Offene Selbstverletzungen bei Jugendlichen - ein Appell für sozialpädagogische Hilfen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Historischer Blickwinkel auf den Begriff der Selbstverletzung

3. Annäherung an den Begriff Selbstverletzung
3.1 Gesellschaftlich akzeptierte Selbstverletzungen
3.2 Selbstbeschädigung als Krankheit
3.2.1 Artifizielle Erkrankungen

4. Überschneidungen und Abgrenzung zu anderen Krankheiten/ Störungen
4.1 Das Borderline–Syndrom
4.2 Essstörungen
4.3 Menschen mit Behinderungen
4.4 Zwangsstörungen

5. Theorien zur Entstehung von selbstverletzendem Verhalten
5.1 Die Psychoanalyse
5.2 Lerntheorien

6. Ursachen von selbstverletzenden Verhalten
6.1 Gestörte Eltern- Kind- Bindung
6.2 Familiäre Kindesmisshandlungen
6.2.1 Körperliche Misshandlungen
6.2.2 Seelische Misshandlungen
6.2.3 Sexueller Missbrauch
6.3 Posttraumatische Belastungsstörungen
6.4 Nachahmendes Verhalten
6.5 Zusammenfassung zu den Ursachen von selbstverletzendem Verhalten

7. Funktionen des selbstverletzenden Verhaltens
7.1 Abwehr unerträglicher Emotionen
7.1.1 Selbstbestrafung
7.1.2 Spannungsminderung
7.1.3 Steigerung des Selbstkontrollerlebens
7.1.4 Suizidprophylaxe
7.1.5 Beendigung von Depersonalisationszuständen
7.1.6 Ein heimlicher Stolz
7.2 Zusammenfassung zu den Funktionen selbstver-letzenden Verhaltens

8. Selbstverletzung und Weiblichkeit
8.1 Gesellschaftliche Erwartungen an weibliche Verhaltens-weisen
8.2 Entwicklungsaufgaben in den einzelnen Entwicklungs-phasen
8.2.1 Entwicklungsaufgaben in der Kindheit
8.2.2 Entwicklungsaufgaben im Jugendalter
8.2.3 Entwicklungsaufgaben im jungen Erwachsenenalter

9. Fallanalysen
9.1 Anlass
9.2 Methodenauswahl
9.3 Interviewleitfaden
9.4 Vorgeschichte von Ke.
9.5 Vorgeschichte von S.
9.6 Interpretation der Aussagen von Ke. und S.

10. Konsequenzen für das Handlungsfeld der sozialen Arbeit

11. Zusammenfassung

1. Einleitung

Selbstverletzendes Verhalten ist nicht nur ein Zeichen des 20. Jahrhunderts. Auch wenn der Betrachter weiter in die Vergangenheit zurückblickt, findet er in der Literatur Hinweise auf Verhaltensweisen, die dem heutigen selbstverletzenden Verhalten sehr ähneln.

Es ist nur schwer eine genaue Prozentzahl, der sich selbst verletzenden Bevölkerung anzugeben. Die Dunkelziffer ist bei dieser Problematik sehr hoch. Experten rechnen mit ca. 1 Prozent der Bevölkerung. Dabei spielt die soziale Herkunft eher eine untergeordnete Rolle. Es wird angenommen, dass zwei Drittel der Menschen mit selbstverletzenden Verhaltensweisen Frauen sind. (Kingma, Renate/2004) Nach einer Analyse der Hauptstadt- Krankenhausgesellschaft Vivantes habe sich in Berlin die Zahl der Selbstverletzungen in den letzten zwei Jahren sogar verdreifacht. Dabei wurde auch festgestellt, dass die Gewalt gegen den eigenen Körper nicht nur häufiger sondern auch heftiger geworden ist (Jörg Diehl in Spiegel/2004) In der mir vorliegenden Literatur wird häufig erwähnt, dass es vor allem Mädchen und Frauen im Alter von 16- 24 bzw. bis 30 Jahre sind, die sich selbst schädigen. (Teuber, Kristin; 2000/Ackermann, Stefanie; 2004/Sachsse, Ulrich; 1999)

Demnach nehme ich an, dass neben den persönlichen Problemen auch die signifikanten Probleme und die Entwicklungsaufgaben in der weiblichen Adoleszenz dazu beitragen können, dass sich vor allem weibliche Jugendliche selbst verletzen.

Ich bin im Sommer 2002 zum ersten Mal bewusst mit selbstverletzendem Verhalten in Berührung gekommen. Damals suchte eine ehemalige Schülerin meiner Ausbildungsgruppe nach 2 Jahren wieder Kontakt zu mir. Wir blieben in Verbindung, vor allem über das Internet. Hier erfuhr ich auch erstmals etwas von ihren selbstverletzenden Handlungen. Ich muss sagen, dass ich zum damaligen Zeitpunkt froh war, ihr nicht gegenüber zu sitzen, sondern den Monitor vor mir zu haben. So hatte ich Gelegenheit, mich zu sammeln, mir meine Worte gut zu überlegen und erst dann zu antworten. Damit hatte ich nicht gerechnet. Und wie in vielen Büchern beschrieben, fühlte ich mich auch unwissend, hatte Angst etwas Falsches zu sagen oder mit dem Tod konfrontiert zu werden. Das Internet bot mir die Möglichkeit mich zurückzuziehen, wenn ich an manchen Tagen das Thema Selbstverletzung nicht ertragen konnte.

In diesem Ausbildungsjahr habe ich gleich drei weibliche Auszubildende kennen gelernt, die sich selbst verletzen. Mein Interesse wurde weiter geweckt. Ich wollte mehr über die Ursachen und Hintergründe dieser Verhaltensweisen erfahren. Welche Rolle und Funktion übernehme ich in meiner Arbeit mit Jugendlichen, die sich selbst verletzen? Und wo liegen meine Grenzen? Es sind eigenständige Persönlichkeiten mit unterschiedlichen Ansichten, Charakteren und Auftreten in der Gesellschaft. Und doch verbindet alle vier Personen eine gemeinsame Sache- blutende Wunden an den Armen, im Gesicht bzw. am ganzen Körper.

Es war für mich nahe liegend, meine Diplomarbeit zu diesem Thema zu schreiben. Ich werde mich hierbei auf das selbstschädigende Verhalten bei weiblichen Jugendlichen konzentrieren, da ich persönlich bis jetzt nur weibliche Betroffene kennen gelernt habe und auch in der Literatur fasst ausschließlich von weiblichen Personen mit selbstverletzendem Verhalten gesprochen wird. Folgenden Aspekten möchte ich in meiner Arbeit besondere Bedeutung beimessen:

- Welche Ursachen und Hintergründe gibt es für selbstverletzendes Verhalten weiblicher Jugendlicher?
- Welche Funktion hat die Selbstverletzung?
- Welche Konsequenzen ergeben sich für das Handlungsfeld der sozialen Arbeit bezüglich des selbstverletzenden Verhaltens weiblicher Jugendlicher?

In meiner Arbeit werde ich in der Hauptsache von „Personen oder Jugendlichen mit selbstschädigendem bzw. selbstverletzendem Verhalten“ sprechen. Ich bin der Ansicht, dass bei Begriffen wie „Ritzer“ oder „Selbstverletzer“ die bestehende Persönlichkeit missachtet und sie nur auf dieses Verhalten hin reduziert wird. Weitere Auseinandersetzungen mit Begriffen, welche ich in meiner Arbeit verwende, werde ich an den entsprechenden Stellen im Text vornehmen.

Anhand der theoretischen Darstellungen werde ich mich im 8. Kapitel mit zwei Fallanalysen befassen. Dazu werde ich Zitate aus mir vorliegenden Briefen und Tagebuchaufzeichnungen von
2 Betroffenen sowie ein Interview nutzen.

Mir ist klar, dass dieses Mittel weder eine wissenschaftliche Bestätigung noch Widerlegung der Ausführungen in der Literatur leisten kann. Nähere Erläuterungen zu den von mir verwendeten Methoden werde ich im 8. Kapitel geben.

Im Anschluss möchte ich mich dem Thema selbstverletzendes Verhalten aus historischer Sicht nähern.

2. Historischer Blickwinkel auf den Begriff der Selbstverletzung

Selbstverletzungen sind kein Phänomen unserer heutigen Gesellschaft. Diese Schädigungen des eigenen Körpers waren schon immer Bestandteil religiöser bzw. Stammesriten. Aufzeichnungen dazu findet man bereits in der jüdischen und frühchristlichen Rechtspraxis, welche aus dem römischen Strafrecht herrührte.

In den Klöstern war bereits seit Jahrhunderten die Geißelung fester Bestandteil. Später wandelte sich die Geißelung aus Sühne, und spirituelle Aspekte gewannen an Bedeutung bei der Selbstgeißelung. Aber auch das ist keine Erfindung des Christentums weiß Dr. med. Amrein zu berichten. Er schreibt: „ … Spuren finden sich bei mehreren alten Kulturen … auch im alten Ägypten sollen sich beim Isiskult Männer und Frauen gegenseitig ausgepeitscht haben …“ (Amrein, Josef/2002/S. 202–204)

Bei der Literaturrecherche zur Historie stieß ich auf den Begriff- tranceartige Erregungszustände. Dieser Begriff findet sich auch in den Forschungsergebnissen neuerer Zeiten wieder. Hier wird von Depersonalisation gesprochen. Der Unterschied liegt jedoch darin, dass bei den Geißelungen diese tranceartigen Erregungszustände mit Absicht durch das Zufügen von Schmerzen erzeugt wurden und bei Menschen mit selbstverletzenden Verhalten die Depersonalisation durch Beibringen von Schmerzen beendet werden soll (Ackermann, Stefanie/2004). Nähere Erläuterungen zur Depersonalisation werde ich dazu im Abschnitt sechs geben.

Erst mit dem Aufkommen der Psychologie und der Psychiatrie vor rund 150 Jahren wurden die freiwilligen Selbstgeißelungen als pathologisch bezeichnet. (Amrein, Josef/2002)

Anschließend werde ich mich dem heute verwendeten Begriff der Selbstverletzung annähern.

3. Annäherung an den Begriff Selbstverletzung

Studiert man die einschlägige Literatur genauer, stößt man auf eine Vielzahl von Begriffen, die das Phänomen der Selbstverletzung beschreiben. Nur einige davon möchte ich hier nennen: Autoaggression, Automutilation, delicate self–cuting, Selbstmisshandlung, Selbstverstümmelung, Selbstdestruktivität, Selbstbeschädigung und nicht zuletzt der Begriff des Ritzens.

Unter Selbstbeschädigung versteht man das Verletzen des eigenen Körpers, welches Gewebeschädigungen zur Folge hat. Hierbei wird jedoch ein Suizid nicht bewusst angestrebt (Kolinski, G. /1999). Häufig werden jedoch die Selbstbeschädigungen als Suizidversuch gewertet, mit der Folge der Einweisung in eine psychiatrische Klinik (Plaßmann, R. /2000).

Auffällig ist, dass ich in Nachschlagewerken oder Lehrbüchern häufig nur über den Begriff Aggression Erklärungen zur Autoaggression finden konnte (z. B. Fachlexikon der sozialen Arbeit). Hier wird Autoaggression als eine Fehlentwicklung von Aggression bezeichnet (Weingarten, Andrea/Willms, Siglind/2002). In dem Lehrbuch „Einführung in die Psychiatrie“ konnte ich eine genaue Bedeutung von Autoaggression überhaupt nicht finden. Hier wird der Selbsthass nur im Zusammenhang mit Depressionen, Suizid und autodestruktiven Alkoholikern erwähnt (Bohnsack, Hanno/1991).

Aber auch in anderen Kulturen kommt es zu selbstverletzenden Verhaltensweisen. Hier werden Selbstverletzungen bei jungen Männern und Frauen eingesetzt, um z. B. einen Übergang in das Erwachsenenalter zu symbolisieren. So gilt z. B. das Springen von einem Turm nur am Fuß von einem Seil gehalten als Beweis zu den Erwachsenen zu gehören. Aber auch das Zufügen von Körpernarben gehört in Afrika zu einem Stammesritual (Ackermann, St. /2004).

Diese Riten sind bei diesen Völkern sogar gewünscht. Auch in unserer europäischen Gesellschaft existieren solche erwünschten oder zumindest akzeptierten Selbstverletzungen. Im nächsten Kapitel werde ich mich damit befassen.

3.1 Gesellschaftlich akzeptierte Selbstverletzungen

Sie begegnen uns jeden Tag, auf der Straße, bei der Arbeit oder in unserer Freizeit. Menschen mit Brandings oder Piercings in Mund, Nase, Augenbrauen oder sogar im Intimbereich. Wir können davon ausgehen, dass diese Modeerscheinungen ebenfalls zu den selbstverletzenden Handlungen zählen. Der Unterschied zu den Selbstverletzungen als Krankheit besteht im Schmerzempfinden. Während Personen beim Piercen oder Tätowieren den Schmerz als lästiges Übel akzeptieren müssen oder sich sogar eine Lokalanästhesie geben lassen, suchen Menschen mit selbstverletzendem Verhalten genau diesen Schmerz.

Aber auch andere Verhaltensweisen zählen zu den alltäglichen und teilweise sogar erwünschten Schädigungen des Körpers. Dazu gehören auch das Rauchen, Bewegungsarmut, übermäßiges Essen, Diäten, Schönheitsoperationen oder das Bräunen der Haut (Smith, G. Cox, D. Saradjan, J. /2001). Auch wenn man hier von einer selbstschädigenden Wirkung auf den Körper ausgehen kann, so ist diese doch nicht beabsichtigt und sie tritt auch nicht sofort auf (Levenkron, Steven/2004).

Von den einen als mutig bewundert, von anderen als wahnsinnig bezeichnet, zählen ferner Extremsportarten zu den Handlungen, bei denen sich Menschen vorsätzlich in gefährliche Situationen begeben und eine Schädigung des Körpers in Kauf nehmen, wenn auch nicht beabsichtigen(z. B. Abnoe tauchen, Bungee jumping).

Die Motivlage für diese alltäglichen Selbstverletzungen ist sehr unterschiedlich. Es kann ein Gefühl vermitteln zu einer Gruppe dazuzugehören, oder es kann auch Entspannung und Abreaktion vom Alltagsstress bedeuten (Troschke, J. /1979). Es gibt sicher noch eine Vielzahl weiterer Motive, die ich in diesem Rahmen nicht weiter ausführen möchte.

In gewisser Weise können eine Fülle ganz alltäglicher Handlungen, wenn sie in übermäßiger Weise ausgeübt werden zu Schädigungen des Körpers führen.

Im Folgenden möchte ich mich auf die Selbstschädigung als Krankheit konzentrieren.

3.2 Selbstbeschädigung als Krankheit

Wie ich schon im Punkt 2 erwähnt habe, gibt es eine Reihe von Begriffsbestimmungen bei den Selbstverletzungen. In den folgenden Aufzeichnungen werde ich die alltäglichen Selbstverletzungen ignorieren und mich auf die Selbstverletzung als Krankheit konzentrieren. Bei der Verwendung des Begriffes Krankheit beziehe ich mich auf die Bestimmungen im Brockhaus, wo es heißt: „ … i. e. S. das Vorhandensein von subjektiv empfundenen und/oder objektiv feststellbaren körperlichen, geistigen und/oder seelischen Veränderungen bzw. Störungen, die vorübergehend oder dauerhaft sein können und im Extremfall zum Tod führen … “

Auf der Suche nach einer für mich verständlichen Einteilung der Selbstverletzungen bin ich auf die Dispositionen von Ackermann und auch Klosinski gestoßen. Dieser Gruppierung möchte ich mich anschließen. So werden bei den

Selbstbeschädigungen als Krankheit

Synonym. Autoaggression

- artifizielle Erkrankungen,

Synonyme: heimliche Selbstbeschädigung oder heimliche Selbstverletzung

(nähere Erläuterungen finden Sie im Punkt 2.2.1)

- offene Selbstverletzungen/ Selbstverletzendes Verhalten

Synonyme: (offene) Selbst(be)schädigung Selbstverstümmelung selbstdestruktives Verhalten (offene) Selbstmisshandlung, Autoaggression selbstzerstörerisches Verhalten, symbolische Verletzung, Para–Artefakt, parasuizidale Handlung, Selbst–/ Automutilation, self–injurious behaviour, self–mutilation, self–destructive behaviour, deliberate self–harm (Ackermann, Stefanie/2004/S. 17)

- Simulationen

„ … Bei der Simulation wird die Selbstverletzung bewusst zur Vortäuschung einer Erkrankung eingesetzt, um damit ein bestimmtes Ziel zu erreichen …“ (Klosinski, Gunther/1999/S. 14).

unterschieden.

Autoaggression ist wohl einer der gebräuchlichsten Begriffe. Im deutschsprachigen Raum wird er gleichbedeutend mit dem Begriff Selbstverletzung verwandt. (Klosinski, Gunther/1999)

Aus der Einteilung ist jedoch ersichtlich, dass der Begriff Autoaggression mehrere Zuordnungen findet. Um Irritationen zu vermeiden, werde ich mich auf den Begriff offene Selbstverletzung bzw. selbstverletzendes Verhalten beschränken.

Im nächsten Teilabschnitt werde ich mich mit der Einteilung der Selbstbeschädigungen als Krankheit genauer befassen und die Unterschiede herausarbeiten.

3.2.1 Artifizielle Erkrankungen

Die artifiziellen Erkrankungen (Synonyme: heimliche Selbst(be)schädigung, heimliche Selbstverletzung, artifizielle Störungen) werden nach Ackermann noch einmal unterteilt in:

- „ … Artifizielle Krankheit

Synonyme: heimliche Selbst(be)schädigung, Artefaktkrankheit, factitious disease

- Münchhausen Syndrom

Synonym: chronisch artifizielle Erkrankung

- Erweitertes Münchhausen Syndrom

Synonyme: Münchhausen–Stellvertreter–Syndrom,
Münchhausen–proxy–Syndrom … “(Ackermann, St. /2004/S. 17), battered child–syndrome (Plaßmann, R. /2000)

Auch hier fällt auf, dass Synonyme gleichzeitig als Überbegriff und als Synonym für die artifiziellen Krankheiten stehen. Dies macht deutlich, wie verwirrend die Literatur sein kann.

Um auch hier Irritationen zu vermeiden, werde ich mich bei den Darstellungen nach den übergeordneten Begriffen richten.

3.2.1.1 Artifizielle Krankheit

Unter dem ursprünglichen Artefaktbegriff verstehen Mayr und alle beteiligten Autoren alle Krankheitsbilder, die etwas mit Selbsterzeugung zu tun haben. So zählen Simulation, offene oder heimliche Selbstbeschädigung bis hin zum Versicherungsbetrug durch falsche Angaben dazu (Plaßmann, R. /2000).

Im Unterschied zu den offenen Selbstverletzungen können sich die betroffenen Personen, bei einer artifiziellen Krankheit, ihre selbst zugefügten Verletzungen nicht bewusst machen. Gegenüber fremden Personen erst recht nicht (Plaßmann, R.; 2000/Sachsse,
U.; 1999).

„ … Diese Personen sind fest davon überzeugt eine körperliche Erkrankung zu haben. Nie und nimmer kämen sie auf die Idee, dass sie sich in einem dissoziierten Zustand dieses Symptom selbst beigebracht haben … “ (Sachsse, Ulrich/1999/S. 12).

Die Diagnose ist hier besonders schwer, da sich die betroffenen Personen häufig unerkannt durch „ … vielfältige Manipulationen selbst schädigen … “ (Eckhardt–Henn, A.; Heuft, G.; Hochapfel, G.; Hoffmann, S. O. /2004/S. 144). Die behandelnden Ärzte gehen häufig von normalen Krankheiten aus (Eckhardt–Henn, Heuft, Hochapfel, Hoffmann/2004). Eine Offenlegung entwickelt sich häufig erst in therapeutischen Beziehungen (Koch/Resch/2004).

3.2.1.2 Das Münchhausen Syndrom

Auch beim Münchhausen Syndrom geht es ebenfalls um die Manipulation des eigenen Körpers. Auch hier wird die Selbstverletzung heimlich vorgenommen. Im Unterschied zu den artifiziellen Krankheiten ist die betreffende Person bestrebt die Patientenrolle einzunehmen. Sie wendet sich Hilfe suchend an einen Dritten. Dabei werden passende Biographien, Geschichten und Erklärungen erfunden. Die behandelnden Ärzte werden hochidealisiert. Bis zu dem Zeitpunkt, an dem der Verdacht der Manipulation geäußert wird. Um der „Unfähigkeit“ des Arztes zu entgehen, suchen die betreffenden Personen den nächsten Arzt oder das nächste Krankenhaus auf. So kommt es zum so genannten „Wandern“. Die Abstände der Krankenhausaufenthalte werden immer kürzer (Hirsch, M. /2000) (Eckhardt, A. /1994).

3.2.1.3 Erweitertes Münchhausen Syndrom

„Die eigentlichen Patienten beim erweiterten Münchhausen Syndrom sind (häufig) die Mütter, die eine Krankheit nicht am eigenen Körper, sondern am Körper des Kindes heimlich erzeugen oder erfinden“ (Plaßmann, R. /2000/S. 126). Dabei handelt es sich um eine Sonderform der Kindesmisshandlung. Die Eltern verletzen ihr Kind in psychischen Zuständen, an die sie sich später nicht mehr erinnern können. Es besteht dann eine Amnesie (Plaßmann, R. /2000). Ähnlich wie beim Münchhausen Syndrom, wechseln sie bei dem geringsten Verdacht gegen sie, sofort den Arzt oder die Klinik.

Dieses Phänomen des erweiterten Münchhausen Syndrom tritt jedoch nicht nur in der Beziehung zwischen Mutter und Kind auf, sondern kann ebenfalls bei Erwachsenen verkörpert werden. „Dabei erzeugt eine erwachsene Person bei einer ihr nahe stehenden Person Krankheitssymptome z. B. durch Medikamentenbeigabe zum Essen“ (Ackermann, St. /2004/S. 20).

Auf die psychischen Hintergründe kann ich hier nicht näher eingehen, da sie den Rahmen der Arbeit sprengen würden.

Bei den artifiziellen Erkrankungen gibt es Überschneidungspunkte zu den offenen Selbstverletzungen. Auf diese werde ich im nächsten Abschnitt näher eingehen.

3.2.2 Offene Selbstverletzungen

Der Begriff „offen“ wirkt anfangs widersprüchlich, da die Selbstverletzungen in den meisten Fällen ja heimlich vollzogen werden. Im Unterschied zu den artifiziellen Erkrankungen stehen die Betroffenen jedoch zu der Tatsache und sind in der Lage zu erkennen, dass sie sich die Verletzungen selbst zugefügt haben. Dies kann man z.B. an der Erstversorgung ihrer Wunden erkennen (Ackermann, St. /2004). Auch für den Arzt oder Therapeuten ist es klar, dass die betroffene Person Urheber der körperlichen Schädigung ist (Plaßmann, R. /2000). Weiterhin sind ja nicht nur die „öffentlichen“ Selbstverletzungen ein Hinweis auf die Selbstbeschädigungen, sondern auch die Art und Weise seine Wunden verbergen zu können und somit auf Selbstverletzungen hinzuweisen (Wildermuth; Matthias/2004).

Auch bei den offenen Selbstverletzungen fügt die betroffene Person ihrem Körper selbst und direkt Schaden zu. Dies geschieht häufig in Form von Biss-, Schnitt- und Kratzwunden sowie als Abschürfungen. Dabei werden unterschiedliche Gegenstände verwendet, sie müssen nur ausreichend scharf sein z. B. Rasierklingen, Glasscherben aber auch Fingernägel (Teuber, K. /2000). Durch Verbrennungen mit Zigaretten, Kerzen, Bügeleisen u. ä. und Verbrühungen kommt es bei den offenen Selbstverletzungen ebenfalls zu Beschädigungen der Haut (Ackermann, St. /2004).

Hoffmann und Hochapfel bemühten sich in ihrem Lehrbuch „Neurotische Störungen und Psychosomatische Medizin“ die offenen Selbstverletzungen zu definieren. Aber auch sie hatten Schwierigkeiten eine eindeutige Klassifizierung nach dem ICD 10 zu finden. Sie bemerken hierzu: „ … Die ICD 10 klassifiziert hier widersprüchlich: Als artifizielle Störung wird bei den Psychischen Störungen nur die heimliche Selbstverletzung beschrieben, während die offene Selbstverletzung im Kapitel X als vorsätzliche Selbstverletzung erfasst werden muss, als Symptom aber auch im Kapitel F als selbstschädigende Handlung bei der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung erwähnt wird. … “ (Eckardt–Henn, Heuft, Hochapfel, Hoffmann/2004/S. 143) (Wildermuth, M. /2004). Warum fällt es so schwer, eine klare Zuordnung der offenen Selbstverletzungen zu finden? Liegt es vielleicht daran, dass es nur selten die klassische offene Selbstverletzung gibt (Plassmann, R. / 2000)?

„ … Selbstverletzung kann mit Hilfe folgender diagnostischer Kriterien klassifiziert werden:

- wiederholtes Verletzen der eigenen Haut durch Schneiden oder Verbrennen,
- ein Gefühl der Anspannung unmittelbar vor dem entsprechenden Handeln,
- der körperliche Schmerz geht einher mit Gefühlen von Entspannung, Befriedigung und einer angenehmen Betäubtheit,
- das Gefühl von Scham und Angst vor sozialer Ächtung bewirkt, dass der Betroffene versucht, Narben, Blut oder andere Anzeichen für das selbstzerstörerische Verhalten zu verbergen“ (Levenkron, S. /2004/S. 24).

An dieser Stelle stellt sich die Frage nach dem „Warum verletzen sich Menschen selbst?“ Darauf werde ich im Kapitel fünf näher eingehen.

Selbstbeschädigungen finden wir häufig im Zusammenhang mit anderen Krankheiten oder Störungen. Im Anschluss befasse ich mich mit den Überschneidungen und Abgrenzung des selbstverletzenden Verhaltens zu anderen Krankheiten/Störungen.

4. Überschneidungen und Abgrenzung zu anderen Krankheiten/ Störungen

Eine klare Abgrenzung der Selbstverletzungen zu anderen Krankheiten ist hier nicht klar möglich, da es häufig zu Überschneidungen kommt. Beispielhaft werde ich die bekanntesten Diagnosen betrachten.

4.1 Das Borderline–Syndrom

Die Diagnose des Borderline–Syndroms tritt häufig im Zusammenhang mit Selbstverletzungen auf. Plaßmann versteht die Selbstverletzungen als eine Untergruppe der Borderlinesyndrome (Plaßmann/2000).

Ursprünglich bezog sich der Begriff Borderline auf das Grenzgebiet zwischen Neurose und Psychose. Jörg Zimmermann geht davon aus, dass bei der heutigen Vorstellung der Borderline–Persönlichkeitsstörung besonders die „emotionale Instabilität mit wechselnder und launenhafter Stimmung sowie die Unsicherheit des eigenen Selbst“ hervorgehoben wird (Jörg Zimmermann/2002/ S. 162).

Betrachtet man sich das ICD–10 kann man bei der Patientengruppe der Borderline- Persönlichkeitsstörung eine Reihe von Symptomen, Syndromen und Störungen in die Diagnose mit einbeziehen. Besonders häufig werden hier jedoch genannt:

- emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline Typus (F 60. 31)
- narzisstische Persönlichkeitsstörung (F 60. 8)
- kombinierte Persönlichkeitsstörung (F 61) als
- andauernde Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung (F 62. 0) oder
- posttraumatische Belastungsstörungen (F 43. 1) (Sachsse, U. /2002).

Das DSM–IV nennt 9 diagnostische Kriterien für die Borderline–Persönlichkeitsstörung. Besonders im 5. Kriterium wird die enge Verbindung zur Selbstverletzung deutlich. Hier werden wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder –drohungen oder Selbstverletzungshandlungen genannt. (DSM IV/1998)

Empirische Untersuchungen haben einen engen Zusammenhang zwischen selbstverletzendem Verhalten und der Borderline- diagnose festgestellt, bei der vor allem schwere Traumatisierungen in Kindheit und Jugend eine große Rolle spielen (Sachsse/Esslinger/
Schilling/1997).

Sachsse geht davon aus, dass künftig wahrscheinlich die von Hermann und van der Kolk angestrebte DSM–IV–Kategorie der Komplexen chronifizierten Posttraumatischen Belastungsstörung der Borderline Patientengruppe am ehesten gerecht werden wird (Sachsse/2002).

Betrachtet man sich das Borderline–Syndrom und das selbstverletzende Verhalten nebeneinander, fallen einige Überschneidungen auf, was den Personenkreis (Frauen erkranken häufiger als Männer), das Alter (meist im jungen Erwachsenenalter) und den Zusammenhang zu anderen Symptomen wie Essstörungen, Alkohol- und Drogenmissbrauch angeht. Allerdings sind die Selbstverletzungen nicht generell dem Borderline–Syndrom zuzuordnen. Sie sind aber häufig Bestandteil der Borderline–Syndrome.

4.2 Essstörungen

Essstörungen können als Krankheit mit selbstschädigendem Charakter angesehen werden. Ich verstehe unter Essstörungen Magersucht (Anorexia nervosa), Bulimie und Adipositas (Fettsucht) Auffällig ist, dass die Adipositas im ICD 10 nicht unter den Essstörungen des Kapitel F aufgeführt werden (Eckhardt–Henn/
Heuft/Hochapfel/Hoffmann/2004).

Ähnlich wie bei den Selbstbeschädigungen besitzen die betroffenen Personen die Fähigkeit zur Manipulation ihres Körpers (Willenberg, H. /2000). Das Aushungern des Körpers hat somit eine selbsterhaltende Funktion (Willenberg, H. /2000). Willenberg bezeichnet die Folgen des gestörten Essverhaltens als selbstgemachte Krankheiten, also heimliche Selbstbeschädigungen oder artifizielle Erkrankungen (Willenberg, H. /2000/Hirsch, M. /2000). Allerdings steht hier die direkte Verletzung nicht im Vordergrund. Wir finden bei den Essstörungen noch andere Gemeinsamkeiten mit den Selbstbeschädigungen. So tritt auch hier die Magersucht bevorzugt in der Pubertät oder während der frühen Adoleszenz auf (Willenberg, H. /2000). Über den Personenkreis können wir Berührungspunkte finden. Zumindest bei der Magersucht sind überdurchschnittlich viele Frauen betroffen. Alice Schwarzer (1987) spricht gar von einer „neuen Frauenkrankheit“.

Viele Frauen, die sich selbst verletzen leiden auch unter Essstörungen bzw. viele Frauen, die unter Essstörungen leiden verletzen sich selbst (Eckhardt/1994/S. 216). Die Essstörung und die Selbstbeschädigungen spielen bei der Erstellung einer Borderline Diagnose eine große Rolle.

In Abgrenzung zu der alltäglichen Selbstbeschädigung haben Personen, die eine Diät machen, ein Mangelgefühl und sind gereizt. „Eine magersüchtige Person hingegen verspürt Befriedigung, auch wenn sie Schmerzen hat und sich möglicherweise in Lebensgefahr begibt“ (Levenkron, S. /2004/S. 22).

Eine weitere Personengruppe, bei der es häufig zu Selbstbeschädigungen kommt, sind Menschen mit Behinderungen. Darauf möchte ich im nächsten Abschnitt jedoch nur kurz eingehen. Zu dieser Thematik gibt es ausreichende weiterführende Literatur.

4.3 Menschen mit Behinderungen

Eine weitere Personengruppe, bei der es gehäuft zu Selbstbeschädigungen kommt, besteht aus verhaltensgestörten und autistischen Menschen (Sachsse, U. /2002). Auch bei geistig behinderten und blinden Kindern wurden Selbstbeschädigungen in Form von exzessivem Nase-, Ohren- oder Augenbohren beobachtet. In der Regel handelt es sich um eine Art Selbststimulation hirnorganisch- oder sinnesgeschädigter Kinder. Auch das Gilles–de–la–Tourette–Syndrom gehört zu den Erkrankungen, bei denen es zu selbstverletzenden Handlungen kommen kann.

Wissenschaftliche Untersuchungen befassen sich und diskutieren die Möglichkeit, dass biologische Ursachen für selbstverletzendes Verhalten vorliegen können (Kolinski, G./1999). Hierauf werde ich jedoch nicht näher eingehen.

4.4 Zwangsstörungen

„Als Zwangsstörung wird ein Krankheitsbild bezeichnet, bei welchem das zentrale Symptom in einem Gefühl subjektiven Zwangs besteht … “ (Eckhardt–Henn/Heuft/Hochapfel/Hoffmann/2004/S.151).

Es gibt unterschiedliche Arten von Zwängen. Zu den bekanntesten zählen sicher die Kontrollzwänge (z. B. ob das Wasser abgestellt, die Türen verschlossen oder alle Geräte ausgestellt sind) und die Ordnungszwänge (z. B. der Waschzwang). Hier erkranken Frauen und Männer etwa gleich häufig (Eckhardt–Henn/Heuft/Hochapfel/ Hoffmann/2004).

Es gibt jedoch auch Störungen, die zu den Zwangsstörungen zu rechen sind. Dazu zählt das zwanghafte Haareausreißen. Die Trichotillomanie hat selbstschädigenden Charakter. Wobei die Selbstbeschädigung nicht direktes Ziel ist. Hier handelt es sich fast ausschließlich um Frauen, die hauptsächlich ihre Kopfhaare aber auch Augenbrauen, Wimpern, Gesichtshaare und andere Körperbehaarungen einzeln ausreißen (Ackermann, St. /2004). Im Unterschied zu den Selbstbeschädigungen sind hier alle Altersstufen vertreten (Eckhardt, A. /1994).

Eine weitere Störung ist das zwanghafte Manipulieren an Fingernägeln und NagelhautIn meiner Arbeit kann ich sehr häufig Nägelkauen oder auch das Verletzen der Nagelhaut beobachten. Das hat aber nichts mit der exzessiven Form zu tun. Hier werden die Nägel völlig abgekaut oder abgerissen. Zum Teil werden auch Hilfsmittel, wie Scheren dafür eingesetzt. Es kommt zu Verletzungen oder Entzündungen, die zuweilen auch operativ behandelt werden müssen. Auch hier ist zu beobachten, dass Frauen häufiger betroffen sind als Männer (Eckhardt, A. /1994).

Zu den Zwangsstörungen zählt auch das zwanghafte Manipulieren an der Haut. Hierzu ist das Kratzen an der Haut, das Aufkratzen verschorfter Wunden und die Acne excoriata zu rechnen. Dabei manipulieren Personen, die an Akne leiden, stundenlang ihre Haut. Sie stehen vor dem Spiegel und müssen ihre „Pickel“ und „Mitesser“ ausdrücken. Man kann hier wohl eher von Quetschen oder auskratzen sprechen. Dabei kommt es häufig zu Entzündungen und zu entstellenden Narben im Gesicht (Eckhardt, A. /1994). Hierbei sind Männer häufiger betroffen als Frauen.

5. Theorien zur Entstehung von selbstverletzendem Verhalten

Es gibt eine Vielzahl von theoretischen Ansätzen in der Literatur, die sich damit beschäftigen, wie es zu selbstverletzenden Handlungen kommt. Häufig wird auf die psychoanalytischen Modelle zurückgegriffen. Aber auch die Lerntheorien, Attributionstheorie sowie die Theorie der Emotionsregulierung finden ihre Bedeutung. Mir ist klar, dass ich die Theorien nicht abschließend und allumfassend darstellen kann. Ich beschränke mich auf die kurze Illustration von zwei der bekanntesten theoretischen Ansätze zur Entstehung von Selbstbeschädigungen.

Zu meinen Ausführungen im 5. und 6. Kapitel werde ich mich noch einmal auf die Theorien zur Entstehung selbstverletzenden Verhaltens berufen.

5.1 Die Psychoanalyse

Der bekannteste Psychoanalytiker ist sicher immer noch Freud. Viele Autoren berufen sich immer noch auf den von Freud postulierten Todestrieb. Er bezeichnet das Gegenstück zur Libido. Beide Energien sind im menschlichen Körper vorhanden. Nur so gelingt es nach Freud die Todestriebenergie nach außen abzulenken. Diese wird in Form von Aggression abgeführt. Der Mensch versucht auf diese Weise andere oder anderes zu zerstören, jedoch nicht sich selbst (Güthlin/Obersteiner/1993).

Demzufolge muss bei selbstverletzendem Verhalten eine Störung im Gleichgewicht der Energien vorliegen. Nachzuvollziehen ist es bei der Betrachtung von Suiziden. Bei Selbstbeschädigungen muss demnach die lebenserhaltende Libido stärker sein, als die Todestriebenergie. Hier stellt sich jedoch für mich eine Frage. Schließlich steht bei selbstverletzendem Verhalten ja nicht der Suizid oder deren Absicht im Vordergrund.

Eine weitere Möglichkeit der Betrachtung bieten uns die psychischen Funktionsbereiche Es, Ich und Über–Ich. Psychoanalytiker gehen davon aus, dass ein sehr rigides, strenges und nach außen keinerlei aggressive Handlungen tolerierendes Über–Ich (dem Über–Ich wird die Funktion des Gewissens, der Schuldgefühle, der Selbstkritik zugeordnet), dafür verantwortlich sein kann, dass Aggressionen, Ärger, Wut usw. sich nun gegen die eigene Person richten (Klosinski, G. /1999).

Das heißt, es besteht die Möglichkeit, dass Personen, die auf Grund ihrer Erziehung niemals gelernt haben oder denen es verboten wurde Gefühle wie Wut, Trauer aber auch Liebe nach außen hin zu zeigen, oder die in ihrem Leben keine liebevollen und unterstützenden Behandlungen erfahren haben, ihren Körper als Austragungsort, Objekt, Übergangsobjekt oder als Sprachrohr ihrer Triebwünsche benutzen.

Im Unterschied zu anderen Erklärungsansätzen geht die Psychoanalyse davon aus, dass „ … die Aggression zur Triebausstattung des Menschen gehört“ (Weingarten, A. /Willms, S. / 2002/S. 9).

5.2 Lerntheorien

Lerntheoretiker sprechen davon, dass Verhalten durch Lernen angeeignet und verändert werden kann (Güthlin/Obersteiner/1993).

Vermutet wird, dass bei positiven Reaktionen auf Verhaltensweisen, diese immer wieder angewandt werden. Dafür finden sich im Alltag ausreichende Möglichkeiten. Zum Beispiel ein Kind, welches erkennt, wenn ich weine, kommt meine Mutter und holt mich aus dem Bett. Dieses Weinen wird es öfter einsetzen, um sein Ziel zu erreichen. Ähnliche Tendenzen können wir bei selbstverletzenden Handlungen beobachten. Betreffende Personen verbinden mit den Selbstbeschädigungen Gefühle von Ruhe, Beenden der inneren Leere usw. Dies führt dazu, dass sie in negativen Stimmungslagen immer wieder auf Selbstverletzungen zurückgreifen.

Die Lerntheorien geben jedoch die Möglichkeit des Umlernens. Das heißt, betroffene Personen haben die Gelegenheit andere Aggressionsäußerungen zu erlernen und statt der Selbstbeschädigungen einzusetzen. Damit ein bestimmtes Verhaltensmuster für die Befriedigung von Bedürfnissen verfügbar wird, muss es sich dafür als geeignet erwiesen haben, z. B. durch Modelllernen, kognitive Leistungen oder durch Konditionierung (Güthlin/Obersteiner/1993).

Es ist zu überlegen, in wie weit man sich bei einer ganzheitlichen Betrachtungsweise des Menschen mit selbstverletzenden Handlungsweisen, ausschließlich auf die Theorien der Psychoanalyse bzw. der Lerntheorien beschränken, bzw. beide Theorien gleichwertig nebeneinander abwägen sollte.

6. Ursachen von selbstverletzenden Verhalten

Immer wieder stößt man in der Literatur auf massiv gestörte Eltern- Kind- Beziehungen, körperliche und seelische Misshandlungen, sexueller Missbrauch, frühe Prostitution, Kinderpornographie, immer aber emotionale Vernachlässigung. Letztendlich alle Ereignisse, die zu einem Trauma führen, welche als Ursache für selbstverletzendes Verhalten angesehen werden (Kingma, R. /2004). Doch nicht alle Mädchen, welche traumatische Erfahrungen gemacht haben, werden auch selbstverletzende Verhaltensweisen aufbauen.

Warum tritt das selbstverletzende Verhalten so häufig erstmals in der Adoleszenz auf? Mit dieser Frage möchte ich mich unter anderem in diesem Kapitel befassen.

6.1 Gestörte Eltern- Kind- Bindung

Kinder haben eine angeborene Fähigkeit mit ihrer Umwelt und ihren Bezugspersonen auch ohne Sprache in Kontakt zu treten. Sie lächeln, strampeln mit den Füßen und den Armen, juchzen, schreien. Und die Bezugspersonen, meistens die Mütter, spiegeln dieses Verhalten wider (Schneider, Norbert F. /2002).

„In allen psychologischen Theorien wird der Mutter, als der primär das Kind versorgenden Person, eine zentrale Bedeutung beigemessen. Sie ist diejenige, die in der frühesten Kindheit über taktile und akustische Signale bei der Ausbildung des Ur–Vertrauens … eine „holding function“ erfüllt und damit dem Kind ein Gefühl von Sicherheit und Wohlbehagen vermittelt.“ (Rauchfleisch/1997/S. 109)

Doch was geschieht mit Kindern, die es nicht gelernt haben, dass jemand auf ihre Signale reagiert?

Diese Kinder sind unerträglichem Stress ausgesetzt. Es entsteht Angst, Wut und Verzweiflung, dass ihre Bedürfnisse nach Zuwendung nicht erfüllt werden (Kingma, R. /2004/). Mary Ainsworth erweiterte die Theorien von Bowbly und arbeitete die unterschiedlichen Qualitäten der Mutter–Kind–Bindung heraus. Demnach zeigen bereits unsicher gebundene Kinder typische Verhaltensweisen, wenn sie von ihrer Mutter verlassen werden. Schon hieran kann man erkennen, dass Kinder unterschiedliche Erfahrungen gemacht haben, z. B. dass Gefühle zeigen keinen Zweck hat, die Erfahrungen von Unzuverlässigkeit oder auch von Misshandlungen.

Eine weitere Störung der Eltern–Kind–Bindung kann durch den Verlust einer wichtigen Bezugsperson, wie bei Scheidung oder Tod, hervorgerufen werden.

Aber auch der Verlust im übertragenen Sinne, kann eine Störung der Eltern–Kind–Bindung nach sich ziehen. Hier meine ich Situationen, wo Kinder zum Beispiel eher zufällig erfahren, dass sie adoptiert wurden. Das Vertrauen, welches sie eventuell über Jahre aufgebaut haben, wird plötzlich in Frage gestellt.

Häufig werden die Kinder nicht ausreichend über die beabsichtigte Trennung der Eltern informiert oder sie werden in die „Schlammschlachten“ der Ehekrisen mit einbezogen. Vielleicht übertragen die Eltern ihren Ärger oder Wut auf die Kinder oder es kommt zur Ablehnung des Kindes, weil es dem anderen Elternteil ähnelt (Charakterzüge). Das Kind hat keine andere Wahl als dem ihm verbliebenen Elternteil zu glauben, wenn es das nicht täte würde es auch bedeuten den verbliebenen Elternteil „ … emotional zu verlieren … “ (Levenkron, S. /2004/S. 144). Häufig sind mit der Trennung auch der Wechsel des Wohnumfeldes und der sozialen Beziehungen verbunden. „Damit ist eine Neuorientierung der sozialen Bindungen für die Kinder notwendig“ (Hurrelmann/2004/
S. 111).

Bei Tod einer wichtigen Bezugsperson gehen die Eltern oft davon aus, dass es besser ist die Wunden nicht aufzureißen und verschweigen lieber dieses Thema. Den Kindern wird die Möglichkeit vorenthalten angemessen zu trauern und über ihre Trauer zu reden. Damit erhalten sie auch keine Chance angemessene Verarbeitungsstrategien zu entwickeln und aufzubauen (Hurrelmann, K. /2004). Auch hier können es sich die Kinder nicht leisten, ihren Ärger oder ihre Trauer auf die Eltern „abzuladen“, aus Angst auch diese zurückgebliebene wichtige Bezugsperson zu verlieren (Levenkron, S. /2004).

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