Direktzugang zur Physiotherapie in Deutschland. Chancen für neue Versorgungsmodelle aus Sicht der Patienten mit muskoskeletallen Erkrankungen

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen
1.1.1 Demografische Situation
1.1.2 Folgen der demografischen Entwicklung
1.1.3 Handlungsbedarf für den primärärztlichen Bereich
1.2 Zielstellung und zentrale Fragestellung

2 Direktzugang zur Physiotherapie (DZ-PT)
2.1 Begriffsbestimmung
2.2 Internationale Entwicklung
2.3 Entwicklung in Deutschland
2.3.1 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen
2.3.2 Modellvorhaben „Blankoverordnung“
2.3.3 Meinungsbild zum DZ-PT
2.4 Zwischenfazit

3 Methodische Vorgehensweise
3.1 Datenquellen und Suchstrategie
3.2 Methodik der Bewertung

4 Ergebnisse
4.1 Studienauswahl
4.2 Studieninhalt und -qualität
4.3 Studienergebnisse
4.3.1 Interventionsbedingter Aufwand
4.3.2 Krankheitsbedingte Morbidität
4.3.3 Therapiebedingte Morbidität
4.3.4 Patientenzufriedenheit
4.3.5 Patient-Reported-Outcome

5 Diskussion
5.1 Zusammenfassung, Interpretation und Limitation der Ergebnisse
5.2 Handlungsempfehlungen
5.2.1 Förderung der Versorgungsforschung
5.2.2 Förderung der Akademisierung und Professionalisierung
5.2.3 Ansätze für alternative Versorgungsmodelle
5.2.3.1 Modell: „Dualer Zugang“
5.2.3.2 Modell: „Advanced Practice“

6 Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabellenverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen

1.1.1 Demografische Situation

Der Rückgang der Sterblichkeit und die steigende Lebenserwartung sind kennzeichnend für den demografischen Wandel in Deutschland. In der Literatur werden vordergründig der medizin-technische bzw. pharmakologische Fortschritt, ein veränderter Lebensstil, bessere Arbeitsbedingungen, erhöhte Hygienestandards sowie ein zunehmender gesellschaftlicher Wohlstand als primäre Einflussfaktoren genannt (vgl. BI, 2011, S. 14; Destatis, 2016, S. 29; Destatis, 2017, S. 18; Peter et al., 2010, S. 417). Neuere Berechnungsmodelle des statistischen Bundesamtes zeigen, dass sich für Männer eine prognostische Lebenszeit von 84 bis 90 Jahren und für Frauen von 88 bis 93 Jahren ermittelt (vgl. Destatis, 2015, S. 8; Destatis, 2017, S. 23). Bis zum Jahr 2060 steigt der Anteil der über 65-Jährigen von gegenwärtig 21% auf nahezu 33% an (vgl. Destatis, 2015, S. 17). Die Anzahl der über 80-Jährigen hat zwischen den Jahren 2010 bis 2013 um 50% auf über sechs Millionen zugenommen. Waren im Jahr 2013 noch 5,4% der Bevölkerung mindestens 80 Jahre, wird dieser Anteil in 50 Jahren bei etwa 13% liegen (vgl. Destatis, 2015, S. 6). Im Gegensatz dazu reduziert sich der Anteil der unter 20-jährigen von 18% auf 16% der Gesamtbevölkerung (vgl. Destatis, 2015, S. 17). Durch die weitere Abnahme der Anzahl an Geburten bei gleichzeitigem Rückgang der Anzahl der Gestorbenen wird sich die Schere zwischen diesen beiden Entwicklungen weiter öffnen und durch Zuwanderung nicht zu schließen sein (vgl. Destatis, 2016, S. 24). Somit ist ein Rückgang der Bevölkerung bei gleichzeitiger Alterung für den Altersaufbau der Bevölkerung charakteristisch („double aging Effekt“) (vgl. Destatis, 2016, S. 24).

1.1.2 Folgen der demografischen Entwicklung

Die soziodemografische Entwicklung und alternde Gesellschaft bringt unweigerlich ein verbreiteteres Krankheitsspektrum und ein steigendes Erkrankungsrisiko mit sich (vgl. Fendrich et al., 2010, S. 480; BI, 2011, S. 17). Im Vordergrund dieses Progresses stehen eine kontinuierliche Zunahme der Prävalenzraten altersassoziierter Erkrankungen sowie deren Chronifizierung bei gleichzeitiger Mehrfacherkrankung (sog. Multimorbidität). Das somatische Krankheitsspektrum älterer Menschen wird vor allem durch Erkrankungen des Bewegungsapparates und Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems geprägt (vgl. Böhm; Tesch-Römer; Ziese, 2009, S. 31; Kopetsch, 2010, S. 132; Neumann; Gierling; Dietzel, 2014, S. 9; SVR, 2009, S. 79). Die genannten Faktoren implizieren zwangsweise eine steigende Nachfrage nach medizinischen Leistungen in Verbindung mit einem erhöhten Bedarf an ärztlichen und nicht-ärztlichen Fachkräften, um die medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherstellen zu können (vgl. Kopetsch, 2010, S. 131). Die gewandelten Bedürfnisse, die faktische Wahlfreiheit und das veränderte Anspruchsverhalten der Patienten als Konsumenten verstärken diesen Trend zunehmend. Es ist zu erwarten, dass die bereits heute im internationalen Vergleich hohe Arztkontaktquote weiter zunehmen wird (vgl. Ostwald et al., 2010, S. 31; SVR, 2007, S. 19; SVR, 2009, S. 99; Beyerlein, 2010, S. 5; Bury; Stokes, 2013b, S. 1).

Der demografische Wandel wird auf Seiten der Leistungserbringer zu erheblichen Problemen hinsichtlich der ärztlichen und nicht-ärztlichen Angebotsstruktur führen (vgl. SVR, 2009, S. 129). Nahezu jeder vierte ambulant tätige Arzt plant innerhalb der kommenden fünf Jahre in den Ruhestand zu gehen (vgl. BÄK, 2016). Trendanalysen von PricewaterhouseCoopers legen dar, dass bis zum Jahr 2030 nominal mehr als 87.000 Arztstellen unbesetzt sein werden (Ostwald et al., 2010, S. 36 u. S. 42). Besonders gravierend stellt sich diese Situation für den hausärztlichen Bereich dar. Bereits heute sind mehr als 66% der Allgemeinmediziner älter als 60 Jahre (vgl. SVR, 2009, S. 42). Der damit in Verbindung stehende Rückgang der Ärzte infolge von Renteneintritt führt dazu, dass dem System bis zum Jahr 2020 circa 23.768 Hausärzte fehlen werden (vgl. Kopetsch, 2010, S. 141; Neumann; Gierling; Dietzel, 2014, S. 9). Ein verändertes Berufsbild und damit einhergehende Erwartungen auf Seiten des Nachwuchses tragen dazu bei, dass die frei werdenden Arztstellen nicht adäquat nachbesetzt werden können (Ostwald et al., 2010, S. 10 u. 46 f.; Kopetsch, 2010, S. 141; Schaich-Walch; David, 2012, S. 5; Neumann; Gierling; Dietzel, 2014, S. 10). Gerade in ländlichen und strukturschwachen Regionen ist künftig von einer hausärztlichen Unter-versorgung auszugehen (vgl. SVR, 2014, S. 353). Anlässlich der Veröffentlichung der Ärztestatistik 2016 unterstrich der Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery, dass „(…) sich die Schere zwischen Behandlungsbedarf und Behandlungskapazitäten immer weiter [öffnet, Anm. d. Verf.]“ (vgl. BÄK, 2016).

1.1.3 Handlungsbedarf für den primärärztlichen Bereich

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) wies in seinem Gutachten 2009 darauf hin, dass die gegenwärtigen Versorgungstrukturen zu stark auf eine Akutversorgung als eine kontinuierliche Versorgung von chronisch, mehrfach erkrankten Patienten ausgerichtet ist (vgl. SVR, 2009, S. 149; Goodwin; Hendrick, 2016, S. 489 f.). In seinem Sondergutachten 2007 monierte der SVR, dass die Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen nicht den demografischen, strukturellen und innovationsorientierten Anforderungen entsprechen (vgl. SVR, 2007, S. 17). Als zentrale Problematik stellte er die unzureichend an Interdisziplinarität und Flexibilität ausgerichteten Versorgungsstrukturen heraus, verbunden mit einer nicht immer effizienten Arztzentriertheit (vgl. SVR, 2007, S. 17 f.). Als potentielle Ursachen benannte der SVR u. a. historisch gewachsene rechtliche Rahmenbedingungen (SVR, 2007, S. 17 f.). Daneben bewirkt seiner Meinung nach auch eine unzureichende, interprofessionelle Leitlinienerstellung eine zu dominante Rolle der Ärzte (vgl. SVR, 2007, S. 20). Szepan bemerkt zudem, dass die einzelnen Professionen zu stark ihre Partikularinteressen verfolgen, als den Gesamtprozess im Sinne einer patientenorientierten Versorgung im Blick zu haben (vgl. Szepan, 2012, S. 26). Daraus resultieren isolierte Behandlungsprozesse, Defizite in der Kooperation, Arbeits-unzufriedenheit und Einschnitte bei der Versorgungsqualität (vgl. Szepan, 2012, S. 26).

Es ist festzustellen, dass die soziodemografische, epidemiologische Entwicklung sowohl die Nachfrage nach als auch das Angebot von Gesundheitsleistungen in allen Versorgungsbereichen weitreichend beeinflusst (vgl. SVR, 2009, S. 31). Spezielle Herausforderungen ergeben sich für die primärärztliche Versorgung. Begründet ist diese Feststellung durch eine beständige Zunahme der Versorgungslast infolge von Chronizität, Multimorbidität und Hochrisikokonstellationen bei einem sich abzeichnenden Mangel an Personalressourcen im hausärztlichen Bereich (vgl. SVR, 2009, S. 93 u. S. 100 ff.). Für die aus der Diskrepanz aus Angebot und Nachfrage resultierenden, potentiellen Versorgungsengpässe bedarf es daher neuer Versorgungsstrukturen und
–formen, welche die Verantwortung der medizinischen Versorgung künftig auf möglichst viele Professionen in der Primärversorgung verteilt (vgl. Müller, 2014, S. 2; SVR, 2009, S. 93 und S. 102 f.; AG Gesundheit, 2015, S. 1). Insbesondere ist die Ressource Hausarzt unter den gegebenen Umständen nicht nur zu knapp, sondern auch zu kostenintensiv, als dass der Hausarzt weiterhin sämtliche Leistungen höchstpersönlich erbringen müsste (vgl. SVR, 2009, S. 137). Leistungen sollten vielmehr dort erbracht werden, wo dies mit dem geringsten Einsatz von Ressourcen bei mindestens gleicher Behandlungs- und Versorgungsqualität möglich ist (vgl. Szepan, 2012, S. 27; SVR, 2007, S. 15 f.). Daher ist eine Neuverteilung der Arbeitsinhalte bzw. -prozesse zwischen ärztlichen und nicht-ärztlichen Berufsgruppen anzustreben, mit dem Ziel, die vorhandenen Personalressourcen effizient einzusetzen und freie Kapazitäten in der hausärztlichen Versorgung zu schaffen. Konsultationszeiten von im Mittel 15 Minuten Dauer werden zukünftig nicht mehr ausreichend sein, um den Anforderungen der Gesundheitsversorgung einer alternden Gesellschaft und dem medizinisch-technischen Fortschritt gerecht zu werden (vgl. SVR, 2009, S. 102 u. S. 129; Ostwald et al., 2010, S. 71 f.; Kopetsch, 2010, S. 143 f.; Szepan, 2012, S. 26). Im Fokus der Überlegungen sollte, neben einer forcierten partizipativen und interdisziplinären Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe, eine Stärkung der nicht-ärztlichen Berufsgruppen stehen (vgl. Zalpour, 2008, S. 105; SVR, 2009, S. 173). Einen innovativen Ansatz bietet hierbei die Substitution ärztlicher Leistungen in Form des Direktzugangs zur Physiotherapie (DZ-PT). Im Gegensatz zu einzelnen europäischen sowie außereuropäischen Ländern hat es die deutsche Gesundheitspolitik bisher nicht geschafft, den DZ-PT auf den Weg zu bringen. Zu getrieben ist der politische Diskurs von Partikularinteressen. Eine sachliche, themenbezogene Debatte erfordert die Bereitschaft zum Umdenken. Wichtiger erscheint daher der Anspruch, Versorgungsansätze und -strukturen aus Sicht der Patienten (Patientenorientierung) zu denken und zu diskutieren (vgl. Szepan, 2012, S. 35; Küther, 2014, S. 178; Repschläger, 2015, S. 2; Ozegowski; Amelung, 2015, S. 8).

1.2 Zielstellung und zentrale Fragestellung

Aufbauend auf der dargestellten Relevanz des DZ-PT für die Versorgung erfolgt eine begriffliche Erläuterung sowie die Darlegung der unterschiedlichen Argumente zu dessen Einführung in Deutschland. Anhand der aktuell verfügbaren Studienerkenntnisse und der in der Fachliteratur beschriebenen internationalen Umsetzungserfahrungen ist zu prüfen, inwieweit der DZ-PT zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität aus Sicht der Patienten führen kann. Darauf basierend skizziert der Autor Handlungs-empfehlungen, welche alternativen bzw. neuen Versorgungsansätze sich in der Versorgung bieten und welche begleitenden Maßnahmen für die Einführung des DZ-PT zielführend erscheinen. Folgende Frage soll konkret beantwortet werden:

Welche Chancen bietet der DZ-PT für die Versorgung von Patienten mit muskoskeletallen Erkrankungen nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnislage unter Berücksichtigung patientenrelevanter Parameter ?

2 Direktzugang zur Physiotherapie (DZ-PT)

2.1 Begriffsbestimmung

Der Terminus Direktzugang bzw. Selbstzuweisung findet seinen Ursprung in den englischen Worten „direct access“ bzw. „self-referral“, wobei beide Ausdrücke äquivalent verwendet werden (vgl. WCPT, 2013). Zusätzlich wird für Physiotherapeuten, die den Direktzugang praktizieren, die Bezeichnung des „First-Contact-Practitioner“ (FCP) verwendet (vgl. Zalpour, 2008, S. 105 ff.; WCPT, 2017). Unter dem DZ-PT ist ein Versorgungsansatz zu verstehen, in welchem Patienten bei Beschwerden am muskoskeletallen System direkt den Physiotherapeuten aufsuchen können. In diesem Fall entfällt die Notwendigkeit einer ärztlichen Überweisung (vgl. DH, 2008, S. 11; Bury; Stokes, 2013a, S. 450; WCPT, 2013; WCPT, 2017, S. 1). Stattdessen obliegt dem direkt kontaktierten Physiotherapeuten die Durchführung der Anamnese und Erstdiagnostik. Hierzu findet ein Screening des Patienten statt, bei dem es vordergründig um die Identifikation von Kontraindikationen, Risikofaktoren oder Warnsignalen (u. a. „red flags“) geht. Der Therapeut bestimmt, inwieweit seine Fähigkeiten ausreichend sind, die Symptomatik des Patienten selbst zu behandeln, oder ob eine ärztliche Konsultation von Nöten wäre (vgl. Swinkels et al., 2014a, S. 13; Wich; Räbiger, 2016, S. 158; Ummels, 2006, S. 3). Zum weiteren Tätigkeitsspektrum zählt neben dem diagnostischen der therapeutische Prozess, bestehend aus Behandlungsplanung, -begleitung und -kontrolle, (vgl. Repschläger, 2015, S. 1; Ummels, 2006, S: 3). Bury und Stokes klassifizieren „direct access“ als ein wesentliches Merkmal autonomen, professionellen Handelns (vgl. Bury; Stokes, 2013a, S. 450). Sandstorm differenziert in eine technische und sozioökonomische Perspektive. Demnach sind Durchführungsverantwortung und eigenverantwortliche Entscheidungen ein Charakteristikum der technischen, die wirtschaftliche Verantwortung ein Merkmal der sozioökonomischen Autonomie (vgl. Sandstorm, 2007, S. 98). Mit der Substitution heilkundlicher Tätigkeiten ist folglich auch die Übernahme von Haftungsrechten verbunden (vgl. Wöllert et al., 2015, S. 3 ff.).

2.2 Internationale Entwicklung

Im Jahr 2013 bestand der vollständige, gesetzlich legitimierte DZ-PT, d. h. sowohl für den öffentlichen als auch privaten Gesundheitssektor, in 16 Mitgliedsländern des Dachverbands der internationalen Physiotherapeutenverbände „World Confederation of Physiotherapy“ (WCPT) (vgl. Bury, 2013, S. 1 f.; Anhang 1). Die Einführung geht auf unterschiedliche Entstehungshistorien im (außer-) europäischen Ausland zurück. Mithin war die Einführung von Widerständen, Reformen und stetigen Veränderungen begleitet, welche die Berufsausbildung, Behandlungsleitlinien oder Verhaltensweisen der Physiotherapeuten betrafen (vgl. Küther, 2014, S. 176; Beyerlein, 2010, S. 8 f.; Leemrijse; Swinkels; Veenhof, 2008, S. 937). Die Entwicklung des DZ-PT begann in den 1970er-Jahren, als die Professionalisierung und Akademisierung der Physiotherapie in Australien einsetzte (vgl. Scheel, 2009, S. 6 ff.). Trotz erheblicher Gegenwehr der hiesigen Mediziner gelang es mit der Unterstützung der „Australian Physiotherapy Association“, dass Physiotherapeuten ab 1976 als FCP praktizieren konnten (vgl. Beyerlein, 2010, S. 8). Das US-Militär setzte eines der ersten Modelle des DZ-PT mit dem Ende des Vietnamkriegs um (vgl. Moore et al., 2005, S. 674). Bis zum heutigen Zeitpunkt haben 44 der 50 US-Bundesstaaten den DZ-PT eingeführt, wobei sechs weitere Bundesstaaten einen stark beschränkten Zugang anbieten (vgl. APTA, 2016, S. 1). Die Umsetzung ist jedoch an unterschiedliche, gesetzlich normierte Auflagen der einzelnen Bundesstaaten gebunden (vgl. Ojha; Snyder; Davenport, 2014, S. 15). Einige Bundesstaaten fordern bspw. bestimmte Qualifikationsvoraussetzungen, damit ein Physiotherapeut den Direktzugang praktizieren darf. Hierzu zählen z. B. kontinuierliche Fort- und Weiterbildungen, der Nachweis eines Bachelor- bzw. Masterabschlusses oder Doktorgrades sowie die Bestätigung klinischer Tätigkeit in einer vorgeschriebenen Anzahl an Jahren. Darüber hinaus erlauben einige Bundesstaaten den Physiotherapeuten die Patienten nur in einer vorgegebenen Anzahl an Kalendertagen (durchschnittlich 30) bzw. Therapieeinheiten (durchschnittlich zehn) nach der initialen Untersuchung zu behandeln, bevor es einer Überweisung zu einem Arzt bedarf. (vgl. APTA, 2016, S. 2-18).

Schweden führte als eines der ersten Länder in Europa den DZ-PT im Jahr 1997 ein. Finanzielle Probleme des Gesundheitssystems sowie lange Wartezeiten für eine ärztliche Konsultation zwangen die schwedische Regierung seinerzeit, neue Wege in der Versorgung einzuschlagen. Parallel erlaubte die Hochschulreform 1993 die vollständige Akademisierung der Physiotherapie. Seitdem war es möglich den Abschluss „Bachelor of Science“, „Master of Science“ und „Ph.D“ zu erlangen (vgl. Leinich, 2007, S. 12). Seit der Reform des Gesundheitswesens im Jahr 2006 ist der DZ-PT auch in den Niederlanden zur gängigen Praxis geworden (vgl Swinkels et al., 2014b, S. 1786). Die niederländische Regierung beabsichtigte seinerzeit den Zugang zur Basisversorgung zu optimieren und die Arbeitsbelastung der Hausärzte zu reduzieren (vgl. Swinkels et al., 2014a, S. 14). Pilotstudien eruierten zunächst die Machbarkeit des DZ-PT. In deren Ergebnis mussten die Physiotherapeuten zunächst eine klinische Weiterbildung absolvieren, bevor der DZ-PT per Gesetz legitimiert war. Zudem wurden formelle Standards bezüglich interprofessioneller Kommunikation und Kooperation erarbeitet (vgl. Leemrijse; Swinkels; Veenhof, 2008, S. 937). Flankiert wurde die Einführung von einer groß angelegten Aufklärungs- und Informationskampagne (vgl. Leemrijse; Swinkels; Veenhof, 2008, S. 944). In Großbritannien können prinzipiell alle Physiotherapeuten auf Grund ihrer beruflichen Qualifikation von Gesetz aus autonom praktizieren (vgl. Holdsworth; Webster; McFadyen, 2008, S. 241). Jedoch bieten nur 30% der lokalen „Health Areas“ diesen Service an (vgl. CSP, 2017). Besonders weit verbreitet ist dagegen der DZ-PT in Schottland (vgl. Holdsworth; Webster, 2004, S. 4).

2.3 Entwicklung in Deutschland

Im Gegensatz zum Ausland konnte der DZ-PT in Deutschland bis dato nicht auf den Weg gebracht werden. Trotz der berufspolitischen Forderung nach mehr beruflicher, professioneller Autonomie fehlt es an gesetzlichen Voraussetzungen (vgl. Repschläger, 2015; WCPT, 2011, S. 1). Des Weiteren ist das Modell der Direktzuweisung umstritten. Im Folgenden vermittelt der Autor einen Überblick zu den wesentlichen Restriktionen.

2.3.1 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen

Beim Berufsbild des Physiotherapeuten handelt es sich nach ständiger Rechtsprechung um einen Heilhilfsberuf (BVerwG, Urteil, 26.08.2009, 3 C 19.08, Rz. 12). Die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung Physiotherapeut nach § 1 Abs. 1 Nr. 2 Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG) umfasst dabei nicht die eigenverantwortliche Krankenbehandlung unter Anwendung physiotherapeutischer Methoden, d. h. ohne eine ärztliche Verordnung. Die Ausübung der Heilkunde ist gemäß § 1 Abs. 2 Heilpraktiker-Gesetz (HeilprG) ausschließlich den Heilberufen wie Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten und Heilpraktikern vorbehalten (BVerwG, Urteil, 26.08.2009, 3 C 19.08, Rz. 12). Das Sozial-, Vertragsarzt- und ärztliche Berufsrecht konkretisiert diese Anforderung als sogenannten Arztvorbehalt (§ 15 Abs. 1 SGB V; § 28 Abs. 1 SGB V; § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV; § 19 Abs. 1 MBO-Ärzte). Das heißt, dass ein Physiotherapeut im Rahmen der kurativen Medizin nur auf ärztliche Verordnung tätig werden darf (vgl. § 1 HeilpG; Möller-Wolf, 2007, S. 1). Die Vorgaben der Heilmittelrichtlinie in Verbindung mit dem Heilmittelkatalog gelten entsprechend (vgl. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 6 SGB V; Brechtel; Kossack; Grandt, 2016, S. 57). Einzig im Bereich der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention können Physiotherapeuten direkt von Patienten aufgesucht werden (vgl. Möller-Wolf, 2007, S. 1). Darüber hinaus besteht über den Erwerb einer auf die Ausübung der Physiotherapie beschränkten sektoralen Heilpraktikererlaubnis die Option, Selbstzahler bzw. Privatpatienten unabhängig einer ärztlichen Verordnung zu behandeln (vgl. Möller-Wolf, 2007, S. 3; Repschläger, 2015, S. 3 f.; BVerwG, Urteil, 26.08.2009, 3 C 19.08, Rz. 18). Hierzu überprüft das Gesundheitsamt, ob die Kenntnisse und Fähigkeiten des Therapeuten ausreichend sind, um eine Gefährdung der Patienten auszuschließen (vgl. BVerwG, Urteil, 26.08.2009, 3 C 19.08, Rz. 22). Der sektorale Heil-praktiker stellt jedoch keine berufspolitische Option dar (vgl. Repschläger, 2015, S. 4).

Das Aufgabenspektrum eines Physiotherapeuten ist durch die Ausbildungsziele des
§ 8 MPhG sowie die Auflistung der Therapieformen und Behandlungsmethoden in den Anlagen 1 und 2 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Physiotherapeuten (PhysTh-APrV) gesetzlich manifestiert. Demnach sind Physiotherapeuten dazu befähigt, „(…) durch Anwenden geeigneter Verfahren der Physiotherapie in Prävention, kurativer Medizin, Rehabilitation und im Kurwesen Hilfen zur Entwicklung, zum Erhalt oder zur Wiederherstellung aller Funktionen im somatischen und psychischen Bereich zu geben (…).“ (§ 8 MPhG). Die Ausbildungsinhalte sind darauf ausgelegt, Kenntnisse und Fähigkeiten physiotherapeutischer Untersuchungs- und Befundtechniken zu vermitteln (BVerwG, Urteil, 26.08.2009, 3 C 19.08, Rz. 13; Anlage 1 PhysTh-APrV). Mit der in Deutschland vorherrschenden Berufsfachschulausbildung ist daher keine Gleichwertigkeit mit der im Ausland verbreiteten Akademisierung der Physiotherapie gegeben (vgl. Zalpour, 2008, S. 107). Der deutsche Verband für Physiotherapie (ZVK) positionierte sich bereits 2011 und forderte die damalige Bundesregierung sowie den Bundesrat auf, die noch bestehende Ausbildungslücke durch die Novellierung des MPhG und der PhysTh-APrV unverzüglich zu schließen (vgl. ZVK, 2011a; SHV, 2016).

2.3.2 Modellvorhaben „Blankoverordnung“

Der Gesetzgeber hatte im Jahr 2008 die Möglichkeit geschaffen, Modelle zur Erprobung der Substitution ärztlicher Leistungen durch Physiotherapeuten umzusetzen (vgl. BGBl, Nr. 20 vom 30.05.2008, S. 899). Auf Grundlage des § 63 Abs. 3b SGB V untersuchen die Innungskrankenkasse (IKK) Berlin/Brandenburg in Kooperation mit dem Verband Physikalische Therapie (VPT) sowie die BIG-Direktkrankenkasse in Zusammenarbeit mit dem ZVK das Modell der „Blankoverordnung“ (vgl. Räbiger, 2014, S. 49; BIG, 2017). Die Projekte sehen vor, dass die teilnehmenden Ärzte bei bestimmten Indikationen ausschließlich die Diagnose auf der Heilmittelverordnung vermerken, dem Physiotherapeut hingegen die Therapieentscheidung (Art, Dauer, Frequenz) im Rahmen des Heilmittelkataloges nach § 92 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 SGB V obliegt (vgl. Räbiger, 2014, S. 49; BIG, 2017). Erste Zwischenergebnisse der Begleitstudien deuten auf positive Effekte hinsichtlich Lebensqualität, Patientenzufriedenheit und Schmerzreduktion hin (vgl. Räbiger, 2016, S. 17; VDD, 2016). Das Konzept der „Blankoverordnung“ kann als Vorläufer eines DZ-PT gesehen werden. Er ermöglicht zwar mehr Autonomie, Mitsprache und Patientenbeteiligung aber entspricht nicht den berufspolitischen Vorstellungen (vgl. Wich; Räbiger, 2016, S. 158 f.; Repschläger, 2015, S. 1 f.).

Mit Inkrafttreten des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes zum 11. April 2017 hat der Gesetzgeber den § 64d SGB V („Modellvorhaben zur Heilmittelversorgung“) ergänzt. Ziel ist es, das Modell der „Blankoverordnung“ in jedem Bundesland zu testen, um eine breitere Informationsbasis für die Entscheidung über eine Einführung in der Regelversorgung zu erhalten (vgl. BT-Drs., 18/10186, S. 19). In welchem Zeitraum dies geschehen soll, bleibt unklar. Der Gesetzgeber ist damit sowohl dem Beschluss der 89. Gesundheitsministerkonferenz (GMK) als auch dem Erschließungsantrag des Gesundheitsausschusses des Bundesrates nicht nachgekommen, normative Voraussetzungen für Modellvorhaben zu schaffen, die den DZ-PT erlauben (vgl. GMK, 2016; GAB, 2016). Bundegesundheitsminister Herrmann Gröhe konstatierte im März 2017 zurecht, dass Deutschland bisher hinter seinen Möglichkeiten nach Substitution bliebe (vgl. IFK, 2017). Lediglich die zwei genannten Modellprojekte wurden seit 2008 auf den Weg gebracht, keins in der aktuellen Legislaturperiode der Bundesregierung (vgl. Ärzteblatt, 2015; Ärzteblatt, 2017a; Räbiger, 2014, S. 49; BGBl, Nr. 20 vom 30.05.2008, S. 899). Der stellvertretende Fraktionsvorsitzende der CDU/CSU-Fraktion, Dr. Georg Nüßlein, begründete die fehlende Umsetzung mit noch zu vielen offenen Fragen bezüglich Ausbildung, Qualifikation oder Regressangelegenheiten (vgl. IFK, 2017). Noch im Koalitionsvertrag hatte sich die Bundesregierung verpflichtet, Modellvorhaben zur Erprobung neuer Konzepte der Substitution ärztlicher Leistungen stärker zu fördern (vgl. CDU, 2013, S. 54 f.).

2.3.3 Meinungsbild zum DZ-PT

In Deutschland fordern die Befürworter, insbesondere die Berufsverbände, eine stärkere Autonomie und Selbstbestimmung der Physiotherapeuten (vgl. Beyerlein, 2010, S. 2; WCPT, 2011, S. 1; WCPT, 2017; Repschläger, 2015, S. 1 ff.). Gleichzeitig kritisieren sie die Abhängigkeit von den Entscheidungen der Ärzte und deren dominante Stellung im Gesundheitssystem (vgl. Küther, 2014, S. 174 ff.; SVR, 2007, S. 20). Die Vorsitzende des Spitzenverbands der Heilmittel, Ute Repschläger, ist davon überzeugt, dass Physiotherapeuten in der Lage sind, eine medizinisch korrekte Erstdiagnose bei Beschwerden am Muskel-Skelett-System zu stellen. Zudem ist sie der Auffassung, dass die Therapeuten genauestens ihre Kompetenzgrenzen kennen und keine Gefahr bestünde, dass den Ärzten etwas weggenommen würde (vgl. Repschläger, 2015, S. 4; BVOU, 2017). Physiotherapeuten wären aufgrund ihrer breit gefächerten Aus- und Weiterbildung sowie ihrer langjährigen Berufserfahrung bereits ausreichend und teilweise besser qualifiziert als Ärzte, um die Indikation sowie den Inhalt einer Heilmittelanwendung fachlich fundiert und in Eigenverantwortung festzustellen (vgl. Repschläger, 2015, S. 4; Jäger, 2012; IFK, 2007, S. 2). Ärzte würden relativ unspezifisch Verordnungen ausstellen, sodass es heute bereits einer spezifischeren diagnostischen Abklärung durch den Physiotherapeuten bedarf (vgl. IFK, 2007, S. 2; Wich; Räbiger, 2016, S. 158 f.). Bei all den Forderungen nach mehr Therapiefreiheit und Autonomie ginge es darum, die eigenen Kernkompetenzen zum Wohle der Patienten zu nutzen (vgl. IFK, 2007, S. 3). Der DZ-PT könnte einen wesentlichen Beitrag dazu leisten, die Versorgungsqualität in der Fläche sicherzustellen und dem Fachkräftemangel entgegenzuwirken (vgl. Repschläger, 2015, S. 4; SHV, 2017; ZVK, 2011a). Ein Fortbestehen der aktuellen Versorgungsstrukturen führe mittelfristig dazu, dass mit der einsetzenden „Landflucht“ der Hausärzte die wirtschaftliche Grundlage der dort niedergelassenen Physiotherapeuten genommen wird. In der Konsequenz würden sich auch diese zunehmend aus der Fläche zurückziehen (vgl. Küther, 2014, S. 176). Unter- und Fehlversorgung wären die Folge (vgl. SVR, 2007, S. 11). Der DZ-PT stärke zudem das freie Wahlrecht des mündigen und informierten Patienten (vgl. Repschläger, 2015, S. 1 f.; Beyerlein, 2010, S. 5; WCPT, 2011, S. 1). Neben dem positiven Votum der GMK und des Bundesrates hatte sich ganz konkret die Arbeitsgruppe Gesundheit der Fraktion CDU/CSU in ihrem Positionspapier „Heilmittelerbringer direkter in die Versorgung einbinden“ zum DZ-PT bekannt (vgl. ZVK, 2016; AG Gesundheit, 2015; GMK, 2016, S. 41; GAB, 2016, S. 5). Beyerlein konnte herausfinden, dass ca. 75% der deutschen Physiotherapeuten den DZ-PT befürworten (vgl. Beyerlein, 2010, S. 57).

Dem geänderten Selbstverständnis der Berufsangehörigen der Heilmittelerbringer steht die konsequente Ablehnung des DZ-PT durch die Mehrheit der Ärzteschaft und deren Funktionäre gegenüber (vgl. BÄK, 2009a, S. 354 u. S. 357; Marburger Bund, 2017; BVOU, 2017; BÄK, 2017, S. 116). Zwar erkennen sie die wichtige Stellung der Physiotherapeuten im Behandlungsprozess an. Gleichzeitig stellen sie aber deren Kenntnisse und Fähigkeiten zur Diagnosestellung und Differenzialdiagnostik in Abrede (vgl. DGOU, 2015; BÄK, 2009b, S. 102; BÄK, 2017, S. 116). Durch die Verlagerung der Diagnoseverantwortung sehen sie die medizinische Behandlungsqualität und den Patientenschutz gefährdet (vgl. Eppinger, 2017, BÄK, 2009a, S. 356 f.; BÄK, 2009b, S. 103; DGOU, 2015; BVOU, 2017). „Wenn bisher unbestrittene ärztliche Kernkompetenz durch andere Heilberufe ersetzt wird, handelt es sich um einen Dammbruch mit nicht absehbaren Folgen für die Qualität und Sicherheit der Gesundheitsversorgung “, so die DGOU in einer Pressemitteilung (DGOU, 2015). „ Für physiotherapeutische Behandlungen darf der Weg des Patienten am Arzt nicht vorbeiführen “, stellt DGOU-Generalsekretär Prof. Bernd Kladny klar (DGOU, 2015). Nach Auskunft des Vorsitzenden des Hartmannbundes, Dr. Klaus Reinhardt, müsse ein Patient stets im Ganzen statt in Teilen betrachtet werden (vgl. Eppinger, 2017). Nur ein Arzt wäre auf Grund seiner jahrelangen akademischen und praxisbezogenen Ausbildung ausreichend genug qualifiziert, um differentialdiagnostisch korrekt zu handeln und die ärztliche, therapeutische sowie diagnostische Gesamtverantwortung zu tragen (vgl. Marburger Bund, 2017; Lieschke, 2010; Müller, 2014, S. 1; Küther, 2014, S. 174; DGOU, 2015; BÄK, 2009a, S. 354; BÄK, 2017, S. 116). Bei der Erstellung einer qualifizierten Krankheitsdiagnose handele es sich um eine originär ärztliche Kernkompetenz, der sich eine indikationsgerechte Therapieplanung, Verordnung und Verlaufskontrolle durch den Arzt anschließt und die nicht Gegenstand der Ausbildung von Physiotherapeuten ist (vgl. DGOU, 2015; BVOU, 2017; Wöllert et al., 2015, S. 2; Eppinger, 2017; BÄK, 2009a, S. 357; Küther, 2014, S. 174) Diese Diskrepanz bzw. inhaltliche Lücke in der Ausbildung ließ sich auch nicht durch besondere Zusatzkurse oder Modifizierungen in den Ausbildungsinhalten beheben (vgl. DGOU, 2015). Darüber hinaus führen die Kritiker an, dass mit dem DZ-PT die Aushöhlung der Hausarztzentrierten Versorgung, der Aufbau von Doppelstrukturen, die Auflösung der Arzt-Patienten-Beziehung und der Anstieg von Fehlbehandlungen gefördert würde (vgl. Lieschke, 2010; S. 10; DGOU, 2015). Der DZ-PT würde in diesem Fall sogar kontraproduktiv wirken und zu Mehrarbeit bei den Ärzten führen (vgl. Eppinger, 2017). Unter dem potentiellen Risiko einer unkontrollierten Mengenausweitung und Leistungsausgabensteigerung begegnen auch die gesetzlichen und privaten Krankenkassen dem DZ-PT bisher mit Skepsis und verlangen weiterhin eine vom Arzt ausgestellte Heilmittelverordnung (vgl. Küther, 2014, S. 175; Brechtel; Kossack; Grandt, 2016, S. 97; Küther, 2014, S. 175). Auch die Bundesregierung bezieht eine strikt ablehnende Haltung zum DZ-PT (vgl. Wöllert et al., 2015, S. 2). Im Vorder-grund gesundheitspolitischer Entscheidungen stehen aktuell Modelle zur Delegation, welche die Übertragung von nicht-originär ärztlichen Tätigkeiten auf besonders qualifiziertes Pflegepersonal vorsehen (vgl. Ärzteblatt, 2017a). Zuletzt hatte der 120. Ärztetag die Einführung des „Physican Assistent“ befürwortet (vgl. Ärzteblatt, 2017b).

2.4 Zwischenfazit

Die gesamtpolitischen Diskussionen zeigen, dass Partikularinteressen und Statusfragen der einzelnen Akteure vielfach den Meinungsaustausch zum DZ-PT bestimmen und den Gesamtprozess behindern (Küther, 2014, S. 178). Daneben fehlt es an strukturellen Rahmenbedingungen, die der Erprobung des DZ-PT nötige Impulse verleihen. Diese Erkenntnisse decken sich mit Studien von Bury und Stokes, mit denen sie die Einflussfaktoren für die Umsetzung des DZ-PT in den WCPT-Mitgliedsländern untersuchten (vgl. Bury; Stokes, 2013a, S. 449 ff.; Bury; Stokes, 2013b, S. 1 ff.). Als wesentliche Vorurteile identifizierten sie die Risiken für den Patientenschutz und die potentielle Leistungsausweitung (vgl. Bury; Stokes, 2013b, S. 2; ER-WCPT, 2011, S. 3). Die Studien ergaben, dass die Mehrheit der Mitgliedsorganisationen die Haltung der Ärzteschaft als wesentliche Barriere (global: 92%, europaweit: 70%) für die Einführung des DZ-PT erachten (vgl. Bury; Stokes, 2013a, S. 453). Die Perspektive der Patienten, so scheint es, findet aktuell keine ausreichende Berücksichtigung und wird nur genutzt, sofern sie der jeweiligen Argumentation dienlich ist. Vordergründig sollte es darum gehen, neue Versorgungsansätze konsequent und sachlich aus deren Perspektive zu bewerten (vgl. SVR, 2007, S. 22; Küther, 2014, S. 178; Repschläger, 2015, S. 1 f.; Beyerlein, 2010, S. 5; WCPT, 2011, S. 1). Die nachfolgende Untersuchung soll primär die Chancen und Effekte eruieren, welche sich durch den DZ-PT für Patienten ergeben.

3 Methodische Vorgehensweise

3.1 Datenquellen und Suchstrategie

Die Umsetzung der vorliegenden Hausarbeit basiert auf einer selektiven Literaturanalyse, um den aktuell verfügbaren medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstand bezüglich der Wirksamkeit des DZ-PT zu erheben. Hierzu erfolgt aus Gründen der Effizienz und dem formell beschränkten Umfang der Hausarbeit die Suche nach aggregierter Evidenz in Form von systematischen Übersichtsarbeiten („systematic review“; SR) inkl. Meta-Analysen (vgl. Cochrane, 2013, S. 13 u. S. 25). In die Literatursuche werden PubMed (Medline) der U. S. National Library of Medicine (NLM) und The Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Review) impliziert, um ein unvollständiges Suchergebnisse („Publikationsbias“) zu vermeiden (vgl. Cochrane, 2013, S. 13). Neben einer umfänglichen Literaturbasis bieten beide Datenbanken die Möglichkeit der Nutzung von Medical Subject Headings (MeSH-Terms), einem von der NLM vorgegebenen, kontrollierten Wortschatz, mit welchem sämtliche Datenbank-einträge indexiert sind (vgl. NIH, 2017). Für das Themenfeld des DZ-PT erfolgt ergänzend eine Recherche nach SR im Bundesgesundheitsblatt – Gesundheits-forschung – Gesundheitsschutz, der EBSCOhost Datenbank und der deutschen Nationalbibliothek (DNB). Weiterhin sichtete der Autor die Internetseiten der Fachgesellschaften, um in veröffentlichten Referenzlisten weitere Publikationen zu ermitteln.

Im Sinne einer besseren Planung und Strukturierung der Suche orientierte sich der Autor zunächst an dem weit verbreiteten PICOS-Schema (vgl. Cochrane, 2013, S. 21; Anhang 2). Die erstmalige Suche in den fachspezifischen Datenbanken erfolgte am 5. Juli 2017, ohne eine Einschränkung des Publikationszeitraums. Hintergrund war, dass in ausgewählten Ländern der DZ-PT bereits seit längerer Zeit umgesetzt ist und potentielle Langzeiterkenntnisse nicht unberücksichtigt bleiben sollen (vgl. Pkt. 2.2). Die Datenbanken wurden mithilfe der Freitextsuche mit verschiedenen Schlüsselwörtern, vorwiegend in englischer Sprache, und Kombinationen dieser durchsucht. Hierzu zählten: „direct access”, „open access”, „self-referral”, „primary care”, „physical therapy”, „family medicine” und „physiotherapy”. Die Begriffe wurden, bei mehreren möglichen Schreibvarianten, mit Trunkierungszeichen versehen und durch Boole´sche Operatoren (AND, OR) variabel miteinander kombiniert, um die Trefferzahl im Suchzusammenhang zu erhöhen. Die Mesh-Terms „physical therapy modalities“, „referral and consultation“ und „musculoskeletal development“ vervollständigten die Suche. Die Suchstrategie und -ergebnisse dokumentierte der Autor in tabellarischer Form unter Angabe des Datenbanknamens, Recherchezeitraums, Datums der Recherche, der Suchschritte inkl. der datenbankspezifischen Kombination der Suchbegriffe (Suchtexte) und der Anzahl der Treffer bzw. Dokumente (Anhang 3).

3.2 Methodik der Bewertung

In einem ersten Screening prüfte der Autor die Überschriften bzw. Titelzeilen und Abstracts der einzelnen Suchergebnisse auf Basis der Themenstellung (thematische

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