Das deutsche Gesundheitssystem. Ist die Bürgerversicherung im Sinne Gutmanns eine gerechte Alternative zum derzeitigen System?

Inhalt

1. Einleitung

2. Theoretischer Bezugsrahmen

3. Das deutsche System der Krankenversicherung
3.1. Problemfelder und Herausforderungen
3.2. Beurteilung des Systems nach Gutmann

4. Die Bürgerversicherung
4.1. Definition und Zielsetzung
4.1.1. Die Bürgerversicherung im Sinne der SPD
4.1.2. Die Bürgerversicherung im Sinne des Bündnis 90 / Die Grünen
4.1.3. Die Bürgerversicherung im Sinne der Links-Partei
4.2. Beurteilung der Parteiprogramme nach Gutmann

5. Gegenüberstellung: Bürgerversicherung vs. deutsches Versicherungssystem

6. Ausblick

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

„Eine Bürgerversicherung für alle“ (SPD 2017: 40), das fordert die SPD in ihrem Regierungsprogramm von 2017. Damit ist die Debatte um eine Reform des deutschen Krankenversicherungssystems erneut entbrannt. Das derzeitige duale System bietet eine Absicherung in der gesetzlichen oder, unter bestimmten Voraussetzungen, in der privaten Krankenkasse an. Es sieht sich in den letzten Jahren mit verschiedenen Problemfeldern konfrontiert, die zu fehlender Nachhaltigkeit, unzureichendem Wettbewerb sowie unterschiedlicher Behandlung von Versicherten führen (vgl. Krusenbaum 2017: 5), sodass beispielsweise Porter und Guth das Gesundheitswesen als „nicht mehr zukunftsfähig“ (ebd. 2012: 10) einstufen. Um die Leistungsfähigkeit des Systems zu erhalten, wurden in den vergangenen Jahren bereits verschiedene Gesundheitsreformen, wie beispielsweise die Einführung des Gesundheitsfonds 2009 und damit verbunden die Reform des Risikostrukturausgleichs, durchgesetzt (vgl. Rosenbrock / Gerlinger 2014: 135). Trotzdem wirft sich die Frage auf, ob eine Aufrechterhaltung des zweigliedrigen Systems sinnvoll ist oder ein alternatives Konzept Abhilfe schaffen kann. Die Idee der Bürgerversicherung obliegt nicht nur, wie oben vorgestellt, der SPD und existiert bereits seit Jahren. Dass sie immer wieder Befürwortung erfährt, spricht für den Wunsch nach einem Einheitssystem in Deutschland.

Um das Für und Wider einer Bürgerversicherung abwägen zu können, orientiert sich die vorliegende Arbeit an Amy Gutmanns Prinzip des egalitären Zugangs (1981). Ziel dieser Arbeit ist, anhand dieses Prinzips normative Bewertungskriterien abzuleiten und diese im Hinblick auf das deutsche Krankenversicherungssystem und das Konzept der Bürgerversicherung zu prüfen, um letztlich beurteilen zu können, inwieweit die Bürgerversicherung im Sinne Gutmanns eine gerechte Alternative gegenüber dem aktuellen deutschen Gesundheitssystem darstellt.

Hierfür soll zunächst Gutmanns Prinzip des egalitären Zugangs vorgestellt und dementsprechend Bewertungskriterien für ein gerechtes Gesundheitssystem entwickelt werden. Folgend wird das deutsche Krankenversicherungssystem kurz tabellarisch dargestellt, sodass anschließend Problemfelder und Herausforderungen aufgezeigt und das System mithilfe der eingeführten Bewertungskriterien analysiert werden kann. Weiterhin wird die Bürgerversicherung vorgestellt. Da es sich um ein variantenreiches Konzept handelt, werden weiter die Begriffsauslegungen im Sinne der SPD, der Grünen und der Linkspartei erörtert und mithilfe der ausgearbeiteten Kriterien nach Gutmann analysiert. Abschließend sollen die erarbeiteten Ergebnisse aufeinander bezogen werden, um zu klären, inwieweit die Bürgerversicherung eine gerechte Alternative zum deutschen Gesundheitssystem darstellt.

2. Theoretischer Bezugsrahmen

Setzt man sich mit Gesundheitspolitik auseinander, sieht man sich in vielerlei Hinsicht mit der moralischen Frage, was gerecht ist, konfrontiert. Zur Beantwortung bietet Amy Gutmann das Prinzip des egalitären Zugangs, „principle of equal access“, an (1981). Sie definiert das Prinzip wie folgt:

„The principle requires that if anyone within a society has an opportunity to receive a service or good that satisfies a health need, then everyone who shares the same type and degree of health need must be given an equally effective chance of receiving that service or good“ (ebd.: 543).

Die Definition verlangt folglich eine Gleichberechtigung bezüglich der Gesundheitsversorgung für alle Bürger^[1]. Es wird deutlich, dass das Prinzip keine Bevorzugung einzelner Personen und zusätzlich keinen Ausschluss von Individuen im Allgemeinen duldet. Gutmann betont hierbei, dass das Prinzip einen Bewertungsmaßstab anbietet, jedoch nicht als Systementwurf zu verstehen ist (vgl. ebd.: 542). So gibt die Definition nicht vor, welche Gesundheitsgüter und Dienstleistungen verteilt werden sollen, sondern verlangt, dass die vorhandenen Leistungen eines Staates für alle Bürger gleichermaßen zugänglich sein müssen und die Verteilung nach Bedarf erfolgt. Ziel des Prinzips stellt somit die Etablierung eines universellen Standards für die Zugangsmöglichkeiten aller dar.

Gutmann verweist folgend darauf, dass ein gleicher Zugang zu Gesundheitsleistungen und -gütern nicht gleiche Resultate in Krankheitsfällen gewährleisten kann. Sie geht jedoch davon aus, dass dieser Zugang ein Schritt in diese Richtung darstellt. Weiterhin fordert sie ein Verbot von Diskriminierung, sodass Faktoren wie Alter, Gesundheitszustand, Lebensstil aber auch Wohnort keine Rolle innerhalb der Gesundheitsversorgung spielen dürfen (vgl. ebd.: 543). Für die USA^[2] schlägt Gutmann ein Ein-Klassen-System, „one-class system“ (ebd.: 544), vor, dass, dem Prinzip entsprechend, eine einheitliche Gesundheitsversorgung gewährleisten würde. Sie betont jedoch, dass ein Ein-Klassen-System kein Einheitssystem, „uniform system“ (ebd.), per se darstellen muss. Vielfältigkeit innerhalb des Ein-Klassen-Systems wäre ihrer Meinung nach zulässig und sogar wünschenswert, solange daraus keine unterschiedlichen Zugangsmöglichkeiten resultieren. Gegen eine Übernutzung der Dienstleistungen schlägt sie die Erhebung geringer Gebühren vor, die aber nur so hoch sein dürfen, dass sie keine Hürden für Sozialschwache darstellen (vgl. ebd.).

Zur Verteidigung ihres Prinzips und als Begründung ihrer Überlegungen grenzt Gutmann Gesundheit von anderen Gütern ab. Sie bezieht sich hierbei auf Norman Daniels (1981), der eine Grundlage zur Unterscheidung von Gütern anbietet. Hierbei stellt er heraus, dass die Befriedigung gesundheitlicher Bedürfnisse die Bedingung für Zukunftsmöglichkeiten darstellt. Demgemäß trägt ein gleicher Zugang zur Gesundheitsversorgung einen großen Teil zu mehr Chancengleichheit innerhalb einer Gesellschaft bei (vgl. Gutmann 1981: 546f). Darüber hinaus stellt Gesundheit ein besonderes Gut dar, da Krankheitsverläufe oft mit Schmerzen verbunden sind, die wiederum die Möglichkeiten des Individuums einschränken. Auch hier fungiert das Prinzip des egalitären Zugangs als Voraussetzung für die Chancengleichheit. Weiterhin bezieht sich Gutmann auf John Rawls (1971) und verlangt im Sinne seiner Gerechtigkeitstheorie gleichen Respekt, „equal respect“ (Gutmann 1981: 547), für alle.

Zusätzlich fordert Gutmann ein Handelsverbot sämtlicher Gesundheitsleistungen und -güter, die über die einheitliche Gesundheitsversorgung hinausgehen. Ziel dieser Einschränkung ist, dass keine einzelnen Personen - an dieser Stelle bezieht sie sich besonders auf reiche Individuen - Gesundheitsleistungen erwerben können, die anderen ebenso Bedürftigen verwehrt bleiben (vgl. ebd.: 544f). Weiterhin begründet sie diese Entscheidung damit, dass ein zusätzlicher privater Sektor die besten Leistungsanbieter abwerben würde, sodass das beste Leistungsangebot denjenigen vorbehalten würde, die es sich leisten könnten. Je geringer das Angebot der öffentlichen Gesundheitsversorgung ausfällt, desto problematischer wäre folglich ein privater Sektor. Demnach stellt ein zusätzlicher Markt Risiken für das Prinzip des egalitären Zugangs dar und soll grundsätzlich vermieden werden. Den Umfang weiterer Restriktionen für Leistungsanbieter gibt Gutmann nicht vor. Dieser soll je nach Systemtyp und dem Maß an öffentlich gestellten Leistungen variieren (vgl. ebd.: 552).

Für den Staat sieht Gutmann eine regulierende Rolle vor. Die zentrale Aufgabe stellt hierbei die Regulierung von Verteilung und Nutzung essentieller Gesundheitsversorgungsgüter- sowie Dienstleistungen dar. Somit muss der Staat nicht zwangsläufig medizinische Güter und Dienstleistungen stellen, da er im Vergleich zu privaten Parteien ein weniger effizienter Anbieter sein könnte (vgl. ebd.: 553f).

Um finanziell gleiche Zugangsmöglichkeiten für alle gewährleisten zu können, sollen nach Gutmann Steuermittel verwendet werden. Sie sieht diese Maßnahme als notwendig an, um insbesondere den Sozialschwachen einen Zugang zu gesundheitlicher Versorgung zu ermöglichen. Gutmann geht hierbei davon aus, dass die Restriktion durch eine Besteuerung eine allgemeine Zustimmung^[3] und somit Legitimation erfährt. Bedingung hierfür stellt ein hohes Bewusstsein der Bürger für die Verbesserung von Lebenschancen vieler dar (vgl. ebd.: 552).

Da das Prinzip des egalitären Zugangs nur einen Bewertungsmaßstab anbietet, braucht es einen legitimierten und fairen Prozess, der den Leistungsumfang eines Staates bestimmt. Gutmann fordert hierfür eine Bürgerbeteiligung, die in ihrer Funktion zu einer demokratischen Entscheidungsfindung, „democratic decision making“ (ebd.: 557), beiträgt. Ziel der Forderung ist, dass durch die Bürger das Maß an Leistungen bestimmt und die genaue Ausgestaltung des Gesundheitssystems definiert wird. Sie erhofft sich von einer Beteiligung der Bürger eine gemeinsame Bindung an die getroffenen Entscheidungen. Zudem sollen Bürger nicht nur Vorteile beanspruchen können, sondern sich auch mit Konsequenzen, die aus gemeinsamen Entscheidungen resultieren, konfrontieren. Zusätzlich spiegelt das Ergebnis wider, in welchem Maß die Gesundheitsversorgung von der Mehrheit gewünscht ist und führt wiederum zur Legitimation (vgl. ebd.: 558).

[...]

^[1] Im Folgenden wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit ausschließlich die männliche Form benutzt. Es können dabei aber sowohl männliche als auch weibliche Personen gemeint sein.

^[2] Gutmann bezieht sich in ihren Überlegungen auf die USA. Ihre normativen Ansätze lassen sich jedoch auf andere Länder und andere Gesundheitssysteme übertragen.

^[3] Hierbei wirft sich die Frage auf, ob die Besteuerung tatsächlich eine mehrheitliche Zustimmung erfahren würde.