereits erwähnt, einen schwächenden Effekt auf die demografische Alterung geben wird und zum anderen der Fachkräftemangel, welcher ebenso durch die demografische Alterung gefördert wird, zum Teil gemindert werden kann (ebd.; Nowossadeck u. a., 2010, S. 38). Nach Annahmen des Statistischen Bundesamts wird die Zuwanderung nach Deutschland in den kommenden Jahren abnehmen und sich ab dem Jahr 2020 oder 2022 weitestgehend auf einem Niveau halten (2015a, S. 40 f). An dieser Stelle muss darauf verwiesen werden, dass die demografische Alterung und Schrumpfung der Bevölkerung in Deutschland, wie auch in anderen Ländern Europas, ohne die Zuwanderung weitaus schneller voranschreiten würde. Aus diesem Grund wird an dieser Stelle auch von der Bestanderhaltungsmigration gesprochen. (Vereinte Nationen, 2000, S. 4 f)

Während sich die Zuwanderung entlastend auf die demografische Alterung auswirkt, kann bei der Betrachtung der Binnenwanderung in Deutschland das Gegenteil für bestimmte Bundesländer beobachtet werden. Die Binnenwanderung hat bereits in der Vergangenheit für manche Bundesländer zu einer enormen Veränderung der Bevölkerungszahl und -struktur geführt, weshalb dort, insbesondere Sachsen-Anhalt und Mecklenburg-Vorpommern, gelegentlich der Begriff „Bevölkerungsrückgang“ als Synonym für den demografischen Wandel verwendet wird (Nowossadeck u. a., 2010, S. 13 f). Die Abwanderungsprozesse von Altersgruppen unter 40 Jahren wirken in diesen Bundesländern verstärkend auf die demografische Alterung. Ergänzend können an dieser Stelle noch Sachsen und Thüringen genannt werden, wobei es auch Bundesländer gibt, in denen die Binnenwanderung das Gegenteil bewirkt und die demografische Alterung mildert. Dazu zählen Rheinland-Pfalz, Bayern, Hamburg und Schleswig-Holstein. (ebd., S. 14) Im Hinblick auf ganz Deutschland hat die Binnenwanderung keinen Einfluss auf die demografische Alterung, da sich weder die Anzahl noch die Struktur der Bevölkerung verändert. Die Binnenwanderung führt demnach nur auf regionaler Ebene zu einer demografischen Alterung. (ebd., S. 8)

Neben den Wanderungsbewegungen sind besonders die demografische Schrumpfung und Alterung für die Veränderung der Bevölkerungszahl und -struktur verantwortlich. Dabei ist die demografische Schrumpfung sehr eng mit der demografischen Alterung verbunden, da sie häufig gemeinsam auftreten (Robert Koch-Institut, 2015, S. 438). Des Weiteren ist der Geburtenrückgang maßgeblich für die demografische Schrumpfung verantwortlich, was gleichzeitig zu einem höheren Altersdurchschnitt und somit zur demografischen Alterung führt (Nowossadeck u. a., 2010, S. 21). Der Geburtenrückgang in Deutschland zeigt sich zum einen daran, dass kinderreiche Familien in den letzten Jahren abnehmen, was besonders stark im Osten Deutschlands der Fall ist (Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung, 2017a). Zum anderen nimmt gleichzeitig die Kinderlosigkeit in Deutschland seit einigen Jahren kontinuierlich zu. Dies zeigt sich daran, dass jüngere Frauen, im Vergleich zu Frauen aus älteren Jahrgängen, häufiger keine Kinder haben. Im Jahr 2016 hatten etwa 20% der Frauen in der Altersgruppe von 45-49 Jahren keine Kinder geboren, was im europäischen Vergleich zu den höchsten Anteilen zählt. Im Vergleich dazu haben nur 14% der Frauen aus der Altersgruppe 65-69 Jahren keine Kinder. Die Kinderlosigkeit unterscheidet sich nicht nur hinsichtlich der Altersgruppen, sondern auch geographisch. Im Westen von Deutschland liegt die Kinderlosigkeit bei 21%, während im Osten der Anteil vergleichsweise nur bei 11% liegt. Außerdem gibt es ein Stadt-Land-Gefälle, weil die Kinderlosigkeit in Städten höher ist, als vergleichsweise in ländlichen Gebieten. Auch anhand des Bildungsstandes lassen sich Unterschiede in der Kinderlosigkeit aufzeigen, da mit höherem Bildungsstand die Kinderlosigkeit zunimmt. (Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung, 2017b) Der Bevölkerungsrückgang geht demnach auf ein hohes Geburtendefizit, das heißt mehr Sterbefälle als Geburten in einem Jahr, zurück. Dieses Geburtendefizit weist Deutschland, mit Ausnahme weniger Jahre in denen es durch große Migrationsströme einen Bevölkerungszuwachs gab, bereits seit 1972 auf (Statistisches Bundesamt, 2006, S. 13). Grund für dieses Geburtendefizit sind auf der einen Seite die überdurchschnittlich vielen Sterbefälle aufgrund der vergleichsweisen alten Bevölkerung, auf der anderen Seite fehlen potenzielle Mütter, was sich in relativ niedrigen Geburtenraten niederschlägt. (Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung, 2016)

Nach den Annahmen des Statistischen Bundesamtes gibt es zwei Varianten über die Entwicklung der zukünftigen Geburtenzahlen: Entweder wird es in den nächsten Jahren einen leichten Anstieg geben, oder das derzeitige Niveau wird konstant bleiben. In beiden Fällen werden gesellschaftliche Normen, wie auch das politische und wirtschaftliche Umfeld großen Einfluss auf die Entwicklung nehmen. (2015a, S. 31) Wenngleich es einige Annahmen zu Normen von Gesellschaften und deren Entwicklung gibt, wie etwa von Beck (Volkmann, 2007, S. 33 ff), Geißler & Meyer (2014, S. 35 ff) oder Dienel (2005, S. 11 ff), erfolgt an dieser Stelle keine intensive Auseinandersetzung mit den jeweiligen Annahmen, da diese in ihrer Komplexität den Rahmen der Arbeit überschreiten würden.

Für das Gesundheitswesen und damit auch für die zu Beginn der Arbeit aufgeworfene Fragestellung ist besonders die demografische Alterung von Relevanz. Wie im vorangegangenen Kapitel bereits erwähnt wurde, beinhaltet die demografische Alterung gewissermaßen die demografische Schrumpfung, wie auch die steigende Lebenserwartung. Die demografische Alterung wird zudem auch durch die bestehenden Besonderheiten in der Altersstruktur vorangetrieben (Nowossadeck u. a., 2010, S. 5). Anzuführen ist dabei beispielsweise der 2. Weltkrieg, durch den es einen starken Frauenüberschuss in der Altersgruppe der 75- bis 95-Jährigen gibt. Ebenso der Geburtenrückgang in Folge des 2. Weltkrieges ist an dieser Stelle zu nennen, welcher vor allem die Geburtsjahrgänge 1945 – 1950 betrifft. In den folgenden Jahren stiegen die Geburtenzahlen wieder stark an (ab Mitte der 50er Jahre), weshalb dieser Anstieg auch „Baby-Boom“ genannt wird. (Nowossadeck u. a., 2010, S. 5 f)

Die demografische Alterung wird durch das niedrige Geburtenniveau und die steigende Lebenserwartung stark vorangetrieben. Das niedrige Geburtenniveau zeigt sich an den bereits genannten Merkmalen und wird daher, wie zuvor ebenso benannt, als „Alterung von unten“ bezeichnet. Die steigende Lebenserwartung hingegen wird als „Alterung von oben“ bezeichnet, weil die Menschen insgesamt länger leben (ebd., S. 7). Schließlich hat sich die Lebenserwartung von 60-Jährigen in den letzten 120 Jahren um rund 12,5 Jahre erhöht (Statistisches Bundesamt, 2006, S. 38 f). Gleichzeitig kam es insbesondere durch medizinische Fortschritte in diesem Zeitraum zu einer starken Reduktion der Sterblichkeit (ebd., S. 36)

Schlussendlich führt die Binnenwanderung, wie zuvor im Kapitel bereits dargestellt, auf der Ebene der Bundesländer zur demografischen Alterung, was insbesondere in den neuen Bundesländern der Fall ist (ebd., S. 27; Robert Koch-Institut, 2015, S. 438). Das Statistische Bundesamt geht aufgrund der steigenden Lebenserwartung davon aus, dass sich die demografische Alterung insbesondere in den höheren Altersgruppen äußern wird (2015, S. 19). Im Jahr 2013 lebten circa 4,4 Millionen 80-Jährige und Ältere in Deutschland, was einem Anteil von 5% an der Gesamtbevölkerung Deutschlands entspricht. Dieser Anteil werde sich bis 2030 um 40% erhöhen, womit in Deutschland 9 Millionen Menschen dieser Altersgruppe leben würden. (ebd.) Da die demografische Alterung, wie bereits erläutert, an die Geburtenhäufigkeit gekoppelt ist, hat das Statistische Bundesamt diesbezüglich zwei Annahmen entwickelt: Je nach Entwicklung der Geburtenhäufigkeit gibt es 2060 eine „relativ junge“ oder „relativ alte“ Bevölkerung (ebd., S. 14). Diese Entwicklung hängt jedoch nicht nur von der Geburtenhäufigkeit ab, sondern auch von einem konstanten Migrationssaldo und von einer moderaten Zunahme der Lebenserwartung. In beiden Fällen werde die Bevölkerung insgesamt älter, da selbst eine leichte Zunahme der Geburtenhäufigkeit die Zahl der Sterbefälle nicht ausgleichen könne. (ebd.)

2.3 Relevanz des demografischen Wandels für das Gesundheitswesen

Die demografische Alterung, als Teilaspekt des demografischen Wandels, wirkt sich im Gesundheitswesen unter anderem auch auf die Patientinnen und Patienten aus. Durch die steigende Lebenserwartung, beziehungsweise das tatsächlich verlängerte Lebensalter von Menschen, erhöht sich das individuelle Krankheitsrisiko. (Robert Koch-Institut, 2012, S. 3) Auch das Risiko für die Erkrankung an einer chronischen Krankheit oder das Auftreten mehrerer chronischer Krankheiten, der Multimorbidität, nimmt mit zunehmendem Alter zu (ebd.). Wenngleich bereits an dieser Stelle von der Multimorbidität gesprochen wird, so findet eine ausführliche Auseinandersetzung mit diesem Begriff erst im folgenden Kapitel statt.

Chronische Krankheiten sind im heutigen Zeitalter insofern von Relevanz, da sich das Krankheitsspektrum von Infektionskrankheiten hin zu chronischen Krankheiten, meist nicht übertragbaren Krankheiten, gewandelt hat. Insbesondere die demografische Alterung gilt als treibende Kraft für diese Entwicklung, was aus einer Studie von NOWOSSADECK hervorgeht. (2012, S. 154 f) Die Pathogenese, also die Krankheitsentstehung, einer chronischen Krankheit geht schwerpunktmäßig auf die Lebensgewohnheiten und das biologische Altern zurück. Zu den chronischen Krankheiten zählen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs, chronische Atemwegserkrankungen, Stoffwechselerkrankungen oder Krankheiten, die das Muskel-Skelett-System betreffen. Im Konkreten handelt es sich dabei beispielsweise um einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder auch um Diabetes mellitus. Schlussendlich zählen unter anderem auch Osteoporose oder Arthrose zu den chronischen Krankheiten. (Robert Koch-Institut, 2015, S. 439) An diese Stelle muss jedoch betont werden, dass sich die Krankheitslast innerhalb der chronischen Krankheiten in den letzten Jahren verschoben hat. Die Global Burden of Disease-Studie hat eine Verschiebung der chronischen Krankheiten hinsichtlich der Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) bei Männern und Frauen im Zeitraum von 1990 bis 2010 beobachtet. Demnach hat sich die Krankheitslast bei Frauen hin zu Rückenschmerzen, Depression und chronisch-obstruktiver Lungenkrankheit entwickelt, während gleichzeitig Krankheiten wie Schlaganfall oder Brustkrebs rückläufig sind. (Plass u. a., 2014, S. 633 f) Bei Männern hat sich die Krankheitslast ebenso verschoben. Es gab im angegebenen Zeitraum eine Bedeutungszunahme von Depression und Diabetes, während Leberzirrhose rückläufig ist. Dennoch bleiben bei Männer Herzkrankheiten, Rückenschmerzen, Lungenkrebs und Schlaganfall die häufigsten Ursachen für eine hohe Krankheitslast. (ebd.)

Anhand der GEDA-Studie vom ROBERT KOCH-INSTITUT geht hervor, dass chronische Krankheiten mit zunehmendem Alter an Bedeutung zunehmen. Dies lässt sich anhand des Anteils chronischer Krankheiten im Vergleich verschiedener Altersgruppen veranschaulichen. In der Altersgruppe von 18-29 Jahren haben rund 20% der Befragten eine chronische Krankheit. In der folgenden Altersgruppe im Alter von 30-44 Jahren liegt der Anteil bei rund 30%. Auch in der nächsten Altersgruppe, der 45-64-Jährigen nimmt der Anteil von Menschen mit chronischen Krankheiten zu und erreicht einen Anteil von 48%. In der letzten Altersgruppe der Studie, den über 65-Jährigen lag der Anteil von Menschen mit chronischen Krankheiten bei rund 60%. (Robert-Koch-Institut, 2011, S. 55) Wenngleich es innerhalb der jüngeren Altersgruppen auch prozentuale Anteile von Personen mit chronischen Krankheiten gibt, so tritt die Multimorbidität, die im weiteren Verlauf noch begrifflich einsortiert wird, in den meisten Fällen in den höheren Altersgruppen ein. Aus diesem Grund findet diesbezüglich im weiteren Verlauf keine nähere Betrachtung der jüngeren Altersgruppen statt.

Nicht nur hinsichtlich des Krankheitsspektrums lässt sich durch die demografische Alterung eine Verschiebung beobachten, sondern auch im Hinblick auf die Altersstruktur der Behandlungsfälle. Diese verschiebt sich durch die demografische Alterung und insbesondere durch die Babyboomer in die höheren Altersgruppen. Im Jahr 2000 konnten große Patientenzahlen – durch die Babyboomer – in der Altersgruppe der 30-40-Jährigen beobachtet werden. Dieser „Wellenberg“ hat sich 2010 entsprechend weiterverschoben in die Altersgruppe der 40-50-Jährigen. Es ist demnach anzunehmen, dass die zukünftige Altersstruktur der Behandlungsfälle im Krankenhaus weiterhin an diese bestehende Besonderheit der Bevölkerung gekoppelt ist. (Robert Koch-Institut, 2012, S. 4)

Bei dieser statistischen Grundlage stellt sich die Frage, wie sich diese Verschiebung auf die Kosten des Krankenhauses auswirkt. Die Annahme diesbezüglich sieht eine Kostensteigerung durch die demografische Alterung vor. Jedoch werde diese Kostenzunahme weder „explosionsartig“ ansteigen, noch sei sie allein auf die demografische Alterung zurückzuführen. Die Alterung der Gesellschaft durch den demografischen Wandel stellt nur einen Teilaspekt der Kostensteigerung dar. Weitere Aspekte, die sich kostensteigernd auswirken können, sind beispielsweise der medizinisch-technische Fortschritt, die Leistungs- und Zugangsausweitungen oder die Morbiditätsentwicklung. Die demografische Alterung sei demnach nicht allein und auch nicht besonders ausschlaggebend für die Kostenzunahme der Krankenhausbehandlungen in naher Zukunft verantwortlich. (Nöthen, 2011, S. 674; Kruse u. a., 2003, S. 25) Des Weiteren steht der Kostenzunahme bei Krankenhausbehandlungen der Altersgruppe 65 Jahre und Älteren ein Rückgang der Behandlungskosten der unter 65-Jährigen gegenüber (Robert Koch-Institut, 2012, S. 5). Ein Anstieg der Behandlungskosten von 13% (Status-quo-Szenario) oder 5% (Kompressionsszenario) für einen Zeitraum von 20 Jahren fällt somit „moderat“ aus (Nöthen, 2011, S. 673).

Wenngleich die Kosten zukünftig womöglich durch jüngere Altersgruppen ausgeglichen werden könnten, so kommt es dennoch zu einem Anstieg der Fallzahlen. Dieser Anstieg geht insbesondere auf altersassoziierte Erkrankungen zurück (Fendrich u. a., 2010, S. 479). Dabei handelt es sich beispielsweise um bösartige Krebserkrankungen, für die bis 2020 im Vergleich zum Jahr 2002 ein Anstieg um über 30% prognostiziert wird. Ebenso wird von einem Anstieg von Herzinfarkten ausgegangen. (ebd.) Besonders stark werde den Prognosen zufolge der Anstieg von Demenzerkrankungen ausfallen. Die Annahmen gehen von einem Anstieg bis 2020 im Vergleich zu 2002 von 67% aus. Den größten Anstieg von Demenzen werde es den Prognosen zufolge in der Altersgruppe der 80 bis 90-Jährigen geben. (Fendrich & Hoffmann, 2007, S. 349) Jedoch basieren die genannten Prognosen allein auf den Veränderungen der Bevölkerungsstruktur. Andere Faktoren, wie etwa die Veränderungen der Prävalenz von Risikofaktoren, fließen nicht in die Berechnungen mit ein. (Fendrich u. a., 2010, S. 480)

Die Zunahme der Fallzahlen wird sich auch im Krankenhauswesen niederschlagen. Dabei gilt dieser Bereich des Gesundheitswesens als der kostenintensivste. Von 1992 bis 2010 haben sich die Kosten der Krankenhausbehandlungen deutschlandweit um circa 56% erhöht. (Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2010, S. 7) Für die Prognosen zur Entwicklung der Fallzahlen in Krankenhäuser wurden von den Autoren zwei Szenarien erstellt. Zum einen das Status-quo-Szenario, welches auf konstanten alters- und geschlechtsspezifischen Diagnosefallquoten basiert. Zum anderen das Szenario „sinkende Behandlungsquote“, welches eine Verschiebung des Erkrankungszeitraums parallel zu der steigenden Lebenserwartung vorsieht. Hinsichtlich der Fallzahlen sieht das Status-quo-Szenario eine Zunahme von 8% im Zeitraum von 2010 bis 2030 vor. Anstatt 17,9 Millionen Fällen im Jahr 2010, wäre demnach im Jahr 2030 mit 19,3 Millionen Fällen zu rechnen. (ebd., S. 11 f) Das Szenario „sinkende Behandlungsquote“ basiert auf der Überlegung, dass die Menschen nicht nur länger, sondern auch länger gesund leben, weshalb chronische Krankheiten oder besonders schwere Krankheitsbilder erst in höherem Alter auftreten. Diese Überlegung bildet die Grundannahme der Kompressionsthese. Für die Krankenhausbehandlungsfälle bedeutet dies eine gleichbleibende Zahl an Behandlungsfällen. Die demografische Alterung wirkt sich demnach nicht signifikant auf die Fallzahlen aus. Im Jahr 2010 waren es deutschlandweit 17,9 Millionen Behandlungsfälle. Das Szenario „sinkende Behandlungsquote“ sieht eine Zunahme der Fallzahlen bis zum Jahr 2020 auf 18,3 Millionen vor. Jedoch bleibt dieser Wert in diesem Szenario bis zum Jahr 2030 unverändert. (ebd., S. 16)

Gemeinsam haben beide Szenarien die Veränderung der Krankenhausfälle nach Altersgruppen. Beide Szenarien rechnen mit einer Konzentration der Fallzahlen auf die höheren Altersgruppen, also auf die 60-80-Jährigen und die über 80-Jährigen. Beide Altersgruppen zusammen hatten 2008 einen prozentualen Anteil von 48,9% aller Krankenhausfälle. Bis 2030 werde dieser Anteil – so die Annahme – auf 62,4% im Status-quo-Szenario und 60,3% im Szenario „sinkende Behandlungsquote“ wachsen. Der Altersdurchschnitt der Patienten im Krankenhaus wird demnach zukünftig steigen. Damit wird auch die Zahl an pflegebedürftigen Patienten im Krankenhaus zukünftig höher. (ebd., S. 15 ff) Des Weiteren werden auch durch die demografische Alterung die Fallzahlen von chronisch kranken und multimorbiden Patienten in den kommenden Jahren steigen, wodurch die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen insbesondere für diese Patientengruppen an Bedeutung gewinnen wird (Schulz u. a., 2004, S. 57 f; Fendrich u. a., 2010, S. 479).

Im Zuge der Auseinandersetzung mit steigenden Fallzahlen in Krankenhäusern, stellt sich auch die Frage, wie diese zunehmende Zahl an Patienten versorgt werden kann. Schließlich nimmt die Zahl der Erwerbspersonen durch den demografischen Wandel, beziehungsweise durch die konstant niedrigen Geburtenziffern, im Lauf der nächsten Jahrzehnte kontinuierlich ab (Bundesregierung, 2016, S. 24). Während 2015 das Erwerbspersonenpotenzial bei rund 44 Millionen Personen lag, wird dieses voraussichtlich bis zum Jahr 2050 auf 32 Millionen zurückgehen (Fuchs, 2013, S. 400). Jedoch sorgt die demografische Alterung für eine Zunahme der Älteren und Hochbetagten in der Gesellschaft und damit auch für einen Zuwachs an Menschen, die auf eine Inanspruchnahme von medizinischen und pflegerischen Leistungen angewiesen sind. Es benötigt demnach einen Ausbau der Versorgungsstruktur und der Versorgungsleistungen, sowie eine entsprechende personelle Besetzung, beispielsweise in Krankenhäuser oder Pflegeeinrichtungen, um die Versorgung bei Bedarf gewährleisten zu können. (ebd.) Daher wird zukünftig der Bedarf an Pflegekräften zunehmen (ebd., S. 402). Bereits im Jahr 2015 gab es in Deutschland rund 13000 unbesetzte Stellen im Bereich der Gesundheits- und Krankenpflege. Dies entsprach einer Zunahme von 23% im Vergleich zum Vorjahr. Dieser Trend zeigt sich bereits seit einigen Jahren und wird Prognosen zufolge auch weiterhin anhalten. (Bundesregierung, 2016, S. 25) Durch die demografische Alterung wird sich auch die bestehende Versorgungsstruktur, insbesondere in Krankenhäuser, zunehmend an altersbezogenem Versorgungsbedarf orientieren. Krankenhäuser versorgen demnach zukünftig immer häufiger Ältere und Menschen mit demenziellen Erkrankungen, während in Pflegeheimen, wie auch in der ambulanten Pflege, der Bedarf an medizinischer Behandlungspflege zunimmt. Die pflegerische Versorgung wird demnach auch aufwändiger. (ebd.)

Der Bedarf von Pflegefachkräften wird Prognosen zufolge in Deutschland bis 2020 im Vergleich zu 2007 um 30% zunehmen. Dabei wird sich die Bedarfserhöhung im stationären Bereich mit 30% etwas höher als vergleichsweise bei ambulanten Pflegediensten mit 28% äußern, wobei an dieser Stelle gesagt werden muss, dass es dabei zwischen den Bundesländern große Unterschiede geben kann. In einem anderen Szenario, bei dem das Niveau der pflegenden Angehörigen auf dem Niveau des Jahres 2005 festgeschrieben wird, fällt die Bedarfserhöhung von Pflegefachkräften deutlich höher aus. In diesem Szenario gäbe es im stationären Bereich eine Bedarfserhöhung um 59%, während sich der Bedarf bei ambulanten Pflegediensten um 57% erhöhen würde. (Pohl, 2010, S. 370) Wenngleich sich der Bedarf an Pflegefachkräften zukünftig erhöhen wird, zeigen beide Szenarien die Spannweite des zukünftigen Bedarfs. Zudem wird anhand der Szenarien auch deutlich, welchen enormen Einfluss das Engagement von pflegenden Angehörigen auf die Bedarfsentwicklung von professionellen Pflegearbeitskräften hat. (ebd., S. 375)

Pflegende Angehörige versorgen derzeit mehr als zwei Drittel der Pflegebedürftigen im häuslichen Umfeld. Die Mehrheit dieser Personengruppe nimmt dabei keine professionelle Unterstützung in Anspruch. (Robert Koch-Institut, 2015, S. 445) Die Zahl der pflegenden Angehörigen nimmt gegenwärtig zwar noch zu, jedoch ist das Potenzial für die Zahl der pflegenden Angehörigen durch den demografischen Wandel rückläufig und wird durch die demografische Alterung auch zukünftig abnehmen (Nowossadeck, 2013, S. 1041 f). Auch andere Faktoren, wie beispielsweise die veränderten partnerschaftlichen Lebensformen, die größere Wohnortentfernungen zwischen pflegebedürftigen Eltern und erwachsenen Kindern, wie auch die zunehmende Erwerbstätigkeit von Frauen nehmen Einfluss auf die Häufigkeit der Pflege durch Angehörige. (Robert Koch-Institut, 2015, S. 445) Diese Faktoren könnten zukünftig die wohnortnahe Versorgung von Pflegebedürftigen durch ihre Angehörige einschränken und Pflegeleistungen damit zunehmend in den Bereich der professionellen Pflege verlagern (Nowossadeck, 2013, S. 1044). Damit würde wiederum der Bedarf an Pflegefachkräften zukünftig weiter zunehmen (Robert Koch-Institut, 2015, S. 445). Wenngleich an dieser Stelle bereits auf die pflegerische Versorgung eingegangen wurde, um damit die Verknüpfung zum demografischen Wandel aufzuzeigen, so erfolgt die ausführliche Auseinandersetzung mit den verschiedenen Formen der Versorgung von Pflegebedürftigen im dritten Kapitel der vorliegenden Arbeit.

2.4 Zur Begrifflichkeit Multimorbidität – eine theoretische Einsortierung

Während Menschen nach dem Eintritt in den Ruhestand in der Regel zunächst einige Jahre überwiegend in einem „guten“ Gesundheitszustand verbringen, nimmt die Prävalenz von Krankheiten, insbesondere den chronischen Krankheiten, und auch Funktionseinschränkungen mit zunehmendem Alter zu. Dabei ist nicht nur die Häufigkeit von Krankheiten ein besonderes Merkmal für Erkrankungen im Alter, sondern auch unspezifische Symptome, ein längerer Krankheitsverlauf und eine verzögerte Genesung. Zudem sind die Krankheiten im Alter oft chronisch und progredient – also bereits fortgeschritten. (Saß u. a., 2010, S. 407)

Das Vorliegen von zwei oder mehreren chronischen Krankheiten innerhalb einer Person wird heutzutage als Multimorbidität bezeichnet, wobei es für diesen Begriff keine standardisierte Definition gibt (Lühmann, 2016, S. 26; Marengoni u. a., 2011, S. 431). Dennoch wird dieses Verständnis am häufigsten verwendet und bezieht sich dabei auf VAN DEN AKKER, die den Begriff Multimorbidität als erste im genannten Verständnis geprägt und verwendet hat. Sie definierte Multimorbidität zunächst als das Auftreten von mehreren chronischen oder akuten Erkrankungen innerhalb einer Person. (van den Akker u. a., 1996, S. 66) Später präzisierte sie das Begriffsverständnis in einer Studie auf das gleichzeitige Vorhandensein von zwei oder mehreren chronischen Erkrankungen innerhalb einer Person (van den Akker u. a., 1998, S. 369). In neueren englischen Studien werden die Begriffe „multiple chronic conditions“ oder „multiple chronic diseases“ (deutsch: chronische Mehrfacherkrankungen) als Synonyme für Multimorbidität verwendet (Wolff u. a., 2002, S. 2270 f; Hung u. a., 2011, S. 7 f; Zhong u. a., 2015, S. 8).

Der Begriff Komorbidität, welcher von FEINSTEIN das erste Mal im Jahr 1970 verwendet wurde (1970, S. 456), ist von dem Begriff Multimorbidität abzugrenzen. FEINSTEIN ging davon aus, dass alle vorliegenden Gesundheitsprobleme, die im Krankheitsverlauf bei einem Patienten zusätzlich zu einer Haupterkrankung auftraten, den Patienten beeinflussten, was er am Beispiel von Diabetes mellitus darstellte (Kaplan & Feinstein, 1974, S. 390 f). Im Gegensatz zur Komorbidität wird bei der Multimorbidität keine Erkrankung vorrangig betrachtet (van den Akker u. a., 1996, S. 66). Auch der Begriff Gebrechlichkeit (englisch. frailty) kann nicht mit Multimorbidität gleichgesetzt werden. Während Multimorbidität ein Ausdruck für eine bestimmte Zahl (zwei oder mehr) und eine bestimmte Art (chronisch) von Krankheiten darstellt, drückt der Begriff Gebrechlichkeit die erhöhte Gefährdung älterer Menschen mit bereits bestehenden gesundheitlichen Problemen aus (Robert Koch-Institut, 2015, S. 420).

Mit zunehmendem Alter nimmt das Risiko von Multimorbidität zu (van den Bussche u. a., 2011, S. 6 f). Über die Häufigkeit von Multimorbidität gibt es jedoch sehr unterschiedliche Angaben. Sie können aufgrund der zugrundeliegenden Definition von Multimorbidität, der Zusammensetzung der Studienpopulation und auch durch die Anzahl und Art der berücksichtigten Erkrankungen stark voneinander abweichen. Jedoch wird mitunter von einer besonders hohen Häufigkeit bei Personen ab 60, 65 oder 70 Jahren gesprochen. (Scheidt-Nave u. a., 2010, S. 442) Auch wenn die Aussagen über die Häufigkeit von Multimorbidität in Deutschland stark voneinander abweichen, können Aussagen über die Häufigkeit von chronischen Krankheiten in Deutschland gemacht werden. Diese ermöglichen anschließend einen Rückschluss auf jene Krankheiten, die bei Multimorbidität häufig vorhanden sind. Demnach zählen kardiometabolische Erkrankungen, also Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes und Adipositas, sowie Erkrankungen des Bewegungsapparates, wie chronische Rückenschmerzen, Arthritis oder Osteoporose bei Männern und bei Frauen zu den häufigsten chronischen Erkrankungen (Fuchs u. a., 2012, S. 584 f). Außerdem können Osteoarthritis und chronische ischämische Herzerkrankungen zu den häufigsten chronischen Erkrankungen dazugezählt werden. Zusammen bilden sie das Multimorbiditätsspektrum, welches dem Krankheitsspektrum von vielen multimorbiden Menschen entspricht. Im Falle von Multimorbidität zeigt sich häufig eine Kombination aus den genannten Krankheiten. (van den Bussche u. a., 2011, S. 8) Eine einheitliche methodische Verfahrensweise zur Messung der Multimorbidität existiert bislang jedoch nicht (Robert Koch-Institut, 2012, S. 3).

Im Zuge dieser Auflistung der für Multimorbidität relevantesten Krankheiten, kann die Frage gestellt werden, wie und in welchem Umfang sich die Multimorbidität am ehesten bei Menschen äußert. Beantworten lässt sich diese Frage anhand von Studienergebnissen zur Lebensqualität bei Multimorbidität im Alter. Aus der Studie geht hervor, dass sich die Multimorbidität bei den befragten Personen am stärksten im Bereich der Schmerzen und körperlichen Beschwerden äußert (Hodek u. a., 2009, S. 1194 f). Ebenso werden der Studie nach die Dimensionen der Mobilität und Alltagstätigkeiten durch die Multimorbidität stark beeinträchtigt (ebd.). Dabei betonen die Autoren der Studie, dass das Alter nicht maßgeblich für all diese Einschränkungen ausschlaggebend sei, sondern vielmehr das Vorliegen von akuten oder chronischen Krankheiten, beziehungsweise der Multimorbidität (ebd., S. 1196).

Weitere Studien konzentrieren sich weniger auf die Lebensqualität und deren Einschränkungen, sondern explizit auf funktionelle Einschränkungen. Den Studien nach wirkt sich Multimorbidität negativ, beziehungsweise dezimierend auf die Funktionalität eines Menschen aus. Dies kann beispielsweise den Bereich Mobilität oder auch das Hör- oder Sehvermögen betreffen. Demzufolge bewirkt Multimorbidität nicht nur eine funktionelle Einschränkung, sondern auch eine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. (Boeckxstaens u. a., 2015, S. 42; Kadam & Croft, 2007, S. 417) Die Einschränkung der Mobilität, also die physiologischen Einschränkungen der Körperfunktionen, durch beispielsweise den Abbau der Muskelmasse und Muskelkraft oder auch das Nachlassen von Gleichgewicht, Hör- und Sehfähigkeit, können in Wechselwirkung treten und damit die Selbstständigkeit von multimorbiden Menschen massiv einschränken. Weitere Beispiele für funktionelle Störungen sind Schmerzen, Appetitlosigkeit und eine schnell eintretende Erschöpfung. (Scheidt-Nave u. a., 2010, S. 441) Das Ausmaß dieser funktionellen Einschränkungen wird einer weiteren Studie zufolge mit zunehmendem Schweregrad der Multimorbidität größer (Rozzini u. a., 2002, S. 283 f). Wird ein kritischer Zustand von Funktionsreserven erreicht, so wird von Gebrechlichkeit oder auch Vulnerabilität (Verletzlichkeit) gesprochen (Fried u. a., 2004, S. 256; Valderas u. a., 2009, S. 360). Abschließend ist jedoch noch zu betonen, dass funktionelle Einschränkungen nicht nur ein besonders hohes Risiko für Einschränkungen der Selbstständigkeit und Lebensqualität beinhalten, sondern auch das Eintreten von Pflegebedürftigkeit begünstigen (Scheidt-Nave u. a., 2010, S. 441; Fortin u. a., 2007, S. 1016 f).

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