Determinanten gesundheitlicher Ungleichheit. Eine empirische Analyse auf Basis der ALLBUS 2014

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Konzeptualisierung der subjektiven Gesundheit
2.1 Mehrperspektivische Definitionen von Gesundheit und Krankheit
2.2 Vor- und Nachteile einer subjektiven Gesundheitskonzeption

3 Theorie und Forschungsstand
3.1 Bildung
3.2 Geschlecht
3.3 Alter

4 Operationalisierung
4.1 Datengrundlage
4.2 Methoden

5 Ergebnisse
5.1 Deskriptive Analyse
5.2 Multivariate Analyse

6 Schlussbetrachtung

Literatur

1 Einleitung

Wie die sozialwissenschaftliche Forschung in den letzten 30 Jahren gezeigt hat, besteht ein enger Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit. Zur Beschreibung dieses Zusammenhangs hat sich der Begriff „gesundheitliche Ungleichheit“ etabliert (Mielck 2000). Um die sozial vermittelte Gesundheitsunterschiede zu erklären, wird oft der sozioökonomische Status der Personen herangezogen, gemessen über die Stellung in der Berufshierarchie, die Einkommenshöhe und den Bildungsgrad (Hradil 2009; Lampert/Kroll 2009). Die Verwendung von Indexmaßen verdeckt aber eigenständige Effekte der in einen Index eingehenden Einzelvariablen und sollte daher in Untersuchungen zu gesundheitlicher Ungleichheit vermieden werden (vgl. Geyer 2008: 282).

Oft ist konstatiert worden, dass Bildung in der modernen Gesellschaft von fundamentaler Bedeutung ist. Die Stellung der Menschen in der Arbeitswelt, ihr beruflicher Status und ihr Einkommen sind heute in hohem Maße durch das Bildungsniveau determiniert. Obwohl Bildung eine wesentliche Voraussetzung für hohe Lebensqualität ist, haben nicht alle Menschen die gleichen Bildungschancen. Zwar hat die Bildungsexpansion seit den 1960er Jahren die Bildungschancen für alle Schichten erheblich erhöht, ohne aber gleichzeitig gravierende schichttypische Bildungsunterschiede zu beseitigen (vgl. Geißler 2004: 368). Ergebnisse der PISA-Studie 2000 belegen, dass es in Deutschland nach wie vor ein enger Zusammenhang zwischen der sozialen Herkunft und dem erreichten Bildungsabschluss besteht (vgl. ebd.: 371).

Welche Folgen unzureichende Bildung für die Gesundheit hat, lässt sich aus zahlreichen Studien erkennen. Viele Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass Personen aus höheren Bildungsgruppen bessere Chancen haben, ein langes und gesundes Leben zu führen. Die Frage, in welchem Ausmaß die Bildung einen direkten Einfluss auf die Gesundheit hat und ob die Einflüsse durch den Berufsstatus vermittelt werden, wird kontrovers diskutiert (vgl. Lahelma et al. 2008: 152). Eine aufschlussreiche Analyse der gesundheitlichen Ungleichheit setzt die Einbeziehung der „horizontalen“ Statusdeterminanten voraus, wie beispielsweise Geschlecht, Alter, ethnische Zugehörigkeit oder Wohnort (vgl. Hradil 2009: 45f.). Aktuelle Studien zeigen, dass vor allem Geschlecht und Alter als gesicherte Indikatoren der ungleichen Gesundheitschancen angenommen werden können (Babitsch 2009; Knesebeck/Schäfer 2009). Gesundheit lässt sich nicht nur im biologischen Bezugssystem von Regulation und Fehlregulation oder als Bestandteil der gesellschaftlichen Konstruktion von Wirklichkeit begreifen (vgl. Siegrist 2005: 25). Sie umfasst zuallererst die Sicht der betroffenen Person auf ihre Befindlichkeit, Gestimmtheit sowie das Verhältnis zum eigenen Körper und zum selbst initiierten Handeln (vgl. ebd.).

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die entscheidenden Determinanten der subjektiven Gesundheitsbewertung möglichst umfassend und differenziert zu beschreiben und zu analysieren. Die Hauptfragestellungen lauten: Wie schätzen Personen aus unterschiedlichen Bildungsgruppen ihren subjektiven Gesundheitszustand ein? Inwieweit unterscheiden sich Männer und Frauen in der subjektiven Gesundheitsbewertung? Welche Rolle spielt für die selbst berichtete Gesundheit das Alter? Um diesen Fragen systematisch nachgehen zu können, wird zunächst ein kurzer Ausblick auf die Konzeption der subjektiven Gesundheit geworfen. Im Anschluss werden die theoretischen Ansätze und der Forschungsstand zu unterschiedlichen Faktoren erörtert, die den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit vermitteln. Darauf aufbauend werden die Datengrundlage und die Methoden dargestellt. Im Fokus des fünften Kapitels stehen die Ergebnisse der deskriptiven und multivariaten Analyse. In der Schlussbetrachtung werden die Befunde sowie einige Einschränkungen der vorliegenden Arbeit kurz zusammengefasst und diskutiert.

2 Konzeptualisierung der subjektiven Gesundheit

Wie die Literaturübersicht zeigt, besteht bisher keine Einigkeit darüber, wie Gesundheit und Krankheit zu definieren sind. Beide Begriffe können je nach zugrundeliegender Betrachtungsperspektive unterschiedliche Bedeutungen besitzen. Das vorliegende Kapitel konzentriert sich zunächst auf mehrperspektivischen Definitionen von Gesundheit und Krankheit. Daran schließen sich einige Überlegungen zur Vor- und Nachteilen einer subjektiven Gesundheitskonzeption an.

2.1 Mehrperspektivische Definitionen von Gesundheit und Krankheit

Gesundheit und Krankheit sind Phänomene, die in mindestens drei verschiedenen Bezugssystemen definiert werden: Medizin, betroffene Person und Gesellschaft (ebd.: 25f.). Das Bezugssystem der Medizin verfügt über keine einheitlich akzeptierte positive Definition von Gesundheit, sondern definiert sie über das Ausschlusskriterium Krankheit (vgl. ebd.: 26). Aus medizinischer Sicht sind Krankheiten und Krankheitssymptome die Abweichungen von einem physiologischen Gleichgewicht, biologischen Regelgrößen oder von Organfunktionen und -strukturen (vgl. Erhart et al. 2009: 336). Eine englische Bezeichnung hierfür ist „Disease“ (als krank definiert sein), die die Fremdwahrnehmung durch Professionelle hervorhebt (vgl. Hurrelmann/Richter 2013: 116). Als gesund ist dementsprechend eine Person zu bezeichnen, die frei von „Normabweichungen“ ist (vgl. Erhart 2009: 336).

Das zweite Bezugssystem zur Beurteilung von Gesundheit und Krankheit bildet die betroffene Person. Im Mittelpunkt dieses Systems steht die Selbstwahrnehmung von „Kranksein“ und „Gesundsein“ (Schumacher/Brähler 2004, zit. n. ebd.). Bei der Feststellung einer Krankheit sind die subjektiven Krankheitstheorien bedeutsam. Sie umfassen individuelle Überzeugungen und Annahmen über Ursachen, Verlauf, Behandlung sowie Auswirkungen einer Krankheit, und sind für die medizinische Behandlung und die Arzt-Patient-Beziehung bedeutsam (vgl. Faller 2016: 8f.). Zur Beurteilung des subjektiven Gesundheitszustandes werden in der Regel vier Dimensionen berücksichtigt: Körperliche Beschwerden (z. B. Schmerz, chronische Müdigkeit), psychisches Befinden (z. B. Depression, Angst), Funktionsfähigkeit (z. B. Gehen, Treppensteigen, Heben und Tragen) und soziale Rollen (z. B. Arbeitsfähigkeit) (vgl. ebd.: 8).

Aus gesellschaftlicher Perspektive stellt Krankheit eine Abweichung von sozialen Normen dar (vgl. ebd.: 12). Hierbei handelt es sich darum, dass ein Kranker die an eine gesunde Person gerichteten Rollenerwartungen (z. B. Leistungsfähigkeit) nicht erfüllen kann (vgl. ebd.). Zur Vermeidung der negativen Sanktionen, die wegen dieser Rollenabweichungen auftreten können, muss der Status des „Krankseins“ legitimiert werden (z. B. durch ärztliches Gutachten oder Krankschreibung) (vgl. ebd.). Für das Bezugssystem der Gesellschaft bedeutet Gesundheit also den Zustand der optimalen Leistungsfähigkeit eines Individuums für die Rollen und Aufgaben, für die es sozialisiert worden ist (Zemp-Stutz/Buddeberg-Fischer 2004, zit. n. Erhart et al. 2009: 336).

2.2 Vor- und Nachteile einer subjektiven Gesundheitskonzeption

Die subjektive Gesundheit oder gesundheitsbezogene Lebensqualität ist ein mehrdimensionales, nicht direkt beobachtbares Konstrukt, das das Ausmaß physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und Handlungsvermögens einer Person quantitativ zu erfassen gestattet (Siegrist 2005: 38). Im Positionspapier der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1995 wird die gesundheitsbezogene Lebensqualität als „individuals' perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. It is a broad ranging concept, incorporating in a complex way individuals' physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and their relationships to salient features of the environment“ definiert (WHOQOL Group 1995: 1405). Die beiden Definitionen beinhalten eine starke subjektive Perspektive und werden in der vorliegenden Analyse als Arbeitsdefinitionen berücksichtigt.

Die Messung der selbst berichteten Gesundheit bietet den Vorteil, das Erleben von Krankheit und Gesundheit aus der subjektiven Sicht der betroffenen Person zu berücksichtigen. So lassen sich anhand eines einzelnen Indikators sowohl der aktuelle Gesundheitszustand als auch mögliche, über die Gegenwart hinausgehende gesundheitliche Veränderungen erfassen (vgl. Benyamini 2011). Die Vorhersagekraft der subjektiven Gesundheit für den Prämorbiditätszustand, die Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen oder sogar für das Sterberisiko wurde häufig nachgewiesen (vgl. z. B. Idler/Benyamini 1997; Benyamini/Idler 1999; Helmert 2003; Müters et al. 2005; Varni et al. 2005). Bewerten Menschen ihre eigene Gesundheit, so berücksichtigen sie dabei jene Lebensbereiche, welche bedeutsam für die gesundheitliche Situation und Behandlung sind oder mit diesen in Zusammenhang stehen (z.B. soziale Beziehungen oder die soziale Stellung) (vgl. Erhart et al. 2009: 337). Die individuelle Gesundheitsbewertung kann außerdem eine positive Wirkung auf das Gesundheitsverhalten haben: Personen mit einer guten subjektiven Gesundheit haben einen höheren Anreiz, gesundheitsförderliche Verhaltensweisen auszuführen und risikobehaftete zu vermeiden (vgl. Benyamini 2011: 1410). Ein wichtiger Nachteil der subjektiven Gesundheitsbewertung liegt in konzeptuellen Unsicherheiten darüber, entlang wie vieler und welcher Dimensionen die Betroffenen ihren Gesundheitszustand einschätzen (Leplege/Hunt 1997, zit. n. Erhart et al. 2009: 337).

3 Theorie und Forschungsstand

Im Folgenden werden die dieser Arbeit zugrundeliegenden theoretischen und empirischen Erklärungsansätze der gesundheitlichen Ungleichheit – gegliedert nach Bildung (3.1), Geschlecht (3.2) und Alter (3.3) – zusammenfassend dargestellt.

3.1 Bildung

Bildung ist in der modernen Gesellschaft eine zentrale Ressource für individuelle Lebenschancen (Geißler 2014: 345). Das „Bildungskapital“ lässt sich über berufliche Positionen in finanziellen Wohlstand und einen hohen Lebensstandard konvertieren (vgl. ebd.: 345f.) und beeinflusst somit sowohl direkt als auch indirekt weitere aus- schlaggebende Statusdeterminanten (vgl. Marmot et al. 1997). Auf die Gesundheit bezogen bedeutet das niedrige Bildungsniveau höhere Risiken für die Morbidität und den vorzeitigen Tod. Bildung kann dabei sowohl einen direkten als auch einen indirekten Einfluss auf die Gesundheitschancen haben (siehe Abbildung 1).

Abbildung 1: Pfadmodell zur Erklärung des Einflusses der Bildung auf die Gesundheit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Lahelma et al. (2008: 152).

Der direkte Einfluss der Bildung bildet sich im Wissen über die Gesundheit sowie damit zusammenhängenden Gesundheitsverhalten ab. Das Gesundheitsverhalten umfasst alle Einstellungen, Gewohnheiten und absichtsvollen Handlungen einer Person, die deren Gesundheit fördern oder schädigen (Siegrist 2005: 44). Es wird im Sozialisationsprozess unter dem Einfluss der elterlichen Erziehung und der Bildungsinstitutionen entwickelt (vgl. Lampert et al. 2005: 37) und weist daher klassen- bzw. schichtspezifische Muster auf (vgl. Giesecke/Müters 2009: 353; Sinß 2015). Kritisch anzumerken ist, dass Gesundheitsverhalten nicht unbedingt lebenslang rigide bleibt. Änderungen der gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen sind aufgrund rationaler Entscheidungen (z. B. bei Konfrontation mit den gefährlichen Folgen) jederzeit möglich (vgl. Siegrist 2005: 44). Erkennbar ist aber, dass sich die Wirkungsmechanismen der sozialen Herkunft und Bildungssozialisation stärker ausweisen und in der Regel zur Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheit führen (vgl. Abel et al. 2009).

Zu den gesundheitsrelevanten Verhaltensfaktoren zählen vor allem körperliche Aktivität, Ernährungsgewohnheiten, Rauchen, Alkoholkonsum sowie die Inanspruchnahme von Informationsangeboten und Vorsorgeleistungen. Die körperliche Inaktivität ist der viertwichtigste Risikofaktor der weltlichen Mortalität (vgl. WHO 2010: 10). Bewegungsmangel erhöht außerdem das Risiko für das Übergewicht, kardiovaskuläre Erkrankungen und das schlechte psychische Befinden (vgl. Krug et al. 2013: 765). Laut der empirischen Information des Robert Koch-Instituts sind die Personen aus niedrigen Bildungsgruppen seltener körperlich aktiv als Personen aus mittleren oder hohen Bildungsgruppen und dementsprechend häufiger durch oben aufgezählten Krankheiten gefährdet (vgl. RKI 2015). Ernährung als wesentlicher Faktor des Wohlbefindens und Ursache des Übergewichts und Adipositas variiert ebenfalls nach Bildungsniveau (vgl. ebd.: 195). Die Personen aus der mittleren und hohen Bildungsgruppe ernähren sich gesünder und abwechslungsreicher als niedrig gebildete: Sie essen häufiger Obst, Gemüse, Salat, Haferflocken, Vollkornbrot o. ä. (vgl. Muff 2009). Niedrig gebildete konsumieren hingegen häufiger Fleisch, Weißbrot, Butter, Kartoffeln, zuckerhaltige Produkte etc. (vgl. ebd.), was zu den erwähnten ernährungsbedingten Gesundheitsproblemen führen kann. Der Tabak- und Alkoholkonsum zählen aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und chronischen Atemwegserkrankungen zu den Hauptrisikofaktoren vorzeitiger Sterblichkeit (WHO 2015: 2). Im Hinblick auf das Rauchen konnten früheren Untersuchungen zeigen, dass Personen mit niedriger und mittlerer Bildung höhere Rauchquoten aufweisen als Hochgebildete (Lampert et al. 2013; RKI 2015) und konfrontieren somit öfter mit den gefährlichen Folgen des Tabakkonsums. Für den Alkoholkonsum zeigt sich hingegen ein anderes Bild. Personen mit hoher Bildung überschreiten besonders häufig die gesundheitlich verträgliche Alkoholzufuhrmenge (Hapke et al. 2013; RKI 2015; Spuling et al. 2017). Bezüglich der Inanspruchnahme von verschiedenen Vorsorgeleistungen (wie z. B. Krebsvoruntersuchung, Gesundheits-Check-up oder Grippeschutzimpfung) und Informationsangeboten zu gesundheitsrelevanten Themen zeigt sich ein deutlicher Bildungseffekt zugunsten Personen mit einem höheren Bildungsabschluss (vgl. Saß et al. 2009).

Der indirekte Einfluss der Bildung auf die Gesundheit äußert sich hauptsächlich in den physischen und psychischen Belastungen in der Arbeitswelt sowie den Wohnbedingungen (vgl. Sinß 2015: 77). Wie Siegrist und Dragano (2006) zeigen, sind Angehörige niedrig qualifizierter Berufsgruppen häufiger von physischen Arbeitsbelastungen und infolgedessen entstehenden Krankheiten betroffen als hochqualifizierte Arbeiter. Beispiele sind Pflegeberufe mit hohen körperlichen Arbeitsanforderungen, Industrieberufe mit Lärmbelastungen, schadstoffhaltigen Arbeitsmaterialien oder Unfallgefahren sowie Berufe im Einzelhandel, die langes Stehen und häufiges Heben von Lasten erfordern (vgl. ebd.: 111ff.). Hinzu kommen die krankheitswertigen Stresserfahrungen am Arbeitsplatz, die mit Reaktionen auf Herausforderungen in einer als wichtig eingeschätzten Situation verbunden sind und mit den vorhandenen Mitteln und Fähigkeiten nicht bzw. nicht angemessen gemeistert werden können (vgl. ebd.: 114). Hier sei noch einmal erwähnt, dass die psychischen Belastungen eng mit der Arbeitsorganisation und den Arbeitsinhalten^[1] sowie den beruflichen Gratifikationskrisen^[2] zusammenhängen. Personen aus höheren Bildungsgruppen können aufgrund ausgeprägter kognitiver Fähigkeiten und Bewältigungskompetenzen die Stresssituationen am Arbeitsplatz besser verarbeiten als Niedriggebildete (Karasek/Theorell 1990; Greiner 2001; Siegrist et al. 2004; Siegrist/Dragano 2006). Es sollte auch nicht unerwähnt bleiben, dass Hochgebildete und somit meist ökonomisch Bessergestellte von günstigen Wohnbedingungen profitieren, bei denen keine beziehungsweise minimalen krankheitswertigen Belastungen wie Lärm, Luftverschmutzung o. ä. vorliegen (vgl. Knesebeck 2005).

Eine Sichtung der relevanten empirischen Befunde zeigt, dass Personen mit einem niedrigen Bildungsabschluss seltener körperlich aktiv sind, sich ungesünder ernähren, häufiger rauchen und seltener verschiedene Präventionsangebote in Anspruch nehmen. Außerdem haben sie meist aufgrund niedriger Berufspositionen höhere physischen und psychischen Arbeitsbelastungen und aufgrund mangelnder ökonomischer Ressourcen schlechtere Wohnbedingungen. Dass mit diesen Faktoren zahlreichen Erkrankungen und eine höhere Mortalitätswahrscheinlichkeit zusammenhängen, wurde häufig nachgewiesen. Der vermutete Wirkungszusammenhang zwischen der bildungsbedingten gesundheitlichen Ungleichheit und der subjektiven Gesundheitsbewertung lässt sich wie folgt beschreiben: Je niedriger die schichtspezifische Bildung, desto schlechter sind die Gesundheitschancen und desto schlechter ist die subjektive Gesundheit.

3.2 Geschlecht

In der Forschung über den Zusammenhang von sozialer Ungleichheit und Gesundheit lässt sich ein ständig wachsendes Interesse an der Kategorie Geschlecht feststellen. Dem anglo-amerikanischen wissenschaftlichen Diskurs zufolge muss man zwischen den Begriffen „Sex“ und „Gender“ unterscheiden. Im ersten Fall handelt es sich um biologische und körperliche Unterschiede zwischen Frauen und Männern, im zweiten – um soziale Unterschiede in den Geschlechterbildern und -rollen (vgl. Babitsch 2009: 284). Im Fokus der soziologischen Forschung steht das soziale Geschlecht. Die Geschlechtsrollen umfassen die vorherrschenden Erwartungen und sozialen Normen, die definieren, welche Fähigkeiten, Einstellungen und Verhaltensweisen für eine Frau und einen Mann typisch, angemessen und sozial erwünscht sind (Siegrist 2005: 199f.). Diese normativen Rollenerwartungen werden bereits im Kindes- und Jugendalter über eine geschlechtstypisch geprägte Erziehung sozialisiert und in einer mehr oder minder stabilen Geschlechtsidentität internalisiert (vgl. Faltermaier/Hübner 2016: 48).

Die geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Gesundheit und Krankheit sind teilweise durch genetische Bedingungen programmiert, teilweise aber auch durch gesellschaftliche Strukturen und Traditionen geprägt (vgl. Hurrelmann/Richter 2013: 65). Zu den zentralen Einflussfaktoren der Gesundheitschancen von Frauen und Männer gehören Gesundheits-, Risiko-, Krankheits-, Inanspruchnahme- und Hilfesuchverhalten, Stress, Belastungen und Bewältigungsverhalten, Vorstellungen von und Einstellungen zu Gesundheit und Krankheit, Ressourcen und Risikofaktoren sowie soziale Unterstützung (vgl. Faltermaier/Hübner 2016: 46f.). Im Folgenden werden einige davon exemplarisch dargestellt.

Die im Sozialisationsprozess verfestigte Risikobereitschaft der Männer zeigt sich auch im Gesundheitsverhalten. Männer konsumieren im Vergleich zu Frauen häufiger Alkohol, Tabak und illegale Drogen, bevorzugen mehrheitlich Nahrungsmittel und Gerichte, die viel Fett, Zucker, Salz ö. ä. enthalten, wählen häufiger risikobehaftete Sportarten und leben sexual riskanter (vgl. ebd.: 48; vgl. Hurrelmann/Richter 2013: 60). Gesundheitliche Risiken, die damit entstehen, sind zahlreich. Beim übermäßigen Alkoholkonsum sind es beispielsweise Entzündungen der Bauchspeicheldrüse und der Magenschleimhaut, Leberzirrhose, Schädigungen des Gehirns sowie das Risiko für Unfälle, Verletzungen und gewalttätige Auseinanderset­zungen (vgl. RKI 2015: 223). Eine unausgewogene, nicht an den Energiebedarf angepasste Ernährung kann zur Entstehung von Herz-Kreislauf-Krankheiten, Dia­betes mellitus Typ 2 oder Krebserkrankungen führen (vgl. ebd.: 195). Das Rauchen wirkt sich negativ auf den Stoffwechsel, das Skelett, den Zahnhalteapparat, die Augen und die Fruchtbarkeit aus ­und führt zu den Herz-Kreislauf-, Atemwegs- und Krebserkrankungen bis zum vorzeitigen Tod (vgl. ebd.: 218). Hinsichtlich der sportlichen Aktivität zeigt sich jedoch ein deutlicher Geschlechtereffekt zugunsten der Männer: Sie sind mit 25,4 % häufiger in hohem Umfang (mehr als vier Stunden pro Woche) sportlich aktiv als Frauen (17,3 %) (vgl. ebd.: 190).

Weitere Geschlechtsunterscheide zeigen sich in der Inanspruchnahme von Vorsorgeleistungen. Frauen gehen bei Beschwerden häufiger und schneller zum Arzt oder zu anderen Berufsgruppen des Gesundheitssystems, nehmen häufiger die präventiven Angebote wie beispielsweise Krebsfrühuntersuchungen in Anspruch, können ihre Symptome deutlicher wahrnehmen und somit dem Arzt gegenüber ihre Beschwerden auch spezifischer beschreiben als Männer (vgl. Faltermaier/Hübner 2016: 49). Die Tatsache, dass Männer seltener unterschiedliche präventive Maßnahmen in Anspruch nehmen, lässt sich mit der traditionellen Männerrolle in Zusammenhang bringen: „[...] men reinforce strongly held cultural beliefs that men are more powerful and less vulnerable than women; that men's bodies are structurally more efficient than and superior to women's bodies; that asking for help and caring for one's health are feminine; and that the most powerful men among men are those for whom health and safety are irrelevant” (Courtenay 2000: 1389).

Auf der Basis der oben beschriebenen empirischen Befunde lässt sich ein schlechterer objektiver Gesundheitszustand bei Männern vermuten. Ein Vergleich der subjektiven Gesundheit macht aber deutlich, dass Männer ihren Gesundheitszustand häufig überschätzen und Frauen hingegen unterschätzen (vgl. Courtenay 2000; Siegrist 2005; Hurrelmann/Richter 2013; Kolip/Hurrelmann 2016). Als Ursache dafür können gesellschaftlich geprägten Geschlechterstereotypen gesehen werden.

3.3 Alter

Für eine differenzierte Beschreibung sozial bedingter Gesundheitsunterschiede ist außerdem die Berücksichtigung der Kategorie Alter aufschlussreich. Generell ist davon auszugehen, dass mit dem steigenden Lebensalter das Risiko für die Multimorbidität und als Folge eine schlechte Gesundheit steigt (vgl. Hurrelmann/Richter 2013: 65). Ein separater Blick auf die unterschiedlichen sozialen Gruppen zeigt jedoch, dass sowohl das Bildungsniveau als auch das Geschlecht dieses Risiko mitprägen können.

Hinsichtlich der Entwicklung bildungsbedingter Gesundheitsunterschiede im Laufe des Lebens liegen heterogene Ergebnisse vor. Einige Untersuchungen finden, dass die gesundheitlichen Unterschiede zwischen Personen mit niedriger und höherer Bildung sich im Lebenslauf vergrößern (Ross/Wu 1996; Willson et al. 2007; Mirowsky/Ross 2008; Leopold/Engelhardt 2011). Ross und Wu (1996), die erstmals den Einfluss der Bildung auf Gesundheit in Abhängigkeit vom Alter untersucht haben, konstatieren eine mit dem Alter steigende Diskrepanz in der subjektiven Gesundheit, physischer Aktivität und dem physischen Wohlbefinden zwischen Niedrig- und Hochgebildeten, wobei die Personen mit höherer Bildung eine günstigere Entwicklung aufweisen. Auch Leopold und Engelhardt (2011) stellen in einer Längsschnittuntersuchung mit Daten des Surveys of Health, Ageing, and Retirement in Europe fest, dass Divergenz (Vergrößerung) als das Hauptmuster bildungsbedingter Veränderungen der Gesundheit im Alter angesehen werden kann. Ein deutlicher Bildungseffekt zeigt sich zugunsten höher gebildeter Personen für die Indikatoren Greifkraft, Einschränkungen bei Aktivitäten und instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens sowie in der Mobilität, depressiven Symptomen, numerischen Fähigkeiten und zeitlicher Orientierung (ebd.: 207). Diese Differenzen könnten auf die sogenannte Kumulationsthese zurückgeführt werden. Diese These beschreibt einen Prozess der Anhäufung von sozioökonomischen Nachteilen und Belastungen, die zur Verstärkung der Unterschiede zwischen sozialen Gruppen im Lebenslauf führen (vgl. Knesebeck/Schäfer 2009: 255). Für die Gesundheit bedeutet es, dass die Nachteile niedriger Bildung wie beispielsweise schlechte Arbeits- und Wohnbedingungen, risikobehaftetes Gesundheitsverhalten oder häufige Stresserfahrungen nicht sofort zutage treten, sondern sich allmählich kumulieren und somit erst später die Divergenz der gesundheitlichen Ungleichheit zwischen niedrigen und höheren Bildungsgruppen verursachen.

Andere Studien konstatieren hingegen, dass die bildungsbedingten Gesundheitsunterschiede im höheren Alter abnehmen (House et al. 2005; Herd 2006). Wie House et al. (2005) auf der Basis der Daten von „The Americans' Changing Lives study“ zeigen, sind die Unterschiede in der Morbidität und funktionalen Einschränkungen zwischen Hoch- und Niedriggebildeten im Jugendalter am kleinsten, erreichen ihr Maximum im frühen und mittleren Erwachsenenalter und nehmen wieder im höheren Alter ab. Zur Begründung dieses nivellierten Verlaufs werden biologische, umweltbezogene und psychosoziale Faktoren sowie eine stärkere Abhängigkeit von wohlfahrtsstaatlichen Leistungen in allen Bildungsgruppen herangezogen (vgl. ebd.).

Studien, die einen kontinuierlichen Einfluss der Bildung auf die Gesundheit bis in das hohe Alter feststellen, sind rar. In der bereits weiter oben erwähnten Studie von Engelhardt und Leopold (2011) ist ein kontinuierlicher Verlauf nur für einige wenige Indikatoren zu beobachten, nämlich für subjektive Gesundheitseinschätzung, Anzahl chronischer Krankheiten und Gedächtnis (vgl. Leopold/Engelhardt 2011: 207). Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen auch Schöllgen et al. (2010), die auf der Basis der Daten des Deutschen Alterssurveys eine konstante Wirkung der Bildung auf die subjektive und physische Gesundheit sowie funktionale Einschränkungen beschreiben. Eine Erklärung für diese Ergebnisse könnte von der Kontinuitätsthese abgeleitet werden, die behauptet, dass der im vorangegangenen Lebenslauf eingenommene soziale Status auch im Alter Geltung besitzt (vgl. Knesebeck/Schäfer 2009: 255).

Die geschlechtsspezifischen Gesundheitsunterschiede im Lebenslauf lassen sich anhand der oben erwähnten Kumulationsthese erklären. Die negativen Konsequenzen gesundheitsriskanter Verhaltensweisen von Männern vermehren sich im Laufe der Zeit und führen oft erst in späteren Lebensphasen zu diversen Krankheiten und einer höheren Sterblichkeit. Eine Übersterblichkeit des männlichen Geschlechts lässt sich in erster Linie auf die Krankheiten des Kreislaufsystems (insbesondere Herzinfarkt), äußeren Ursachen (Unfälle, Suizid), die vor allem im Kindes- und Jugendalter relevant sind, Krankheiten des Verdauungssystems (insbesondere Leberzirrhose) sowie einigen bösartigen Neubildungen (Lungenkrebs, Krebs der Verdauungsorgane) zurückführen, also auf solche Erkrankungen, bei denen das Gesundheitsverhalten entscheidend ist (vgl. Lange/Kolip 2016: 136). Eine weitere Ursache der Mehrfacherkrankungen und des frühzeitigen Todes der männlichen Bevölkerung ist in den körperlich belastenden Berufstätigkeiten zu sehen. Männer üben häufiger als Frauen Berufe aus, in denen harte körperliche Arbeit anfällt und schädliche Umweltbelastungen durch Staub, Lärm, Hitze und chemische Substanzen mit hoher Unfallgefahr vorherrschen (vgl. Hurrelmann/Richter 2013: 61). Bessere Gesundheit und höhere Lebenserwartung von Frauen lassen sich zum Teil dadurch erklären, dass sie über besondere Kompetenzen der Bewältigung komplizierter Lebenssituationen verfügen und es besser schaffen, auch unter ungünstigen Lebensbedingungen ihre Gesundheit länger zu erhalten (vgl. ebd.: 62). Ein Vergleich der subjektiven Gesundheit macht aber deutlich, dass die Wirkung von Geschlechterstereotypen auch im Alter erhalten bleibt. Die Ergebnisse der Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell 2012“ zeigen, dass die ab 65-Jährigen Männer ihre Gesundheit um 4 % öfter als „sehr gut“ oder „gut“ bewerten (54 %) als die gleichaltrigen Frauen (50 %) (vgl. RKI 2014: 37).

4 Operationalisierung

Im vierten Kapitel werden die Grundidee der Allgemeinen Bevölkerungsumfrage der Sozialwissenschaften (ALLBUS), die Modifizierung der verwendeten Variablen und die Analysemethoden der Arbeit in komprimierter Form beschrieben.

4.1 Datengrundlage

Die nachfolgenden Analysen basieren auf Daten der ALLBUS aus dem Jahr 2014. Seit 1980 erhebt ALLBUS, in der Regel alle zwei Jahre, Daten über sozialen Lagen, Einstellungen, Werten und Verhaltensweisen der Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland. Seit 1992 beträgt die angestrebte Stichprobengröße 3500 Befragte. ALLBUS ist eine Querschnitterhebung mittels vollstandardisierten Interviews, die persönlich-mündlich durchgeführt werden.^[3]

Um die Auswirkung verschiedener Antwortskalen auf das Antwortverhalten zu testen, wurde die Frage zum subjektiven Gesundheitszustand im Erhebungsjahr 2014 in einem Splitverfahren erhoben. Split A erhielt zur Beantwortung der Frage „Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?“ die Antwortkategorien „Sehr gut“, „Gut“, „Zufriedenstellend“, „Weniger gut" und „Schlecht" und beim Split B wurde als zusätzliche Antwortkategorie „Ausgezeichnet“ angeboten. Im Folgenden wird die sechsstufige Antwortskala berücksichtigt, weil sie feinere Unterschiede in der selbst berichteten Gesundheit sichtbar macht. Um eine bessere Interpretation der Ergebnisse zu gewährleisten, wird die Variable umgepolt, indem der schlechten subjektiven Gesundheit der niedrigste Wert zugeordnet wird.

Da die Durchführung der multiplen linearen Regression metrisch skalierte Variablen voraussetzt, wird das Bildungsniveau der Befragten auf der Basis der Bildungsdauer festgestellt. Zu diesem Zweck wird eine neue Variable erstellt, die die Schulbildung und Berufsbildung der Befragten in Jahren umfasst.^[4] Für die deskriptive Analyse der bildungsbedingten Unterschiede in der subjektiven Gesundheitseinschätzung wird außerdem eine Gruppierungsvariable mit drei Kategorien erzeugt (6 bis 10 Jahre – niedrige Bildung, 11 bis 13 Jahre – mittlere Bildung, 14 bis 19 Jahre – hohe Bildung).

Die kategoriale Variable „Geschlecht“ (männlich/weiblich) wird in eine künstliche numerische überführt (0 = Frau, 1 = Mann). Für die deskriptive Analyse der altersspezifischen Unterschiede in der selbst berichteten Gesundheit wird eine gruppierte Variable mit vier Kategorien erzeugt (18-29 Jahre, 30-44 Jahre, 45-59 Jahre, 60-91 Jahre). Um den Zusammenhang zwischen Gesundheit, Bildung, Geschlecht und Alter nicht verzerrt zu schätzen, werden fehlende Werte herausgenommen. Zur Untersuchung des altersbedingten Einflusses der Bildung und des Geschlechts auf die subjektive Gesundheit werden zwei Interaktionsterme erzeugt, bestehend aus Multiplikationen der Variablen Bildung mit Alter und Geschlecht mit Alter.

4.2 Methoden

Die statistischen Analysen werden mit dem Statistikprogramm STATA 13 IC V5 durchgeführt. Eine häufig angewandte Methode zur Darstellung von Verteilungen sind Maßzahlen (Kohler/Kreuter 2012: 172). Im ersten Schritt werden die Verteilungen der ausgewählten Variablen durch das arithmetische Mittel, die Standardabweichung, das Minimum und das Maximum beschrieben. Anschließend wird mittels grafischer Darstellung überprüft, ob die Unterschiede in der subjektiven Gesundheit zwischen Bildungs-, Geschlechts- und Altersgruppen festzustellen sind. Um die subjektive Gesundheitsbewertung in Abhängigkeit vom Bildungsniveau, Geschlecht und Alter vorherzusagen, werden abschließend einzelne multiple lineare Regressionsmodelle berechnet. Das Grundprinzip der multiplen linearen Regression besteht darin, eine Gleichung zu finden, die es erlaubt, eine abhängige Variable mit mehreren unabhängigen Variablen möglichst gut vorherzusagen (vgl. ebd.: 249).

[...]

^[1] Für eine ausführliche Beschreibung des „job-strain“ Modells vgl. Karasek/Theorell 1990.

^[2] Für eine ausführliche Beschreibung des Modells beruflicher Gratifikationskrisen vgl. Siegrist et al. 2004.

^[3] Für weitere Informationen zur ALLBUS vgl. die folgende Seite im Internet: https://www.gesis.org/allbus/allbus/.

^[4] Ausprägungen der Variable „Bildung (in Jahren)“: 6 = Schule beendet ohne Abschluss, 9 = Volks- / Hauptschulabschluss bzw. polytechnische Oberschule mit Abschluss 8. oder 9. Klasse, 10 = mittlere Reife, Realschulabschluss bzw. polytechnische Oberschule mit Abschluss 10. Klasse, 12 = Fachhochschulreife, 13 = Hochschulreife, 14 = beruflich-betriebliche Anlernzeit oder Teilfacharbeiterabschluss, 15 = berufliches Praktikum, Volontariat, Berufsfachschul- oder anderer Abschluss, 16 = abgeschlossene gewerbliche / landwirtschaftliche / kaufmännische Lehre, 17 = Meister-, Techniker- oder gleichwertiger Fachschulabschluss, 18 = Fachhochschulabschluss, 19 = Hochschulabschluss.