Herausforderungen und Potentiale des Care und Case Managements am Beispiel der Herzinsuffizienz

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung, Zielsetzung und Forschungsfrage
1.2 Vorgehensweise

2 Koronare Herzkrankheit und chronische Herzinsuffizienz
2.1 Epidemiologie
2.2 Pathophysiologie und Einteilung
2.3 Diagnostik und Therapie

3 Care und Case Management
3.1 Dimension und Begriffsverständnis
3.2 Herausforderungen und Potentiale
3.2.1 Anforderungen
3.2.2 Digitale Transformation
3.2.3 Qualität, Ressourcenallokation und Kosten
3.2.4 Strukturwandel

4 Diskussion

5 Fazit und Ausblick

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Quellenverzeichnis

1 Einleitung

Aufgrund des stetig steigenden Kostendrucks im deutschen Gesundheitssystem im Allgemeinen und der betriebswirtschaftlichen Herausforderungen der Leistungserbringer im Einzelnen ist in den letzten Jahrzehnten eine zunehmende Ökonomisierung der Medizin notwendig und immer bedeutsamer geworden. Die Leistungserbringer müssen demzufolge ihre begrenzten Ressourcen innerhalb der Leistungsprozesse möglichst effektiv und effizient einsetzen. Sie agieren dabei stets unter streng regulierten Rahmenbedingungen im Spannungsfeld zwischen der optimalen Behandlung des Patienten und der optimalen Ressourcenallokation.

Aufgrund dieses Sachverhaltes haben sich in der Medizinökonomie sukzessive interdisziplinäre Programme entwickelt, um den Anforderungen an eine effektive und effiziente Gesundheitsversorgung gerecht werden zu können. Die Steuerung dieser Prozesse innerhalb der Gesundheitsversorgung prägt das Care und Case Management. Managed Care ist dabei ein Prozess zur Maximierung des Nutzens der Gesundheitsversorgung für eine Bevölkerung im Rahmen der zur Verfügung stehenden, limitierten Ressourcen. Während Managed Care den Fokus lediglich auf die Versorgung der Patienten im Allgemeinen richtet, steht das Case Management für den expliziten Fall. Generell stehen sowohl das Care als auch das Case Management für eine Methodik und für die Organisationsgestaltung innerhalb des Leistungsprozesses von Leistungserbringern.

Die Prozessoptimierung bei der Behandlung von besonders häufig auftretenden Erkrankungen ist dabei essentiell, um der enormen Kostensteigerung im Gesundheitswesen entgegenwirken zu können. Am klinischen Beispiel der Herzinsuffizienz können – stellvertretend und exemplarisch für weitere chronische Krankheitsbilder – die diesbezüglichen Herausforderungen und Potentiale im Gesundheitssystem dargestellt werden. So verursachen Herz-Kreislauf-Erkrankungen seit Jahren die höchsten Kosten im deutschen Gesundheitswesen – im Jahr 2015 entfielen 46,4 Milliarden Euro und somit 13,7 % der Krankheitskosten auf diese Krankheitsgruppe.^[1] Besonders die Koronare Herzkrankheit (KHK) bzw. die chronische Herzinsuffizienz bilden innerhalb dieser Krankheitsgruppe den größten Kostenblock.^[2] Die Erkrankung Herzinsuffizienz ist mit einer Mortalität (bezogen auf fünf Jahre) von 50 % bis 80 % nach der Diagnosestellung zum Teil maligner als viele Krebsformen.^[3] In Industrieländern wie Deutschland kommt der Herzinsuffizienz deshalb eine immer weiter wachsende medizinische und gesundheitsökonomische Bedeutung zu.

Grundsätzlich bezeichnet das Krankheitsbild die Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit Blut bzw. Sauerstoff „[...] zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten."^[4] Als häufigste Ursache wird für die chronische Herzinsuffizienz die KHK verantwortlich gemacht. So liegt bei über 65-jährigen Patienten^[5] das Risiko fünf Jahre nach einem akuten Myokardinfarkt eine Herzinsuffizienz zu entwickeln bei 76 %.^[6]

Vor dem Hintergrund des demographischen Wandels und der damit einhergehen Veränderung der Altersstruktur innerhalb der Bevölkerung, wird durch den medizinisch-technischen Fortschritt zukünftig ein Anstieg der Inzidenz und der Prävalenz der Herzinsuffizienz zu verzeichnen sein. Neben einer deutlichen Einschränkung der Autonomie für die Betroffenen bringt eine Herzinsuffizienz unter medizinökonomischen Kriterien zudem eine enorme finanzielle Belastung der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) mit sich. Der Schweregrad der Herzinsuffizienz steht somit nicht nur in direkter Korrelation mit der Letalität der Patienten, sondern auch mit den Behandlungskosten. Infolgedessen ist bezüglich der Varianz der Behandlungskosten ein Multiplikator von 30 festzustellen.

Aufgrund dieser Sachlage ist es also nicht verwunderlich, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im April 2018 „[...] die Anforderungen an die strukturierte Behandlung von [...] Patienten mit Herzinsuffizienz aktualisiert und in einem eigenständigen Behandlungsprogramm (Disease Management Programm, DMP) festgelegt [hat]."^[7] Somit hat der G-BA auf den aktuellen Versorgungsbedarf reagiert, indem dem bisherigen Modul Herzinsuffizienz innerhalb des Disease Management Programms Koronare Herzkrankheit nun ein eigenes DMP zugeschrieben wurde. Entwicklungen wie diese zeigen, dass es strukturiertem Vorgehen in der Behandlung solcher Krankheiten bedarf. Aufgrund der gesundheitsökonomischen Relevanz der chronischen Herzinsuffizienz ist daher eine effektive und effiziente Gesundheitsversorgung mittels Care und Case Management unerlässlich, um eine höhere Lebensqualität und -erwartung sowie geringere Kosten und weniger Krankenhauseinweisungen erreichen zu können.^[8]

1.1 Problemstellung, Zielsetzung und Forschungsfrage

Die aktuelle Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ist „[...] aufgrund der häufig fragmentierten und diskontinuierlichen Behandlung unbefriedigend."^[9] Hinsichtlich der medizinischen und gesundheitsökonomischen Relevanz der chronischen Herzinsuffizienz sind strukturierte Organisationsabläufe und Methoden in der Behandlung dieser Erkrankung notwendig. Der Einsatz von Care und Case Management stellt alle Beteiligten vor große Herausforderungen. Gleichzeitig ergeben sich aber auch große Chancen bezüglich vorhandener Potentiale.

In dieser wissenschaftlichen Arbeit gilt es daher, genau diese Parameter zu erkennen und daraus Handlungsempfehlungen für die Leistungserbringer und andere relevanten Akteure im Gesundheitswesen abzuleiten.

Es soll schließlich die Forschungsfrage beantwortet werden, aus welchen konkreten Herausforderungen sich ggf. Potentiale ergeben und inwieweit durch diese erkannten Potentiale auch tatsächlich Qualitätssteigerungen und Kostensenkungen in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz durch effizientes Care und Case Management möglich sind.

1.2 Vorgehensweise

Zu Beginn dieser Arbeit wird zunächst die Erkrankung Koronare Herzkrankheit sowie die chronische Herzinsuffizienz erläutert, um die Herausforderungen für die betroffenen Patienten und für die Solidargemeinschaft zu verdeutlichen. Zur Einordnung der Dimensionen der Erkrankung werden anschließend epidemiologische sowie pathophysiologische Fakten erklärt. Hinsichtlich der Diagnostik und der Einteilung sowie der therapeutischen Maßnahmen wird im darauffolgenden Abschnitt eingegangen, wobei besonderer Beachtung die internationale Klassifikation der Schweregrade der Herzinsuffizienz geschenkt wird.

Im Kontext von Managed Care und insbesondere Case Management wird im anschließenden Kapitel das Begriffsverständnis und die daraus resultierende Ableitung für die Praxis hergestellt. Aus diesem Verständnis in Kombination mit den Gegebenheiten in der Praxis folgt die Schilderung der Anforderungen und Herausforderungen bei der Implementierung sowie Durchführung eines effektiven und effizienten Case Managements. Dabei werden parallel die Potentiale des Care und Case Managements aufgezeigt und mögliche Realisierungen dieser erläutert.

Vor dem Hintergrund der aktuellen disruptiven Umwälzungen durch die Digitalisierung aller Branchen, werden besonders die Potentiale der digitalen Transformation im Gesundheitswesen beleuchtet. Auch die Relevanz der Qualität im Case Management wird dabei nochmals verdeutlicht. Anschließend wird der Fokus auf die Prozessoptimierung innerhalb der Leistungserbringung sowie auf bereits durchgeführte Studien zum Themenkomplex des Case Managements bei Herzinsuffizienz gelegt.

Im Anschluss an dieses Kapitel werden die gewonnenen Erkenntnisse diskutiert und schließlich im Fazit zusammengefasst.

2 Koronare Herzkrankheit und chronische Herzinsuffizienz

Um die Herausforderungen der Patienten im Alltag und die der Leistungserbringer im Umgang mit der Koronaren Herzkrankheit bzw. der chronischen Herzinsuffizienz nachvollziehen zu können, ist zunächst eine Einführung in die Epidemiologie, Pathophysiologie, Einteilung, Diagnostik und Therapie notwendig.

Die Koronare Herzkrankheit bezeichnet eine ischämische Herzkrankheit, bei der die Koronararterien des Herzens meist aufgrund von Arteriosklerose verengt sind und dadurch eine verminderte Sauerstoffversorgung des Myokards folgt. Zu den Begleiterscheinungen gehören neben der Angina Pectoris auch beispielsweise kardiale Arrhythmien, eine Herzinsuffizienz sowie Myokardinfarkte und der plötzliche Herztod.

2.1 Epidemiologie

Da epidemiologische Daten zur chronischen Herzinsuffizienz für Deutschland nur teilweise verfügbar sind und zudem variieren, werden im Folgenden auch internationale Daten analysiert.

Die Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz steht in direkter Korrelation zum steigenden Alter. Mit steigendem Alter erhöht sich zugleich auch das Risiko einer Population an dieser Krankheit zu erkranken.^[10] Hinsichtlich der Inzidenz ist in den letzten Jahren eine relativ konstante Rate zu verzeichnen.^[11] So erkranken Männer mit etwa 375 Neuerkrankungen pro 100.000 in einem Jahr häufiger als Frauen mit 290 Neuerkrankungen pro 100.000.^[12] Insgesamt ist die Prävalenz zwischen den Geschlechtern gleich hoch, jedoch erkranken Männer zumeist im jüngeren Alter.^[13]

Die Herzinsuffizienz gehört in Deutschland zu den häufigsten Diagnosen im vollstationären Bereich und zudem zu den häufigsten Todesursachen.^[14] Aufgrund der demographischen Entwicklung ist daher ein Anstieg der Patientenzahl mit Herzinsuffizienz zu erwarten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Zehn häufigste vollstationäre Diagnosen (3-stellige ICD10-Diagnosen) in Deutschland nach Krankenhausfällen im Jahr 2017 je 10.000 Versicherungsjahre (Quelle: Augurzky B. et al.: Krankenhausreport, 2018, S. 47)

2.2 Pathophysiologie und Einteilung

Eine Einteilung der Herzinsuffizienz ist von verschiedenen Perspektiven möglich. Grundsätzlich ist daher eine Unterteilung hinsichtlich des Verlaufs, der betroffenen Hälfte des Herzens sowie nach dem zugrundeliegenden Mechanismus' möglich.

Bezüglich des Verlaufes sind mit der akuten und chronischen Herzinsuffizienz zwei Typen zu unterscheiden. Die akute Herzinsuffizienz entwickelt sich innerhalb weniger Stunden bzw. Tage, wohingegen sich die chronische Herzinsuffizienz innerhalb von Monaten und Jahren manifestiert.

Hinsichtlich der Lokalisation der Herzinsuffizienz ist eine Unterteilung in drei Arten möglich. Bei der Linksherzinsuffizienz staut sich das Blut in der Vena pulmonalis zurück, sodass Dyspnoe und die Entwicklung eines Lungenödems möglich sind. Analog dazu ist bei einer Rechtsherzinsuffizienz eine Stauung zum Körper hin charakteristisch, sodass sich auch hier Ödeme – jedoch bevorzugt in den unter dem Herzen liegenden Räumen – bilden können. Eine globale Herzinsuffizienz beschreibt schließlich Charakteristika der Links- als auch der Rechtsherzinsuffizienz.

Funktionell ist eine Unterscheidung zwischen Vorwärts- und Rückwärtsversagen des Herzens möglich. In den Arterien kann beim Vorwärtsversagen kein ausreichender Druck gebildet werden, wohingegen beim Rückwärtsversagen – wie bereits zuvor beschrieben – das Blut in die Venen des Körpers bzw. der Lunge fließt.

Zur Einteilung der Stadien bei einer Herzinsuffizienz ist die Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) maßgeblich. Diese Klassifikation bildet gegenwärtig die Grundlage für medizinische Leitlinien zur chronischen Herzinsuffizienz. Dabei erfolgt die Klassifizierung nach der Leistungsfähigkeit und den Symptomen des Patienten, weshalb die Einteilung eines Patienten in diese Stadien im zeitlichen Zusammenhang vor allem während der Therapie dynamisch variieren kann.

Tabelle 1: NYHA-Klassifikation bei Herzinsuffizienz (Quelle: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin: Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz, 2017, www.leitlinien.de)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.3 Diagnostik und Therapie

Wenn die zuvor beschriebenen Symptome auftreten, beginnt der behandelnde Arzt zunächst mit der körperlichen Untersuchung und kann allein schon aufgrund dieser klinischen Zeichen die Verdachtsdiagnose Herzinsuffizienz stellen. Mittels einer Echokardiographie werden anschließend die Herzklappen und das Perikard beurteilt, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder ausschließen zu können. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbes kann folgen. Zudem wird häufig eine Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiografie veranlasst, um Druckverhältnisse und Verengungen der Koronararterien beurteilen zu können. Auch eine Untersuchung mittels Magnetresonanzspektroskopie ist bei der Beurteilung hilfreich. Die Labordiagnostik umfasst Untersuchungen des Blutes, um beispielsweise Komplikationen der Herzinsuffizienz abschätzen zu können.

Hinsichtlich der Therapiemöglichkeiten wird zwischen kausalen, nicht-medikamentösen, medikamentösen sowie interventionellen und operativen Therapien unterschieden. Bei der kausalen Behandlung werden lediglich die Ursachen der Herzinsuffizienz therapiert (z. B. Senkung des erhöhten Blutdrucks). Zur nicht-medikamentösen Therapie zählt die Reduktion der Risikofaktoren (z. B. Adipositas), wohingegen bei einer medikamentösen Therapie ein Stufenschema innerhalb der Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz angewendet wird. Von großer Bedeutung sind dabei ACE-Hemmer, da sie in allen NYHA-Stadien indiziert sind. Stufenweise folgen schließlich AT1-Antagonisten, Betablocker, Diuretika, Aldosteronantagonisten sowie Herzglykoside. Die interventionelle und operative Therapie ist geprägt von medizintechnischen Implantaten – wie beispielsweise ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) oder ein sogenanntes Kunstherz – und führt bis zur ultima ratio: einer Herztransplantation. Neben der Schwere der Krankheit an sich, geht die Herzinsuffizienz mit schwerwiegenden Nebendiagnosen einher. Die häufigste Nebendiagnose ist die Koronare Herzkrankheit – dicht gefolgt von Vorhofflimmern und Vorhofflattern.

[...]

^[1] Vgl. Statistisches Bundesamt: Krankheitskosten, 2016, www.destatis.de.

^[2] Vgl. Statistisches Bundesamt: Krankheitskosten, 2016, www.destatis.de.

^[3] Vgl. Hülsmann M., Peinreich J. M.: Disease Management bei Herzinsuffizienz, 2015, S. 49.

^[4] Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss: Strukturierte Behandlung der Herzinsuffizienz, 2018, www.g-ba.de.

^[5] In dieser Arbeit ist bei Berufs-, Gruppen- oder Personenbezeichnungen stets auch die je- weils weibliche Form gemeint. Der Verfasser sieht daher bewusst von einer gend-erneutralen Ausdrucksweise ab.

^[6] Zugck G. et al.: Gesundheitsökonomische Bedeutung der Herzinsuffizienz, 2010, S.633.

^[7] Gemeinsamer Bundesausschuss: Strukturierte Behandlung der Herzinsuffizienz, 2018, www.g-ba.de.

^[8] Vgl. Lee W. C. et al.: Economic burden of heart failure, 2004, S. 362.

^[9] Vgl. Gensichen J. et al.: Case Management für Patienten mit Herzinsuffizienz, 2004, S. 143.

^[10] Vgl. Mosterd A. et al.: Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction, 1999, S. 447.

^[11] Vgl. McMurray J. J., Stewart S.: Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure, 2000, S. 596.

^[12] Vgl. Roger V. L. et al.: Trends in heart failure incidence and survival, 2004, S. 344.

^[13] Vgl. Störk S., Angermann C. E.: Das Interdisziplinäre Netzwerk Herzinsuffizienz, 2007, S. 14.

^[14] Vgl. Neumann T. et al.: Heart failure: the commonest reason for hospital admission, 2009, S. 269.