Das deutsche Gesundheitssystem. Stärken, Schwächen und Konzepte der Präventionspolitik

A1. Die Stärken und Schwächen des gegenwärtigen Gesundheitssystems in Deutschland.

Im folgenden Abschnitt soll der Versuch unternommen werden, die grundsätzliche Funktion sowie die Vor- und Nachteile des deutschen Gesundheitssystems darzustellen. Dazu wird auch ein Vergleich mit anderen Ländern nötig. Der Fokus liegt auf der korporatistischen Steuerung der Gesundheitspolitik sowie dem entsprechenden Verwaltungs- und Gesetzgebungsprozess und daraus entstehenden Sachverhalten (positiven & negativen) des Gesundheitssystems.

Die Steuerung der Gesundheitspolitik in Deutschland findet durch staatliche, verbandliche (korporatistische) und marktwirtschaftliche Elemente statt (vgl. Wassmann 2018). Das Gesundheitssystem lässt sich in drei Ebenen gliedern. Die Makroebene (Ebene des Gesetzgebers). Auf dieser Ebene sind die Organe der Länder und des Bundes zu finden. Die Mesoebene (Ebene der Verbände). Hier lassen sich unter anderem die entsprechenden Berufs- und Fachverbände finden. An letzter Stelle ist hier die Mikroebene (Ebene der Leistungserbringer) zu nennen. Hiermit wären Versicherte, Ärzte und Unternehmen gemeint (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 29).

Die oberste Instanz für gesundheitspolitische Fragen in Deutschland ist das Bundesministerium für Gesundheit. Der Fokus des BMG liegt auf der Erarbeitung von Gesetzesentwürfen, Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften (BMG 2018). Es wird vom Gesundheitsminister geleitet. Ihm direkt unterstellt sind dabei die beiden parlamentarischen Staatssekretäre und der beamtete Staatssekretär. Letzterer ist der Stellvertreter des Ministers und allen Abteilungen vorgesetzt und weisungsbefugt (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 33). Die restlichen Staatssekretäre entstammen jeweils einer der beiden Regierungsfraktionen und ihre Aufgabe ist in der Vertretung des Ministers im politischen Bereich (Bundestag, Bundesrat oder Parteifraktion) zu sehen (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 29). Die Themen der Pflege, Drogenproblematik und Patientenbelange werden jeweils von einem eigenständigen Beauftragten bearbeitet (vgl. BMG 2018). So ist es die Aufgabe des Patientenbeauftragten, sich für alle Rechte und Belange der Patienten einzusetzen. Dazu gehört, dass Patienten das Recht auf unabhängige und unvoreingenommene Beratung sowie auf fachlich richtige Informationen durch Seiten der Leistungserbringer und Kostenträger haben (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 34).

Unterhalb der Bundesbeauftragten und Staatssekretäre gliedert sich das Ministerium in sechs Überabteilungen. Abteilung Z trägt den Namen „Europa und Internationales“ und ist für die europäische Gesundheitspolitik zuständig. Abteilung 1 behandelt die Bereiche Arzneimittel, Medizinprodukte und Biotechnologie, während sich Abteilung 2 mit Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung beschäftigt. Abteilung 3 behandelt den Gesundheitsschutz, Medizin- und Berufsrecht. Das Thema Pflegeversicherung und Prävention wird in Abteilung 4 bearbeitet. Der Bereich der Digitalisierung und Innovation wird von Abteilung 5 verwaltet. Jeder der Abteilungen verfügt über zwei bis drei Unterabteilungen, welche in weitere vier bis acht Fachreferate gegliedert sind (vgl. BMG 2018).

Die Mehrheit gesundheitspolitischer Gesetzte wird von der Bundesregierung initiiert. Nach Rücksprache mit dem Bundesrat, wird das entsprechende Gesetz in den Bundestagsausschuss für Gesundheit zur Bearbeitung gegeben. Hier werden verschiedene Experten zur Materie befragt. Den Gesetzesentwurf erarbeiten die Fachreferate des Gesundheitsministeriums aus dem sogenannten Referentenentwurf (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 35). Betrifft das Gesetzt die Interessen (Finanzen, Rechte, Aufgaben & Befugnisse) der Länder, handelt es sich also um ein Zustimmungsgesetz, ist die Zustimmung des Bundesrates notwendig. Zustimmungen werden dabei vom Gesundheitsausschuss des Bundesrates vergeben. Der Gesundheitsausschuss beschäftig sich dabei mit allen relevanten Themen dieses politischen Bereiches (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 37).

Eine zentrale Rolle im deutschen Gesundheitssystem spielt zudem der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern und Krankenkassen in Deutschland (vgl. G-BA 2018, S, 2). Seine Aufgabe ist die medizinische Versorgung sowie die Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben des Bundesministeriums, durch Richtlinien. So legt der G-BA den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen fest. Außerdem regelt das G-BA die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, sowie ärztlichen, diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (vgl. G-BA 2018, S, 2). Die entsprechenden Richtlinien haben für die Leistungserbringer bindenden Charakter (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 55). An der Erstellung der Richtlinien sind alle für die Gesundheitsversorgung verantwortlichen Leistungsanbieter beteiligt. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverband der Krankenkassen und die Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigung haben Mitglieder im G-BA (G-BA 2018, S, 4). Dem G-BA werden zudem wichtige Aufgaben im Bereich des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung zuteil. Durch den G-BA werden Prüfkriterien für gesetzliche Standards festgelegt. Im Auftrag des Gesetzgebers werden, auf Grundlage des SGB V Behandlungsstandards erarbeitet (G-BA 2018, S, 3). Die Rechtsaufsicht über den G-BA hat das BMG (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 56).

Bereits während des Gesetzgebungsverfahrens, sind die Verbände (Mesoebene) beteiligt. Die Macht der Verbände ist dabei nicht unerheblich (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 56). Zu den wichtigsten Akteuren dieser Ebene gehören die GKV- Krankenkassen, Krankenhäuser (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Landeskrankenhausgesellschaft), Ärztekammern, Kostenträger der Rehabilitation, Apothekenverbände und zum Schluss die Pharmaindustrie (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 29). Die Verbände werden dabei auf die Erfüllung öffentlicher Ziele durch Kollektivverhandlungen und -Verträge verpflichtet. Für die Umsetzung von Gesetzen und Richtlinien stattet der Staat die Verbände mit einer Vielzahl an Rechten und Pflichten aus. Zudem bilden die Verbände im Auftrag des Staates sogenannte Vertretungsmonopole (Wassmann 2018). So bilden z.B. alle Kassenverbände der Landesebene auf Bundesebene den Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Ziel ist es, gemeinsame Interessen effektiver umzusetzen und dabei eventuell auftretende Probleme schneller lösen zu können (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 43). Als Teil der gesetzlichen Vorgaben, schließen die Verbände der Landesebene mit Vertragsärzten und anderen Leistungserbringern entsprechende Versorgungsverträge ab und regeln die Vergütung der Leistungen (BMAS 2015, S, 310f.). Mit dem am 01.04.2007 in Kraft getretenen GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde dabei die Bundesebene transparenter und effektiver gestaltet. Der GKV übernahm seitdem viele der Aufgaben, welche vorher den unterschiedlichen Verbänden der Landesebene zugeteilt waren. So gelten vertragliche Entscheidungen des GKV für alle Krankenkassen inkl. deren Landesverbände, und für alle Versicherten. Exemplarisch sollen einige der Aufgaben des GKV für das weitere Verständnis der Arbeit aufgelistet werden.

So regelt der GKV alle Rahmenverträge zur Vergütung für stationäre, ambulante und zahnärztlichen Versorgung. Er unterstützt die Krankenkassen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben. Der GKV vertritt im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung die Interessen gegenüber dem BMG oder G-BA auf Bundesebene. Zudem regelt er die Höchstbeträge für verschreibungspflichtige Arzneimittel (vgl. Wassmann et al. 2017 S,44).

Weitere wichtige Verbände sind die Ärztekammern. Jedes Bundesland verfügt in Deutschland über eine Ärztekammer. Nur Nordrhein-Westfalen hat zwei Kammern. Die 17 Ärztekammern regeln, durch den Gesetzgeber vorgegeben, alle Belange der ärztlichen Berufsausübung (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 45). So sind Qualitätssicherungsmaßnahmen und die Förderung und Organisation der beruflichen Fortbildung nur einige Aufgaben der Ärztekammern. Die 17 Kammern bilden die Bundesärztekammer, welche ebenfalls am gesundheitspolitischen Geschehen beteiligt ist. Ebenso wird die Selbstverwaltung durch die ebenfalls aus 17 KV- Bezirken bestehende Kassenärztliche Vereinigung (KV) gestaltet. Die KV hat dabei die Aufgabe die gesetzlich vorgeschriebene ärztliche Versorgung sicherzustellen. Die Grundlage bildet dabei § 75 Abs. 1 SGB V. Die KV übernimmt gegenüber den Krankenkassen die Gewähr, dass die Versorgung den gesetzlichen Rahmenbedingungen entspricht. Die KV schließt dazu Verträge mit den Krankenkassen ab. Dabei stehen KV und Krankenkassen unter staatlicher Rechtsaufsicht durch zuständige Landesministerien. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Sie vertritt die Interessen des entsprechenden Berufsstandes auf Bundesebene und bringt zudem Expertise in Gesetzgebungsverfahren ein. Zudem vertritt die KBV niedergelassene Ärzte gegenüber den Krankenkassen und handelt dabei Verträge (Leistungskatalog & Gebühren) aus (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 47). Im Rahmen des Sicherstellungsauftrags kontrolliert die KBV die Einhaltung der gesetzlichen Richtlinien durch die Vertragsärzte. Zudem hat die KBV Mitspracherecht im G-BA, bei der Eruierung von Notwendigkeiten und Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen. Die KBV ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechtes (darf Verträge schießen) und steht unter der Rechtsaufsicht des BMG (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 47).

Die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) ist im Grunde gut mit den Ärztekammern zu vergleichen. Es geht um das Vertreten des Berufsstandes auf Bundesebene, die Erfüllung und Überwachung von Berufspflichten und Qualitätsmanagement. Zudem werden Fragen der Arzneimittelversorgung diskutiert. Außerdem sind in Deutschland 260 mittelständische Pharmaunternehmen zum Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) zusammengeschlossen. Interessant ist hier der 1994 stattgefundene Austritt forschender Mitgliedsunternehmen und die Neuorganisation im Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 50). Auf den Bundesverband die Deutsche Krankhausgesellschaft (DKG) kann an dieser Stelle, auf Grund seiner schwachen politischen Stellung, nicht genauer eingegangen werden (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 48).

Als weiterer Akteur haben die Wohlfahrtsverbände, da sie mehr als 50% der öffentlichen Sozialleistungen erbringen, großen Einfluss auf die Politik und entsprechende Gesetzgebungsprozesse (vgl. Backhaus-Maul 2018). Außerdem ist als Verband noch die Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnenstellen (BAGP) für die politische Stimme der Patienten wichtig (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 48).

Der politische Einfluss der Mikroebene (einfache Leistungserbringer und Patienten) ist gering (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 52). Das deutsche Gesundheitssystem (Bismarksystem) ist stark durch das Merkmal des Korporatismus gekennzeichnet. Dadurch entstehende Vor- und Nachteile sowie ein genereller Vergleich mit anderen Gesundheitssystemen soll nun angeschlossen werden. Der Staat kann sich durch die korporatistische Steuerung die Expertise und Ressourcen der Verbände zu Nutzen machen. Diese Expertise ist beim Gesetzgebungsprozess sehr hilfreich. Ein weiterer Vorteil dieser Steuerungsform liegt darin, die Handlungsmöglichkeiten ihrer Klientel (Leistungserbringer) aktiv gestalten zu können (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 53). Jede vertretene Interessengruppe wird angehört und kann in Form eines Verbandes Einfluss nehmen. Der Nachteil dieses Systems besteht darin, dass die Macht der Verbände groß ist und die entsprechenden Interessen oftmals mit den staatlichen Steuerungszielen nicht vereinbar sind (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 53). In der Soziologie werden Institutionen als eine Form von Organismus verstanden. Jeder Organismus strebt nach Selbsterhalt (vgl. Petersen & Mannstetten 2009, S, 6) Aus dieser Feststellung wird ein weiterer Nachteil des Systems sichtbar. Zudem ist der Gesetzgebungsprozess innerhalb dieses Systems sehr langwierig.

Weiter können Vor- und Nachteile nie ohne einen Kosten- und Nutzenaspekt beschrieben werden. Ob man das Finanzierungsmodell des Bismarcksystems als Vorteil beschreiben kann, kann hier nicht abschließend geklärt werden. Festzuhalten ist jedoch, dass das System durch seine öffentliche Finanzierung und allgemeine Versicherungspflicht, allen Menschen eine Krankenversicherung zukommen lässt. Durch Steuern und Beiträge der Beitragszahler wird dies sichergestellt (vgl. Hausen, 2013, S, 20). So sind in den USA, einem System mit weit größerer privater Finanzierung und ohne generelle Versicherungspflicht, immer noch ca. 15,3 Prozent der Bevölkerung nicht Krankenversichert (vgl. Hausen, 2013, S, 41). Befinden sich die Finanzierung, Planung, Lenkung und Produktion der Gesundheitsdienste in staatlicher Hand spricht man vom Beveridge-Modell. Alle Leistungserbringer sind in diesem Modell direkte Angestellte des Staates. Die Politik kann direkten Einfluss auf das System nehmen. Das Beveridge-Modell ist ein Grundsicherungssystem, welches die gesamte Bevölkerung abdeckt (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 20). Ein solches Modell kann, so der Gedankengang, benötigte Gesetzte wesentlich schneller auf den Weg bringen. So wird in England durch zehn regionale Gesundheitsbehörden, die Bevölkerung versorgt. Zwar steht dort die medizinische Grundversorgung grundsätzlich allen Bürgern zu, die Gesundheitsleistungen werden allerdings nach einem Budget vergeben. Somit kann nicht jeder Patient auf eine angemessene Behandlung innerhalb einer akzeptablen Zeitspanne hoffen.

„ [ …], dass der NHS diese Leistungen häufig nicht jedem Patienten überhaupt oder nur in einem angemessenen Zeitraum zur Verfügung stellen kann. Der NHS rationiert vielmehr faktisch auf Basis des zur Verfügung stehenden Budgets über Leistungsrestriktionen oder Wartelisten, die regional unterschiedlich ausfallen können (Wassmann et al. 2017, S, 22).“

Fehlende finanzielle Mittel und zu wenig Behandlungskapazitäten sind, mit Ausnahme Schwedens, Probleme des Beveridge-Systems (vgl. Wassmann et al. 2017, S, 23). Zieht man das spanische System als Vergleich heran, so scheinen die Spanier zwar zufrieden zu sein, allerdings kämpft das Gesundheitswesen mit den besagten Wartelisten und überbelegten Zimmern (vgl. Bathelt 2005, S, 2) In Deutschland gibt es solche Wartelisten nicht. Ein weiterer Vorteil des Gesundheitssystems in Deutschland ist die freie Arztwahl. So kann zum Beispiel in Spanien der Hausarzt nur unter Angabe einer speziellen Begründung gewechselt werden (vgl. Bathelt 2005, S, 1). In Deutschland kann ohne weitere Probleme eine zweite oder dritte Meinung eingeholt werden. Auch wenn der Patient mit den Leistungen im Allgemeinen nicht zufrieden ist, kann er den Arzt wechseln und sogar über den BAGP Einfluss nehmen. Wie real diese Einflussnahme tatsächlich ist, ist allerdings fraglich. Zudem kann in der Bundesrepublik direkt ein Facharzt aufgesucht werden. Zwar gibt es seit einiger Zeit den Hausarztvertrag, welcher den Patienten vertraglich bindet, dieser kann aber auch wieder gekündigt werden (vgl. Hausaerzteverband 2014, S,1).

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