Intraoperatives Wärmemanagement zur Prävention der akzidentiellen Hypothermie aus einer anästhesiologisch-pflegerischen Perspektive

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Abstract

Vorwort

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Problembeschreibung
2.1 Zielsetzung und Fragestellung

3 Theoretischer Bezugsrahmen
3.1 Die akzidentelle Hypothermie
3.2 Physikalische Prinzipien des Wärmeverlustes
3.2.1 Radiation
3.2.2 Konvektion
3.2.3 Evaporation
3.2.4 Konduktion
3.3 Einfluss der Anästhesie auf die Thermoregulation
3.3.1 Die Phase der Redistribution
3.3.2 Lineare Phase
3.3.3 Plateauphase
3.4 Konsequenzen der Hypothermie
3.4.1 Kardiovaskuläre Geschehen
3.4.2 Störungen der Blutgerinnung
3.4.3 Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen
3.4.4 Pharmakokinetik und -dynamik
3.4.5 Postoperatives Shivering und Wohlbefinden
3.5 Einführung in die Messmethodik
3.5.1 Messungen der Körperkerntemperatur
3.5.2 „Nearcore“ – Verfahren
3.5.3 Sonstige Verfahren

4 Methodisches Vorgehen
4.1 Suchstrategie
4.1.1 Suchbegriffe
4.1.2 Datenbanken.
4.1.3 Ein- und Ausschlusskriterien
4.2 Strategie der Literaturauswahl
4.3 Studienbewertung

5 Ergebnisse
5.1 Aktive Wärmemethoden
5.1.1 Konvektive Wärmeverfahren
5.1.2 Konduktive Wärme
5.2 Passive Wärmemaßnahmen
5.3 Fluide Interventionen

6 Diskussionen und Schlussfolgerungen
6.1 Analyse und Interpretation
6.2 Grenzen und Limitationen
6.3 Praktische Umsetzung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Thematisch geordnete Begrifflichkeiten

Tabelle 2: Ein- und Ausschlusskriterien

Tabelle 3: Übersicht Literaturtreffer

Tabelle 4: Interpretation der verschiedenen Qualitätsstufen der Evidenz nach Schünemann (2009, S.391, eigene Darstellung)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zusammenfassung

Hintergrund: PatientInnen, die sich einer Allgemeinanästhesie unterziehen müssen, haben ein sehr hohes Risiko, eine akzidentelle Hypothermie, mit Prävalenzraten von 50-90%, zu erleiden. Das intraoperative Auftreten einer Hypothermie birgt eine signifikante Erhöhung der Risikobilanz von Morbidität und Mortalität und hat somit einen entscheidenden Einfluss auf die Ergebnisqualität des Outcomes der PatientInnen. Die Fallzahlen dieser Problematik haben sich seit den 80er Jahren kaum verändert, es zeigen sich diesbezüglich mangelndes Bewusstsein der Pflegenden und deutliche Unterschiede im Krankenhausvergleich.

Ziel: Ziel dieser Bachelorarbeit ist es, anästhesiologisch-pflegerische Interventionen zur Vermeidung einer intraoperativen Hypothermie zu detektieren. Diese wurden darüberhinaus hinsichtlich ihrer Effizienz, PatientInnensicherheit, AnwenderInnenfreundlichkeit und Wirtschaftlichkeit geprüft .

Methodik: Die Basis dieser Arbeit bildet, eine den wissenschaftlichen Kriterien entsprechende, systematische Literaturrecherche in den renommierten Fachdatenbanken PubMed, CINAHL; Medline, Ovid Nursing Full Text Plus und Cochrane Database of Systematic Reviews im Zeitraum Juni bis August 2018. Schlussendlich konnten die Suchergebnisse auf zehn relevante Studien limitiert werden.

Ergebnisse: Konvektive Wärmestrategien, bekannt als Goldstandard, können im Rahmen der Population dieser Bachelorarbeit nur in posteriorer Anwendung überzeugen. Konduktive Matratzen sind zu präferieren, da sie über ein großes Wärmeareal verfügen und den Wärmetransfer effizient gestalten. Passive Maßnahmen dürfen nur als Isolationsform exponierter Stellen und in Kombination aktiver Interventionen verwendet werden. Infusionswärmegeräte zeigen Evidenz eine Hypothermie zudem effektiv zu verhindern.

Schlussfolgerungen: Das optimierte, intraoperative und anästhesiologisch-pflegerische Wärmemangement zur Prävention einer akzidentiellen Hypothermie im Rahmen einer andauernden Operation besteht aus der Kombination verschiedener aktiver Maßnahmen, der passiven Isolation von restlicher Hautoberfläche, sowie dem standardisierten Einsatz einer Infusionswärmung.

Schlüsselwörter: Hypothermie, Wärmemanagement, intraoperativ

1.1.1

Abstract

Background: Patients undergoing general anesthesia have a very high risk of accidental hypothermia, with a inz of 50-90%. The intraoperative occurrence of hypothermia does significantly increase in the risk assessment of morbidity and mortality and this has decisive influence on the quality oft he patient`s outcome. The number of cases of this problem has hardly changed since the 80s, it shows in this regard a lack of awareness of the caregivers and significant differences in hospital comparison.

Objective: The aim of this bachelor thesis ist to detect anesthesiological interventions of care to avoid intraoperative hypothermia. These are also tested for their efficiency, patient safety, user-friendliness and economy.

Methods: The basis of this thesis is, according to the scientific criteria, a literature research using renowned databases PubMed, CINAHL, Medline, Ovid Nurign Full Text plus and Cochrane´s Database of Systemativ reviews from June to August 2018. Finally it was able to limitate the search results into ten relevant studies

Results: Convective heat strategies, known as the golden standard, can only convince in the context of the population of this bachelor thesis in posterior application. Conductive mattresses are to be preferred because they have a large heat area and make the heat transfer efficient. Passive measures may only be used as an isolation of exposed areas and in combination with active interventions. In the intraoperative setting, only warm infusions should be administered, which can stabilize the temperature of the body core. Infusion warmers also show evidence to prevent hypothermia effectively.

Conclusion: The optimized, intraoperative and anesthetic-care Heatmanagement for the prevention of accidental hypothermia in the context of ongoing surgery consists of the combination of various active measures, the passive isolation of the remaining skin surface, as well as the standardized use of infusion heating.

Keywords: Hypothermia, intraoperative, heat management

Vorwort

„What does that mean—'tame‘? The little prince said.

‚It is an act too often neglected‘, said the fox. ‚It means to establish ties‘

‚To establish ties?‘

‚Just that‘ said the fox. ‚To me, you are still nothing more than a little boy who is just like a hundred thousand other little boys. And i have no need of you. And you, on your part, have no need of me. To you, I am nothing more than a fox like a hundred thousand other foxes. But if you tame me, then we shall need each other. To me, you will be unique in all the world. To you, I shall be unique in all the world…‘

‚I am beginning to understand,‘ said the little prince.“

(Saint-Exupéry de, 1943, Position 618-623)

Danke für dich.

1 Einleitung

Die vorliegende Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades „Bachelor of Science in Nursing“ handelt von einer anästhologisch-pflegerischen Komplikation, der bis zu neun von zehn Personen ausgesetzt sind, der perioperativen Hyperthermie. Sinkt die Körperkerntemperatur während einer Operation auch nur um wenige Grade ab, drohen schwerwiegende Komplikationen.

Ziel dieser Bachelorarbeit ist es, anästhesiologisch-pflegerische Interventionen zur Vermeidung einer intraoperativen Hypothermie zu detektieren, weshalb diese Perspektive vorrangig behandelt wird und sich frei nach Card et al. (2014) auffassen lässt als „Prevention of hypothermia begins prior to patient arrivel in the [operating-] room“. Es sei darauf hinzuweisen, dass die perioperative Hypothermie, trotz der vorrangigen Behandlung in dieser Arbeit, kein ausschließlich anästhesiologischer Problembereich ist, sondern im Gesamtumfang eine interprofessionelle und interdisziplinäre Herausforderung darstellt (Iden & Höcker, 2017).

Das Kapitel 2 zeigt zunächst die Problembeschreibung aus unterschiedlichen Perspektiven, sowie eine Darlegung der Signifikanz und Aktualität des Themas dieser Arbeit und schließt mit der Zielsetzung und der expliziten Formulierung der leitenden Forschungsfrage und nachstehender Unterfrage, deren Zentrum die Bearbeitung der Bachelorarbeit bildet.

Im dritten Kapitel erfolgt eine Beschreibung des theoretischen Bezugsrahmens der erklärten Problematik, auf der diese Arbeit basiert. Die Beschreibung erfolgt mit Begriffsdefinitionen, den physikalischen Prinzipien eines Wärmeverlustes, den resultierenden Komplikationen und endet mit einer Einführung in die Messmethodik.

Als Methodik wird die systematische und strukturierte Vorgehensweise, entsprechend der Kriterien einer wissenschaftlichen Arbeit, im vierten Kapitel deskribiert.

Das fünfte Kapitel beinhaltet die Ergebnisdarstellung, welche auf recherchierter und aktueller Datenlage aufbaut. Es lassen sich aktive, fluide und passive Interventionen identifizieren, welche in Bezug auf Effizienz, PatientInnensicherheit, Anwender-freundlichkeit und Wirtschaftlichkeit in der Literatur verglichen werden.

Im abschließenden sechsten Kapitel werden die herausgearbeiteten Ergebnisse kritisch diskutiert, Schlussfolgerungen getroffen und realisierbare Implikationen der Ergebnisse für die Pflegepraxis im anästhesiologischen Bereich benannt. Limitationen dieser Bachelorarbeit werden benannt und abschließend ein Ausblick auf weiteren Forschungsbedarf gegeben.

Ergänzend ist anzumerken, dass im weiteren Verlauf vereinfachend der Begriff „Hypothermie“, abkürzend auch „HT“, immer synonym mit den Ursächlichkeiten verschiedener Adjektive wie „ungeplant, akzidentell und unerwartet“, verschiedener Ausprägungen lautend „mild“ usw. verwendet wird und die Begrifflichkeit „perioperativ“ immer auch das explizite intraoperative Setting meint.

2 Problembeschreibung

Eine akzidentelle intraoperativ auftretende Hypothermie wird, klinisch relevant und allgemein akzeptiert, als eine Körperkerntemperatur unter einem Schwellenwert von 36°Celsius [C] definiert (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2018). Es besteht diesbezüglich ein sehr hohes Risiko für alle PatientInnen, die sich einer Allgemeinanästhesie unterziehen, als Nebenwirkung eine ungeplante Hypothermie zu erleiden (Torossian et al., 2014). Die Inzidenzraten variieren in der aktuellen Literatur sehr stark, dennoch muss von einem Risiko von 50 – 90% ausgegangen werden (Moola & Lockwood, 2011; Burns, Piotrowski, Caraff & Wojnakowski, 2009). Forbes et al. (2009) bestätigen diese Zahlen und mahnen, dass diese sich nach Durchsicht der Fallzahlen seit 1980 kaum verändert hätten, womit die bestehende internationale Brisanz dieser Thematik aufgezeigt werden kann.

Akzidentelle Hypothermie begründet sich in einer Kombination von verminderter Wärmeproduktion, sowie verschiedenen anästhesiologischen, chirurgischen und Umweltfaktoren (Madrid et al., 2016). Der genuin physikalische Wärmeaustausch zwischen Menschen und Umwelt findet über vier Mechanismen statt, die in ihren Prioritäten variieren: Radiation und Konvektion, die für etwa 85% verantwortlich sind und Evaporation mit Konduktion, die weitere 15% der Verluste ausmachen (Paulikas, 2008; Torossian et al., 2015).

Auch physische Konditionen erhöhen das Risiko, eine Hypothermie zu erleiden (Kurz, 2008a). PatientInnen die prädispositioniert für einen Wärmeverlust sind inkludieren ältere PatientInnen männlichen Geschlechtes, PatientInnen mit höherem anästhesiologischen Risiko (American Society of Anesthesiologists [ASA]) III – IV Grades (siehe Anhang), kachektische Menschen (der Verlust der Körpermaße durch metabolische Hyperaktivität kann mit malignen Neubildungen und/oder anderen chronischen Erkrankungen assoziiert werden), Verbrennungsopfer, sowie PatientInnen mit Hypothyreose und Betroffene einer Nebenniereninsuffizienz (Warttig, Alderson, Campel & Smith, 2014)

Die unbeabsichtigte bzw. somit unkontrollierte intraoperative Hypothermie hat entscheidenden Einfluss auf die Ergebnisqualität des anästhesiologischen Outcomes (Horn & Torossian, 2010). Eine Unterschreitung von 36°C beeinflusst den gesamten Organismus durch pathophysiologische Veränderungen verschiedener Regelkreise und Körperfunktionen (Alderson et al., 2014). Die Betroffenen haben dadurch ein hoch signifikantes, 4fach (17% vs. 4%) erhöhtes Mortalitätsrisiko und erleiden doppelt so viele Komplikationen (26% vs. 13%) als normotherme PatientInnen (Billeter, Hohmann, Druen, Cannon & Polk, 2014; Sumer, Myers, Leach & Truelson, 2009). Milde Hypothermie, gekennzeichnet durch ledigliche verminderte 1,9°C, erhöht den intraoperativen Blutverlust und das Transfusionsmanagement (1 vs. 8 Bluteinheinheiten), verdreifacht die Inzidenz eine Wundinfektion und/oder diverser myokardialer Ereignisse (Reynolds, Beckmann & Kurz, 2008). Diesbezüglich kann postoperatives Kältezittern (postoperative shivering [PS]) schon bei einer Reduktion von 0,5°C mit einer Inzidenz von bis zu 66% auftreten und durch eine bis zu 3fach erhöhte Sauerstoffaufnahme, sowie durch gesteigerte metabolische Anforderungen zu einem negativen cardialen Outcome führen (Dias & Becker,2010; Dei Poli, 2013; Hall & Chantigian, 2015). PatientInnen die keine adäquate Wärmung erhielten litten zudem an höheren postoperativen Schmerzen und zeigten einen höheren Opiatbedarf (Benson, McMillan & Ong, 2012). Zusammengefasst lässt sich bei hypothermen PatientInnen eine stark erhöhte Risikobilanz erkennen, die von einem thermischen Unwohlsein bis zu einer erhöhten Rate von Morbidität und Mortalität reicht (Hooper et al., 2010). Der schwächere Outcome hat in weiterer Folge auch ökonomische Relevanz, immerhin verlängert sich der individuelle Krankenhausaufenthalt um durchschnittlich 20% (Brandt et al., 2010). Daraus resultiert ein Kostenunterschied in Hinblick auf die gesamten Spitalskosten von 40.000 € bei normothermen PatientInnen bis zu beinahe 89.000 € im Falle einer ungeplanten, perioperativen Hypothermie (Billeter et al., 2014). Torossian et al. (2014) errechnen pro verhinderter Hypothermie, in Abhängigkeit vom Alter des Patientenkollektivs und der Größe des operativen Eingriffes, eine Netto Kostenersparnis von bis zu 5.300 €, während sich zur gleichen Zeit die Kosten einer Decke zur aktiven Wärmemethodik im Sinne eines „Forced air warming systems“ auf etwa 70 Cent je PatientIn belaufen (Yang et al., 2015).

Eine Studie über das perioperative Wärmemanagement in Abhängigkeit von der Krankenhausgröße zeigt zusammenfassend deutliche Varianz bei unterschiedlichen Aspekten der Wärmemethodik zwischen verschiedenen Krankenhauskategorien, wonach das größte Verbesserungspotential bei kleineren Spitälern in Form einer Weiterentwicklung des Ausstattungsbedarfes, der Mitarbeiterschulung und der Implementierung von Standard Operating Procedures (SOPs) läge (Waeschle et al., 2015). Torossian (2007) findet in einer europaweiten Umfrage über die beschriebene Problematik, dass lediglich 19% der Einrichtungen überhaupt ein Temperaturmonitoring vornehmen und nur 39% der PatientInnen eine adäquate Wärmezufuhr erfahren haben.

Gegenüber der Präsenz der ungeplanten Hypothermie steht gemäß einer Studie von Giuliano und Hendricks (2017) über den aktuellen Wissensstand der Thematik, ein mangelndes Bewusstsein des intraoperativ tätigen Pflegepersonals für die evidenz-basierte Bedeutung von Hyperthermie bzw. Normothermie.

Dennoch spielen Pflegende eine entscheidende Rolle in der Prävention der ungeplanten Hypothermie und die diesbezüglichen pflegerischen Interventionen finden im gesamten perioperativen Kontinuum Anwendung (Guiliano & Hendricks, 2017; Paulikas, 2008). Die Implementation von zielführenden, wärmeerhaltenden Methoden ist eine wichtige Komponente von sicherer und effektiver intraoperativer Pflege und Pflegende sind ein zentrales Element bei der Entscheidungsfindung der verschiedenen Maßnahmen (Galvao, Marck, Swada & Clark, 2009; Galvao, Liang & Clark, 2010).

Aktuell zeigt sich eine Vielzahl von verschiedenen, effektiven Wärmesystemen, welche in den meisten Kliniken problemlos verfügbar sind (Brandt et al., 2013). Die Methodik des Wärmemanagements lässt sich übergreifend in drei Kategorien klassifizieren. Diese teilen sich in Wärmesysteme, die aktiv Wärme zum Körper transferieren, in passive Wärmeinterventionen, die einen Wärmeverlust durch Isolation reduzieren und fluide Wärmemethoden. Anderseits gilt von medizinischer Position die Wärmeredistribution zwischen Körperkern und Peripherie präoperativ mittels pharmakologischer Interventionen zu vermindern und bereits vor der Operation Interventionen zu implementieren (Alderson et al., 2014; Madrid et al., 2016; Warttig et al., 2014).

2.1 Zielsetzung und Fragestellung

Aus dem dargestellten wissenschaftlichen Problembereich, der erhöhten Morbidität, Mortalität und den ökonomische Kosten, sowie im Hinblick auf die große Variationsbreite des Settings und der angebotener Ressourcen, wird sich die „eine“ allgemeingültige Methodik nicht eindeutig ableiten lassen, weshalb ebenso Aspekte wie Vor- und Nachteile, PatientInnensicherheit, AnwenderInnenfreundlichkeit und Wirtschaftlichkeit betrachtet werden. Demnach kann folgende leitende Forschungsfrage für die zu erarbeitende Bachelorthesis identifiziert werden:

Welche anästhesiologisch-pflegerischen Interventionen können das Auftreten einer akzidentellen Hypothermie im intraoperativen Setting während einer Anästhesie vermeiden?

Um explizitere Ergebnisse für die Pflegepraxis zu erreichen, wird nachgestellte Unterfrage ergänzend formuliert:

Welche Vor- und Nachteile der jeweiligen Methodik werden in Hinblick auf die Vergleichspunkte Effizienz, PatientInnensicherheit, AnwenderInnenfreundlichkeit und Wirtschaftlichkeit in der Literatur angezeigt.

Ziel der geplanten Bachelorarbeit ist es, den aktuellen internationalen Forschungstand zur beschriebenen Thematik zu erfassen, durch aufgegriffene Teilaspekte systematisch zu bearbeiten und schließlich als Evidenz-basierte Handlungsempfehlung Entscheidungsfindungen zu unterstützen.

Aus den erwarteten Ergebnissen dieser Arbeit sollen Handlungslinien für die Pflegepraxis auf wissenschaftlicher Grundlage abgeleitet werden. Wie eingangs erwähnt, wird aufgrund der Offenheit des Settings keine Absolutlösung dargelegt werden, sondern Optionen aufgezeigt, die helfen ein individuell angepasstes Wärmemanagement in der intraoperativen Phase zu implementierten.

Die hier formulierten Forschungsfragen sollen den Anforderungen einer wissenschaftlichen Literaturarbeit nach, mittels systematischer Recherche erfasst, bearbeitet und analysiert werden. Um präzise Ergebnisse im Endabschluss zu erhalten ist es unerlässlich, den benötigten Gegenstandsbereich zu definieren, welcher im nachstehenden Kapitel Erklärung und Abgrenzung findet.

3 Theoretischer Bezugsrahmen

Zu Beginn dieser Bachelorarbeit wird in Form eines theoretischen Bezugsrahmens ein thematischer Grundstock formuliert, auf dessen Basis die weitere Dynamik aufbaut. Anfangs wird der vorstehende Begriff Hypothermie ausformuliert, danach erfolgen erst physiologische Erklärungen bzw. der Einfluss der Anästhesie auf den Wärmeverlust und abschließend wird, bezogen auf den Problembereich, vertiefend auf die Komplikationen dieses Geschehens eingegangen.

3.1 Die akzidentelle Hypothermie

Die perioperative, akzidentell auftretende Hypothermie definiert sich, nach internationalen Leitlinien, als Abfall der Körperkerntemperatur unter den definierten Schwellenwert von 36 Grad Celcius (°C) bzw. 96,8 Grad Fahrenheit (°F) (Forbes et al., 2009; Hooper et al., 2010: National Institut for Health and Care Excellence [NICE], 2018; Torossian et al., 2014; Watson, 2018). Nach Horn und Torossian (2010, S.161) ist diese Konkretisierung allerdings eine eher „pragmatische“ Lösung, da der exakte Schwellenwert schwierig zu bestimmen sei. Uneinigkeit und Unsicherheit besteht deshalb auch in diversen anästhesiologischen Fachjournalen und Büchern, die teilweise erst unter 35,5° und 35°C zur Intervention aufrufen (Billeter et al., 2014; Schulz, 2015; Röder et al.,2011; Fadzlina, Nazaruddin & Hardy, 2015).

Auch Menzel et al. (2016, S. 423) betiteln die verschiedenen Definitionen insofern als „bemerkenswert“, da sich diese strikt auf die Bestimmung einer Normothermie der Körperkerntemperatur beziehen, welche ebenso konträr und teils veraltet unter rektal gemessenen 37°C angegeben werde. Dieses Konzept der Normothermie eines gesunden Erwachsenen bei 37°C lässt sich auf Messungen des deutschen Mediziners Carl Wunderlich im 19.Jahrhundert zurückführen, der bei tausenden Menschen axilläre Messungen vorgenommen und erstmalig auf einer „Fieberkurve“ vermerkt hat (Wunderlich, 1968; zitiert nach Torossian et al., 2015, S. 397). Erst in den letzten Jahren vollzog sich ein Paradigmenwechsel bei der Körperkerntemperatur, der zwar eine Konstanz um wenige Zehntel Grad bestätigt, aber insgesamt innerhalb von 1°C variieren kann (Sessler, 2016). Dies führt nach Torossian (2008b) zu einem normalen Schwankungsbereich von 36,5°C bis 37°C, der auf chronobiologischen (+/- 0,5°C) und hormonellen Schwankungen (zusätzliche 0,5°C in der zweiten Zyklushälfte von Frauen) beruht.

Die intraoperative Person gilt nach Menzel et al. (2016) bereits nach einer einzigen intraoperativen Erfassung einer Körpertemperatur von unter 36°C als perioperativ hypotherme PatientIn.

Die Körpertemperatur beruht auf einer regelgerechten Einstellung des oben diskutierten Sollwerts, der evolutionär durch den Hypothalamus konstant gehalten wird (Torossian, 2014). Die besondere Problematik einer Sollwertverschiebung, Wärmeumverteilung und weitere physikalische Prozesse von Wärmeverlusten wird in den nächsten beiden Subkapiteln beschrieben.

3.2 Physikalische Prinzipien des Wärmeverlustes

Der nackte Körper eines Erwachsenen bedarf einer Umgebungstemperatur von 28°C zur Thermoneutralität, d.h. zum Bestand seiner Körpertemperatur (Brandt et al., 2013). Als homöothermes Geschöpf versucht der menschliche Körper trotz wechselnder Umgebungstemperaturen seine Körperkerntemperatur konstant zu halten (Kierschke, Messmer & Schoser, 2012). Diese Wärmespeicherung folgt nach Tansey und Johnson (2015, S.139) einer einfachen Formel: „Heat storage = metabolism - work – evaporation ± radiation ± conduction ± convection“.

Die Einleitung der Anästhesie führt zu einer Poikilothermie, in der sich die Körperkerntemperatur in Abhängigkeit von der Umgebungstemperatur zeigt und sich in der intraoperativen Phase durch fehlenden Wärmemetabolismus und oben genannte pharmakologische Dispositionen, in einer Hypothermie entäußert (Roewer & Thiel, 2017). Dieser „Netto-Wärmeverlust“ in Form eines physikalischen Transfers zwischen Umwelt und Körper erklärt sich durch vier Mechanismen: Radiation, Konvektion, Evaporation und Konduktion (Torossian et al., 2015).

3.2.1 Radiation

Mittels Radiation wird von einem warmen Körper Energie in alle Richtungen abgestrahlt. Diese Energie wird dabei von der Umgebung reflektiert, während die verbleibende Energie absorbiert und in Wärme umgewandelt wird. Die Menge der abgegebenen und reflektierten Wärme hängt von den verschiedenen Objekten ab und endet in einem Gleichgewicht der Körperschaften (Annaratone, 2010).

3.2.2 Konvektion

Prinzipiell bedeutet Konvektion eine Wärmeübertragung einhergehend mit der thermischen Interaktion (Luftstrom) zwischen einer Oberfläche und einem angrenzenden, bewegten Medium (Jiji, 2009). Physiologisch betrachtet bedeutet dies Wärmeabgabe durch den restributiven Blutstrom des Körperkernes in die Peripherie durch die Luftbewegung der Umgebungstemperatur (Kierschke et al., 2012).

3.2.3 Evaporation

Evaporation als Verdunstungskälte bezeichnet den Transfer von wärmeengergiereichen Flüssigkeitsmolekülen einer Oberfläche an die Atmosphäre (Kierschke et al., 2012). Im gegebenen Kontext findet Evaporationsverlust durch Vorbereitungen mit kalten Antiseptika, chirurgisch eröffnete Körperhöhlen und ferner auch Ausatmungswärme der Lunge statt (Edis, 2015).

3.2.4 Konduktion

Wärmeleitung (Konduktion) ist die Übertragung kinetischer Energie zwischen zwei ruhenden Oberflächen durch direkten Kontakt. Das Ausmaß dieses Prozesses der Wärmeabgabe hängt von der Temperaturdifferenz beider Medien und deren Wärmeleitfähigkeit ab (Hick & Hick, 2013).

Essentiell im anästhesiologischen-pflegerischen Procedere ist, dass etwa 90% des Wärmeverlustes über die Hautoberfläche in Form von der beschriebenen Radiation und Konvektion erfolgen und somit weitaus mehr zu einer hypothermischen Entwicklung beitragen als evaporative bzw. konduktive Übertragungen (Kurz, 2008a; Kurz, 2008b). Der Anteil an Wärmeverlust über das exponierte Operationsgebiet, gewinnt erst mit der Größe und Dauer des Eingriffes an Bedeutung (Blecken, 2015).

Auch das anästhesiologische Verfahren selbst stellt einen entscheidenden Faktor für das Ausmaß der unterschiedlichen Gradienten dar und wird nachstehend näher erläutert.

3.3 Einfluss der Anästhesie auf die Thermoregulation

Eine akzidentielle Hypothermie ist die am häufigsten auftretende thermische Störung während einer Anästhesie und resultiert external aus einer Hemmung der physiologischen Thermoregulation nach der Anästhesieeinleitung, der Umgebungskälte („refrigerated rooms“), der Hemmung der zentralen Thermoregulation durch Anästhetika, der Wärmeumverteilung, der Eröffnung großer Körperhöhlen und dem Infundieren kalter Infusionslösungen (Kurz, 2008a; Moyés, Trettene, Navarro & Ayres, 2014). Die Hemmung der zentralen Temperatur im Hypothalamus führt zu einer Insuffizienz der Funktionsfaktoren Vasokonstriktion, Vasodilation, Hidrose und Shivering (Kurnat-Thoma, Robert & Corcoran, 2016).

Die Thermoregulation während einer Allgemeinanästhesie verläuft typischerweise in drei aufeinanderfolgenden, charakteristischen Phasen (Brandt et al., 2013). „There are three phases of hypothermia: the redistribution phase, the linear decrease phase, and the thermal plateau phase“ (Paulikas, 2008, S.359).

3.3.1 Die Phase der Redistribution

Während der ersten Stunde nach Anästhesieeinleitung kommt es zu einer Umverteilung (Redistribution) der Körperwärme durch Vasodilatation vom wärmeren Körperkern zur kühleren Peripherie und Anästhetika bedingter Hemmung der entgegensteuernden Thermoregulation in Form von Vasokonstriktion. Dies führt zu einer Senkung der Körperkerntemperatur von bis zu 1,6°C, während Umgebungsfaktoren nur einen geringen Anteil (19%) an diesem Geschehen haben (Iden & Höcker, 2017; Koenen, Passey & Rolfe, 2017, Sessler, 2008).

Alle generellen Anästhetika verursachen eine dosisabhängige Hypothermie durch Beeinträchtigungen der thermoregulatorischen Kontrollmechanismen und führen zu Störungen der zentralen, sowie der peripheren Kontrolle der Thermoregulation (Galvão et al., 2009). Typische Kombinationen von angewandten Anästhetika führen zudem zu Veränderung der thermoregulativen Schwellenwerte in Form von Kältezittern, Vasokonstriktion und Schweißbildung. Daraus ergeben sich schwerwiegende Konsequenzen, in dem sich der Schwellenbereich, welcher sich normalerweise in wenigen Zehntel eines Grades bewegt, sich um einen 10 – 20fachen Faktor verschiebt (Sessler, 2016). Eine Kombination einer allgemeinen Anästhesie mit einer Epiduralanästhesie subsummieren sich mit dem Resultat, dass die Kombination zu schlechteren Outcomes führt als bei einer Methode allein (Hasegawa, Negishi, Nakagawa & Ozaki, 2011).

3.3.2 Lineare Phase

Die zweite Phase wird als lineare Phase bezeichnet und ist durch einen weiteren, jedoch linear verlaufenden Temperaturabfall gekennzeichnt, in dem es zu Dysbalancen zwischen niedrigerer Wärmeproduktion und höherem Verlust (=negative Wärmebilanz) kommt (Brandt et al., 2013; Welk & Torrossian, 2014). Die Wärmeverluste entstehen auch in dieser Phase bis zu 90% aus Radiation und Konvektion, während nach Torossian et al. (2015) die eröffnete Körperhöhle pauschal wenig Auswirkungen hat. Hasegawa et al. (2010) halten zumindest bei großen Abdominaleingriffen Evaporation für ein nicht zu unterschätzendes Risiko, obwohl diesbezügliche Quantifizierungen bei Menschen ausständig sind.

3.3.3 Plateauphase

Nach ca. 3 – 5 Stunden Anästhesiedauer stoppt der Temperaturverlust des Körperkernes. Das Plateau der Körperkerntemperatur besteht in dieser Phase aus einem Gleichgewicht von Wärmeverlust und Produktion (Kurz, 2008a). Dauert dieser Zustand länger an, hält sich durch die wiedereinsetzende Thermoregulation die Temperatur auf einem niedrigen Niveau von 33 – 34 °C konstant (Sessler, 2008). Einer klinischen Perspektive zufolge, hält Kurz (2008b) dieses Körperkernplateau für potentiell gefährlich für das periphere Gewebe, dessen Blutfluss und Temperatur weiter sinken. Es etabliert sich wieder eine funktionelle Trennung von Körperkern und Körperschale (Sessler, 2009).

Die Auswirkungen eines hypothermen Zustandes und dessen Pathophysiologie werden im nächsten Kapitel detailliert beschrieben.

3.4 Konsequenzen der Hypothermie

Die Konstanz der Körperkerntemperatur (Kap. 3.1) ist überlebenswichtig, denn nur dadurch ist die Aufrechterhaltung aller metabolischen Prozesse im Körper gewährleistet (Moysés et al., 2014). Die spätere Ergebnisqualität wird durch den homothermen Stoffwechsel entscheidend beeinflusst und dennoch stark unterschätzt (Horn & Torossian, 2010). Das Auftreten von Komplikationen führt zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes, vermehrter Bedarf an Intensive Care Units (ICU) und resultiert in hohen Kosten des Gesundheitswesens (Burns et al., 2009; Lopes, Magalhães, Abreu de Sousa & Araũjo, 2015; Hong-xia, Xbi-jian, Hong & Zhiquing, 2010).

Die Problematik pathologischer Prozesse während einer Hypothermie ist umfassend dokumentiert und wird in nachfolgenden Unterpunkten thematisiert.

3.4.1 Kardiovaskuläre Geschehen

Kardiale Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen und Infarzierungen stellen die Hauptursache für eine erhöhte Morbidität und Mortalität im direkten intra- bzw. postoperativen Setting dar (Alderson et al., 2014; Kurz, 2008a; Reynolds et al., 2008; Torossian et al., 2015). Der genaue pathophysiologische Mechanismus, der über Hypothermie zu myocardialen Ereignissen führt ist dabei nicht gänzlich geklärt, jedoch ist postoperatives Shivering, wie lange angenommen, nicht der initiierende Faktor dazu (Reynolds et al., 2008). Wahrscheinlicher ist hierzu, dass der kälteinduzierte Anstieg von Noradrenalin im Blutkreislauf zu einer Vasokonstriktion mit der Folge einer Hypertension führt, welche kardiale Irritationen mit sich zieht (Kurz, 2008a). Demnach sind auch komplexe ischämische Geschehen, die mit Gewebsuntergang einhergehen als Folge zu sehen (Alderson et al., 2014).

Problematiken durch Hypothermie treten vor allem bei kardialen Vorerkrankungen bzw. bei älteren Personen auf und Untersuchungen zeigen hier, dass sich das Risiko bei strengen normothermen Regulierungen um 44% bis zu 55% senken läßt (Burns et al., 2009; Iden & Höcker, 2017). Horn (2014) schätzt die Risikolage bei Gesunden ähnlich, räumt hier jedoch eine unzulängliche Studienlage ein. Auch Alderson et al. (2014) deuten in einer umfassenden Metaanalyse dringlich auf eine fehlende klinische Evidenz über Assoziation von Hypothermie und kardiovaskulärem Geschehen hin. Resümierend kann jedoch festgestellt werden, dass wegen der massiven Einschränkung der Lebensqualität und wirtschaftlichen Kosten bei aufgetretenen Komplikationen eine stringente Vermeidung der intraoperativen Hypothermie geboten ist (Horn, 2014).

3.4.2 Störungen der Blutgerinnung

Hypothermische Störungen der Blutgerinnung bzw. Koagulopathien und die daraus resultierende Erhöhung des Blutverlustes während einer chirurgischen Intervention sowie gehobener Transfusionsbedarf sind durch unzählige Studien zusammengefasst und in Metaanalysen gut belegt (Iden & Höcker, 2017; Sessler, 2016). Sogar milde Formen einer intraoperativen Hypothermie (>35°C) können die physiologische Gerinnungskaskade durch Beeinträchtigung der Thrombozythenfunktion, Modifizierungen der enzymatischen Reaktionskette und Problemen in der plasmatischen Gerinnung hemmen (Kurz, 2008; Paulikas, 2008). Betont wird hierzu, dass vor allem die Enzymfunktion zu wenig beachtet würde, da Koagulationsprüfungen normalerweise bei 37°C stattfinden: „When various in vitro tests are normally performed at various temperatures, however impairment is obvious “ (Rajagopalan, Macha, Na & Sessler, 2008, S. 71) . Eine Optimierung der Gerinnung steht an erster Stelle des „Patient Blood Managements“, weshalb im intraoperativen Setting die Bedeutung der Hypothermievermeidung eine große Rolle spielt (Meybohm, 2017). In einer häufig zitierten Metaanalyse konnte ein klinisch signifikanter Unterschied beim intraoperativen Blutverlust von hypothermen, mit einer Steigerung von 22%, verglichen mit Normothermen und ein darauf folgender Transfusionsbedarf von 16% festgestellt werden (Rajagopalan et al., 2008). Sun et al. (2015) bestätigen die hohe Assoziation zwischen Hypothermie und Blutersatzprodukten, während aber, wie angenommen, der Effekt einer verlängerten Hospitalisierung eine sehr untergeordnete Rolle spiele. Dennoch können Erythrozytenkonzentrate ein zusätzliches Risiko für PatientInnen darstellen, da deren immunsupprimierende Wirkung zunehmend in den Fokus gerät (Horn, 2014).

3.4.3 Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen

Sogenannte Surgical Site Infections (SSI) sind eine häufige und teilweise sehr ernst verlaufende Komplikation hypothermer PatientInnen. SSIs werden in ihrer Häufigkeit von 10 – 40% variierend berichtet und prämieren sich dadurch als häufigste nosokomial erworbene Infektion (Burger & Fitzpatrick, 2009; Forbes et al., 2009; Kurz, 2008a; Reynolds et al., 2008). Ebenso verlängern sich durch diese die Dauer des Spitalaufenthaltes und somit sinkt das ökonomische Outcome durch steigende Kosten (Forbes et. al., 2009).

Eine intakte Haut stellt einen primären Abwehrmechanismus gegen Infektion dar, weshalb das chirurgische Geschehen eine Eintrittspforte für endo- und exogene Pathogene darstellt (Paulikas, 2008). Sessler (2016, S. 2659) setzt diesbezüglich ein selbsterklärendes Statement: „All surgical wounds become contaminated. Whether contamination progresses to infection is mostly determined by host defence“. Die Pathogenese besteht aus 3 Mechanismen die einzeln und/oder in Kombination die Immunabwehr hypothermer PatientInnen beeinträchtigen (Sessler, 2016). Erstens triggert Hypothermie subkutane Vasokonstriktion, die sich in lokaler Minderperfusion, sowie hypoxischem Gewebe niederschlägt und die Primärabwehr von neutrophilen Leukozyten hemmt (Odom-Forren, 2010). Zweitens reduziert Hypothermie die Aktivierung einer Immunantwort durch die Funktionsbeeinträchtigung wichtiger Schlüsselzellen wie Makrophagen etc. (Sessler, 2016). Reynolds et al. (2008) weisen im Kontext der Immunabwehr auf die Möglichkeit einer erhöhten Rezidivrate in der Tumorchirurgie hin. Nicht zuletzt haben benannte pathophysiologische Dynamiken einen negativen Effekt auf die Wundheilung (Singh, Young & McNaught, 2017). Kurz (2008a) weist hierzu auf eine verlängerte Hospitalisation hin, auch wenn SSIs in den Analysen exkludiert waren.

3.4.4 Pharmakokinetik und -dynamik

Die gesamte Stoffwechselleistung wird durch die hypotherme Situation verringert, ebenso der renale und hepatische Metabolismus und dies führt zu einer verzögerten bzw. verlängerten Wirkungsweise zahlreicher Substanzen (Kierschke et al., 2012; Larsen, 2018). Die meisten Enzyme sind sehr temperatursensibel, was sich in der veränderten Pharmakodynamik und Pharmakokinetik zeigt (Kurz, 2008a). Untersuchungen belegen, dass Hypothermie zahlreiche Medikamente beeinflusst und einen starken Effekt vor allem auf die Wirkung von volatilen Anästhetika, intravenösen Anästhetika (Propofol, Midazolam, Fentanyl) und Muskelrelaxantien (Vecuronium) hat (Paulikas, 2008; Reynolds et al., 2008). Eine wichtige Konsequenz dieser verzögerten Wirkung ist eine prolongierte postanästhetische Ausleit- und Aufwachperiode von hypothermen PatientInnen (Sessler, 2016). Daraus ergibt sich die sorgfältige Notwendigkeit eines Monitorings der Risikopopulation, worauf das anästhesiologische Personal vorbereitet sein muss, da sich die Medikamentendosierung unerwartet von einem subtherapeutischen zu einem toxischen Plasmaspiegel verändern kann (Paulikas, 2008.)

3.4.5 Postoperatives Shivering und Wohlbefinden

Postoperatives Shivering (PS) meint ein unwillkürliches Zittern und wird demnach spezifiziert „as muscular involuntary osxillatory activity, involving one or more muscle groups, which increases the metabolic production of heat“ (Dei Poli, 2014, S. 153). Bereits ein Temperaturabfall von 0,5°C kann Shivern auslösen, das üblicherweise in der unmittelbaren postanästhetischen Phase auftritt. Aber auch nicht-thermoregulative Ursachen wie spinale Reflexe, verminderte sympathische Aktivität, Freisetzung von Pyrogenen, Adrenalinunterdrückung und Schmerzen können Ursache für einen Tremor sein. (Diaz & Becker, 2010).

Ein voll ausgebildetes PS kann die Produktion von Wärme um 600% im Vergleich zu dem physiologischen Basalniveau erhöhen und verdreifacht die VO2 (Sauerstoffaufnahmefähigkeit) und zu einer vermehrten Produktion von CO2 (Kohlenstoffdioxid) führt (Dei Poli, 2014). Diese Mechanismen ergeben fortlaufend eine Zunahme des kardialen Outputs, sowie Hyperventilation und darauffolgend kann dies zu myokardialen Komplikationen führen (Hall & Chantigian, 2015). Diese Komplikationen sind dennoch abzugrenzen von einer klinisch relevanten Hypoxie, da ein niedriger Sauerstoffpartialdruck hier einem inhibitorischen Effekt gegensteuert (Dei Poli, 2014).

Postoperatives Shivering tritt deutlich weniger bzw. in niedrigerer Intensität bei älteren bzw. fragilen PatientInnen auf, da das fortgeschrittene Alter oder der Gesamtzustand selbst zu einer Subobtimierung der Thermoregulation führt (Dei Poli, 2014)

Hypotherme PatientInnen empfinden Kälte (unabhängig von Shivering) in der postoperativen Periode oft als unangenehmsten Teil ihres Krankenhausaufenthaltes und wird in manchen Fällen negativer als Wundschmerz angesehen (Diaz & Becker, 2010). Kurz (2008a) betonen deshalb auch den physischen Stress dieser Missempfindungen, welche sich durch Erhöhungen von Blutdruck, Herzfrequenz und Katecholaminkonzentration im Plasma zeigt. Sessler (2016) berichtet aus anekdotischer Evidenz, dass dieses Unwohlbefinden auch Jahre später noch als sehr intensiv in Erinnerung bleibt.

3.5 Einführung in die Messmethodik

Nach der deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) ist der Vitalparameter „Temperatur“ trotz seiner Brisanz lt. deren Empfehlungen keine grundlegende Anforderung an den anästhesiologischen Arbeitsplatz, sondern „… sollte im Bedarfsfall in angemessener Zeit in Anspruch genommen werden können…“ (Beck et al., 2013, S.39). Der Expertenkonsensus hingegen spricht sich, wenn auch in variablen Zeitangaben, deutlich für eine Notwendigkeit der Messung bei allen PatientInnen aus (Kurz, 2008a) und dies kontinuierlich (Horn & Torossian, 2010; Iden & Höcker, 2017; Kierschke et al., 2012; Larsen, 2018), sicher aber alle 15 Minuten (Horn & Torossian, 2010; Torossian, 2015; Torossian et al., 2015) oder zumindest alle 30 Minuten (NICE, 2016). Als oberstes Gebot gilt, dass eine präzise Messmethodik unabdingbar für die Prävention und Behandlung einer akzidentellen Hypothermie ist (Höcker et al., 2012).

Es muss weiter betont werden, dass schon die Definition einer akzidentellen Hypothermie (Kap. 3.1) rigoros auf die Feststellung der Körperkerntemperatur abzielt, weshalb sichergestellt werden muss, dass die Validität dieser eingehalten wird (Menzel et. al., 2016). In der Literatur bezeichnet die „Accuracy“ nach dem Deutschen Institut für Normung (DIN) und die europäische Norm (EN) 60051 die Abweichung vom „richtigen“ Messwert und die Präzision nach DIN 55350-13 die Streuung der Temperaturwerte in der Wiederholung, wobei eine klinisch signifikante Abweichung bis 0,5°C toleriert wird (Fetzer & Hooper, 2010; Forbes et al., 2009; Sessler, 2008; Torossian, 2008a). Trotzdem geht die Messung der Temperatur mit erheblichen Unterschieden und Ungenauigkeiten einher, weshalb als „State of the Art“ gilt, dass Erhebungen immer am gleichen Ort, mit der gleichen Methode und in Abhängigkeit des OP-Gebietes gemessen werden sollen (Torossian et al., 2014;Torossian et al., 2015; Urrũtia et al., 2013).

Die am häufigsten verwendeten Messmethodiken in der Anästhesie werden in diesem Unterkapitel vorgestellt und in ihren Aspekten, sowie ihrer Evidenz bewertet.

3.5.1 Messungen der Körperkerntemperatur

Absolute Einigkeit besteht hier, dass die invasive Messung der Temperatur der Arteria pulmonals mittels Katheter als „Golden Standard“ aller Messmethodiken gesehen wird und auch als genereller Referenzwert zu verwenden ist (Brandt et al., 2013; Card et al., 2014; Höcker et al., 2012; Lee et al., 2014; Torossian et al., 2016; Yang et al., 2015). Mit Ausnahme kardiochirurgischer Eingriffe sind jedoch intraoperative, aus Risiko-, Nutzen- und Kostenabwägungen, weniger invasiven Messungen vorzuziehen (Forbes et al., 2009; Niven et al., 2015; Sessler, 2016; Torossian et al, 2014). Nach Brandt et al. (2013, S.12) jedoch „sinkt häufig die Messgenauigkeit mit abnehmender Invasivität der Verfahren.“. In der Literatur werden dennoch drei Verfahren ebenso als valide Messungen der Körperkerntemperatur empfohlen: der distale Ösophagus, der Nasopharynx und die Membran des Trommelfelles (Fetzer & Hooper, 2010; Sessler, 2016; Torossian, 2015). Besondere Reliabilität wird dabei der Membran des Trommelfelles mittels Sonde zugesprochen, die aber strikt von einer nicht empfohlenen Infrarotmessung abzugrenzen ist (Fetzen & Hooper, 2010; Niven et. al., 2015; Torossian et al., 2014). Akkuratheit und Präzision werden auch den nachstehenden Messungen zugesprochen, wobei die Platzierung der Sonde entscheidend ist, welche Sessler (2016, S. 2662) ösophageal etwa „10 – 20cm inserted“ sieht und von Lee et al. (2014, S. 878) im unteren Drittel des Ösophagus „approximately 10cm beyund the point of maximum heart sounds heard through an esophageal stethoscope“, lokalisiert sein soll. In einer experimentellen Studie von Lee et al. (2014) wurde die Platzierung der optimalen Nasopharynxsondenlage nächstgelegen der Arteria Carotis interna (ACI) über den „Inferior Meatus“ (IM) und den „Middle Meatus“ (MM) der Nasenöffnungen ermittelt. Diese Endlage zeigt sich ziemlich exakt transversal zur Nasenspitze in dorsaler Richtung auf Höhe der äußeren Gehörgänge.

3.5.2 „Nearcore“ – Verfahren

Nearcore – Verfahren (Mund, Harnblase, Rectum, Temporalarterie, Trommelfellmessung via Infrarot) werden je nach Autor auch periphere Messmethoden genannt und haben differente Limitationen, sind aber unkonventioneller anwendbar (Fetzer & Hooper, 2010). Hierbei kommt vor allem der oralen bzw. sublingualen Temperaturmessung hohe Bedeutung zu, die namhaften Quellen und Studien zufolge als beste Alternative zu direkten Verfahren genannt und auch im hypothermen Notfall empfohlen wird, wobei jedoch auf die optimale Sondenlage zu achten ist (Barnason, et al., 2011; Calonder et al., 2010; Card et al., Fetzer & Hooper, 2010; Forbes et al., 2009; Horn & Torossian, 2010; Iden & Höcker, 2017; Niven et al., 2015; Sessler, 2016; Torossian et al., 2014). Diese befindet sich nach Horn und Torossian (2010) optimalerweise in den beidseitigen sublingualen Taschen auf Tiefe des letzten Zahnes der rechten und linken Zahnreihe.

Die intravesikale Temperatur gilt als vergleichbar mit der Körperkerntemperatur, ist aber sehr artefaktanfällig, weshalb bei Operationen im Abdomen (insbesondere Unterbauch), Irritation durch Irrigation und niedrigem Harnfluss davon abgesehen werden muss (Iden & Höcker, 2017; Kurz, 2008a; Sessler, 2008; Sessler, 2016; Torossian et al, 2014; Torossian et al., 2015).

Rektalmessungen sind perioperativ nur sehr eingeschränkt empfehlbar, vor allem wenn die Messsonde weniger als 5cm eingeführt wird, sowie bei labilem Temperaturzustand durch hohe Infusionsvolumina. Zudem zeigen sich Temperaturveränderungen nur träge und Faeces kann diesbezüglich eine isolierende Wirkung haben (Fetzer & Hooper, 2010; Iden & Höcker, 2017; Larsen, 2018; Torossian et al., 2014). In anderer Literatur wird die rektale Messung jedoch als adäquat im Kontext zur Körperkerntemperatur gesehen (Kurz, 2008a; Niven et al. 2015; NICE, 2018).

Infrarot - Messungen der Temporalarterie, des Trommelfelles oder der Hautoberfläche sind wegen ihrer mangelnden Präzision im perioperativen Kontext nicht zu verwenden (Höcker et al., 2012; Iden & Höcker, 2017; Kurz, 2008a; Niven et al., 2015; Sessler, 2016; Torossian 2008a; Torossian, 2008b; Torossian et al., 2014).

Periphere Messmethoden dürfen nach Niven et al. (2015) jedoch nicht im Kontext komplexer Entscheidungsfindung und/ oder in welchen Temperaturabweichungen und deren Behandlung wichtige Determinanten relevanter Outcomes darstellen, verwendet werden.

3.5.3 Sonstige Verfahren

Die axilläre Messung wird im intraoperativen Setting kontrovers gesehen. Wenige Studien loben die unkomplizierte Anwendung und gute Alternative für ein ausgewähltes Klientel (Kurz, 2008; NICE, 2016, Sessler, 2016). Andere lehnen die axilläre Messung intraoperativ wegen der insuffizienten Präzision (bis 2°C) und der langen Äquilibrierungszeit als völlig obsolet ab (Forbes et al., 2009; Horn & Torossian, 2010; Iden & Höcker, 2017; Larsen, 2018; Torossian et al., 2014).

Alternative Messmethoden wie die konventionelle Hauttemperaturmessung werden aufgrund ihrer Ungenauigkeit, die abhängig von der Durchblutung und dem verwendeten Messinstrument ist, für die angesprochene Population (außer von Brandt et al., 2013) nicht empfohlen (Kurz, 2008a; Larsen, 2018; Sessler, 2016; Torossian et al., 2014). Neuere Messverfahren, wie beispielsweise die „Zero heat flux“ Hauttemperatur, werden kontrovers diskutiert. Iden et al. (2015) und Mäkinen et al. (2017) bewerten diese als positiv, wobei vor allem die Studie von Iden et al. wegen inakurater Vorgehensweise, Fehlerhaftigkeit und Interessenskonflikten von Sessler und Mascha (2016) auf heftigste kritisiert wird.

Intestinale Messungen wie die telemetrische Tablette, werden von Brandt et. al (2013) als gut in ihrer Präzision befunden, zeigen aber keine Standardlokalisation und können lt. Torossian et al. (2014) noch nicht abschließend bewertet werden.

4 Methodisches Vorgehen

Entsprechend der zentralen Methodik der Bachelorarbeit wird diese in Form einer systematischen Literaturrecherche durchgeführt, welche der eingangs erwähnten Fragestellung nachgeht, welche anästhesiologisch-pflegerischen Maßnahmen das Auftreten einer Hypothermie im intraoperativen Setting während einer Allgemeinanästhesie vermeiden können. Die Literaturrecherche zielt darauf ab, den aktuellen wissenschaftlichen Stand über das zu bearbeitende Thema zu erheben und abzubilden. Eine erste Orientierung über die Datenlage wurde in den Monaten Juni bis August 2018 in Form einer ersten Literaturrecherche, vor Erstellung des Exposés, durchgeführt. Der Begriff „Hypothermia“ führte singulär eingesetzt in der Datenbank Pubmed zu mehr als 43.000 Treffern und zeigte somit weiterführend die Prägnanz des gezielten Einsatzes von spezifischeren Suchbegriffen, Bool´schen Operatoren, sowie der differenzierten Auseinandersetzung mit Ein- und Ausschlusskriterien. Neben den angewandten Limitationen wurde das Setting als begrenzender Faktor der Phasen eines operativen Eingriffes eingesetzt, in dem sich in weiterer Folge auf die intraoperative Phase, die während der Operation stattfindet, konzentriert wurde.

Beginnend mit der sich daraus ergebenden Suchstrategie der Literaturrecherche werden weitere relevante Schritte der Methodologie im Folgenden detailliert beschrieben und offengelegt.

4.1 Suchstrategie

Die folgende systematische Literaturrecherche nach thematisch relevanten Studien für die Beantwortung der in Kapitel 2.1 gestellten und eingrenzenden Forschungsfrage fand überwiegend von Juni bis August 2018 in namhaften Datenbanken statt. Die Vorgehensweise geschieht zur besseren Strukturierung und Methodik literaturgestützt (Simon, 2013). Des Weiteren wurde im Verlauf der Literaturdurchsicht mittels der Methodik des „Footnote Chasing“ vorgegangen, d.h. Sichtung von Literatur namhafter Quellen bzw. häufig zitierter Arbeiten. Einschränkend limitierte sich die Suchstrategie auf Ergebnisse, die in den letzten zehn Jahren publiziert wurden und bezieht sich auf deutsch- und englischsprachige Literatur. Bei der Reflexion der angewandten Strategie wird im Folgenden mit der Ermittlung der Suchbegriffe begonnen.

4.1.1 Suchbegriffe

Die Entwicklung einer effektiven und effizienten Suchstrategie erfordert direkte, klare Begrifflichkeiten, die sich nach einer strategischen Auseinandersetzung mit der Forschungsfrage ergeben. Aus der Differenzierung der Forschungsfrage ergeben sich folgende vier Komponenten: Hypothermie, Interventionen, Setting und Filter/Limitationen und erklären sich nachführend (Tab.1).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Thematisch geordnete Begrifflichkeiten

In Anbetracht der universellen Publikationssprache Englisch wurde im fortgeschrittenen Verlauf hauptsächlich dieser Linguistik gefolgt, nachdem die anfängliche deutschsprachige Suche sehr frustran verlief und sich auf einzelne Fachartikel und eine Leitlinie limitierte.

Die verschiedenen Begrifflichkeiten der Komponenten wurden systematisch auf unterschiedliche Weise mit Boole`schen Operatoren kombiniert, um die angestrebte Thematik und den stringenten Bezug zur Forschungsfrage zu garantieren und somit größtmögliche Datensättigung zu erreichen.

Eine Besonderheit im Verwendungszweck stellte hier im Setting die Situation „perioperativ“ dar, welche nach dem Cambridge Dictionary (2014b.) und im allgemeinen Kontext sehr überfassend die gesamte Zeit rund um die Operation, beginnend mit der Aufnahme und mit der Entlassung endend, definiert. Hier wurde bei späterer Durchsicht der Abstracts stringent darauf geachtet, dass ausschließlich die intraoperative Dekade nach englischer Definition (Cambridge Dictionary, 20014a) betreffend war und andere Zeitpunkte, meist die präoperative Phase, herausselektiert wurden.

Die praktische Anwendung der genannten Strukturierung erfolgte in namhaften Datenbanken, die einen wissenschaftlichen Anspruch erfüllen und nachfolgend erläutert werden.

4.1.2 Datenbanken

Die systematische Recherche nach wissenschaftlicher Literatur wurde mit oben genannten Termini und verschiedensten Kombinationen in, dem Anspruch Genüge leistenden, Datenbanken durchgeführt: PubMed, CINAHL [Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature], Medline, Ovid Nursing Full Text Plus und Cochrane Database of Systematic Reviews.

Begonnen wurde die Suche in der allgemein – medizinischen Datenbank PubMed unter der generellen Komponente „Hypothermia“, die über 43.000 Treffer erlangte, womit die Anwendung einer gewissen Systematik in der Recherchestrategie in Datenbanken betont werden kann. Mittels des Items „advanced search“ wurden vorerst unter „all fields“ die oben genannten Suchbegriffe bzw. Komponenten in unterschiedlichen Variationen mittels Bool`schen Operatoren OR und AND miteinander verbunden und später aufgrund der hohen Trefferanzahl mit Begriffen in „Titel/Abstract“ abstrahiert. Die meisten zielführenden Treffer konnten mit den Kombinationen „hypothermia“ AND „intraoperative“ AND „Prevention“ bezogen werden und unter Einschluss jeglicher gesetzten Filter (Tab.2) weiter aufgesplittet werden.

Mit oben benannten und bewährten Begrifflichkeiten sowie Operatoren wurde auch in der Datenbank CINAHL recherchiert. Hier konnten die Treffer durch Einsatz der zusätzlichen Limitation „Hypothermia“ und im weiteren Verlauf auch „intraoperativ“ in MeSH (Medical Subjects Headings) gut spezifiziert werden.

Während die Abfrage in den Datenbanken MEDline und Ovid Nursing Full Text Plus eher unzufriedenstellend verlief, wurden in der Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) einige einschlägige und hochwertige Reviews speziell direkt aus der Cochrane Library in Auftrag gegeben.

Die eingesetzten und letztlich zielführenden Ein- und Ausschlusskriterien wurden zu Beginn der Literaturrecherche definiert, sowie hermeneutisch erweitert und werden im folgenden Abschnitt vorgestellt.

4.1.3 Ein- und Ausschlusskriterien

Die Niederschrift ausgewählter Ein- und Ausschlusskriterien war aufgrund des großen Publikationsraumes des leitenden Begriffes „Hypothermia“ unbedingt notwendig, um in einem der Forschungsfrage entsprechenden Rahmen zu bleiben. Im Bezug zu dieser Bachelorarbeit und den Komponenten der Forschungsfrage wurden folgende Ein- und Ausschlusskriterien (Tab. 2) zur Limitierung der Datenflut kreiert, mit dem Anspruch eine spezifische Thematik zu unterbreiten.

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