Neurofeedback bei Kindern mit ADHS

Inhaltsverzeichnis

Abstract

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Redlichkeitserklärung

1. Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Aufbau der Arbeit
1.3 Zielsetzung der Arbeit
1.4 Vorgehensweisen und Methoden
1.5 Fragestellungen

I Theoretischer Teil

2. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
2.1 Definition
2.2 Beschreibung des Störungsbildes
2.2.1 Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit
2.2.2 Hyperaktivität
2.2.3 Impulsivität
2.2.4 Stärken und Ressourcen von Kindern mit ADHS
2.2.5 Situationsspezifische Ausprägung der Symptomatik
2.2.6 Hinweissymptome in altersvariabler Ausprägung
2.3 Klassifikationssysteme DSM und ICD
2.3.1 ICD-
2.3.2 DSM-5®
2.3.3 Unterschiede von ICD-10 und DSM-5®
2.4 Diagnostik
2.4.1 Leitlinien zur Diagnostik
2.4.2 Multidimensionale Diagnostik
2.4.3 Differenzialdiagnose
2.4.4 Probleme bei der Diagnostik
2.5 Prävalenz
2.5.1 Einflussfaktoren bei der Erhebung der Prävalenz
2.6 Komorbidität
2.6.1 Externalisierende Verhaltensstörungen
2.6.2 Internalisierende Verhaltensstörungen
2.6.3 Lernstörungen und Teilleistungsschwächen
2.6.4 Tic-Störungen
2.6.5 Zusätzliche Störungen und Belastungen
2.7 Entwicklungsverlauf der ADHS
2.8 Ätiologie
2.8.1 Prä-, peri- und postnatale Probleme als Risikofaktoren
2.8.2 Genetische Faktoren
2.8.2.1 Molekulargenetische Studien
2.8.2.2 Epigenetische Prozesse
2.8.3 Neuroanatomische Befunde
2.8.3.1 Funktionelle Hirnschädigungen
2.8.4 Neurochemische Prozesse
2.8.5 Neurophysiologische Befunde - Abweichungen im EEG
2.8.6 Neuropsychologische Befunde
2.8.6.1 Selbstregulation und exekutive Funktionen
2.8.6.2 Aufmerksamkeit
2.8.7 Psychosoziale Faktoren
2.8.7.1 Weitere Umwelteinflüsse
2.8.8 Ernährung
2.8.9 Biopsychosoziales Modell
2.9 Behandlungsmethoden
2.9.1 Beratung und Psychoedukation
2.9.2 Verhaltenstherapeutische Interventionen
2.9.2.1 Spieltrainings
2.9.2.2 Selbstinstruktionstrainings
2.9.2.3 Selbstmanagement
2.9.2.4 Behaviorale Interventionen in der Schule
2.9.2.5 Neurofeedback
2.9.3 Medikamentöse Behandlung
2.9.3.1 Methylphenidat
2.9.3.2 Atomoxetin (Strattera®)
2.9.3.3 Nebenwirkungen
2.9.4 Multimodale Behandlung
2.9.5 Ergänzende Behandlungsansätze
2.9.5.1 Griechisches Eisenkraut (Sideritis scardica)
2.9.5.2 Sport

3. Grundlagen der Neurofeedback-Therapie
3.1 Biofeedback
3.2 Neurofeedback
3.3 Wirkungsweise des Neurofeedbacks
3.4 Geschichte des Neurofeedbacks
3.5 Aufgaben des Gehirns
3.5.1 Netzwerke
3.6 Hirnaktivität bei Kindern mit ADHS
3.6.1 Kompensatorische Gehirnaktivitäten
3.7 Elektroenzephalogramm (EEG)
3.7.1 Ursprung des EEG-Signals
3.7.2 Verschiedene Frequenzbänder
3.7.3 Spontan-EEG
3.7.4 Spontan-EEG bei ADHS
3.7.5 Ereigniskorrelierte Potenziale (EKP)
3.7.6 Ereigniskorrelierte Potenziale bei ADHS
3.8 Verschiedene Neurofeedback-Trainingsprotokolle
3.8.1 Frequenzbandtraining
3.8.1.1 Frequenzbandtraining bei ADHS
3.8.1.2 Ablauf des Trainings
3.8.2 Training der Selbstkontrolle der langsamen kortikalen Potenziale (SCP)
3.8.2.1 SCP-Training bei ADHS
3.8.2.2 Wirkweise und Auswirkungen auf die Netzwerke
3.8.2.3 Ablauf des Trainings
3.8.3 Infra-Low Frequency (ILF) Neurofeedback
3.8.3.1 Die Entwicklung der ILF-Methode
3.8.3.2 Feedbackmodalität
3.8.3.3 Ablauf des Trainings
3.8.3.4 Wirkungsweise des ILF-Trainings
3.8.4 Weitere Neurofeedbackmethoden
3.9 Was kann mit Neurofeedback-Behandlungen therapiert werden?
3.10 Vor- und Nachteile von Neurofeedback in der Behandlung von ADHS
3.11 Technische Aspekte
3.12 Akzeptanz der Methode
3.13 Fazit

4. Stand der Forschung
4.1 Studien zu Neurofeedback bei ADHS
4.2 Kritikpunkte und offene Fragen bisheriger Studien
4.3 Studien nach ILF-Protokoll

5. Fragestellung der vorliegenden Studie

II Empirischer Teil

6. Methode
6.1 Feldzugang
6.2 Ein- und Ausschlusskriterien des Studienteilnehmers
6.3 Versuchsplan
6.4 Elterngespräch
6.5 Messinstrumente
6.5.1 Fremdbeurteilungsbogen FBB-ADHS für die Eltern und die Lehrperson
6.5.2 Selbstbeurteilungsbogen SBB-ADHS für das Kind
6.5.3 Fragebogen Neurofeedback Symptomverfolgung (Eltern)
6.5.4 d2-R-Test (selektive oder fokussierte Aufmerksamkeit)
6.6 QIK-Test (Daueraufmerksamkeit)

7. Durchführung der Untersuchung
7.1 Angaben zum Studienteilnehmer
7.2 Angaben zum Therapeuten
7.3 Angaben zum Neurofeedback-Therapieverfahren
7.4 Geräte
7.5 EEG-Ableitung
7.6 Ablauf einer ILF-Neurofeedbacksitzung
7.7 Verlauf des ILF-Neurofeedbacktrainings
7.8 Zeitliche Dauer der Erhebungen

8. Auswertung
8.1 Auswertung der Fragebogen SBB-ADHS und FBB-ADHS
8.2 Auswertung Neurofeedback Symptomverfolgung (Eltern)
8.3 Auswertung d2-R-Test (selektive oder fokussierte Aufmerksamkeit)
8.4 Auswertung QIK-Test (Daueraufmerksamkeit)
8.4.1 Auswertung der EEG-Parameter des ILF-Neurofeedbacktrainings

9. Ergebnisse
9.1 Ergebnisse der Fragebogen DISYPS-III FBB-ADHS und SBB-ADHS
9.2 Ergebnisse des Fragebogens Neurofeedback Symptomverfolgung
9.3 Ergebnisse der d2-R-Testung (selektive oder fokussierte Aufmerksamkeit)
9.4 Ergebnisse der QIK-Testung (Daueraufmerksamkeit)
9.4.1 Leistungsindex
9.4.2 Genauigkeitsindex

10. Diskussion
10.1 Zusammenfassende Darstellung der Ergebnisse
10.2 Interpretation der Ergebnisse
10.3 Alternative Erklärungsversuche
10.4 Zusammenfassende Schlussfolgerungen
10.5 Methodische Kritik
10.5.1 Perspektivität der eigenen Forschungsmethode
10.6 Ausblick auf weitere Forschung
10.7 Praktische Implikationen für den Studienteilnehmer
10.8 Praktische Implikationen für die schulische Heilpädagogik

11. Schlusswort/Ausblick

Literaturverzeichnis

Abstract

ADHS kommt bei etwa 5 % der Kinder vor und gilt damit als die am häufigsten diagnostizierte kinderpsychiatrische Störung. Die Hauptsymptome der ADHS sind Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität. Diese Symptome können zu Lern- und Leistungsstörungen, sowie zu Schwierigkeiten im Umgang mit Eltern, Lehrpersonen und Gleichaltrigen führen. Im Bereich der Unaufmerksamkeit nimmt die mangelnde Konzentrationsfähigkeit der ADHS-Betroffenen eine Schlüsselrolle ein

Neurofeedbacktraining gilt als vielversprechende Alternative zu pharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlung bei ADHS. Bei Kindern mit ADHS existieren im Vergleich zu gesunden Kindern Auffälligkeiten im EEG. Unterschiede bestehen im Bereich der langsamen kortikalen Potenziale und bei den Theta- und Betawellen. Mittels Neurofeedbacktraining wird versucht, diese Abweichungen zu korrigieren

In der vorliegenden Arbeit wird untersucht, ob Neurofeedback in der Behandlung von Kindern mit ADHS eine sinnvolle Therapieform sein kann, insbesondere zur Steigerung der Konzentrationsfähigkeit. Im ersten Teil der Arbeit werden Symptome, Diagnose, Ursprung des Störungsbildes und mögliche Therapieformen der ADHS vorgestellt. Im theoretischen Teil zum Neurofeedback wird die Entdeckung der Methode, verschiedene Trainingsprotokolle und die Wirkungsweise dieser Behandlungsform beschrieben. Eine Übersicht über den aktuellen Stand der Forschung leitet über in den empirischen Teil der Arbeit, in welchem mittels einer Einzelfallstudie untersucht wird, ob sich die Konzentrationsfähigkeit bei einem Studienteilnehmer mit ADHS durch 22 Trainingssitzungen ILF-Neurofeedback verbessern lässt. Unmittelbar vor und nach der Neurofeedbackbehandlung wurde die Aufmerksamkeitsleistung anhand zweier verschiedener Testungen untersucht sowie Einschätzungen der Ausprägung der Hauptsymptome der ADHS von Eltern, der Lehrperson und dem Studienteilnehmer erhoben

Nach Einschätzung der Eltern, der Lehrperson und des Studienteilnehmers haben sich die Symptome der Unaufmerksamkeit verbessert. Die Ergebnisse von zwei verschiedenen Erhebungen zur Konzentrationsfähigkeit zeigten eine Verbesserung der Leistung sowohl im Bereich der Daueraufmerksamkeit als auch bei der selektiven oder fokussierten Aufmerksamkeit

Aus den Ergebnissen der Einzelfallstudie lässt sich schlussfolgernd zusammenfassen, dass durch die Behandlung mit ILF-Neurofeedback die Selbstregulationsfähigkeit des Gehirns verbessert werden konnte und sich die Konzentrationsfähigkeit des Studienteilnehmers steigern liess, wobei unklar ist, welcher Anteil den Übungseffekten durch die Testwiederholung zuzuweisen ist

Anhang

Anhang A Hinweissymptome für ADHS in verschiedenen Lebensphasen

Anhang B Symptomkriterien nach ICD-10 und nach DSM-5®

Anhang C Multidimensionale Diagnostik der ADHS bei Jugendlichen

Anhang D Prävalenz von ADHS - Ergebnisse der KIGGS-Studie (2014)

Anhang E ADHS im Entwicklungsverlauf

Anhang F Biopsychosoziales Modell zur Entstehung einer ADHS

Anhang G Therapieschema der Arbeitsgemeinschaft ADHS

Anhang H Verhaltenstherapeutische Interventionsansätze

Anhang I Hilfen für den Umgang mit ADHS-Kindern im Unterricht

Anhang J Fragebogen DISYPS-III: FBB-ADHS

Anhang K Fragebogen Neurofeedback Symptomverfolgung

Anhang L Trainingsprotokolle des ILF-Neurofeedbacktrainings

Anhang M Ergebnisse Fragebogen Neurofeedback Symptomverfolgung nach Kategorien

Abbildungsverzeichnis

I Theoretischer Teil

Abbildung 1. Internationales 10/20-System

Abbildung 2. Lernschleife beim Neurofeedback

II Empirischer Teil

Abbildung 3. Ergebnisse der Prä- und Post-Befragung mit den Fragebogen SBB-ADHS und FBB-ADHS für den Teil A Unaufmerksamkeit

Abbildung 4. Ergebnisse der Prä- und Post-Befragung mit den Fragebogen SBB-ADHS und FBB-ADHS für den Teil B Hyperaktivität/Impulsivität

Abbildung 5. Ergebnisse der Prä- und Post-Befragung mit den Fragebogen SBB-ADHS und FBB-ADHS für den Gesamtwert

Abbildung 6. Zusammenfassung der Ergebnisse des Fragebogens Neurofeedback Symptomverfolgung in der Prä- und Postbefragung

Abbildung 7. Paper-Pencil-Aufmerksamkeitstest d2-R: Ergebnisse der Prä- und Post-Testung ausgedrückt in Prozenträngen

Abbildung 8. QIK-Testung: Veränderungen vom Prä- zum Post-Test bei den Parametern zum Leistungsindex

Abbildung 9. QIK-Testung: Veränderungen vom Prä- zum Post-Test den Parametern zum Genauigkeitsindex

Anhang

Abbildung 10 . Biopsychosoziales Modell zur Entstehung von ADHS, modifiziert nach Döpfner, Rothenberger und Steinhausen (2010)

Abbildung 11. Therapieschema gemäss der Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V

Abbildung 12. Neurofeedback Symptomverfolgung (Eltern): Items zur Kategorie Schlaf

Abbildung 13. Neurofeedback Symptomverfolgung (Eltern): Items zur Kategorie Aufmerksamkeit und Lernen

Abbildung 14. Neurofeedback Symptomverfolgung (Eltern): Items zur Kategorie Sensorisch/Wahrnehmung

Abbildung 15. Neurofeedback Symptomverfolgung (Eltern): Items zur Kategorie Verhalten

Abbildung 16. Neurofeedback Symptomverfolgung (Eltern): Items zur Kategorie Emotional

Abbildung 17. Neurofeedback Symptomverfolgung (Eltern): Items zur Kategorie Körperlich

Tabellenverzeichnis

I Theoretischer Teil

Tabelle 1 Frequenzen des EEG..

Tabelle 2 Publikationen zum Thema Neurofeedbackbehandlungen bei ADHS..

II Empirischer Teil

Tabelle 3 Ergebnisse der Fragebogen SBB-ADHS und FBB-ADHS...

Tabelle 4 Rohpunkte des Fragebogens Neurofeedback Symptomverfolgung

Tabelle 5 Auswertung der Ergebnisse des Studienteilnehmers der d2-R-Testung.. 72

Anhang

Tabelle 5 Auflistung möglicher Hinweissymptome für ADHS.

Tabelle 6 Symptomkriterien nach ICD-10 und DSM-5®..

Tabelle 7 Multidimensionale Diagnostik der ADHS bei Jugendlichen

Tabelle 8 Prävalenzen und Trends für ADHS-Diagnosen (KIGGS-Studie)

Tabelle 9 ADHS im Entwicklungsverlauf

Tabelle 10 Verhaltenstherapeutische Interventionsansätze.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser leseprobe nicht enthalten

Danksagungen

Die vorliegende Arbeit wäre in dieser Form nicht möglich gewesen, ohne die Inspiration und Hilfe von folgenden Personen, welchen ich an dieser Stelle meinen grossen Dank aussprechen möchte:

Johanna Hersberger für die umgehende Beantwortung aller Fragen und ihre herzliche, verständnisvolle, motivierende und inspirierende Wesensart, Martin Haider für das Näherbringen einer mir bis dahin unbekannten Verhaltenstherapieform, Wanja Parisi für seine ausführlichen telefonischen Auskünfte, Dr. Bernhard Wandernoth für das grosszügige Angebot eines Studentenrabattes für den Neurofeedback-Grundkurs bei EEG-Info, Jan Massner und Matthias Schmid für das Angebot, die Einzelfallstudie als Therapeut zu unterstützen, Andrea Blunck für die Inspiration, dass ich die Einzelfallstudie auch selbst übernehmen könnte, das Organisieren der Leihgabe der Geräte und die verständnisvolle Beantwortung aller meiner Fragen, EEG-Info für die Leihgabe des EEG-Verstärkers und des QIK-Tests, der Schulleitung der Primarschule Binningen für die Erlaubnis, ein Förderzimmer für die Einzelfallstudie zu nutzen, dem Studienteilnehmer und seiner Familie für die engagierte Teilnahme an der Einzelfallstudie und nicht zuletzt meiner Lebenspartnerin Sabine Sandmann für ihre Geduld und das Verständnis, wenn ich mit dem Kopf gerade wieder bei dieser Arbeit war.

„Immer wenn ein Kind mit den Buchstaben A-D-H-S in Verbindung gebracht wird, sollte das Denken anfangen, nicht aufhören.

Arthur Cohen, amerikanischer Sozialpsychiater“ (Bonney, 2015, S. 12)

1. Einleitung

1.1 Problemstellung

Unaufmerksame, übermässig aktive und impulsive Kinder und Jugendliche gibt es nicht erst seit der Begriff Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) geprägt wurde. Bereits 1845 wurden vom Frankfurter Nervenarzt Heinrich Hoffmann in „Stuwwelpeter“ mit „Zappelphilipp“ und „Hans Guck-in-die-Luft“ Kinder beschrieben, denen man heutzutage wohl eine ADHS diagnostizieren würde. Seit dem Anfang des 21. Jahrhunderts wird der Begriff ADHS im deutschsprachigen Raum verwendet. Davor wurde in Deutschland von einem Hyperkinetischen Syndrom (HKS) und in der Schweiz vom frühkindlichen psychoorganischen Syndrom (POS) gesprochen. Nach Döpfner, Frölich, und Lehmkuhl (2013) zählt ADHS zu den häufigsten psychischen Störungen in der Kindheit. Nach dem Diagnostischen und statistischen Leitfaden psychischer Störungen DSM-5® (American Psychiatric Association, 2015) kommt ADHS in den meisten Kulturen bei etwa 5 % der Kinder und etwa 2,5 % der Erwachsenen vor. Damit ist statistisch gesehen pro Klasse ein Kind von ADHS betroffen.

Gemäss Imhof, Skrodzki und Urzinger (2011) entspricht die Spannbreite der Intelligenz von Kindern und Jugendlichen mit ADHS in den entsprechenden Testverfahren derjenigen von Kindern und Jugendlichen ohne Aufmerksamkeitsstörungen. Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass die Kinder und Jugendlichen mit ADHS ihr Leistungspotenzial aufgrund ihrer Aufmerksamkeitsstörung meistens nicht ausschöpfen und deshalb die eigentlich möglichen Leistungen nicht erzielen können. Rietzler und Grolimund (2016) weisen darauf hin, dass Kindern und Jugendlichen mit ADHS im Schulalltag viele Schwierigkeiten begegnen, da dort genau das erwartet wird, was unaufmerksamen Kindern schwerfällt:

- „die Aufmerksamkeit über längere Zeit auf eine einzige Aufgabe richten und sich auch bei langweiligen Tätigkeiten nicht ablenken lassen;
- genau zuhören, sich Aufträge merken und diese zu Ende bringen;
- Materialien verwalten;
- die Hausaufgaben planen und sich organisieren;
- die Aufmerksamkeit sofort auf einen neuen Gegenstand richten, wenn die Lehrkraft dies verlangt“ (S. 15)

Im Schulalltag ist die geringe oder mangelhafte Konzentrationsfähigkeit von Schülerinnen und Schülern dementsprechend für alle Beteiligten eine grosse Herausforderung. Auch die weiteren ADHS-Kernsymptome Hyperaktivität und Impulsivität können sich im Schulalltag als problematisch erweisen und haben in gewissen Fällen einen negativen Einfluss auf die Schulleistungen und/oder das Sozialverhalten der Beteiligten.

In der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit ADHS werden vor allem die Psychostimulanzien Methylphenidat und Amphetamin eingesetzt (Döpfner et al., 2013). Durch die Einnahme von Stimulanzien können nach Gumpert (2008) mangelnder Ausdauer, Konzentrationsstörungen und anderen Symptomfeldern einer ADHS entgegengewirkt werden. Methylphenidate wie Ritalin erreichen bei den Betroffenen für einige Stunden eine deutliche Abschwächung der unerwünschten Symptome und können so zur Besserung der aktuellen Situation beitragen. Allerdings kehren alle Symptome mit dem Nachlassen der Wirkung des Medikaments zurück oder wirken gemäss Gawrilow (2016) bei 25-30 % der Menschen überhaupt nicht. Nach Döpfner et al. (2013) sind Stimulanzien in der Regel gut verträglich. Die Autoren weisen jedoch in Anlehnung an die MTA-Studie (1999) darauf hin, dass bei 11 % der in der Studie mit Methylphenidat behandelten Kinder stärkere und bei 3 % sogar starke Nebenwirkungen wie Appetitminderung, Einschlafstörungen oder Bauch- und Kopfschmerzen auftraten.

Da gemäss Schramm in Mackowiak und Schramm (2016) die Gefahr der Ausbildung von weiteren psychischen Störungen sowie allgemeinen Lebensproblemen bei einer unbehandelten ADHS hoch ist, sollten alle möglichen Therapieformen in Betracht gezogen werden. Neurofeedback als nicht invasiver und nebenwirkungsfreier Therapieansatz, der eine nachhaltige Besserung der ADHS-Symptome in Aussicht stellt, scheint daher äusserst attraktiv. In den letzten Jahren gelang es gemäss Müller, Candrian, und Kropotov (2011) im deutschsprachigen Raum mehreren Untersuchungsgruppen fundiert zu belegen, dass Neurofeedback einen hohen Behandlungserfolg aufweist. Dies erklärt gemäss den Autoren auch, dass Neurofeedback auf der Liste der amerikanischen Pädiater inzwischen auf Stufe 2 (gute Unterstützung) bei der Wirksamkeit der ADHS-Therapieansätze vorgerückt ist. Dennoch findet Neurofeedback in der Behandlung von ADHS in der Schweiz bisher noch vergleichsweise wenig Beachtung.

1.2 Aufbau der Arbeit

Im ersten Teil der Arbeit werden Symptome, Diagnose, Ursprung des Krankheitsbilds und mögliche Therapieformen der ADHS vorgestellt. Es folgt ein theoretischer Teil zum Neurofeedback, der die Entdeckung der Methode und verschiedene Therapieprotokolle beschreibt. Eine Übersicht des aktuellen Forschungsstandes rundet den theoretischen Teil ab und leitet in den praktischen Teil über, in dem eine Einzelfallstudie vorgestellt wird, welche untersucht, ob sich Neurofeedback in der Behandlung von Kindern mit ADHS als sinnvoller Baustein erweisen kann.

1.3 Zielsetzung der Arbeit

Die Arbeit soll Aufschluss darüber geben, ob Neurofeedback in der Behandlung von Kindern mit ADHS eine geeignete Therapiemethode darstellen kann. Es soll gezeigt werden, ob durch die Behandlung mit Neurofeedback die Konzentration bei einem Kind mit ADHS gesteigert werden kann und welche Parameter des Trainings sich dafür besonders eignen.

1.4 Vorgehensweisen und Methoden

Der erste Teil der Arbeit wurde als Literaturrecherche erstellt. Für die Einzelfallstudie wurden einige Neurofeedbacktherapeuten in der Nordwestschweiz angefragt. Da bei den interessierten Therapeuten im vorgegebenen Zeitraum jedoch keine Patienten in Behandlung waren, welche den Auswahlkriterien der geplanten Studie entsprachen, musste auf diese Möglichkeit verzichtet werden. Nach dem Besuch eines Grundkurses bei EEG-Info in Winterthur, beschloss der Autor dieser Arbeit, die Neurofeedbacktherapie für die Einzelfallstudie selbst zu übernehmen.

1.5 Fragestellungen

Die vorliegende Arbeit setzt sich mit folgenden Fragestellungen auseinander:

- Ist die Behandlung durch eine ILF-Neurofeedback-Therapie im Falle des Studienteilnehmers mit ADHS eine geeignete Methode zur Förderung der Konzentrationsfähigkeit?
- Welche Aspekte der Behandlung mit Neurofeedback eignen sich besonders zur Förderung der Konzentrationsfähigkeit von Kindern mit ADHS?

I Theoretischer Teil

2. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

2.1 Definition

Gemäss DSM-5® (American Psychiatric Association, 2015) ist das Hauptmerkmal einer ADHS ein durchgehendes Muster von Unaufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität-Impulsivität, welches das Funktionsniveau oder die Entwicklung beeinträchtigt. Für eine Diagnose müssen mehrere Symptome der Unaufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität-Impulsivität während mindestens sechs Monaten beständig in einem mit dem Entwicklungsstand nicht zu vereinbarendem Mass aufgetreten sein. Diese Symptome wirken sich direkt negativ auf soziale und schulische/berufliche Aktivitäten aus und dürfen nicht ausschliesslich ein Ausdruck von oppositionellem Verhalten, Trotz, Feindseligkeit oder der Unfähigkeit sein, Aufgaben oder Anweisungen zu verstehen. Die Symptome müssen für eine Diagnose in zwei oder mehr verschiedenen Lebensbereichen beobachtbar und bereits vor dem Alter von 12 Jahren aufgetreten sein. Darüber hinaus dürfen die Symptome nicht ausschliesslich im Verlauf einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auftreten und dürfen auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärbar sein.

2.2 Beschreibung des Störungsbildes

Nach Müller et al. (2011) ist „eine scharf konturierte Beschreibung des Syndroms“ nicht möglich (S. 6). Vielmehr müsse jede Charakterisierung als vages Herantasten an die Störung gesehen werden.

Verhaltenstherapeutisch wird ADHS nach Lühring (2013) auch als Störung der Selbstregulation betrachtet. Betroffene Kinder, Jugendliche und Erwachsene haben demnach „Schwierigkeiten beim Abwarten, bei der Unterdrückung von Reaktionen (Impulsivität), bei der Planung von Handlungen und grosse Probleme beim Belohnungsaufschub (...) Abwarten wird als negativ empfunden und somit vermieden oder die Zeit des passiven Wartens wird mit impulsiven Handlungen gefüllt“ (S. 63).

Spröber, Brettschneider, Fischer, Fegert und Grieb (2013) beschreiben, dass es Kindern und Jugendlichen mit ADHS oft schwerfällt zuzuhören oder soziale Situationen vollständig zu erfassen. Da diese Schwierigkeiten stark mit dem im Jugendalter zunehmenden Autonomiebestreben kollidieren, erleben die Jugendlichen mit ADHS in ihrem Alltag häufig Misserfolge. Spröber et al. (2013) verweisen in Anlehnung an Murphy (2005) darauf, dass Kinder und Jugendliche mit ADHS durch die vielfältigen Misserfolgserlebnisse in verschiedenen Lebensbereichen ein niedriges Selbstwertgefühl und geringes Selbstvertrauen entwickeln könnten. Gemäss den Autoren könnten sich oppositionelle Verhaltensweisen wie beispielsweise Regelbrüche als ungünstige Bewältigungsstrategien entwickeln, um sich gestellten Anforderungen nicht stellen zu müssen. Auch ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, wie der Abbruch einer Ausbildung oder das Verlassen eines Vereins könnten Folgen von ungünstigen Bewältigungsmechanismen sein.

Über die Kernsymptomatik hinaus kann eine ADHS nach Barkley (2011) auch die Bereitschaft oder die Fähigkeit der betroffenen Kinder beeinträchtigen, zukünftige Ziele und Konsequenzen in ihrem Verhalten zu berücksichtigen.

Nachfolgend werden die drei Kernsymptome der ADHS näher beschrieben:

2.2.1 Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit

Nach Hoberg (2013) ist eine Aufmerksamkeitsstörung dadurch gekennzeichnet, „dass sowohl die Aufnahme als auch die Verarbeitung von Informationen im Alltag nicht adäquat und zeitnah geleistet werden kann“ (S. 17). Da eine gleichbleibende wache innere Gespanntheit nicht gewährleistet sei, würde bei Aufgaben, die eine gezielte Fokussierung der Aufmerksamkeit benötigen, keine langfristige Konzentration und damit kein Durchhaltevermögen vorhanden sein.

Nach Döpfner, Schürmann und Lehmkuhl (2011) werden Aufgaben von Kindern mit ADHS häufig vorzeitig abgebrochen und Tätigkeiten nicht beendet. Spröber et al. (2013) beschreiben in Anlehnung an Kohn und Esser (2008), dass sich Unaufmerksamkeit im Kindesalter besonders durch eine geringe Konzentrationsfähigkeit, Tagträume, eine hohe Ablenkbarkeit und Vergesslichkeit bei Alltagsangelegenheiten auszeichnet. Gawrilow (2016) weist auf damit verbundene Schwierigkeiten beim Spiel, dem Umgang mit Gleichaltrigen, oder dem Folgen des Unterrichtsgeschehens hin. Durch Unaufmerksamkeit würden oft Flüchtigkeitsfehler passieren und das Befolgen von Instruktionen und Anweisungen würde erschwert. Gemäss Müller et al. (2011) haben ältere Kinder mit ADHS Mühe, ein kontinuierliches Gespräch zu führen, da sie bei einem Stichwort plötzlich gedanklich wegdriften würden.

Die Einzelfallstudie im zweiten Teil dieser Arbeit soll Aufschluss darüber geben, ob sich die Konzentrationsfähigkeit bei einem Kind mit ADHS durch eine Behandlung mit Neurofeedback steigern lässt.

2.2.2 Hyperaktivität

Das Kennzeichen der Hyperaktivität ist nach Spröber et al. (2013) eine mangelhaft regulierte und desorganisierte motorische Aktivität. Gerade in Situationen, die Ruhe verlangen, treten die hyperkinetischen Auffälligkeiten besonders auf (Döpfner et al., 2011). Dies äussert sich bei den Kindern gemäss Rietzler und Grolimund (2016) durch Aufstehen mitten im Unterricht oder beim Essen, zappeln, Grimassen schneiden, Trommeln mit Händen und Fingern oder durch unaufhörliches und schnelles Reden.

Müller et al. (2011) weisen darauf hin, dass die mangelhafte Kontrolle nicht ausschliesslich die Motorik betrifft, sondern bei Kindern mit ADHS generell zu beobachten sei. Es mache den Anschein, dass viele dieser Kinder nicht denken würden bevor sie sprechen und dass sie zum Teil ohne Unterlass und fast zusammenhangslos sprechen würden.

2.2.3 Impulsivität

Die Impulsivität bei ADHS ist stark mit dem theoretischen Konstrukt der Verhaltenshemmung verknüpft. Bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS ist die kognitive und emotionale Selbstkontrolle eingeschränkt, was sich in einem vorschnellen und unreflektierten Verhalten äussert (Spröber et al., 2013). Kinder mit hyperkinetischen Auffälligkeiten neigen gemäss Döpfner et al. (2011) dazu, ersten Ideen und Handlungsimpulsen zu folgen, ohne deren Folgen zu bedenken. Sie können es kaum abwarten, bis sie an der Reihe sind und haben Mühe, Bedürfnisse aufzuschieben. Gemäss der deutschen Bundesärztekammer (2005) zeigt sich die mangelnde Impulskontrolle in abrupten motorischen oder verbalen Aktionen, die in sozialen Kontexten unpassend sind.

Nach Müller et al. (2011) haben Kinder mit ADHS oft Probleme im Umgang mit ihren Gefühlen. Dabei komme es zu Affektdurchbrüchen und zu Schwierigkeiten, die eigenen Emotionen zu steuern. Oft sei auch ein Schwarz-Weiss-Denken zu sehen.

Lühring (2013) weist darauf hin, dass bei Aufregung eine Beruhigung nur schwer möglich ist. Das Toben von Kindern könne übermütig werden und von langer Dauer sein. Als weiteres Kennzeichen der ADHS nennt die Autorin in Anlehnung an Neuhaus (2007), dass ADHS-Kinder Mühe haben, grobe Kraft adäquat zu dosieren. Dies würde sich beim Spielen mit anderen Kindern und bei der Grafomotorik im Schriftbild zeigen.

Imhof et al. (2011) weisen darauf hin, dass ADHS-Kinder durch ihr impulsives Verhalten häufig aggressiv erscheinen. Gleichaltrige oder Erwachsenen würden oft die überschiessenden Reaktionen auf kleine Irritationen nicht verstehen und als aggressives Verhalten einstufen. Die kleinen Irritationen haben gemäss den Autoren zum Ursprung, dass die ADHS-Kinder oft Schwierigkeiten hätten, Mimik und Gestik von anderen Personen angemessen zu interpretieren. Sie würden sich schnell bedroht und provoziert fühlen und mit ihrer Reaktion über das Ziel hinaus schiessen. Als zweite Erklärung für aggressive Verhaltensweisen bei Kindern mit ADHS führen die Autoren die ständigen Frustrationen an, die solche Kinder in allen möglichen Bereichen erleben. Da sie sehen, dass sie mit den anderen Kindern leistungsmässig in gewissen Bereichen nicht mithalten können, selten gelobt, oft kritisiert werden und sich teilweise auch weniger zutrauen, fänden sie die beste Möglichkeit sich durchzusetzen und auf sich aufmerksam zu machen in aggressiven Verhaltensweisen.

2.2.4 Stärken und Ressourcen von Kindern mit ADHS

Bonney (2015) lobt die nachhaltige Beschäftigung von ADHS-Kindern mit Dingen, für die sie sich wirklich interessieren. Dabei würden Kinder über eine lange Aufmerksamkeitsspanne verfügen und sich motorisch kontrolliert und fokussiert verhalten. ADHS-Kinder würden gerne Verantwortung übernehmen, wenn sie einmal dazu motiviert sind, verfügten über einen ausgeprägten Gerechtigkeitssinn und könnten „normalen“ Kindern überlegen sein, wenn es ihnen wirklich um etwas ginge. ADHS-Betroffene haben nach Hoberg (2013) durch ihre hohe Aussenreizanfälligkeit eine erstaunlich gute parallele Aufmerksamkeit für alles was nebenher passiert. Da es ihnen leichtfällt, Grenzen zu überschreiten und Regeln zu brechen, sind viele Kinder mit einem ADHS gemäss Davatz (2014) besonders kreativ. Nach Gawrilow (2016) sind weitere Stärken von Kindern mit ADHS ein ausgeprägtes Harmoniebedürfnis und ihre Fähigkeit, nicht nachtragend zu sein.

2.2.5 Situationsspezifische Ausprägung der Symptomatik

Nach Döpfner et al. (2013) treten Symptome von ADHS stärker in Situationen auf, in denen von Kindern und Jugendlichen eine längere Aufmerksamkeitsspanne erwartet wird, wobei die Auffälligkeiten gemäss Döpfner et al. (2011) bei fremdbestimmten Tätigkeiten stärker ausgeprägt sind. Solche Situationen sind typischerweise im Schulunterricht, bei den Hausaufgaben oder beim Essen.

Spröber et al. (2013) sehen für Kinder und Jugendliche mit ADHS auch eine Problematik beim Bewältigen von Aufgaben, welche sehr gleichförmig sind oder bei Aufgaben, die mit einem mittleren, gleichbleibenden Konzentrationsniveau ausgeführt werden müssen.

Demgegenüber gibt es nach Döpfner et al. (2013) auch Situationen, in denen die Anzeichen der Störung nur in sehr geringem Ausmass oder gar nicht auftreten. Solche Situationen können gemäss den Autoren eintreffen, wenn sich das Kind in einer neuen Umgebung befindet, wenn es nur mit einem Gegenüber konfrontiert ist oder wenn das Kind selbstbestimmt einer Lieblingsbeschäftigung nachgehen kann. Daher sei das Fehlen von Symptomen in der Untersuchungssituation auch kein eindeutiger Hinweis darauf, dass die Störung nicht vorliegt.

2.2.6 Hinweissymptome in altersvariabler Ausprägung

Je nach Lebensalter können die Hinweissymptome für ADHS sehr unterschiedlich sein. Die „Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V.“ hat in ihrer Leitlinie (Grosse & Skrodzki, 2007) eine Sammlung möglicher Hinweissymptome erstellt, welche in der vorliegenden Arbeit im Anhang A (S. 1) in einer Tabelle dargestellt wird.

2.3 Klassifikationssysteme DSM und ICD

Aufmerksamkeitsstörungen werden seit 1968 im Manual DSM-II der American Psychiatric Association (APA) und seit 1974 in der ICD-8, einem Manual das von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben wird, gelistet (Spröber et al., 2013). Beide Kataloge werden durch Fachkommissionen in bestimmten Abständen überarbeitet und erscheinen dann jeweils in einer aktuellen Revision neu. Die derzeit gültigen Klassifikationssysteme für die Diagnose einer ADHS in deutscher Sprache sind die „Internationale Klassifikationen psychischer Störungen“ ICD-10 und das „Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen“ DSM-5®. Beide unterscheiden sich leicht in Definition und Benennung der Störung, stimmen jedoch in den wichtigsten Kriterien weitgehend überein. Bei der ICD-10 wird der Begriff ADHS nicht verwendet. Äquivalent dazu spricht man dort unter F90 von einer „hyperkinetischen Störung“ (HKS).

In der Tabelle 6 im Anhang B (S. 3) dieser Arbeit sind die Symptomkriterien einer hyperkinetischen Störung (HKS) nach ICD-10 und einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-5® aufgeführt.

In beiden Klassifikationssystemen müssen die Symptome für eine Diagnosestellung über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmass aufgetreten sein und dürfen nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden. Die Symptome müssen die soziale, schulische und/oder berufliche Funktionsfähigkeit beeinträchtigen und in mindestens zwei verschiedenen Situationen und Lebensbereichen (Kindergarten, Schule, Familie oder Untersuchungssituation) beobachtbar sein.

2.3.1 ICD-10

Bei der ICD-10 sind neun Symptomkriterien zur Unaufmerksamkeit, sechs zur Überaktivität und drei zur Impulsivität gelistet. Für die Diagnose einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) müssen aus diesem Katalog sechs Symptome der Aufmerksamkeit, drei Symptome der Überaktivität und ein Symptom der Impulsivität vorhanden sein. Wenn zusätzlich Kriterien für Störungen des Sozialverhaltens erfüllt sind, wird eine hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) diagnostiziert. Als Restkategorien werden in der ICD-10 (Weltgesundheitsorganisation, 2016) unter F90.8 die „sonstigen hyperkinetischen Störungen“ und unter F90.9 die „nicht näher bezeichneten hyperkinetischen Störungen“ gelistet.

2.3.2 DSM-5®

Bei der DSM-5® sind zur Definition von ADHS neun Symptomkriterien unter dem Überbegriff „Unaufmerksamkeit“ und neun Symptomkriterien unter den Begriffen „Hyperaktivität und Impulsivität“ gelistet. Das DSM-5® (American Psychiatric Association, 2015) ermöglicht eine Trennung nach Subtypen der ADHS mit folgenden Diagnosen:

- ADHS, vorwiegend unaufmerksames Erscheinungsbild (F 90.0) : Für eine Diagnose müssen 6 der 9 Symptomkriterien der Unaufmerksamkeit erfüllt sein.
- ADHS, vorwiegend hyperaktiv-impulsives Erscheinungsbild (F 90.1): Für eine Diagnose müssen 6 der 9 Symptomkriterien aus den Bereichen Hyperaktivität und Impulsivität erfüllt sein.
- ADHS, gemischtes Erscheinungsbild (F90.2): Für eine Diagnose müssen mindestens 6 Kriterien der Unaufmerksamkeit und mindestens 6 Kriterien der Hyperaktivität und Impulsivität erfüllt sein.

Nach DSM-5® (American Psychiatric Association, 2015) kann der Schweregrad der ADHS neu in „leicht“, „mittel“ oder „schwer“ angegeben werden.

2.3.3 Unterschiede von ICD-10 und DSM-5®

Gemäss ICD-10 (Weltgesundheitsorganisation, 2016) muss der Beginn der Störung bereits vor dem siebten Lebensjahr sein. Für eine ADHS-Diagnose nach DSM-5® (American Psychiatric Association, 2015) müssen die Symptome vor dem 12. Lebensjahr erstmalig aufgetreten sein. Für eine Diagnose nach ICD-10 müssen aus dem Kriterienkatalog sowohl Punkte zur Unaufmerksamkeit, Überaktivität, als auch zur Impulsivität erfüllt werden. Demgegenüber ermöglicht das DSM-5® eine Trennung nach Subtypen der ADHS. Dies erklärt die niedrigeren Prävalenzwerte von Diagnosen, die anhand der ICD gestellt werden, gegenüber den Diagnosen aufgrund der DSM (Kapitel 2.5.1).

2.4 Diagnostik

Die Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5® (Kapitel 2.3) dienen als Grundlage für eine Diagnosestellung. Die sachgerechte Diagnose einer ADHS liegt nach Imhof et al. (2011) in der Verantwortung von Fachleuten wie Kinder- und Jugendärzten und Kinder- und Jugendpsychiatern, zum Teil in Zusammenarbeit mit Psychologen und Psychotherapeuten. Da das Stellen der ADHS-Diagnose nach Gumpert (2008) nicht immer einfach und eindeutig ist, sollte sie gründlich pädagogisch, psychologisch und medizinisch abgesichert werden. Gemäss Hoberg (2013) lässt sich eine ADHS nicht aufgrund spezieller körperlicher Untersuchungen nachweisen. Durch Gentests oder bildgebende Untersuchungen wie MRT oder CT liesse sich eine ADHS nicht feststellen. Zudem gäbe es keinen Test, der in der Lage sei, eine ADHS wirklich objektiv zu erfassen.

2.4.1 Leitlinien zur Diagnostik

Die Diagnose- und Ausschlusskriterien des DSM und der ICD geben zwar klinische Auffälligkeiten bei Aufmerksamkeitsstörungen an, schreiben jedoch keine verbindliche diagnostische Strategie vor, mit der diese Auffälligkeiten verifiziert oder falsifiziert werden sollen (Jacobs & Petermann, 2013). Dieser Umstand verdeutlicht die Wichtigkeit der Berücksichtigung von Leitlinien bei der Diagnostik einer ADHS, welche von verschiedenen Fachgesellschaften und Arbeitsgruppen formuliert werden. Solche Leitlinien weisen auf die Notwendigkeit einer multimodalen Diagnostik unter Einbeziehung der Informationen von Eltern, Erziehungsberechtigten sowie Lehrpersonen hin und empfehlen testpsychologische Untersuchungen und körperliche Abklärungen.

2.4.2 Multidimensionale Diagnostik

Nach Mackowiak und Schramm (2016) kann eine multidimensionale Diagnostik die Gültigkeit einer Diagnosestellung verbessern. Gemäss (Gawrilow, 2016) sollten die folgenden Punkte Bestandteile einer multimodalen ADHS-Diagnostik im Kindesalter sein:

- „ausführliche Anamnese (Ermittlung der Vorgeschichte des Kindes von der Schwangerschaft/Geburt an),
- Verhaltensbeobachtung (zu Hause und im Kindergarten bzw. in der Schule),
- Leistungsdiagnostik (mit einem Intelligenztest),
- Aufmerksamkeitsdiagnostik (z.B. mit einer Continuous Performance Aufgabe oder Go/NoGo-Aufgabe),
- Erfassung der Emotionalität des Kindes (z.B. durch ein Interview oder einen Fragebogen),
- Neurologische Untersuchung (z.B. eine EEG-Untersuchung; dies ist vor allem dann wichtig, wenn eine Medikation angedacht ist).“ (S. 117)

Eine Zusammenfassung der notwendigen Arbeitsschritte beim Erstellen einer multidimensionalen Diagnostik bei Jugendlichen befindet sich im Anhang C (S. 5).

2.4.3 Differenzialdiagnose

Der Verdacht einer ADHS kann aufgrund begleitender Symptome vieler anderer psychischer Störungen aufkommen. Der Umstand, dass diese anderen psychischen Störungen bei einer ADHS auch als komorbide Störungen vorkommen können, verkompliziert eine klare Diagnose und unterstreicht die Wichtigkeit einer Differenzialdiagnose (Schramm in Mackowiak & Schramm, 2016).

2.4.4 Probleme bei der Diagnostik

Döpfner et al. (2013) weisen darauf hin, dass vor allem bei jüngeren Kindern die Grenzen zwischen einem noch altersgemässen Bewegungsdrang und hyperaktivem Verhalten oft nur schwer zu ziehen seien. Da es im Vorschulbereich bei der Störung Besonderheiten gäbe, die zu berücksichtigen wären, sei es notwendig, die Diagnostik in verschiedenen Altersstufen zu betrachten (Lühring, 2013).

Heinemann und Hopf (2006) stellen fest, dass es zu unstimmigen Diagnosen kommt, weil die Manuale lediglich Phänomene und keine Ursachen erfassen würden. Auch Bonney (2015) weist darauf hin, dass die Entwicklungslinie des Kindes, seine seelische Verfassung und die Lebensumstände bei der Diagnostik oft nicht berücksichtigt werden. Eine ADHS-Diagnose sei das Ergebnis einer Verhaltensbeobachtung und wenn man nur die Verhaltensoberfläche in den Blick nehme, erfahre man zu wenig von den Wechselwirkungen zwischen den biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren.

Müller et al. (2011) verweisen darauf, dass ADHS-Diagnosen in gewisser Weise durch die subjektiven Erkenntnisse der diagnostizierenden Ärzte geprägt sind. Daraus ergäbe sich ein grosser Spielraum in der Diagnostik und der Behandlung, wobei vorgefasste Meinungen und Modelle häufig vorschnell über die abzuklärenden Menschen gestülpt würden. Die Wertung der diagnostizierenden Ärzte sei auch umgebungsabhängig und von den kulturellen Grundwerten geprägt. So könne in manchen nördlichen Ländern das Verhalten bei einem Kind bereits störend unruhig auffallen, während dasselbe Verhalten in südlichen Ländern noch als muntere Aufgewecktheit wahrgenommen wird. Daher sei es auch wenig überraschend, dass eine grosse Anzahl falscher Diagnosen erstellt würden.

Eine Studie von Bruchmüller, Margraf und Schneider (2012) kam zu dem Ergebnis, dass die Diagnose ADHS in Deutschland zu oft vergeben wird. Psychotherapeuten und Psychiater für Kinder und Jugendliche würden ihr Urteil oft anhand von Faustregeln fällen und nach prototypischen Symptomen entscheiden, anstatt sich eng an die gültigen Diagnosekriterien zu halten. Insbesondere bei Jungen würden deutlich mehr Fehldiagnosen gestellt werden, als bei Mädchen. Zudem habe das Geschlecht des Experten einen Einfluss auf die Diagnosestellung. So würden männliche Therapeuten ADHS signifikant häufiger diagnostizieren als weibliche.

2.5 Prävalenz

Nach DSM-5® (American Psychiatric Association, 2015) kommt ADHS in den meisten Kulturen bei etwa 5 % der Kinder und etwa 2,5 % der Erwachsenen vor. ADHS gilt damit als die am häufigsten diagnostizierte kinderpsychiatrische Störung (Müller et al., 2011; Döpfner et al., 2013).

Gemäss der „Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“ wurde im Jahr 2012 bei 5 % der befragten Kinder und Jugendlichen eine ADHS diagnostiziert (KiGGS Study Group, Schlack, Mauz, Hebebrand, & Hölling, 2014). Seit der Basiserhebung 2006 hat sich die Häufigkeit damit nicht wesentlich verändert. Bei Jungen wurde eine ADHS-Diagnose im Vergleich mit Mädchen mehr als viereinhalbmal häufiger gestellt. Bei Kindern und Jugendlichen aus Familien mit niedrigem sozialen Status wurde die Diagnose ADHS dreimal häufiger gestellt als in Familien mit hohem Sozialstatus (KiGGS Study Group et al., 2014). Im Anhang D (S. 6) befindet sich eine Tabelle mit den Resultaten der Studie.

2.5.1 Einflussfaktoren bei der Erhebung der Prävalenz

Verschiedene Studien konnten belegen, dass diagnostische Kriterien, insbesondere das zugrundeliegende Klassifikationssystem (Kapitel 2.3) und die Erhebungsmethoden (Kapitel 2.4), einen Einfluss auf die Prävalenzrate haben. Lühring (2013) beschreibt diesbezüglich in Anlehnung an Lempp et al. (2010) diverse Studien, welche belegen, „dass eine ADHS drei- bis viermal wahrscheinlicher diagnostiziert wird, wenn die DSM-IV Kriterien anstatt die ICD-10-Kriterien angewandt werden“ (S. 48). Gemäss Lehmkuhl (2004) fanden Brühl et al. (2000) in einer deutschen Stichprobe von 6 bis 10-jährigen Kindern eine Diagnoseprävalenz für die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV von 6 % und für eine hyperkinetische Störung nach ICD-10 von 2,4 %.

2.6 Komorbidität

Für die Erstellung eines Behandlungsplans ist eine gewissenhafte Diagnostik allfälliger komorbider Störungen wichtig (Hoberg, 2013). Dies gilt insbesondere für ein Neurofeedbacktraining nach ILF-Protokoll, welches im Kapitel 3.8.3 dieser Arbeit vorgestellt wird.

Gawrilow (2016) hat verschiedene Studien seit 1994 über die Häufigkeit komorbider Störungen der ADHS zusammengefasst. Gemäss dieser Auflistung diagnostizieren Wilens et al. (2002) bei 79 % der Schulkinder und 74 % der Vorschulkinder mit ADHS mindestens eine komorbide Erkrankung. Ghanizadeh et al. (2008) werden in dieser Auflistung so zitiert, dass 90 % der Kinder mit ADHS eine oder mehrere komorbide Erkrankungen haben.

2.6.1 Externalisierende Verhaltensstörungen

Die oppositionelle Störung des Sozialverhaltens (50 %) und die Störung des Sozialverhaltens (30-50 %) sind gemäss Döpfner et al. (2013) die häufigsten komorbiden Störungen bei ADHS. Häufig äussere sich dies in dissozialem und aggresivem Verhalten. Nach Gawrilow (2016) würden solche Kinder oft mit Eltern oder Lehrern streiten und hätten Mühe zu gehorchen. Sie würden gerne andere Kinder ärgern, liessen sich selbst leicht ärgern und würden oft andere für die eigenen Fehler verantwortlich machen.

2.6.2 Internalisierende Verhaltensstörungen

Affektive Störungen (vor allem Depressionen) mit einer Häufigkeit von 10-40 % und Angststörungen mit 30-40 % sind nach Döpfner et al. (2013) häufig vorkommende internalisierende Verhaltensstörungen bei Kindern mit ADHS. Gemäss den Autoren unterstützen möglicherweise anhaltendes Schulversagen und ein daraus resultierendes, mangelhaftes Selbstbewusstsein die Entwicklung depressiver Störungen.

2.6.3 Lernstörungen und Teilleistungsschwächen

Legasthenie und Dyskalkulie sind bei Kindern mit ADHS nach Gawrilow (2016) häufige komorbide Störungen. Koordinationsschwierigkeiten und Ungeschicklichkeiten die ein schlechtes Schriftbild verursachen, treten nach Döpfner, Frölich und Wolff Metternich (2007) gehäuft auf. Gemäss Döpfner et al. (2013) kommen Lernstörungen und Teilleistungsschwächen mit einer Häufigkeit von 10-40 % als komorbide Störung bei ADHS vor. Die Autoren beziehen sich auf Studien von Taylor et al. (1991), die belegen, dass bei Kindern mit ausschliesslicher Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität verminderte Intelligenzwerte nachweisbar seien. Demgegenüber wiesen Kindern mit ausgeprägter Hyperaktivität keine verminderten Intelligenzwerte auf.

2.6.4 Tic-Störungen

Tic-Störungen und Tourette-Syndrom kommen bei Kindern mit einer ADHS gemäss Döpfner et al. (2013) mit einer Häufigkeit von bis zu 30 % vor. Diese komorbiden Störungen können sich ungünstig auf das Selbstwertgefühl auswirken und Rückzugs- oder Vermeidungstendenzen zur Folge haben (Schramm, in Mackowiak & Schramm, 2016).

2.6.5 Zusätzliche Störungen und Belastungen

Döpfner et al. (2013) weisen darauf hin, dass neben diesen komorbiden Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS zusätzliche Belastungen und Probleme auftreten. So hätten diese Kinder schlechtere Schulnoten und würden in Sprach-, Lese-, Rechtschreib- und Rechentests geringere Leistungen erreichen, als Kinder ohne ADHS. Darüber hinaus hätten diese Kinder eine geringere soziometrische Position in der Gleichaltrigengruppe und die Lehrer-Kind-, sowie die Eltern-Kind-Beziehung sei durch ein hohes Mass an negativen, kontrollierenden und bestrafenden Interaktionen gekennzeichnet.

2.7 Entwicklungsverlauf der ADHS

Seit den 90er Jahren wurden die Bemühungen intensiviert, im Rahmen von Längsschnittstudien den Entwicklungsverlauf von ADHS zu erforschen. Diese Längsschnittuntersuchungen belegten gemäss Gawrilow (2016), dass die ADHS eine Entwicklungsbeeinträchtigung ist, die sich nicht einfach auswächst, wie ursprünglich angenommen wurde. Nach der Autorin würden diese Studien unter anderem auch aufzeigen, dass bei der ADHS frühe Interventionen dringend notwendig seien. Eine Behandlung mit Neurofeedback würde sich gemäss Othmer (2017) anbieten, da sie in jedem Alter unabhängig vom Entwicklungszustand des Gehirns erfolgreich sein kann.

Spröber et al. (2013) erwähnen in Anlehnung an Bell (2011), dass sich die Ausprägungen der ADHS-Symptome über den Lebensverlauf ändern können, wodurch Kinder und Jugendliche mit zunehmendem Alter innerhalb der verschiedenen Subtypen wechseln können.

Da deutlich mehr Knaben von ADHS betroffen sind, liegen nach Döpfner et al. (2013) bisher fast keine Studien zum Verlauf bei Mädchen vor. In Anlehnung an Mc Gee et al. (1990) erwähnen die Autoren, dass die Langzeitprognose bei den Mädchen nach bisherigen Ergebnissen ähnlich zu sein scheint, wie bei den Jungen. In einer Tabelle haben Döpfner et al. (2013) die wesentlichen Befunde zum Verlauf der Störung zusammengefasst, welche im Anhang E (S. 7) dieser Arbeit aufgeführt wird.

2.8 Ätiologie

Die Entstehung einer ADHS lässt sich nicht auf einen einzelnen, ursächlichen Faktor reduzieren (Steinhausen, Rothenberger, & Döpfner, 2010; Mackowiak & Schramm, 2016; Gawrilow, 2016). Gemäss Döpfner et al. (2013) liegt bei ADHS-Patienten eine grundlegende Dysfunktion des kortikalen-striatalen Netzwerkes vor. Erbliche Faktoren „mit einer wahrscheinlich genetisch bedingten dysfunktionalen Informationsverarbeitung zwischen Frontalhirn und Basalganglien“ scheinen dabei eine erhebliche Rolle zu spielen (S. 10).

Bis heute sind die Ursachen und Entstehungsmechanismen der ADHS nicht vollständig geklärt. Als gesichert gilt das Vorliegen einer multikausalen Verursachung. Dabei greifen biologische Faktoren und äussere Umwelteinflüsse mit individuell unterschiedlichen Anteilen ineinander (Hoberg, 2013). Als zwei entscheidende biologische Faktoren nennt Schramm in Mackowiak und Schramm (2016) die genetische Veranlagung sowie prä- peri- und postnatale Komplikationen, welche indirekt auf das Verhalten wirken. Diese bio-logischen Faktoren würden im Zusammenspiel mit den äusseren Umwelteinflüssen die Grundlage für Entwicklungsabweichungen neuronaler Regelkreise bilden. Diese Auffälligkeiten im Neurotransmitterstoffwechsel hätten gemäss dem Autor einen Einfluss auf die Selbststeuerung, welche sich auf das konkret gezeigte Verhalten auswirkt.

2.8.1 Prä-, peri- und postnatale Probleme als Risikofaktoren

Der Konsum von Nikotin, Alkohol oder anderen Drogen während der Schwangerschaft kann das Risiko des Kindes erhöhen, später an ADHS zu erkranken (Krause & Krause, 2009; Gumpert, 2008; Barkley 2011). Auch Infektionskrankheiten oder Fehler in der Ernährung bei der Mutter, wie beispielsweise Mangelernährung, können pränatale Risikofaktoren sein, welche eine Entstehung der ADHS begünstigen können (Gumpert, 2008).

Perinatale Risikofaktoren für die Ausbildung einer ADHS können gemäss Gumpert (2008) Lageanomalien oder ein Sauerstoffmangel bei der Geburt sein. In Bezug auf die Beobachtung diverser Studien, dass ADHS häufiger bei Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht („Frühchen“) vorkommt, sagen Krause und Krause (2009) in Anlehnung an Faraone und Bidermann (1998) aus, dass sich in diesem Zusammenhang auch die Frage stelle, ob nicht Ursache und Wirkung verwechselt werden. Das niedere Geburtsgewicht könnte ein hyperaktives Kind allein aufgrund seiner vermehrten intrauterinen Aktivität aufweisen.

Postnatale Schädigungen können nach Gumpert (2008) bis etwa zum sechsten Lebensjahr in Erscheinung treten. Gehirn- bzw. Hirnhautentzündungen insbesondere in den ersten beiden Lebensjahren, Unfälle, infektiöse Erkrankungen oder Stoffwechselerkrankungen wären mögliche postnatale Risikofaktoren für das Entstehen einer ADHS.

Ein Zusammenhang von prä-, peri- und postnatalen Problemen als Risikofaktoren für die Entstehung einer ADHS konnte in Studien gemäss Gumpert (2008) jedoch nicht eindeutig belegt werden, „da nur einige der untersuchten Kinder jene Probleme aufwiesen“ (S.11).

2.8.2 Genetische Faktoren

Genetischen Faktoren wird bei der Entstehung einer ADHS eine entscheidende Bedeutung zugemessen. Familien- Adoptions- und Zwillingsstudien belegen die hohe Vererbbarkeit einer ADHS. Barkley (2011) beschreibt eine Familienstudie von Biedermann und Faraone aus dem Jahr 1990 welche zum Schluss kam, dass bei Angehörigen von Kindern mit ADHS ein fünffach erhöhtes ADHS-Risiko besteht. Lehmkuhl (2004) beschreibt eine Zwillingsstudie von Faraone und Biedermann (1998), welche zum Schluss kam, dass eine ADHS auch bei 81 % der eineiigen und bei 29 % der zweieiigen Zwillingsgeschwister von Kindern mit ADHS diagnostiziert wurde.

2.8.2.1 Molekulargenetische Studien

Die Erblichkeitshypothese wird auch von molekulargenetischen Untersuchungen untermauert. Es wurden Gene überprüft, welche in die Dopaminregulation eingreifen. Bei ADHS-Patienten scheinen diese Gene so verändert zu sein, dass sie eine Variation im Dopaminhaushalt bewirken können, wodurch eine ADHS verursacht werden kann (Gawrilow, 2016). Gene, welche möglicherweise das dopaminerge System und die entsprechenden Rezeptoren beeinflussen könnten, sind nach Hoberg (2013) das Dopamin-Transporter-Gen DAT-1 und die Dopamin-Rezeptor-Gene DRD-4 und DRD-5.

Möglicherweise ist ein Grund für die Dominanz des männlichen Geschlechts bei diesem Krankheitsbild, die aus Versuchen an Ratten bekannte, sehr unterschiedliche Dichte der Dopaminrezeptoren zwischen den Geschlechtern (Krause & Krause, 2009). Gemäss den Autoren war der Anteil der Dopamin-D2-Rezeptoren in einer Studie von Andersen und Teicher (2000) zu Beginn der Pubertät bei männlichen Tieren mehr als vierfach höher als bei weiblichen Tieren. Hier bleibt die Frage, ob sich die Ergebnisse von Tierstudien auf den Menschen übertragen lassen.

Die bisherigen molekulargenetischen Studien zeigen, dass es sich um einen polygenen Erbgang handelt. Bei einer Untersuchung von 51 Kandidatengenen wurden nach Döpfner et al. (2013) 18 Gene gefunden, die mit der Entstehung von ADHS in Verbindung gebracht werden konnten. Beim Prozess der Vererbung von ADHS scheint eine hohe Zahl von Genen involviert zu sein, welche in einem wechselseitigen Zusammenspiel unterschiedlich beteiligt sind. Allerdings lässt sich die Störung gemäss den Autoren nicht auf ein einzelnes Gen zurückführen, vielmehr seien Gene als Mitverursacher zu betrachten.

2.8.2.2 Epigenetische Prozesse

Ergebnisse aus der Forschung zur Epigenetik zeigen auf, dass durch das Eintreten oder Ausbleiben gewisser äusserer Bedingungen bestimmte Gene aktiviert oder ausgeschaltet werden können. Döpfner et al. (2013) verweisen auf eine Studie von Becker et al. (2007), welche aufzeigen konnte, dass sich bei Jungen, die pränatal einer Nikotin-Exposition ausgesetzt wurden und die eine bestimmte genetische Variante des DAT-1-Allels aufwiesen, häufiger ein hyperaktives impulsives Verhaltensmuster zeigte. „Das Auftreten hyperaktiven Verhaltens bei einer bestimmten Variante des DAT-Transportergens unter der Bedingung gleichzeitig vorhandener psychosozialer Risiken belegt die Bedeutung von Gen-Umwelt-Interaktionen“ (S. 12).

2.8.3 Neuroanatomische Befunde

Lühring (2013) bezieht sich auf eine Studie von Stüber (2009), welche zum Schluss kam, dass der Nucleus caudatus bei ADHS-Betroffenen verkleinert ist, was sich auf einen Teil des Lern- und Gedächtnissystems und auf die willkürliche Bewegung auswirkt. Döpfner et al. (2013) beschreiben Studien von Sowell et al. (2003), die im Zusammenhang mit ADHS Hirnvolumenveränderungen in den Bereichen des rechten präfrontalen Kortex, des Corpus Callosum, der Basalganglien und in bestimmten Kleinhirnarealen aufzeigen konnten.

Heinemann und Hopf (2006) beschreiben in Anlehnung an Amft (2002), dass cerebrale Dysfunktionen nicht zwangsläufig zu Verhaltens- und Entwicklungsproblemen führen, da sie bei mindestens 75 % aller Kinder gut kompensiert werden können.

2.8.3.1 Funktionelle Hirnschädigungen

Als Verursacher von funktionellen Hirnschädigungen könnten gemäss Bakhshayesh (2007) Kopfschläge, Stürze, Unfälle, Giftstoffbelastungen, Nährstoffmangel, hypoxische/anoxische Traumata, genetische Probleme oder Schwangerschafts- bzw. Geburtskomplikationen verantwortlich sein. Die Autorin erwähnt in Anlehnung an Hill und Castro (2002), dass ADHS allerdings nicht nur aufgrund einer strukturellen oder funktionellen Hirnschädigung zustande kommt.

2.8.4 Neurochemische Prozesse

Bei allen Genen, die bisher durch die Forschung in einen Zusammenhang mit der Entstehung von ADHS in Verbindung gebracht worden sind, handelt es sich um Neurotransmitter wie beispielsweise Dopamin und Noradrenalin. Neurotransmitter sind chemische Überträgersubstanzen, welche Reize am Nervende über einen Spalt hinweg zum nächsten Nerv transportieren können, um diesen zu erregen. Die Reizweiterleitung und die Reizverarbeitung können nach Imhof et al. (2011) durch eine Störung oder einen Mangel in der Zusammensetzung der Neurotransmitter gestört werden. Somit kann es zur mangelhaften Integration und Selektion von Informationen kommen, was zu Hirnfunktionsstörungen führt.

Krause und Krause (2009) konnten anhand von Untersuchungen des Dopamin-Transporter-Systems von Erwachsenen mit ADHS darauf schliessen, dass im Striatum Dopamin-Transporter in erhöhter Dichte vorliegen. Nach Heinemann und Hopf (2006) wird vermutet, „dass aufgrund der erhöhten Anzahl von Dopamin-Transportern das ausgeschüttete Dopamin rascher in die Präsynapsen zurücktransportiert wird und extrazellulär weniger Dopamin zur Verfügung steht“ (S. 14).

2.8.5 Neurophysiologische Befunde - Abweichungen im EEG

Untersuchungen mittels Elektroenzephalogramm (EEG) machen direkte Messungen der neuronalen Aktivität möglich. EEG-Befunde belegen gemäss Brandeis und Banaschewski in Steinhausen et al. (2010), dass Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit ADHS im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen eine vermehrte Theta-Aktivität aufweisen. Diese Befunde seien sowohl im Ruhezustand mit offenen oder geschlossenen Augen, als auch während dem Lösen verschiedener Aufgaben beobachtbar.

Im Kapitel 3.7 dieser Arbeit werden die Abweichungen im Spontan-EEG, sowie Abweichungen bei den ereignisbezogenen Potenzialen von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS eingehend betrachtet.

2.8.6 Neuropsychologische Befunde

Neuropsychologische Auffälligkeiten lassen sich bei Kindern mit ADHS in den Bereichen der Selbstregulation, der exekutiven Funktionen und der Aufmerksamkeit finden. Da diese Bereiche in Bezug auf die schulische Heilpädagogik von Bedeutung sind, werden sie nachfolgend etwas genauer beschrieben.

2.8.6.1 Selbstregulation und exekutive Funktionen

Gawrilow, Schmitt und Rauch (2011) vermuten, dass der Hauptteil der Probleme, welche bei ADHS Betroffenen entstehen, auf mangelnde Selbstregulationsfähigkeiten und defizitäre exekutive Funktionen zurückzuführen sind. Bei den exekutiven Funktionen sei insbesondere die kognitive Kontrolle mangelhaft. Daher seien insbesondere Interventionen, welche auf die Förderung der Selbstregulation abzielen, vielversprechend für eine Besserung der ADHS-Symptomatik. Nach Gawrilow (2016) ist Selbstregulation die Fähigkeit, Handlungen, Gefühle und die eigenen Gedanken kontrollieren zu können. Die Autorin erwähnt, dass ADHS nicht mehr primär als Aufmerksamkeitsproblem verstanden wird, sondern als eine Problematik der Selbstregulation und der exekutiven Funktionen. Die exekutiven Funktionen könnten dabei unterteilt werden in die untergeordneten Funktionen Inhibition, Shifting und Arbeitsgedächtnis. Inhibition bezieht sich gemäss Gawrilow (2016) auf die Hemmung von Reaktionen. Die Autorin stellt in Anlehnung an Scheres et al. (2004) fest, dass bei ADHS-Kindern vermehrt grosse Schwierigkeiten in Bezug auf Inhibitionsfunktionen festgestellt wurden. Shifting beschreibt gemäss der Autorin das flexible Wechseln zwischen Aufgaben. Vor allem jüngere Kinder mit ADHS hätten Defizite beim Shifting. Aufgaben des Arbeitsgedächtnisses beinhalten nach Drechsler in Steinhausen et al. (2010) das Aufrechterhalten und die Manipulation von Informationen im Arbeitsspeicher.

Insgesamt sei gemäss Gawrilow (2016) die empirische Befundlage zu den exekutiven Funktionen bei Kindern mit ADHS jedoch äusserst heterogen.

2.8.6.2 Aufmerksamkeit

Innerhalb der Aufmerksamkeit können verschiedene Facetten unterschieden werden, die sich durch bestimmte Aufgaben- und Bearbeitungsmerkmale auszeichnen (Brickenkamp, Schmidt-Atzert, & Liepmann, 2010).

Gemäss Sturm (2005) lassen sich fünf Aufmerksamkeitsfunktionen unterscheiden:

- Aufmerksamkeitsaktivierung (Alertness)
- Daueraufmerksamkeit und Vigilanz
- Selektive oder fokussierte Aufmerksamkeit
- Visuell-räumliche selektive Aufmerksamkeit, Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus
- Geteilte oder verteilte Aufmerksamkeit (S. 4)

Drechsler hebt in Steinhausen et al. (2010) die Alertness und die Daueraufmerksamkeit als neuropsychologische Marker in Bezug auf ADHS hervor. Zahlreiche experimentelle Studien hätten gemäss der Autorin eine Beeinträchtigung der Aufrechterhaltung einer allgemeinen Wachheit (Alertness) beschrieben. Dabei würden als ein Hauptsymptom bei ADHS die stark schwankenden Reaktionszeiten bei einfachen Reaktionsaufgaben gelten. Die Daueraufmerksamkeit kann durch Aufgaben getestet werden, bei denen über längere Zeit die Aufmerksamkeit aufrechterhalten werden muss. Kinder mit ADHS würden gemäss Drechsler in Steinhausen et al. (2010) bei solchen Aufgaben mehr Fehler machen, als Kontrollkinder ohne ADHS. Die Autorin weist darauf hin, dass sich in Studien häufig neuropsychologische Leistungsunterschiede in den Bereichen Inhibition, Interferenzkontrolle, Arbeitsgedächtnis, Daueraufmerksamkeit und Zeitverarbeitung nachweisen lassen. Meta-Analysen würden jedoch zeigen, dass stets nur ein Teil der getesteten Kinder mit ADHS beeinträchtigt sind.

2.8.7 Psychosoziale Faktoren

Ungünstige psychosoziale Bedingungen können nach Döpfner et al. (2013) einen Einfluss auf den Schweregrad der ADHS und deren längerfristigen Verlauf haben, sowie die Komorbidität mit anderen Störungen beeinflussen. Psychosoziale Faktoren, welche möglicherweise den Verlauf einer ADHS beeinflussen, sind gemäss den Autoren eine familiäre Instabilität, das Aufwachsen in einer unvollständigen Familie, ständiger Streit zwischen den Eltern, eine psychische Erkrankung eines Elternteils, ein niedriges Familieneinkommen, sehr beengte Wohnverhältnisse, Inkonsequenz in der Erziehung, fehlende Regeln oder häufige Kritik und Bestrafungen.

Nach Schramm in Mackowiak und Schramm (2016) können die Entwicklung und der Verlauf einer ADHS durch familiäre und schulische Einflüsse beeinflusst und die Stärke der Probleme sowie ihr weiterer Verlauf mitbestimmt werden. Der Autor verweist in Bezug auf Schreyer und Hampel (2009) darauf, dass das Erziehungsverhalten bei Eltern von Kindern mit ADHS häufiger kontrollierend, restriktiver und bestrafend ist. Zudem würden oft hilfreiche Anleitungen für die Kinder fehlen und wenn etwas gut funktioniert, blieben positive Verstärkungen aus. Auch die Lehrpersonen in der Schule würden gemäss den Autoren vornehmlich auf Störverhalten reagieren und zu wiederholten Ermahnungen und Bestrafungen neigen. Die positiven Verhaltensanteile würden zu wenig bemerkt und daher auch nicht verstärkt werden, wodurch sich das Problemverhalten in der Folge stabilisieren würde. Döpfner et al. (2013) gehen davon aus, dass durch negative Rückkopplungen die Entwicklung von komorbiden Symptomen begünstigt werden kann. Gemäss den Autoren können ADHS-Symptome zu einer Zunahme von negativen Interaktionen mit den Bezugspersonen des Kindes führen. Rückkoppelnd können diese ungünstigen Interaktionen eine Zunahme von ADHS-Symptomen und Störungen im Selbstregulationsprozess beim Kind bewirken, was zwangsläufig zu weiteren Interaktionsstörungen führt. Derartige negative Rückkopplungen können gemäss den Autoren in der Folge die Entwicklung weiterer komorbider Symptome begünstigen.

2.8.7.1 Weitere Umwelteinflüsse

Ergänzend zu den oben erwähnten psychosozialen Faktoren beschreibt Gumpert (2008) weitere Umwelteinflüsse, die sich verstärkend auf die Symptomausprägung einer ADHS auswirken und somit therapeutische Erfolge verzögern könnten:

- „Reizüberflutung (z.B. durch erhöhten Fernsehkonsum, Computerspiele, ...)
- Freizeitstress (z.B. durch zu viele Hobbys, bzw. Freizeitaktivitäten)
- Keine (eigene) Rückzugsmöglichkeit
- Zu wenige Rituale (kein/selten gemeinsames Essen, keine/selten klar strukturierten Tagesabläufe, ...)
- Fehlende körperliche Bewegung“ (Gumpert, 2008, S. 13)

Brunsting-Müller (2011) weist darauf hin, dass auch ein chronisches Schlafdefizit als negativer Umwelteinfluss gesehen werden muss.

2.8.8 Ernährung

Konzepte der Verursachung einer ADHS durch Zucker, Milch, Eier, Phosphat oder Nahrungsmittelzusätze bestätigten sich nach Krause und Krause (2009) in Anlehnung an Faraone und Biedermann (1998), Tourchette (1994) und Wolraich et al. (1996) nicht. Überempfindlichkeiten auf Nahrungsstoffe könnten bei Kindern im Einzelfall jedoch zu Symptomen wie Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung führen. Krause und Krause (2009) weisen mit Bezug auf Egger et al. (1985) und Egger et al. (1992) darauf hin, dass in solchen Fällen entsprechende Diäten und Desensibilisierungen wirksam sein könnten.

2.8.9 Biopsychosoziales Modell

Döpfner et al. (2013) haben ein biopsychosoziales Modell entwickelt, welches die bisher beschriebene multikausale Entstehung einer ADHS verdeutlicht. Als primär verursachende Elemente werden genetische Faktoren und epigenetische Vorgänge bei der Hirnentwicklung genannt. Darüber hinaus werden im Modell auch Defizite in exekutiven Funktionen, psychosoziale Faktoren, Schädigungen des Zentralnervensystems durch metabolische Störungen sowie zentralnervöse Einflüsse von Toxinen, Allergenen und Nahrungsmittel-Intoleranzen berücksichtigt. Im Anhang F (S. 8) dieser Arbeit befindet sich eine Abbildung dieses biopsychosozialen Modells zur Entstehung von ADHS.

2.9 Behandlungsmethoden

Die Heilung einer ADHS durch Therapien ist gemäss Mackowiak und Schramm (2016) bisher nicht möglich. Gemäss Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft ADHS der deutschen Kinder- und Jugendärzte (Grosse & Skrodzki, 2007) sind die Ziele einer ADHS-Therapie eine Verringerung der Kernsymptomatik, eine altersadäquate psychosoziale Entwicklung und Integration, die Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung, der Aufbau eines genügend stabilen Selbstwertgefühls und die Gewährleistung einer begabungsentsprechenden Schul- und Berufsausbildung. Bei einer ADHS-Therapie sollten demnach verschiedene Bereiche im Fokus stehen.

Nach Lühring (2013) ist das Ziel einerseits, die typischen Symptome zu vermindern und weitere Komplikationen zu verhindern. Dabei sollten auch die komorbiden Störungen eingebunden werden, falls dies erforderlich scheint. Andererseits sollte bei der Therapie die psychosoziale Funktionstüchtigkeit in allen Lebensbereichen verbessert, resp. wiederhergestellt werden. Dies macht gemäss der Autorin die Einbindung des sozialen Umfeldes durch Psychoedukation bei der Behandlung essentiell.

Nach Imhof et al. (2011) sei die Wirksamkeit und der Nutzen der ausgewählten Therapien fortwährend zu hinterfragen. Mit Hilfe der Interventionen soll erreicht werden, dass Bezugspersonen und das betroffene Kind lernen, sich auf die besonderen Verhaltensweisen einzustellen und diese besser zu verstehen.

Da in unterschiedlichen Lebensphasen ganz unterschiedliche mit der ADHS assoziierte Probleme eine Rolle spielen, ist es sinnvoll, dass für verschiedene Lebensphasen auch verschiedene Therapien angeboten werden (Gawrilow, 2016). Da Neurofeedback gemäss Othmer (2017) unabhängig vom Alter und Entwicklungszustand des Gehirns erfolgreich sein kann, würde sich die Methode für jede Lebensphase als Baustein einer multimodalen Therapie anbieten.

Für das Kindesalter gibt es durch eine Vielzahl an Studien bereits detaillierte Kenntnisse über wissenschaftlich gut bewährte Behandlungsansätze bei einer ADHS (Mackowiak & Schramm, 2016). Gemäss den Autoren haben behaviorales Elterntraining, Classroom Management, Interventionen mit Peers, medikamentöse Behandlung und das Training der schulischen Organisationsfertigkeiten eine gut abgesicherte Evidenz. Neurofeedback hat in dieser Auflistung noch den Evidenzgrad „vermutlich wirksam“. Die Autoren erwähnen jedoch in Anlehnung an Evans et al. (2014) und Sonuga-Barke et al. (2013), dass neuere Befunde für eine Wirksamkeit des Neurofeedbackverfahrens sprechen.

Nach Döpfner et al. (2013) kann bei den Interventionsstrategien unterschieden werden zwischen den umfeldzentrierten Interventionen und Interventionen, die am Kind oder Jugendlichen selber ansetzen.

Die Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte (Grosse & Skrodzki, 2007) hat für ihre Leitlinie ein Behandlungsschema erarbeitet, welches im Anhang G (S. 9) abgebildet wird. Dieses Schema gibt eine Empfehlung, wie auf der Suche nach der passenden Therapieform vorgegangen werden sollte.

2.9.1 Beratung und Psychoedukation

Nach Döpfner et al. (2013) gilt die Beratung und Psychoedukation der Eltern, des Kindes und der Lehrpersonen als Grundlage aller weiterer Interventionen. Die Autoren verweisen auf die Kölner Studie zur Wirksamkeit multimodaler Behandlung von Kindern mit ADHS von Döpfner et al. (2004), bei der schon durch eine allgemeine Beratung und Psychoedukation der Eltern und Lehrpersonen eine Verminderung der Symptomatik festgestellt werden konnte.

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