Schulassistenz im Rahmen der Eingliederungshilfe bei juvenilem Diabetes mellitus Typ I

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Hintergrundwissen zum Krankheitsbild des Diabetes mellitus Typ I
2.1 Prävalenz und Inzidenz
2.2 Faktoren, die den Blutzuckerspiegel beeinflussen
2.3 Symptome einer Hypoglykämie bei Kindern
2.4 Angebote der Krankenversicherung

3 Gerichtlicher Werdegang

4 Auswirkungen des Gerichtsverfahrens
4.1 Gewichtung Anordnungsgrund und Anordnungsanspruch
4.2 Zuständigkeitsdisput der Kostenträger
4.3 Auswirkungen für den zuständigen Leistungsträger
4.4 Anforderungen an Fachkräfte im Gesundheits- und Sozialwesen

5 Gesetzliche Änderungen im Rahmen des BTHG

6 Fazit

Literaturverzeichnis

Internetquellen

Rechtsprechungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Länder nach Fallzahlen der Kinder mit Diabetes mellitus Typ I

Abbildung 2: Einsätze der Diabetes- Nanny der Stiftung Dianino von 2006 bis 2013

Abbildung 3: Teilbereiche der Diabetesbehandlung

Abbildung 4: Brutto- Ausgaben der Sozialhilfe bei Schulassistenz in 1.000 Euro

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Symptome einer Hypoglykämie

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Strittige Rechtsverfahren, die mit einer längeren Bearbeitungsdauer verbunden sind und mit Nachteile für den Antragsteller einhergehen, können im Rahmen einer einstweiligen Anordnung bis zur endgültigen Entscheidung in der Hauptsache geregelt werden. Im Beschluss des Landessozialgerichtes Berlin- Brandenburg (LSG BRB) vom 18.01.2017 wurde durch eine einstweilige Anordnung der Antragsgegner zur vorzeitigen Kostenübernahme eines Integrationshelfers für ein Kind mit Diabetes mellitus Typ I zur Sicherung des Schulbesuches verpflichtet. Dieses Krankheitsbild wird laut Gesetzgebung im SGBIX als Behinderung anerkannt.

Ziel der vorliegenden Seminararbeit ist es diesen Beschluss und die damit verbundenen Auswirkungen zu erörtern. Hierzu stehen folgende Fragen im Fokus der Betrachtung: Welche Gewichtung haben Anordnungsgrund und Anordnungsanspruch bei der Entscheidungsfindung? Welcher Leistungsträger übernimmt die Kosten der Schulassistenz für ein Kind mit Diabetes mellitus? Das Sozialamt aufgrund der Behinderung oder die Krankenkasse aufgrund der medizinischen Diagnose? Welche Folgen hat der Beschluss für die staatlichen Ausgaben und für die Fachkräfte im Gesundheits- und Sozialwesen?

Zur Klärung der Fragen werden im ersten Teil der Seminararbeit relevante Informationen zum Krankheitsbild des Diabetes mellitus Typ I im Kindesalter gegeben. Dazu gehören die Inzidenz und Prävalenz der juvenilen chronischen Erkrankung weltweit, in Europa und in Deutschland. Es werden Faktoren beschrieben, die Auswirkungen auf den Blutzuckerspiegel haben und Symptome einer Hypoglykämie erläutert. Angebote und Versorgungssysteme der Krankenversicherung und damit einhergehende Ausgaben schließen das Kapitel ab. Der gerichtliche Werdegang wird im zweiten Teil angeführt. Im dritten Abschnitt der Arbeit werden die Auswirkungen des Beschlusses im aktuellen Kontext eruiert.

2 Hintergrundwissen zum Krankheitsbild des Diabetes mellitus Typ I

Diabetes mellitus Typ I ist eine Autoimmunerkrankung, bei der die B- Zellen der Bauchspeicheldrüse vom eigenen Körper zerstört werden. In der Folge ergibt sich ein Insulinmangel, wodurch der Blutzuckerspiegel ansteigt und sich eine Hyperglykämie entwickeln kann. Der nüchterne Spiegel liegt zwischen 65 und 110 mg/dl (Milligramm pro Deziliter). Eine Hyperglykämie liegt bei Werten über 110 mg/dl vor, eine Hypoglykämie bei unter 65 mg/dl.¹ Sind nur noch 10 bis 20% der B- Zellen vorhanden, kann Diabetes diagnostiziert werden. Die Betroffenen haben vermehrt Durst und trotz erhöhter Trinkmenge kommt es zur Dehydrierung. Mit zunehmendem Krankheitsverlauf nehmen die Kinder an Gewicht ab, da die über die Nahrung aufgenommene Glukose nicht mehr verwertet werden kann. Äußerlich zeigt sich eine schmale Statur. Bei unbehandelter Pathogenese besteht die Gefahr des Komas. Zur Befunderhebung wird der Urin auf Glukose und Ketone untersucht, die im Zuge des verminderten Glukosestoffwechsels, aber erhöhtem Fettstoffwechsels ausgeschieden werden. Eine Blutgasanalyse wird durchgeführt und der Blutzuckerspiegel gemessen. Zur Feststellung der verbliebenen Insulinproduktionsfähigkeit wird der Bestand von Autoantikörpern untersucht.²

2.1 Prävalenz und Inzidenz

Prävalenz ist der Fachbegriff für die Gesamtheit aller erfassten Personen mit einem bestimmten Störungsbild in einer Gesamtpopulation zu einer bestimmten Zeit. Inzidenz beschreibt die jährliche Summe der neuen Fälle einer Krankheit.

542.000 von 1,9 Milliarden Kindern unter 15 Jahren leiden weltweit an Diabetes mellitus Typ I. Jährlich erhöht sich diese Anzahl um 86.000 Neuerkrankungen. Dies ergibt eine Zunahme von 3%.³ Im direkten Ländervergleich zeigt sich, dass Deutschland an 8. Stelle der höchsten Fallzahlen des Krankheitsbildes weltweit und an dritter Stelle in Europa steht. Laut Abbildung 1 wurden im Jahr 2015 15.800 Kinder unter 15 Jahren in Deutschland erfasst, die an Diabetes leiden.⁴ Die Dunkelziffer liegt aller Voraussicht nach höher, da die Krankheit nicht meldepflichtig ist und Daten nur im Rahmen von Querschnittstudien erhoben wurden⁵, denn Hertlein berichtete bereits 2011 von circa 25.000 erkrankten Kindern in Deutschland.⁶

Abbildung 1: Länder nach Fallzahlen der Kinder mit Diabetes mellitus Typ I

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: In Anlehnung an International Diabetes Federation, 2015, S. 16

2.2 Faktoren, die den Blutzuckerspiegel beeinflussen

Der Blutzuckerspiegel wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst. Dazu gehören unter anderem Bewegung, Schlaf und Ernährung. Kinder haben einen natürlichen Bewegungsdrang, den sie befriedigen wollen. Dabei kommt es zum Abfall des Blutzuckerspiegels, woraus sich die Gefahr einer Hypoglykämie ergibt. Um dieser Stoffwechselentgleisung entgegen zu wirken, sollte eine Messung des Glukosegehaltes im Blut vor, während und nach der körperlichen Anstrengung erfolgen. Je intensiver die Aktivität ist, desto schneller sinkt der Blutzucker. Bei kurzzeitiger Körperertüchtigung kann durch die Anpassung der Kohlenhydrate, bei längerer durch die Anpassung der Insulinmenge, der Glukosespiegel im Normalzustand gehalten werden. Im Schlaf treten Hypoglykämien meistens kurz nach Mitternacht auf. Die Betroffenen haben einen „[unruhigen] Schlaf, Angstträume, Schwitzen und [zeigen ein] verändertes Atemgeräusch, sowie morgendliche Kopfschmerzen“.⁷ Präventiv stellen daher nächtliche Messungen eine Risikominderung dar. Liegt der Blutzuckerspiegel gegen 22 Uhr im Bereich zwischen 80 bis 150 mg/dl und zeigen sich am Morgen keine Kopfschmerzen, kann von einem stabilen Verlauf ausgegangen werden. Wenn ein Wert unter 50 mg/dl gemessen wird, sollten zwei Broteinheiten(BE) gegessen werden und Insulin in der normalen Dosis verabreicht werden. Wiederholte Kontrollen nach circa zwei und vier Stunden sind empfehlenswert. Ebenso sollte der Blutzucker gegen drei Uhr gemessen werden, wenn morgendlicher Kopfschmerz auftritt. Der Faktor mit dem größten Einfluss, ist die Ernährung. Nahrungsmittel enthalten verschiedene Makro- und Mikronährstoffe, die der Körper zur physiologischen Funktionsfähigkeit benötigt. Kohlenhydrate, Proteine und Fette zählen zu den Makronährstoffen. Mikronährstoffe können vom menschlichen Organismus nicht selbstständig gebildet werden und müssen daher in ausreichenden Mengen über die Nahrung zugeführt werden. Makronährstoffe können ohne die Anwesenheit von Mikronährstoffen nicht aufgespalten werden. Zu diesen gehören zum Beispiel Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente oder Aminosäuren. Diabetiker sollten die Kohlenhydratmenge eines Nahrungsmittels in der Maßeinheit Gramm kennen und diese in Broteinheiten umrechnen. Die Zufuhr der individuell errechneten Menge an Makronährstoffen sichert die Schwankung des Blutzuckerspiegels im Normalbereich. Zusätzlich wird Insulin je nach Spritz- Ess- Abstand gegeben. Fruchtsäfte, helle Getreideprodukte, vereinzelte Milcherzeugnisse und zuckerhaltige Lebensmittel lassen den Blutzuckerspiegel schnell ansteigen. Daher können zuckerhaltige Getränke als Sofortmaßnahme bei einer Hypoglykämie die Stoffwechselentgleisung regulieren. Ballaststoffreiche Gemüsesorten oder Samen hingegen bewirken einen langsamen Anstieg.⁸ Bei jungen Kindern wird die Insulinempfindlichkeit weiterhin durch Wachstumsprozesse und Veränderungen des Hormonhaushaltes beeinflusst.⁹ Anhand dieser Faktoren kann der Blutzuckerspiegel steigen und zu einer Hyperglykämie führen oder absinken und sich eine Hypoglykämie entwickeln.

2.3 Symptome einer Hypoglykämie bei Kindern

Einige der bereits in Kapitel 2.2 erwähnten Krankheitsanzeichen lassen sich, wie Tabelle 1 zu entnehmen ist, den autonomen oder neuroglykopenischen Symptomen zuordnen. Schwab nahm diese Einteilung vor um zu untersuchen welche Anzeichen als erstes beobachtet werden können und als Indikator einer Hypoglykämie gelten könnten.¹⁰ Unabhängige Anzeichen treten unter einem Blutzuckerwert von 58 ± 2 mg/dl auf. Symptome einer Beeinträchtigung des Gehirns sind erst unter einem Wert von 51 ± 3 mg/dl zu verzeichnen.¹¹

Tabelle 1 : Symptome einer Hypoglykämie

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: In Anlehnung an Schwab, K. O. et al., 1997, S. 122

In den ersten Lebensjahren führen wiederkehrende Unterzuckerungen zu Entwicklungsverzögerungen in der kindlichen Reifung. Wenn noch keine Diagnose Diabetes mellitus Typ I gestellt wurde, bleiben Symptome einer Hypoglykämie meist unbeachtet. Warum werden diese Anzeichen nicht erkannt? Ursache ist laut einer Studie der Klinik der Universität Würzburg eine verminderte Hypoglykämiewahrnehmung. Schwab et al. beobachteten 23 Kinder in Anwesenheit ihrer Eltern teilstationär zur Frühstückszeit. Bei einem Unterschreiten des Blutzuckerspiegels von 35 mg/dl wurden die Probanden nach Anzeichen einer Unterzuckerung befragt. 34,8% der Kinder zeigten autonome Symptome und 65,2% neuroglykopenische oder gar keine Anzeichen einer Stoffwechselentgleisung. Weiterhin wurde festgestellt, dass neurologisch bedingte Erscheinungen, wie Müdigkeit und Verlangsamung, noch vor autonomen Krankheitszeichen auftreten. Im Verlauf der Krankheit treten weniger unabhängige Symptome auf, nicht aber Neuroglykopenische.¹² Diese Studie zeigt, dass Kinder eine Unterzuckerung ohne technische Geräte selbstständig schwer erkennen können. Das sicherste Anzeichen einer Hypoglykämie, vor allen anderen Symptomen, ist der Blutzuckerspiegelwert.

2.4 Angebote der Krankenversicherung

Oberstes Ziel der Therapie von Diabetes mellitus Typ I ist eine „optimale, normnahe Stoffwechseleinstellung in allen Lebenssituationen“¹³, denn diese Form ist nicht heilbar. Das Risiko einer Folgeerkrankung, wie Hefepilz-, Harnwegs-, Nieren- und Augenerkrankungen bis hin zu Schlag- oder Herzinfarkt soll dadurch reduziert werden.¹⁴ 2006 wurden im Rahmen einer 7- jährigen Bedarfsanalyse durch Diabetes- Nannys wichtige Versorgungsstrukturen für diabetische Kindern und ihr persönliches Umfeld ermittelt. Die Schulung von Pädagogen und der Beistand bei der Diabetesbehandlung nehmen laut Abbildung 2 eine wichtige Rolle ein. Nicht alle aufgeführten Maßnahmen stellen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Die Diabetes- Nannys deckten auch Hilfen nach SGB VIII ab.¹⁵

Abbildung 2: Einsätze der Diabetes- Nanny der Stiftung Dianino von 2006 bis 2013

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Bartus et al., 2014, S. 305

Krankenkassen besitzen verschiedene Angebote oder Disease- Management- Programme für Betroffene. Im Rahmen einer Diabetikerschulung wird die Krankheit und deren Einflussfaktoren, im speziellen der Diätetik, erklärt. Ein Diätassistent erstellt in Zusammenarbeit mit dem Diabetiker einen Ernährungsplan, der an Alter, Geschlecht, Tagesstruktur, Nährstoffbedarf und Aktivitätsniveau und dem damit verbundenen Energiebedarf, angepasst ist. Zur Umsetzung des Ernährungsplanes muss die betroffene Person in das System der BE eingeführt werden. Eine BE entspricht 10 bis 12 Gramm Kohlenhydraten. Anfänglich sollte die Menge der Kohlenhydrate mit einer Waage abgemessen werden, um ein Gefühl dafür zu entwickeln. Ein Diabetiker wird angehalten sechs Mahlzeiten täglich zu sich nehmen und regelmäßig seinen Blutzuckerwert zu messen, um die Insulin- oder Kohlenhydratmenge dementsprechend anzupassen. Dabei ist der Abstand zwischen Injektion beziehungsweise oraler Gabe und Nahrungszufuhr zu beachten.¹⁶ Der Blutzuckerkontrolle und dessen Anpassung kommt in der Schulung ebenfalls eine Schlüsselrolle zu. Der Umgang mit Insulin wird theoretisch vermittelt und praktiziert. Auch Selbsthilfemöglichkeiten bei Stoffwechselentgleisung werden dargelegt. Des Weiteren können Smartphone Apps verwendet werden um Glukoseprotokolle zu verfassen.¹⁷ Die Versorgung der Patienten mit einem System der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) im Unterhautfettgewebe ist laut Danne et al. ein Vorteil zur rechtzeitigen Identifizierung einer Unterzuckerung und Abwendung der daraus resultierenden Folgen. 2015 galt das CGM noch als neue Behandlungsmethode, konnte nur im Einzelfallentscheid rückvergütet werden, und musste erst in Bezug auf den Kosten- Nutzen- Faktor staatlich angeordnet untersucht werden.¹⁸ Ein Jahr später beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss, dass dieses System in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen mit aufgenommen wird.¹⁹ Für Kinder im schulfähigen Alter geben Danne und Ziegler weitere spezielle Angebote an:²⁰

- Fit für die Schule
- ModuS
- DELFIN
- SPECTRUM

Alle aufgeführten Programme beinhalten unterschiedliche Bausteine und sollten individuell auf das Kind angepasst ausgewählt werden.²¹

3 Gerichtlicher Werdegang

In erster Instanz lehnte das Sozialgericht Neuruppin mit Beschluss vom 9. Dezember 2016 (AZ S 14 SO 117/16 ER) die einstweilige Anordnung zur Verpflichtung des Antragsgegners zur Kostenübernahme eines Schulbegleiters ab. Die Antragstellerin reichte im nächsten Rechtszug Beschwerde dagegen ein. Das LSG BRB entschied per Beschluss vom 18.01.2017 (AZ L 15 SO 355/16 B ER), dass die eingereichte Beschwerde „zulässig und teilweise begründet“²² ist und verpflichtete das Sozialamt durch Änderung des Beschlusses des Sozialgerichts Neuruppin zur Kostenübernahme ohne Beteiligung der Antragstellerin oder ihrer Personensorgeberechtigten. Des Weiteren wurde dieser zur Erstattung der außergerichtlichen Kosten angewiesen.²³

[...]

¹ Vgl. Deutsche Diabetes Gesellschaft, Blutzuckerspiegel, 2012, S. 1f.

² Vgl. Hertlein, R., Diabetes, 2011, S. 829.

³ Vgl. International Diabetes Federation, Diabetes, 2015, S. 50f.

⁴ Vgl. International Diabetes Federation, Diabetes, 2015, S. 16.

⁵ Vgl. Seufert, J., Diabetes- Register, 2015, S. 203.

⁶ Vgl. Hertlein, R., Diabetes, 2011, S. 839.

⁷ Hertlein, R., Diabetes, 2011, S. 840.

⁸ Vgl. Hertlein, R., Diabetes, 2011, S. 839ff.

⁹ Vgl. Danne, T. et al., Diabeteseinstellung, 2015 S. 117.

¹⁰ Vgl. Schwab, K. O. et al., Unterzuckerungssymptome, 1997, S. 122.

¹¹ Vgl. Schwab, K. O. et al., Unterzuckerungssymptome, 1997, S. 120.

¹² Vgl. Schwab, K. O. et al., Unterzuckerungssymptome, 1997, S. 120ff.

¹³ Danne, T. et al., Diabeteseinstellung, 2015, S. 116.

¹⁴ Vgl. Hertlein, R., Diabetes, 2011, S. 839ff.

¹⁵ Vgl. Bartus, B. et al., Diabetes- Nanny, 2014, S 305.

¹⁶ Vgl. Hertlein, R., Diabetes, 2011, S. 841f.

¹⁷ Vgl. Hertlein, R., Diabetes, 2011, S. 839ff.; Lütke et al., TKK, 2007, o. S.; Diabetes Klinik Bad Mergentheim, Behandlung, o.J., o. S.

¹⁸ Vgl. Danne, T. et al., Diabeteseinstellung, 2015, S. 118.

¹⁹ Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss, CGM, 2016, o. S.

²⁰ Vgl. Danne, T. et al., Diabeteseinstellung, 2015, S. 120f.

²¹ ebd.

²² LSG Berlin- Brandenburg, Beschluss, 2017, S. 2.

²³ Vgl. LSG Berlin- Brandenburg, Beschluss, 2017, S. 1.